Ревматоидный артрит большая медицинская энциклопедия

Ревматоидный артрит (полиартрит) — хроническое воспалительное заболевание суставов конечностей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Обычна циркуляция в крови иммунных комплексов и развитие в связи с этим васкулита синовиальной оболочки и других органов ведет к развитию стойкого артрита и деструкции сустава, а также к возникновению в ряде случаев системного поражения соединительной ткани и сосудов. В качестве антигенов могут выступать антигены бактериального, вирусного и даже паразитарного происхождения.

Заболевание проявляется стойким артритом (обычно полиартритом) с ранним и предпочтительным вовлечением лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей и плюснефаланговых суставов. Могут поражаться любые суставы конечностей. Характерны ощущение утренней скованности, боль, припухлость суставов, гипертермия тканей над ними (цвет кожи не меняется), симметричность воспалительного процесса. Типично постепенное начало болезни с волнообразными колебаниями выраженности симптомов (иногда в начале болезни отмечаются даже более или менее длительные ремиссии), медленным, но неуклонным прогрессированием артрита, вовлечением все новых суставов. Иногда ревматоидный артрит начинается и относительно длительное время может проявляться моноартритом крупного, чаще коленного сустава. Известен также вариант острого начала болезни, при котором, помимо поражения суставов, отмечаются высокая лихорадка и внесуставные проявления (серозиты, кардит, гепатолиенальный синдром, лимфаденопатия и др.).

Развернутая стадия болезни характеризуется деформирующим, деструктивным (рентгенологически) артритом. Типичны деформации пястнофаланговых (сгибательные контрактуры, подвывихи), проксимальных межфаланговых (сгибательные контрактуры) и лучезапястных суставов — отклонение кисти во внешнюю сторону (так называемая ревматоидная кисть) и плюснефаланговых суставов (молоточковидная форма пальцев, их подвывихи, плоскостопие, галлюкс вальгус, составляющие понятие ревматоидной стопы. В отдельных суставах могут преобладать воспалительные или фибрознопролиферативные изменения. Чаще изменения в суставах имеют смешанный характер.

Внесуставные (системные) проявления при ревматоидном артрите наблюдаются относительно нечасто, главным образом при серопозитивной (по ревматоидному фактору) форме болезни, выраженном и генерализованном суставном синдроме; частота их нарастает по мере прогрессирования заболевания. К ним относят подкожные (ревматоидные) узелки, которые чаще располагаются в области локтевого сустава, серозиты — обычно умеренно выраженные адгезивный (спаечный) плеврит и перикардит; лимфаденопатию, периферическую невропатию — асимметричное поражение дистальных нервных стволов с расстройствами чувствительности, редко двигательными расстройствами; кожный васкулит, чаще проявляющийся точечными некрозами кожи в области ногтевого ложа, и др.

Клинические признаки поражения внутренних органов (кардит пневмонит и др.) отмечают редко. У 10-15% больных развивается амилоидоз с преимущественным поражением почек, для которого свойственны постепенно нарастающая протеинурия, нефротический синдром, позже — почечная недостаточность. Ревматоидный артрит, для которого, помимо типичного поражения суставов, свойственны спленомегалия и лейкопения, носит название синдрома Фелти.

Показатели лабораторных исследовании нвспецифичны. У 70-80% больных в сыворотке крови выявляется ревматоидный фактор, эту форму болезни называют серопозитивной. С самого начала заболевания, как правило, отмечается повышение СОЭ, уровней фибриногена, гама-глобулинов, С-реактивного белка в крови, а также снижение гемоглобина.

Рентгенологически выделяют 4 стадии ревматоидного артрита:

• I стадия (начальная) — только околосуставной остеопороз;

• II стадия — остеопороз + сужение суставной щели;

• III стадия — остеопороз + сужение суставной щели + эрозии костей;

• IV стадия — сочетание признаков III стадии и анкилаза сустава.

Раньше всего рентгенологические изменения при ревматоидном артрите появляются в суставах кистей и плюснефаланговых суставах.

