Ревматизм этиология факторы риска диагностика

Содержание

• Факторы риска ревматизма
• Симптомы
• Осложнения при ревматизме
• Диагностика
• Лечение ревматизма и ревматоидного артрита
• Профилактика

Факторы риска ревматизма

• Женский пол;
• Кровное родство с людьми по первой линии, у которых есть ревматизм или какие-либо системные заболевания соединительной ткани;
• Возраст от семи до пятнадцати лет;
• Частые инфекционные заболевания носоглотки (ангины, фарингиты);
• Переохлаждение, физическое переутомление, например сильный эмоциональный стресс, нарушения в питании.

Симптомы

Поражение сердца при ревматизме

Симптомы заболевания обычно появляются после перенесенной ангины. Через какое-то время больные чувствуют ухудшение здоровья. Это так называемые ревматоидные атаки после ангины. Основные признаки следующие:

• Ощущается боль в суставах, общая слабость;
• Возможен резкий скачок температуры. Хотя иногда заболевание развивается скрытно (субфебрильная температура, умеренная слабость).
• Беспокоят сильные боли в суставах, наблюдается их припухлость. Чаще поражаются суставы крупные и средние. Кожа над суставом становится горячей на ощупь, приобретает напряженный вид. Поражение суставов симметрично. Воспалительный процесс за несколько часов может обездвижить больного, лишить его сна, нарушить его общее состояние. Через две-три недели признаки заболевания затихают;
• Наблюдается сочетание артрита и ревматического поражения сердца (эндокардиты, миокардиты, эндомиокардиты). При поражении сердечной мышцы больные могут жаловаться на боли в сердце, одышку, недомогание. Такие симптомы говорят о возникновении ревмокардита. Нужно знать, что ревматизм приводит к тяжелым порокам сердца. Эти пороки становятся причиной сердечной недостаточности;
• Появление на коже красноватой сыпи, которая называется кольцевидной эритемой. Элементы сыпи сливаются в кольца, фигурки. Сыпь исчезает через несколько недель;
• Возможно появление подкожных узелков. Обычно их обнаруживает врач при осмотре больного. Они плотной консистенции и болезненны при пальпации. Через определенное время (до нескольких недель) подкожные узелки самостоятельно проходят.

Осложнения при ревматизме

Поражение суставов при ревматизме

Наиболее опасными осложнениями ревматизма после перенесенной ангины являются поражения почек и пороки сердца. Если в результате заболевания развивается воспаление в клапане с образованием отека, то нарушается кровоток. Результат — порок сердца. У больных наблюдаются симптомы острой сердечной недостаточности (слабость, одышка, боли в области сердца).

При поражении центральной нервной системы возможно развитие ревматической хореи. Это заболевание, при котором поражаются нервные стволы. Сопровождается хорея периодической потерей сознания. Наблюдаются нарушения зрения и ограниченность в подвижности суставов. Характеризуется хорея еще и эмоциональной неустойчивостью, самопроизвольными подергиваниями лицевых мышц и конечностей.

Время развития симптомов осложнений зависимо от возбудителя и от иммунитета заболевшего. Если иммунитет крепок, то осложнения могут и не появиться.

Диагностика

Существует ряд клинических признаков, которые помогают распознать это заболевание. Провести диагностику ревматизма помогают еще и лабораторные исследования. В общем анализе крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. Иногда может появляться эозинофилия. При активном процессе — СОЭ ускорена (пятьдесят-шестьдесят мм час). Количество гемоглобина снижается. Происходят изменения в белковых фракциях (появляется С-реактивный белок, увеличивается содержание серомукоида и фибриногена).

На ЭКГ определяется снижение вольтажа, экстрасистолия, нарушение проводимости. Рентгенография грудной клетки поможет определить размеры сердца, которые могут быть увеличены при ревматизме.

Лечение ревматизма и ревматоидного артрита

Артрит тазобедреного сустава при ревматоидном процессе

Обязателен постельный режим или госпитализация, удобное положение пораженных суставов, тщательный уход за больным (борьба с потливостью при ревматизме). Больной должен носить удобное, легкое белье, которое необходимо чаще менять. Нужно избегать переохлаждения, устранять сквозняки.