При наличии инфекции или подозрении на нее (туберкулез, иерсиниоз и т. п.) необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом. При отсутствии ярких внесуставных проявлений (например, высокой лихорадки, синдрома Фелти или полиневропатии) лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств: индометацина (75-150 мг/сут), ортофена (75-150 мг/сут), напроксена (500-750 мг/сут), реже ибупрофена (1-2 г/сут); их применяют длительно (не курсами), годами. Одновременно в наиболее воспаленные суставы вводят кортикостероидные препараты (гидрокортизон, метипред, кеналог). Иммунокомплексная природа болезни делает показанным проведение курсов ппазмофереза, в большинстве случаев дающего выраженный эффект. Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к присоединению так называемых базисных средств: кризанола (34 мг золота, содержащегося в 2 мл 5%-ного или в 1 мл 10%-ного раствора препарата 1 раз в неделю внутримышечно), 0-пеницилламина (купренил, металкаптазе, 300-750 мг/сут), делагила (0,25 г/сут) или сульфасалазина (2 г/сут). Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 месяцев, а при отчетливом положительном эффекте лечение ими обязательно продолжается и дальше (годами).

Кортикостероиды внутрь при отсутствии ярких внесуставных проявлений назначают как можно реже, обычно лишь при выраженных болях в суставах, некупирующихся нестероидными противовоспалительными средствами и внутрисуставным введением кортикостероидов в небольших дозах (не более 10 мг/сут преднизолона), на небольшой срок и в сочетании с основными средствами, позволяющими впоследствии уменьшить дозу гормонов и полностью их отменить. Картикостероиды (преднизолон внутрь 20- 30 мг/сут, иногда до 60 мг/сут или в виде пульстерапии: метипред внутривенно 1 г в течение 3 дней) абсолютно показаны при наличии высокой лихорадки, генерализованного ревматоидного васкулита. Иммунодепрессанты (хлорбутин — 6-8 мг/сут, азатиоприн — 100-150 мг/сут, циклофосфамид — 100-150 мг/сут, метотрексат -2,5-7,5 мг/сут в течение одного дня каждой недели) являются препаратами выбора при наличии ярких внесуставных проявлений (полиневропатия, генерализованный васкулит и т. п.), а в других случаях их применяют лишь при неэффективности всей предшествующей терапии. Применение базисных средств лечения ревматоидного артрита должно проводиться под постоянным наблюдением врача, знающего все аспекты действия этих препаратов. Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.

При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав изотопов золота и др., либо хирургическим путем. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.

Издание состоит из пяти ключевых для отечественного здравоохранения разделов. Первый посвящен различным сердечно-сосудистым заболеваниям, включая стенокардию, гипертонию, инфаркт и инсульт. Во втором разделе рассматриваются различные заболевания желудочно-кишечного тракта, такие как гастрит, язвы, синдром раздраженного кишечника, а также менее серьезные, но не менее проблемные состояния: изжога, тошнота, запор, диарея и др. Третий раздел — исчерпывающая информация о суставных заболеваниях — остеопороз, артроз, ревматоидный артрит и многие другие. Четвертый раздел рассказывает о различных эндокринных заболеваниях, включая болезни щитовидной железы и, конечно, сахарный диабет. В последнем, пятом разделе представлена исчерпывающая информация о современных лекарственных препаратах — как настоящих, так и абсолютно бесполезных (вы действительно будете удивлены), а также о самых популярных анализах: когда и кому они показаны, а в каких случаях могут быть бесполезны и даже вредны.

Эта книга поможет вам лучше разобраться в своем состоянии, научит говорить с врачом на одном языке, а также станет помощником и наставником в непростом деле борьбы за собственное здоровье.

Книга: Пора лечиться правильно. Медицинская энциклопедия

Глава 3. Ревматоидный артрит

Когда болят и отекают кисти

Что это за болезнь и почему она возникает?

Ревматоидный артрит — хроническое воспалительное заболевание суставов, которое при отсутствии лечения приводит к их разрушению и деформации. Причины этого недуга, как и многих ревматических болезней, неизвестны. Иммунная система почему-то расценивает собственные суставы как чужеродные и пытается их уничтожить.

Какие проявления у ревматоидного артрита?

Как диагностируют ревматоидный артрит?

Диагноз ревматоидного артрита строится на трех китах:

• Во-первых — это клиническая картина болезни, которую мы описали выше.

• В-третьих — это лабораторная диагностика. У пациентов с ревматоидным артритом мы почти всегда видим повышение СОЭ, увеличение С-реактивного белка, а еще приблизительно у ? больных в крови обнаруживают такие показатели, как ревматоидный фактор (РФ) и/или антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Важно знать, что уровень РФ и АЦЦП отражают наличие болезни, а не ее активность, хотя чем выше значения этих показателей, тем потенциально болезнь тяжелее.