Ежедневный рацион должен иметь достаточное количество белков. Следует включать в пищу разнообразные фрукты, овощи. Нужно обеспечить поступление достаточного количества витамина С и калия.

Лечащий врач назначит необходимое при ревматизме медикаментозное лечение. Если существуют очаги инфекции (гайморит, ангина) применяется антибиотикотерапия на протяжении всего курса лечения. Назначается пенициллин или бициллин внутримышечно. В течение двух-четырех месяцев используются противовоспалительные препараты (салицилат натрия, ацетилсалициловая кислота). При непереносимости салицилатов (рвота, головокружение, тошнота) возможно назначение амидопирина. Прием этих препаратов поможет снять боль в суставах и снимет их отечность.

Средством первой помощи при болях в суставах являются нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин, пироксикам). Эти препараты позволяют облегчить состояние больного, но только с их помощью вылечить ревматоидный артрит нельзя. Их длительный прием может вызвать побочные эффекты, которые могут провоцировать развитие гастрита или язвы желудка.

Хороши аппликации с димексидом на наиболее болезненные суставы. Через шесть-семь дней наблюдаются улучшения у 80% больных. Широко используется внутрисуставное введение кортикостероидов (гидрокортизон, флостерон). Боль снимается быстро. Но не увлекайтесь инъекциями гормонов, т. к. они могут отрицательное влиять на организм.

С успехом применяется физиотерапевтическое лечение. Следует помнить, что только комплексное лечение с учетом особенностей состояния здоровья каждого больного даст максимально благоприятный результат. Окончательный выбор лечебной программы должен провести лечащий врач, который учтет показания и противопоказания при назначении терапии.

Профилактика

Следите за иммунной системой и вовремя лечите заболевания верхних дыхательных путей. Своевременно лечите хронические заболевания горла, хронический тонзиллит и пазух носа. Избегайте переохлаждения организма. Чаще ангиной и ревматизмом болеют люди ослабленные, незакаленные. Поэтому ваш организм должен приспосабливаться к смене жары и холода без вреда для здоровья. Для этого проводите закаливающие процедуры. Укрепляйте свой организм.

Проблемы с суставами часто начинаются с возрастом: возникают боли, уменьшается степень подвижности. Большинство людей, столкнувшихся с этими симптомами, считают их проявлениями ревматизма, но на самом деле артралгии — боли в локтевых, плечевых, голеностопных, коленных суставах — являются только проявлением болезни, а в большинстве случаев вызваны другими патологиями или просто возрастными изменениями. Ревматизм же напрямую связан с перенесенной ранее стрептококковой инфекцией и является осложнением тонзиллита, фарингита, скарлатины, острого отита и других болезней, вызванных стрептококком типа А. Далее рассмотрим этиологию, патогенез и классификацию ревматизма, принципы лечения и прогноз.

Общая информация о болезни

Ревматизм, или ревматическая лихорадка, характеризуется хроническим течением и склонностью к рецидивам. Болезнь, возникающая обычно как осложнение ангины или фарингита, вызванных стрептококком группы А, поражает крупные суставы и сердце. В тяжелых случаях ревматизм приводит к развитию сердечных пороков, угрожающих жизни пациента. Классификация ревматизма широкая, то есть болезнь проявляется во множестве форм и стадий. В любом случае (даже если суставные боли исчезли или стали менее интенсивными) патология требует комплексного и постоянного лечения под контролем ревматолога и кардиолога.

Причины и факторы риска ревматизма

Причины развития болезни долгое время были неизвестны. В настоящее время распространена теория об аутоиммунном характере ревматизма. В большинстве случаев заболевание возникает после инфицирования организма стрептококком, который может вызвать обычные простуду или ОРВИ. На вероятность развития ревматизма влияют низкий иммунный ответ, переохлаждение, хроническое переутомление, генетическая предрасположенность, неполноценное питание. Чаще болезнь появляется у женщин или девочек 7-15 лет. Фактором риска является наличие системных заболеваний у близких родственников или содержание в организме особого белка.