Как лечат ревматоидный артрит?

Из общих рекомендаций стоит отметить прекращение курения, которое ускоряет развитие болезни и делает лечение менее эффективным, а также устранение очагов хронической инфекции во рту. Хорошая новость, что для ревматоидного артрита не нужно придерживаться какой-либо специальной диеты.

Существует частое заблуждение, что ревматоидный артрит всегда лечится гормональными препаратами. Это далеко не так. Только в некоторых случаях (но отнюдь не всегда!) врач рекомендует принимать преднизолон в низкой дозировке (5–10 мг/сутки) на несколько недель или месяцев (обычно не более 3–6 месяцев!). Мы так делаем, как правило, в самом начале болезни, чтобы как можно быстрее подавить воспаление и дать возможность другим главным препаратам (например, метотрексату) накопиться в организме. Если у вас ревматоидный артрит и вы длительное время принимаете преднизолон, обратитесь к своему лечащему врачу для уточнения причины подобной тактики. В большинстве таких ситуаций нужно менять схему лечения или хотя бы предпринять попытку снизить гормоны, хотя, к сожалению, это не всегда удается.

Существуют две формы ревматоидного артрита, к счастью, очень редко встречающиеся, которые всегда требуют высоких доз преднизолона (и цитостатиков), — это болезнь Стилла взрослых и ревматоидный васкулит.

Основные лекарства (базисные препараты) для лечения ревматоидного артрита делят на синтетические (т. е. они произведены в химических лабораториях путем синтеза) и биологические (белковые структуры, которые специально выращивают на специальных культурах клеток или бактерий при помощи генно-инженерных технологий). Самые распространенные синтетические лекарства: гидроксихлорохин, сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид, а также недавно появившийся препарат тофацитиниб. Для лечения ревматоидного артрита у взрослых в нашей стране зарегистрированы следующие биологические препараты: инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб, тоцилизумаб, абатацепт, ритуксимаб.

Все вышеуказанные лекарства помогают остановить воспаление и разрушение суставов, однако необходим правильный подбор не только препаратов, но и их доз. Более того, нередко врачи используют комбинацию синтетических и биологических препаратов. Например, больной ревматоидным артритом может принимать метотрексат и инфликсимаб. Помните, что ревматоидный артрит — это хроническое заболевание и его лечение должно быть многолетним!

Подробнее см. раздел, посвященный метотрексату.

Чем мне грозит ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит – это системное хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу полиартрита.

Ревматоидный артрит – системное хроническое воспалительное заболевание, входящее в группу аутоиммунных. В клинической картине на первый план выступает поражение суставов, воспалительные процессы околосуставных тканей и в других органах. Заболевание прогрессирует медленно, зачастую без яркой клинической картины на ранних этапах.

Группы и факторы риска при ревматоидном артрите
Заболевают лица после 30 лет. Женщины страдают в пять раз чаще мужчин.

наследственная предрасположенность;
длительное переохлаждение;
респираторные вирусные инфекции;
интоксикация организма;
нарушение обмена веществ;
психогенный фактор – стрессовые ситуации;
хронические травмы суставов.

Причины ревматоидного артрита

Причины до конца не определены, но на первый план выступают нарушения функционирования иммунной системы, обусловленные одновременно наследственным фактором и инфекционным заболеванием.
Вероятными причинами являются:

генетический фактор, обусловливающий особенности иммунных реакций;
инфекция (вирус Эпштейн – Барра, вирус краснухи, вирус герпеса и др.).

При ревматоидном артрите в организме по неизвестным причинам развивается аутоиммунная реакция (вырабатываются антитела, оказывающие разрушающее действие на ткань суставов). Провоцирующие факторы аутоиммунной реакции:

переохлаждение;
перенесенная инфекция;
травма сустава;
стресс.

Симптомы ревматоидного артрита

Симметричное воспалительное поражение суставов кистей, запястий, ступней, коленных, локтевых, шейных суставов;
острые (при движениях) и ноющие (в покое) болевые ощущения в пораженных суставах;
скованность пораженных суставов (особенно в утреннее время);
отечность, припухание пораженных суставов;
деформация суставов (сначала мелких – пальцевых, затем крупных – коленных).
утолщения, васкулиты, образование узелков и другие поражения кожи;
кератоконус, конъюнктивит и другие офтальмологические расстройства;
анемия;
почечная недостаточность;
быстрая утомляемость;
повышение температуры тела;
потеря веса;
депрессивные состояния.