Механизм развития болезни

Развитию ревматизма предшествует инфицирование стрептококком группы А. У подавляющего большинства пациентов (около 97 %), перенесших фарингит, скарлатину, родильную горячку, острый отит, скарлатину, тонзиллит, рожу, формируется стойкий ответ иммунной системы. У отдельных лиц иммунитет не вырабатывается, а при повторном инфицировании развивается сложная аутоиммунная реакция. В организме вырабатываются антитела, образующие иммунные комплексы. В местах их локализации развивается воспаление соединительной ткани. Патологическая реакция закрепляется, что способствует прогрессирующему течению ревматизма.

Классификация ревматизма

Долгое время в отечественной медицинской практике использовалась классификация, предложенная А. И. Нестеровым в 1964 году, которая предусматривала выделение проявлений, степени активности заболевания, фазы, вариантов течения и осложнений. В настоящее время чаще стали наблюдаться легкая и умеренная степени тяжести, заболевание приобрело более легких характер, редко развиваются выраженная недостаточность кровообращения, тяжелый кардит и висцериты, снизился процент формирования пороков сердечной мышцы, уменьшилась сложность ревматических пороков.

В связи с этим возникла необходимость в формировании современной классификации ревматизма. Рабочую классификацию, учитывающую особенности болезни в настоящее время, предложил конгресс ревматологов России в 2003 г. По данным ВОЗ, классификация ревматизма разделяет клинические формы (острую и повторную ревматическую лихорадку), клинические проявления (наиболее распространенные и дополнительные), исход заболевания и степени нарушения кровообращения. При формулировке диагноза рекомендуется по возможности указать следующую информацию:

• тип ревматического порока сердца;
• число достоверных атак лихорадки;
• степень тяжести первичного и возрастного кардита;
• доказательство стрептококковой инфекции, предшествующей развитию ревматизма;
• повышение титров антител стрептококка.

По фазе и активности заболевания

Многие специалисты на практике продолжают пользоваться разработками А. И. Нестерова, классифицируя ревматизм в первую очередь по фазе заболевания. Выделяют активную и неактивную формы болезни. Активная представляет, как правило, ревматическую атаку, которая часто является следствием стрептококковой инфекцией, как раннее осложнение после острого тонзиллита или ангины. Атаки чаще случаются с детьми 5-13 лет, реже происходят во взрослом возрасте.

В активной фазе в классификации ревматизма по Нестерову различаются три степени заболевания в зависимости от остроты течения патологического процесса. При минимальной степени симптомы слабо выражены, в крови определяется низкий уровень показателей ревматизма, а повышение температуры незначительное. Больной чувствует себя относительно нормально. Умеренная патологическая активность характеризуется небольшими изменениями в кровообращение, повышением уровня лейкоцитов и СОЭ. Степень наибольшей активности ревматизма присуща первичной атаке с тяжелыми симптомами. В клинической картине отмечаются выраженный ревмокардит, гипертермия и острая форма поражений суставов. Лабораторные исследования и анализы в этом случае фиксируют высокие ревматические результаты.

Ревматизм в неактивной фазе — это ремиссия. Симптомы болезни в таком случае не проявляются в течение года и более. Состояние пациента характеризуется как удовлетворительное, нет случаев повышения температуры, болей в суставах, нарушений сердечной деятельности, результаты анализов крови находятся в пределах нормы. При отсутствии рецидивов в течение пяти лет шансы пациента на благоприятный исход заболевания значительно возрастают.

Реактивный ревматизм появляется после перенесенных инфекционных заболеваний вирусного или бактериального характера. Патология обычно развивается на фоне болезненных поражений коленного или голеностопного суставов с последующим возможным втягиванием в процесс других суставов. В зависимости от особенностей отдельного организма и иммунной защиты возможны продолжительные сроки болезни с переходом ревматизма в хроническую форму.