Диагностика ревматоидного артрита

Консультация и осмотр ревматолога;
общий клинический анализ крови;
биохимический анализ крови;
общий анализ мочи;
иммуннологическое обследование;
рентгенография суставов;
ультразвуковое исследование суставов и внутренних органов;
магнитно-резонансная томография;
компьютерная томография.

Лечение ревматоидного артрита
Полное излечение невозможно. Терапия направлена на контроль состояния сустава и недопущение его дальнейшего разрушения.

Местная терапия, включая обезболивание;
лечебная гимнастика, плавание;
в сложных случаях: хирургическое вмешательство – протезирование суставов;
сбалансированное питание;
избавление от лишнего веса;
прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов, иммуномодуляторов;
физиотерапия: электрофорез, светолечение;
санаторно -курортное лечение;

Осложнения ревматоидного артрита

вывихи суставов;
полная потеря подвижности сустава;
остеопороз (хрупкость костей, их склонность к переломам);
нефропатический амилоидоз (разрушение тканей почек из-за накопления в них амилоида, следствие грубого нарушения обмена веществ);
почечная недостаточность (развивается в связи с сопутствующими ревматоидному артриту заболеваниями – туберкулез, пневмония и др.).

Прогноз
Специфического лечения ревматоидного артрита не существует, но при массивном, систематическом лечении на ранних этапах развития заболевания возможно добиться дальнейшего его безрецидивного протекания. Поэтому благоприятный прогноз при ревматоидном артрите зачастую обусловлен ранней диагностикой и незамедлительным началом лечения.

Профилактика
Учитывая важную роль наследственного фактора в развитии заболевания, предотвратить его появление крайне затруднительно. Профилактика включает в себя следующие меры:

снижение нагрузки на суставы (контроль массы тела, ортопедическая обувь и т.п.);
правильное питание;
отказ от курения.

Создано по материалам:

Ревматоидный артрит распространён по всему миру и ему подвержены все этнические группы. Распространенность 0,5-1 % (до 5 % у пожилых) Соотношение м : ж = 1:3 Пик начала заболевания — 30-35 лет

Этиология

Как и для большинства аутоиммунных заболеваний, здесь можно выделить 3 основных фактора (ревматологическая триада):

1. Генетическая предрасположенность

Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям.
Чаще встречается у носителей определенного антигена класса MHC II: HLA — DR1, DR4

2. Инфекционный фактор Гипотетические триггеры ревматических заболеваний

— парамиксовирусы — вирусы паротита, кори, респираторно-синцитиальной инфекции
— гепатовирусы — вирус гепатита В
— герпесвирусы — вирусы простого герпеса, опоясывающего лишая, Цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр (значительно выше в синовиальной жидкости * больных РА)
— ретровирусы — Т-лимфотропный вирус

3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т. д.). Для женщин длительность кормления грудью снижает вероятность развития РА. Кормление грудью в течение 24 месяцев и дольше понижает риск развития РА вдвое. [1]

Течение болезни

Ревматоидный артрит прогрессирует в трёх стадиях. В первой стадии происходит периартикулярный отек синовиальных сумок, вызывающее боль, местное повышение температуры и припухлость вокруг суставов. Вторая стадия — это стремительное деление клеток, которое приводит к уплотнению синовиальной оболочки. В третьей стадии воспалённые клетки высвобождают фермент, который поражает кости и хрящи, что часто приводит к деформации задетых суставов, увеличению боли и потере двигательных функций.

Ревматоидный артрит часто сочетается с другими болезнями суставов — остеоартрозом, ревматизмом, системными болезнями соединительной ткани.