Варианты течения болезни

Видов ревматизма в зависимости от варианта течения болезни выделяют пять:

• латентный;
• острый;
• подострый;
• затяжной;
• рецидивирующий.

Острый ревматизм характеризуется внезапностью и резкой выраженностью клинической картины, высокой степенью активности процесса, быстрым и результативным лечением. При подостром течении продолжительность болезни составляет от трех до шести месяцев, симптомы менее выражены, эффективность от лечения меньшая, активность процесса умеренная.

Затяжной вариант ревматизма протекает с вялой динамикой, длительной ревматической атакой, невысокой активностью процесса. При латентном течении характерно отсутствие инструментальных и клинико-лабораторных данных, болезнь диагностируется по уже сформировавшемуся пороку сердца. Непрерывно рецидивирующий вариант развития определяется тяжелыми обострениями и неполными ремиссиями, прогрессирующим поражением внутренних органов.

Клинико-анатомические поражения

При классификации ревматизма первыми (1) устанавливаются клинические проявления, состояние кровообращения и общая клинико-анатомическая характеристика по вовлеченности сердца или других систем организма. В медицинской практике выделяют болезнь с развитием порока сердца или без него (поражения с вовлеченностью сердца), ревматическими поражениями легких, почек, нейроревматизмом (оценивается вовлеченность других систем).

В классификации ревматизма по ВОЗ клинические проявления разделяются на основные и дополнительные. Основными являются артрит (распространенное воспалительное заболевание суставов), хорея (непроизвольные движения, не поддающиеся контролю со стороны пациента), кардит (воспалительное поражение сердца), подкожные ревматические узелки (системное воспаление соединительных тканей), кольцевидная эритема (поражение дермы, проявляющееся различными высыпаниями). К числу дополнительных относят артралгии (боли в суставах, которые могут носить как проходящий, так и постоянный характер), серозиты (воспаление серозной оболочки, например, плевры, брюшины или перикарда) и абдоминальный болевой синдром.

Симптомы ревматизма

Клиническая картина зависит от степени активности и остроты процесса, вовлеченности различных систем и органов. Типичная симптоматика напрямую связана с перенесенной стрептококковой инфекцией (фарингитом, скарлатиной, тонзиллитом), и развивается через одну-две недели после болезни. Процесс начинается с незначительного или сильного повышения температуры тела, головных болей, потливости, слабости и утомляемости. Ранними признаками служат боли в суставах. Отмечается припухлость и ограниченность движения пораженных суставов. В классификации ревматизма первой устанавливается именно клиническая картина.

Спустя одну - три недели после первичных проявлений развивается ревматический кардит. Это состояние сопровождается болями в сердце, учащенным ритмом сердца, одышкой в состоянии покоя, недомоганием, утомляемостью и вялостью. Происходит поражение эндокарда и миокарда, иногда в воспалительный процесс вовлекается перикарда, возможно развитие миокардита изолированно. Миокард вовлекается в патологический процесс при ревматизме во всех случаях. В тяжелых случаях возможны астма или отек легких, недостаточность кровообращения.

Может поражаться ЦНС, признаком чего служит хорея — непроизвольные подергивания мышц, мышечная слабость, эмоциональная нестабильность. Относительно редко встречаются дерматологические проявления и ревматические узелки (у 7-10 % пациентов). При тяжелом течении болезни отмечается поражение брюшной полости, почек, легких и других органов. Ревматическое поражение легких протекает в форме плеврита или пневмонии, при поражении почек возникает клиническая картина нефрита, при поражении брюшной полости могут отмечаться боли в животе, рвота, расстройства пищеварения. Такие состояния в настоящее время диагностируются крайне редко.