Внесуставные проявления

Со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов, атеросклероз.
Дыхательная система: плеврит, интерстициальные заболевания.
Кожа: ревматичекие узелки, утолщение и гипотрофия, васкулит, сетчатое ливедо.
Нервная система: компрессионная нейропатия, сенсорно-моторная нейропатия, множественные мононевриты, цервикальный миелит.
Органы зрения: сухой кератоконъюктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит, НПВП-нефропатия
Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Выделяют следующие варианты клинического течения ревматоидного артрита:

Классический вариант (симметричное поражение как мелких, так и крупных суставов, медленнопрогрессирующее течение).
Моно- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, чаще коленных. Выраженное начало заболевания и обратимость всех проявлений в течение 1-1,5 месяца (артралгии носят мигрирующий характер, рентгенологические изменения отсутствуют, противовоспалительные препараты дают относительно положительный эффект; в последующем возникают все симптомы, характерные для ревматоидного артрита).
Ревматоидный артрит с псевдосептическим синдромом (сопровождается лихорадкой гектического типа, ознобом, гипергидрозом, потерей веса, развитием амиотрофии, анемии, васкулитов, висцеритов; в ряде случаев клинические признаки артрита отходят на второй план).
Синдром Фелти (сочетание полиартрита и спленомегалии; возможен вариант без спленомегалии, но с лейкоцитопенией, нейтропенией, висцеритами).
Синдром Стилла.
Ювенильный ревматоидный артрит (начало заболевания до 16 лет):
- аллергосептический синдром;
- суставно-висцеральная форма с ограниченными висцеритами.
Суставно-висцеральная форма:
- ревматоидный васкулит;
- поражение сердца, лёгких, почек, органов пищеварения;
- поражение нервной системы.

Классификация

I Стадии клинических проявлений

— очень ранняя: длительность до 6 месяцев;
— ранняя: 6 — 12 месяцев;
— развернутая: более года;
— поздняя: более двух лет.

II Активность болезни (DAS28)

0 (ремиссия): DAS28 меньше 2,6;
1 (низкая): DAS28 2,6 — 3,2;
2 (средняя): DAS28 3,2 — 5,1;
3 (высокая): DAS28 больше 5,1.

III Инструментальная характеристика

Наличие эрозии
Рентгенологическая стадия (1-4)

IV Иммунологическая характеристика

Ревматоидный фактор: серо-позитивный/серо-негативный;
Анти-ЦЦП: серо-позитивный/серо-негативный.

V Функциональный класс

Диагностика

Диагностика ревматоидного артрита (РА) — это процесс. Долгое время не существовало определённого теста который мог бы однозначно подтвердить наличие заболевания [источник не указан 1292 дня] . В настоящее время диагностика заболевания основывается на биохимическом анализе крови, изменениях в суставах, видимых на рентгене, и на использовании основных клинических маркеров, к которым относятся: суставной синдром как таковой, а также в сочетании с общеклиническими проявлениями — лихорадкой, слабостью, потерей веса и другими [источник не указан 1292 дня] .

При анализе крови исследуют СОЭ, ревматоидный фактор (ревмо-фактор), количество тромбоцитов и т. д. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП, анти-ЦЦП, anti-CCP (Мазуров, 2005, с. 103). Специфичность этого показателя составляет около 90 % (там же), при этом он присутствует в 79 % сывороток от больных РА.[1]

Критериями неблагоприятного прогноза являются:

раннее поражение крупных суставов и появление ревматоидных узелков [источник не указан 1292 дня] ;
увеличение лимфатических узлов [источник не указан 1292 дня] ;
вовлечение новых суставов при последующем обострении;
системный характер болезни;
персистирующая активность болезни при отсутствии ремиссии более года;
стойкое увеличение СОЭ;
раннее появление (в течение первого года) и высокие титры ревматоидного фактора [источник не указан 1292 дня] ;
ранние (до четырёх месяцев) рентгенологические изменения со стороны поражённых суставов — быстрое прогрессирование деструктивных изменений;
обнаружение антинуклеарных антител и LE-клеток; [источник не указан 1292 дня]
носительство антигенов HLA-DR4; плохая переносимость базисных препаратов.

Ревматоидный артрит может начаться с любого сустава, но чаще всего начинается с мелких суставов на пальцах, руках и запястьях. Обычно поражение суставов симметрично, то есть если болит сустав на правой руке, значит должен заболеть тот же сустав на левой. Чем больше суставов поражено, тем более продвинута стадия болезни.