Осложнения

Классификация ревматизма учитывает наличие осложнений. Это предопределяется тяжестью, рецидивирующим характером течения болезни. Могут появляться спайки, развиваться недостаточность митрального клапана, митральный стеноз, недостаточность аорты, миокардиосклероз и другие пороки сердца (при вовлечении клапанов лечение и прогноз определяются видом ревматического клапанного ревматизма), возможны тромбоэмболические осложнения, то есть ишемия головного мозга, инфаркт почек, сетчатки, селезенки. Смертельно опасными осложнениями являются декоменсированные пороки сердца и тромбоэмболии магистральных сосудов.

Диагностика ревматизма

Объективными критериями диагностики являются симптомы ревматизма и подтверждения предшествующей стрептококковой инфекции. В классификации ревматизма первыми устанавливаются наличие и тяжесть проявлений: кардит, хорея, полиартрит, подкожные узелки и кольцевидная эритема. Выделяют малые клинические симптомы (боли в суставах, повышение температуры тела), лабораторные (повышение СОЭ и количества лейкоцитов, наличие С-реактивного белка) и инструментальные (удлинение P-Q интервала на ЭКГ, снижение способности миокарда, изменение структуры сердечной ткани, увеличение сердца). Инфекцию подтверждают повышение титров антител в ОАК, недавняя скарлатина.

Тактика лечения заболевания

Лечение активной фазы ревматизма должно проводиться в стационаре под контролем кардиолога и ревматолога. Показана санация потенциальных очагов инфекции (в том числе кариеса, тонзиллита, гайморита), включающая антибактериальное и инструментальное лечение, медикаментозная терапия. Для борьбы с воспалением используются нестероидные противовоспалительные препараты ("Мелоксикам", "Лорноксикам", "Диклофенак", "Нимесулид", "Ибупрофен", "Индометацин", "Кеторолак") и глюкокортикостероиды ("Дексаметазон", "Преднизолон", "Триамцинолон"). Справиться с основным возбудителем заболевания позволяют антибиотики ("Ампициллин", "Бициллин", "Пенициллин", "Эритромицин").

Для ослабления иммунного ответа используются иммунодепрессанты ("Гидроксихлорхин", "Азатиоприн", "Хлорохин", "Хлорбутин"), а работа сердца поддерживается сердечными гликозидами ("Дигоксин"). Могут использоваться препараты калия, нейтрализующие негативное воздействие глюкокортикостероидов, седативные средства. Продолжительность курса медикаментозной терапии составляет не менее двух недель. В стадии ремиссии проводится лечение в санаториях, а для профилактики приступов в период межсезонья проводят месячный профилактический курс.

Профилактика и прогноз ревматизма

Прогноз определяется видом ревматизма. У взрослых своевременное выявление патологии и лечение практически исключает угрозу для жизни. Тяжесть прогноза определяется поражением сердца. Неблагоприятно непрерывно прогрессирующее течение. При раннем возникновении болезни и позднем начале лечения любого вида ревматизма у детей (классификация та же, что и для взрослых) повышается вероятность формирования пороков сердечной мышцы. При первичной атаке у лиц старше двадцати пяти лет течение ревматизма благоприятно, а клинические симптомы обычно не развиваются.

Основные виды профилактики ревматизма - первичная и вторичная (предупреждение рецидивов). Меры первичной профилактики включают ранее выявление и санацию инфекции. Также важно улучшение социально-бытовых и гигиенических условий проживания, закаливание. Вторичная профилактика проводится под контролем частного врача или районного кардиолога, ревматолога. Важен прием необходимых противомикробных и противовоспалительных препаратов в осенне-зимний период.

РЕВМАТИЗМ — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердце. Поражает в основном детский и молодой возраст. Женщины болеют приблизительно в 3 раза чаще, чем мужчины.

Этиология, патогенез ревматизма. Основной этиологический фактор — бета-гемолитический стрептококк группы А. У больных с затяжными и непрерывно рецидивирующими формами ревмокардита связь заболевания со стрептококком часто не удается установить. В подобных случаях поражение сердца, полностью соответствующее всем главным критериям ревматизма, имеет, по-видимому, иную природу — аллергическую (вне связи со стрептококком или вообще инфекционными антиге-нами), инфекционно-токсическую, вирусную.

В развитии ревматизма существенное значение придается аллергии, хотя конкретные этапы патогенеза не выяснены. Предполагается, что сенсибилизирующие агенты (стрептококк, вирус, неспецифические аллергены и т. д.) могут приводить на первых этапах к аллергическому воспалению в сердце, а затем к изменению антигенных свойств его компонентов с превращением их в аутоантигены и развитием аутоиммунного процесса. Важную роль в развитии ревматизма играет генетическое предрасположение. Системный воспалительный процесс при ревматизме морфологически проявляется в характерных фазовых изменениях соединительной ткани (мукоидное набухание — фибриноидное изменение — фибриноидный некроз) и клеточными реакциями (инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитамй, образование ашоффталалаевских гранулем). Указанные клеточные реакции рассматриваются как гистологическое отражение аллергии при данном заболевании. Начиная со стадии фибриноидных изменений, полная тканевая репарация невозможна, и процесс завершается склерозированием.

Симптомы, течение ревматизма. В типичных случаях заболевание развивается через 1—2 нед после пе-ренесенной ангины или другой инфекции. При повторных атаках этот срок может быть меньшим. У некоторых больных даже первичный ревматизм возникает через 1 — 2 дня после охлаждения без какой-либо связи с инфекцией. Рецидивы болезни часто развиваются после любых интеркуррентных болезней, оперативных вмешательств, физических нагрузок. Как правило, больной может относительно точно указать день начала болезни.

В первый период заболевания часто отмечается повышенная температура (обычно субфебрильная); общее состояние страдает сравнительно мало. Тяжелое состояние и высокая ремиттирующая лихорадка до 38 — 40°С с суточными колебаниями 1-2°С и сильными потами (но, как правило, без ознобов) в последние годы наблюдаются очень редко — у отдельных больных с полиартритом или серозитами.

Наиболее частое проявление ревматизма — воспалительное поражение сердца. В процесс могут вовлекаться любые оболочки сердца, но прежде всего миокард. В то же время ревматизм не столь редко протекает вообще без явных сердечных изменений. Чем старше больной, первично заболевший ревматизмом, тем менее серьезно ревматическое поражение сердца.

Ревматический эндокардит, протекающий изолированно, очень беден симптомами (особенно общими). Существенным признаком эндокардита является четкий и тем более грубый систолический шум при достаточной звучности тонов и отсутствии признаков выраженного поражения мио-карда. Еще более важна изменчивость уже существующих шумов и особенно возникновение новых при неменяющихся границах сердца. Этот симптом наиболее показателен у больных первичным ревмокардитом с нормальными размерами сердца. Легкие и довольно быстро исчезающие диастоли-ческие шумы, выслушиваемые иногда в начале ревматической атаки на проекции митрального кла-пана или сосудах, отчасти также могут быть связаны с эндокардитом. Появление мягкого прото диа-столического шума на аорте является особенно доказательным признаком эндокардита (полулунных клапанов аорты). Указанные шумы возникают, по-видимому, в связи с тромботическими наложени-ями на воспалительно измененных клапанах. Эти наложения изредка служат источником эмболий в сосуды малого или большого круга кровообращения с развитием инфарктов легких, почек, селезен-ки, гангрены конечностей, центральных параличей и т. д. Больные, у которых эндокардит является единственной или по крайней мере основной локализацией ревматизма, долго сохраняют хорошее общее самочувствие и трудоспособность, составляя группу больных с так называемым амбулатор-ным течением ревматизма. Только гемодинамические расстройства в связи с незаметно сформиро-вавшимся пороком сердца заставляют таких больных впервые обратиться к врачу.

Перикардит в клинике современного ревматизма весьма редок. Сухой перикардит проявля-ется постоянными болями в области сердца и шумом трения перикарда, выслушивающимся чаще вдоль левого края грудины (обычно в обеих фазах сердечного цикла). На ЭКГ характерно смещение интервала ST вверх во всех отведениях в начале заболевания. В дальнейшем эти интервалы посте-пенно возвращаются к изолинии, одновременно образуются двухфазные или отрицательные зубцы Т. Иногда данные ЭКГ не показательны.