Другие частые симптомы:

Усталость
Утренняя скованность. Обычно чем дольше длится скованность, тем активней заболевание.
Слабость
Похожие на грипп симптомы, включая невысокий жар.
Боли при длительном сидении
Вспышки активности заболевания сопровождающиеся ремиссией.
Мышечные боли
Потеря аппетита, депрессия, потеря веса, анемия, холодные и/или потные ладони и ступни
Нарушение желез в районе глаз и рта, вызывающее недостаточную выработку слез и слюны.

Лечение

При наличии инфекции или подозрении на неё (туберкулёз, иерсиниоз и т. п.) необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом. При отсутствии ярких внесуставных проявлений (например, высокой лихорадки, синдрома Фелти или полиневропатии) лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств (НПВП). Одновременно в наиболее воспалённые суставы вводят кортикостероидные препараты. Иммунокомплексная природа болезни делает показанным проведение курсов плазмафереза, в большинстве случаев дающего выраженный эффект. Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к присоединению так называемых базисных средств. Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 мес, а при отчётливом положительном эффекте лечение ими обязательно продолжается и дальше (годами).

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза — восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма. Необходимым компонентом в комплексе противоостеопоротических мероприятий является диета с повышенным содержанием кальция. Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твёрдый сыр, содержащий от 600 до 1000 мг кальция на 100 г продукта, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и т. д., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы.

Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.

При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др., либо хирургическим путём. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.

Системная медикаментозная терапия включает применение четырёх групп препаратов:

нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
базисные препараты,
глюкокортикостероиды (ГКС),
биологические агенты.

НПВП по-прежнему являются лечебными средствами первой линии, которые направлены, прежде всего, на купирование острых проявлений болезни, а также на обеспечение стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

В острый период болезни используют НПВС, ГКС, пульс-терапию глюкокортикостероидами или в сочетании с цитостатическими иммунодепрессантами.

Современные НПВП оказывают выраженное противовоспалительное действие, которое обусловлено угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Особый интерес представляет открытие двух изоформ ЦОГ, которые определены как ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и играют разную роль в регуляции синтеза простогландинов (ПГ). Доказано, что НПВП угнетают активность изоформ ЦОГ, но их противовоспалительная активность обусловлена угнетением именно ЦОГ-2.

Большинство известных НПВП подавляют прежде всего активность ЦОГ-1, чем и объясняется возникновение таких осложнений, как гастропатия, нарушение функции почек, энцефалопатия, гепатотоксичность.

Таким образом, в зависимости от характера блокирования ЦОГ, НПВП делят на селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-2.

Представителями селективных ингибиторов ЦОГ-2 являются мелоксикам, нимесулид, целекоксиб. Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и анальгетическую активность. Ингибиторы ЦОГ-2 могут использоваться во всех программах лечения ревматоидного артрита, где требуется применение НПВП. Мелоксикам (Мелофлекс, Мовалис,Лем) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут, а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут в качестве поддерживающей терапии. Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб (Целебрекс) — специфический ингибитор ЦОГ-2 — назначается по 100—200 мг два раза в сутки. Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более НПВП, поскольку их эффективность остаётся неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются: метотрексат, лефлуномид(эларфа), сульфазалазин, препараты золота, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты. К средствам резерва относятся циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А (Сандиммун). Новая группа представлена следующими препаратами: ремикейд (инфликсимаб) — химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-a человека; энбрел (этанерцепт) — рекомбинантные растворимые рецепторы к ФНО; тимодепрессин — селективный пептидный иммунодепрессант, действующий на уровне Т-лимфоцитов; лефлуномид (Арава) и другие.

Неэффективные на протяжении 1,5-3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с ГКС в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита до начала действия первых. Шесть месяцев — критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.

Новым подходом является использование высоких доз ГКС (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами, что позволяет повысить эффективность последних; комбинаций метотрексата с аминохинолиновыми производными, солями золота, сульфасалазином, а также селективным иммунодепрессантом циклоспорином А.

При высокой степени активности воспалительного процесса используют ГКС, причём в случаях системных проявлений ревматоидного артрита — в виде пульс-терапии (только ГКС или в сочетании с цитостатиком — циклофосфамидом), без системных проявлений — в виде курсового лечения. ГКС также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В лечении используются моноклональное антитело к цитокину TNF-α, которое эффективно с высокой афинностью (до 10X10 −1 М) связывается с TNF в его как растворимой, так и трансмембранной формах, результируя нейтрализацию активности TNF.