Ревматические поражения сосудов. Артерииты внутренних органов представляют собой основу клинических проявлений редко встречающихся ревматических висцеритов: это нефриты, ме-нингиты, энцефалиты и т. д. Симптомами периферических артериитов (главным образом конечностей), встречающихся исключительно редко, бывают боли и ослабление пульса на соответствующей артерии. Существование собственно ревматических флебитов не доказано.

Ревматические поражения суставов. Сравнительно редко встречающийся в последние годы острый ревматический полиартрит характеризуется нарастающей острой болью в суставах, усиливающейся при движениях и пальпации. В течение нескольких часов боль,, становится очень резкой и в особо тяже-лых случаях обусловливает вынужденное положение на спине с максимальным щажением пораженных суставов. Очень быстро, к артралгиям присоединяются объективные симптомы воспаления су-ставов — припухлость, редко гиперемия. Характерными считаются симметричное поражение крупных суставов и летучесть артритов. Ревматический артрит полностью обратим: все суставные про-, явления (независимо от их тяжести в начале болезни) проходят бесследно.

В последние годы картина суставных поражений у многих больных отличается от описанной выше. Часто бывают только выраженные артралгии без дальнейшего присоединения отечности суставов. Своеобразие течения ревматического полиартрита может проявляться и в медленном нарас-тании или обратном развитии его симптомов (даже несмотря на противоревматическое лечение), в слабой выраженности или отсутствии летучести, в преимущественном воспалении мелких суставов. Нередко отсутствует симметричность поражения. Изредка в течение всей болезни поражается лишь один сустав, т. е. речь идет о ревматическом моноартрите. Как исключение отмечается легкая атро-фия мышц вокруг длительно воспаленных суставов.

Очень редок собственно ревматический миозит, проявляющийся сильными болями в соответствующих мышечных группах.

Поражения кожи у больных ревматизмом встречаются в виде ревматических узелков, кольцевой или узловатой эритемы, крапивницы и др., но их диагностическое значение и патогенетическая связь с основным заболеванием совершенно различны. Ревматические узелки обычно располагаются в области пораженных суставов, над костными выступами, в затылочной области, на пред-плечьях и голенях. Это мелкие (величиной приблизительно с горошину) плотные безболезненные образования, локализующиеся неглубоко под кожей группами по 2 — 4 в каждой. Под влиянием лечения, а иногда спонтанно они исчезают в течение нескольких дней. В последние годы практически не встречаются.

Кольцевая эритема представляет собой розовые кольцевидные элементы, никогда не зудящие, располагающиеся преимущественно на коже внутренней поверхности рук и ног, живота, шеи и туловища. Как и ревматические узелки, это признак, практически па- тогномоничный для ревматизма, но обнаруживаемый лишь у 1 —2 % больных. Узловатая эритема наблюдается при ревматизме очень редко, не характерна для него и значительно чаще встречается при других аллергических болезнях. Другие кожные изменения при ревматизме еще более неспецифичны и редки: крапивница, нестойкие пятна и папулы, геморрагии.

Ревматические поражения легких. Ревматические пневмонии крайне редки и обычно возникают уже на фоне развившегося заболевания. Единственным отличительным признаком ревматических пневмоний является их резистентность к антибиотикам и хороший эффект от применения противоревматических средств (без антибактериальных). Лишь при этом условии диагноз может считаться обоснованным.

Ревматический плеврит по своим проявлениям также неспецифичен. Его диагностика возможна лишь при сочетании с другими признаками ревматизма. Он часто бывает двусторонним и характеризуется хорошей обратимостью. Экссудат при ревматическом плеврите серозно-фибринозный и всегда стерильный. Проба Ривальта положительная. В начале болезни в экссудате преобладают нейтрофилы, позже — лимфоциты; возможна также примесь эритроцитов, эндотелиальных клеток и эозинофилов. Первым, а тем более единственным признаком ревматизма плеврит обычно не бывает. У отдельных больных плеврит служит одним из компонентов поражения нескольких или всех серозных мембран — ревматического полисерозита, являющегося показателем особенно активного ревматизма.
Ревматические нефриты редки, им свойственны стойкие и выраженные изменения мочевого осадка и протеинурия; гипертония и отеки мало характерны. Противоревматическое лечение дает отчетливый эффект, хотя иногда возможен переход острого ревматического нефрита в хронический. Очень редко у больных ревматизмом встречается развернутый нефротический синдром.

Ревматические поражения органов пищеварения существенного клинического значения не имеют. Гастриты и тем более изъязвления желудка и кишечника обычно бывают следствием дли-тельного применения лекарств, особенно стероидных гормонов. У детей, больных ревматизмом, иногда возникают сильные боли в Животе, связанные с быстро обратимым аллергическим перитонитом. Боли могут быть очень резкими и, сочетаясь с положительным симптомом Блюмберга, заставляют думать об остром хирургическом заболевании брюшной полости. Отличительными чертами ревматического перитонита являются разлитой характер болей, их сочетание с другими признаками ревматизма (или указания на эту болезнь в анамнезе), очень быстрый эффект противоревматической терапии; нередко боли через короткий срок исчезают самостоятельно. У отдельных больных ревматизмом с высокой активностью процесса встречается увеличение печени в сочетании с ее слабой болезненностью (без недостаточности кровообращения). Причиной этого бывает интерстициальный гепатит. Еще реже отмечаются элементы паренхиматозного гепатита с более или менее выраженной прямой билирубинемией.

Лабораторные данные. Нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий 12 — 15 103 в 1 мкл, встречается лишь у больных с максимальной активностью процесса. При этом обычно имеется сдвиг лейкограммы влево за счет нарастания палочкоядерных лейкоцитов, гораздо реже в связи с появле-нием метамиелоцитов и миелоцитов. У большинства больных количество лейкоцитов и лейкограмма не имеют существенного значения. Число тромбоцитов в острый период болезни бывает повышено, но впоследствии снижается и у отдельных больных с хроническим течением болезни держится на субнормальных цифрах. У большинства больных ревматизмом отмечается увеличение СОЭ, достигающее максимальных цифр (40—60 мм/ч) при полиартритах и полисерозитах.

Заслуживают внимания сдвиги в иммунологических показателях. К ним относится частое нарастание титров противострептококковых антител: антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы более 1 : 300, антистрептолизина-О более 1 : 250. Повышение уровня этих антител отражает реакцию организма на воздействие стрептококков и поэтому часто возникает после любых стрептококковых инфекций (как и обнаружение в крови или моче стрептококковых антигенов). Высота титров противострептококковых антител и их динамика не отражают степени активности ревматизма. Кроме того, у очень многих больных хроническими формами ревматизма признаков участия стрептококковой инфекции вообще не наблюдается.

Все известные биохимические показатели активности ревматического процесса неспецифичны и встречаются при различных видах воспаления и тканевого распада, поэтому они непригодны для нозологической диагностики. Лишь в тех случаях, когда диагноз ревматизма обоснован клиническими и инструментальными данными, комплекс этих показателей оказывается очень полезным для суждения о наличии или отсутствии активности болезни (но не самой болезни). К ним относится повышение уровня фибриногена плазмы выше 4000 мг/л, нарастание альфа-2-глобулинов выше 10 %, гамма-глобулинов выше 20%, гексоз — выше 1250 мг/л, церулоплазмина выше 0,26 оп- тич. ед., серомукоида и показателей дифениламиновой реакции — выше 0,21 оптич. ед., оксипролина плазмы — выше 9,5 мг/л, появление в крови С-реактивного белка и т. д. В большинстве случаев биохимические показатели активности параллельны величинам СОЭ, которая остается лучшим лабораторным признаком активности ревматизма, в том числе и ее динамики.

Справочник практического врача / Под ред. А. И. Воробьева. — М.: Медицина, 1982