В период прогрессирования ревматоидного артрита TNF возникает в результате того, что он присутствует на синовальных мембранах. Повреждения суставов у пациентов с ревматоидным артритом наблюдается как сужение суставного пространства между костями и эрозией костей в суставном пространстве. Клинические испытания моноклонального антитела показали, что его применение замедляют как эрозию, так и сужение пространства между костями.

Перспективным также является использование специфических регуляторов дифференцировки T-лимфоцитов — таких препаратов, как, например, галофугинон.

Миорелаксанты не эффективны для облегчения болей при ревматоиодном артрите. [2]

История

Самые первые следы ревматоидного артрита найдены в 4500 г. до н. э. Их обнаружили на остатках скелетов индейцев в Теннесси, США. Первый документ, описывающий симптомы, очень напоминающие симптомы ревматоидного артрита, датируется 123 г.

См. также

Примечания

↑ Karlson, E. W., Mandl L. A., Hankinson S. E., and Grodstein F. Do breast-feeding and other reproductive factors influence future risk of rheumatoid arthritis? Results from the Nurses' Health Study. Arthritis Rheum 2004; 50(11):3458-67.
↑Richards BL, Whittle SL, Buchbinder R. Muscle relaxants for pain management in rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 1. Art. No.: CD008922. DOI: 10.1002/14651858.CD008922.pub2
↑Х.Кайзер. А.Ж.Ландре-Бове — действительный автор первого описания ревматоидного артрита // Холизм и здоровье. № 6. 2012. С.4-20
↑ A.B.Garrod. Treatise on nature and treatment of gout and rheumatic gout. London: Walton and Maberly, 1859.

Литература

Клиническая ревматология (руководство для врачей) / (ред.) чл.-корр. РАМН проф. В. И. Мазуров. — 2-е изд., перераб. и доп. — СПб. : ООО "Издательство ФОЛИАНТ", 2005. — 520 с. — ISBN 5-93929-127-9
Детские болезни. Баранов А. А. // 2002.

Ссылки

Викифицировать статью.
Найти и оформить в виде сносок ссылки на авторитетные источники, подтверждающие написанное.

Wikimedia Foundation . 2010 .

Epcos
Производство

Ревматоидный Артрит — МКБ 10 M05. M06. МКБ 9 … Википедия

ревматоидный артрит — Воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сосудов; предполагается наличие генетической предрасположенности к Р.а., хотя точная этиология пока не установлена. [Арефьев В.А., Лисовенко Л.А. Англо русский толковый … Справочник технического переводчика

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ — – хроническое системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов по типу прогрессирующего эрозивно деструктивного полиартрита. Относится к диффузным заболеваниям соединительной ткани (ранее их называли коллагенозами). В… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

ревматоидный артрит — rheumatoid arthritis ревматоидный артрит. Воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сосудов; предполагается наличие генетической предрасположенности к Р.а., хотя точная этиология пока не установлена. (Источник … Молекулярная биология и генетика. Толковый словарь.

ревматоидный артрит — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу хронического прогрессирующего эрозивно деструктивного полиартрита. Источник: Медицинская Популярная Энциклопедия … Медицинские термины

АРТРИТ — АРТРИТ, воспаление суставов, сопровождающееся болями и ограничением их подвижности. Наиболее распространенными формами являются остеоартрит и ревматоидный артрит. Остеоартрит, часто встречающийся у пожилых людей, возникает при эрозии хряща… … Научно-технический энциклопедический словарь

Артрит — Руки, поврежденные артритом МКБ 10 … Википедия

АРТРИТ РЕВМАТОИАНЫЙ — мед. Ревматоидный артрит (РА) хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов, приводящее к прогрессирующему разрушению суставных, околосуставных структур и развитию системных проявлений … Справочник по болезням

АРТРИТ — термин, обозначающий воспалительные, метаболические и дегенеративные заболевания, связанные с поражением одного или более суставов. В зависимости от характера поражения основные типы артритов объединяют в два класса: воспалительные и… … Энциклопедия Кольера

АРТРИТ РЕАКТИВНЫЙ — мед. Реактивный артрит (РеА) воспалительное поражение суставов на фоне активного очага внесуставной инфекции; возбудитель при бактериологическом исследовании синовиальной жидкости не обнаруживают. Группа РеА ограничена артритами, возникающими на… … Справочник по болезням

Читайте также: