Рентгенологическая диагностика остеоартроза смирнов

Текущий раздел: М едицинская практика

Рентгенологическая диагностика артроза

Статья опубликована 30 сентября 2010 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”: 0421000015\0037

Рабочий адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86

Жарков Павел Львович тел. +7 (495) 334-85-39

Удельнова Ирина Александровна тел. +7 (495) 334-85-39

Пуртова Галина Сергеевна тел. +7 (495) 334-85-39

Обсуждается важность использования терминологии, точно отражающей сущность процесса. Болевой синдром не является признаком артроза. Неосложнённый артроз болевых симптомов не даёт, поэтому клинически он может быть только заподозрен. В начальных стадиях артроз может быть достоверно диагностирован только рентгенологически. Представлены рентгеноморфологические признаки артроза на разных стадиях. Подчёркнуто медицинское и социальное значение правильной диагностики артроза.

Ключевые слова: артроз, хондроз , остеохондроз, функциональная перегрузка . д иагностика.

Radiological diagnosis of artroses

P.L. Zharkov , I.A . Udelnova , I.S. Purtova

The book discusses the importance of the precise usage of terminology reflecting the essence of the process. A painful syndrome is not a sign artroses . Uncomplicated artroses does not give painful symptoms, therefore clinically it can be only suspected. In its initial stages, the artroses can be accurately diagnosed only radiologically . Medical and social values of the correct diagnostics of artroses is emphasized in the book.
Keywords : artroses , a chondrosis , an osteochondrosis , a functional overload, diagnostics.

Кажущаяся простой диагностика артроза на деле оказывается сложной и для клиницистов и для рентгенологов. Клиницисты ошибочно считают, что боль в области сустава, как правило, обусловлена артрозом, а рентгенологи практических учреждений г . Москвы при трактовке рентгенологической картины ошибаются в 85-90% случаев. Почти во всех ошибках фигурирует гипердиагностика , т.е. диагноз артроза ставится там, где его нет. Объясняется это недостаточным знанием иннервации костей и суставов и рентгеноморфологической картины артроза.

Прежде чем приступить к изложению конкретного материала, необходимо определить предмет разговора и уточнить терминологию. Употребление того или иного термина чётко определяет степень знания и понимания предмета, о котором идёт речь.

Поскольку рентгенология – дисциплина морфологическая, необходимо пользоваться, прежде всего, современной анатомической и патологоанатомической терминологией. В тех же случаях, когда речь идет о функции тех или иных морфологических структур, следует использовать физиологическую терминологию.

Артроз – дистрофическое изменение сустава, начинающееся с дистрофического изменения хряща ( хондроз ), к которому затем присоединяется дистрофическое изменение кости (остеохондроз ). [9]

Термины деформирующий артроз или остеоартроз применительно к дистрофическому изменению сустава не всегда точно отражают сущность происшедших изменений. Артроз далеко не всегда бывает остеоартрозом или, тем более, деформирующим. На первой стадии, когда дистрофически изменён только хрящ, кости ещё не изменены, а значит, нет остеоартроза .

Артроз – одна из многочисленных форм дистрофической патологии опорно-двигательной системы. Именно системы, а не аппарата.

Полученные к настоящему времени данные о сущности дистрофических процессов в опорно-двигательной системе позволяют сгруппировать дистрофические изменения, положив в основу патоморфологический принцип (табл. 1).

Таблица 1 . Дистрофические изменения опорно-двигательной системы.

Распространенные и системные

2. Распространенный гиперостоз

б) сустава (артроз)

3. Остеопеническая дистрофия

• дисгормональная , в том числе

б) сустава (артроз)

• при нарушениях обмена веществ

4. Изменения суставов

• при нарушениях витаминного

5.Патологическая

и костей при гемофилии

функциональная

• токсическая , в том числе

перестройка растущего

позвоночника*

• при заболеваниях внутренних

6. Локальная функцио -

органов (легких, почек,

желудочно-кишечного тракта и т. д.)

7. Асептический некроз

костей у взрослых*

9. Дистрофические

изменения сухожилий

10. Дистрофические

изменения мышц*

Примечание: 'Жирным шрифтом отмечена патология, которая может сопровождаться болевыми синдромами.

Патоморфологический принцип наиболее приемлем в диагностике: вначале определяют тип морфологических изменений, вызванных болезнью, а затем выявляют их причины и пути развития (этиологию, патогенез).

Артроз всегда начинается с дистрофии суставных хрящей ( хондроза ). Это было установлено гистологически [8,23], рентгенологически [15,10] и пу тем рентгено-гистологических сопоставлений . [7]. В процессе дистрофических изменений суставные хрящи утрачивают свои эластические буферные свойства, уплотняются, замещаются грубоволокнистым хрящом, истончаются; в них появляются трещины, поверхность вместо гладкой и блестящей становится неровной и тусклой. В некоторых местах хрящевой покров может полностью разру шаться, вплоть до соприкосновения сочленяющихся костей, кото рые при движениях трутся друг о друга. Утраченная функция суставных хрящей частично компенсируется увеличением площади сочленяющихся костей, а следовательно, тем самым уменьшением давления на единицу поверхности. Это достигается образованием дополнительных краевых костных разрастаний. Одновременно прочность кости повышается за счет увеличения количества и толщины костных балок, т. е. за счет остеосклеротической перестройки наиболее нагруженных участков костей. Этот процесс болевых синдромов не вызывает, поскольку ни хрящи, ни кости не имеют болевых рецепторов.

Таким образом, краевые костные разрастания и субхондральный остеосклероз всегда являются косвенными признаками функциональной несостоятельности суставных хрящей или, что бывает реже, сочленяющихся костей. Компенсаторные костные изменения выражены тем существеннее, чем больше пострадали хрящи. Увеличение суставных поверхностей за счет краевых костных разрастаний ведет к их деформации, что в свою очередь способствует нарастающему ограничению движений в суставе. Однако, несмотря на соприкосновение оголенных от хряща участков костей, костного анкилоза при артрозе никогда не бывает, и всегда сохраняются хотя бы минимальные, качательные движения.

Таким образом, патогенез собственно артроза всегда одинаков: дистрофическое изменение суставных хрящей способствует снижению их функциональных возможностей и обусловливает компенсаторную перестройку формы и структуры суставных кон цов костей.

Что же касается этиологии артроза, то здесь существует множество гипотез: облитерирующий артериит тканей сустава, некроз суставного хряща или подлежащей кости [22], количественные и качественные изменения в синовиальной оболочке, нарушение нервной трофики [2], нарушения статической функции сустава, функциональная перегрузка, вызывающая преждевременный износ суставных хрящей (Мангейм А.Е., 1929) [12].

По существу, с мнением А.Е. Мангейма согласна Н.С. Косинская (1961), которая на основании обобщения имевшихся в литературе и собственных данных пришла к выводу, что артроз является полиэтиологичным заболеванием, в основе которого могут лежать самые различные экз о- и эндогенные причины, обусловливающие функциональную неполноценность сустава, в результате которой повышенная или даже обычная нагрузка оказывается для данного сустава чрезмерной, вызывает преждевременную дистрофию суставных хрящей и приводит к артрозу. Такими причинами могут быть однократная грубая травма с повреждением суставного хряща, перенесенные воспалительные процессы, нарушенные соотношения сочленяющихся костей, повторные кровоизлияния в сустав при гемофилии и т. п. Но самой частой причиной перегрузок является превышение веса тела, особенно в пожилом возрасте, когда функциональные возможности хрящей и костей снижаются, а нагрузки на них увеличиваются. Если природа рассчитала прочность сустава на вес в 20-летнем возрасте, то превышение веса в 1,5–2,0 раза в 60-летнем возрасте будет явно чрезмерным для суставных хрящей, а затем и костей . [3] В таких случаях возникающие дистрофические изменения находят свое объяснение.

Продолжая высказанную Н.С. Косинской мысль, можно сказать, что деление артроза на первичный и вторичный не имеет смысла. В каждом конкретном случае, установив сам факт артроза, следует, по возможности, установить его причину. Именно поэтому не имеет также смысла называть артроз, развившийся в молодом возрасте и в одном суставе, поражением, а проявившийся в пожилом возрасте и в нескольких суставах – изменениями. Проще и правильнее первый назвать посттравматическим, а второй – возрастным. В прочем в любом случае артроз бывает только перегрузочным. В каждом случае необходимо указать количество пострадавших суставов.

Предложенная Н.С. Косинской классификация артроза, включает 3 стадии.

Стадия 1 – начальная. На рентгенограммах визуализируется незначительное сужение суставной щели, как правило, определяемое только при сравнении с симметричным суставом. Эта стадия может быть названа хондрозом сустава, так как на этом этапе поражены только суставные хрящи.

Стадия 2 – выраженных изменений. В этом случае определяется значительное, иногда, правда, неравномерное, сужение суставной щели – в 2 и более раз по сравнению с нормой. Как правило, хрящи сильнее всего разрушены в месте наибольшей нагрузки. Всегда имеются выраженные краевые костные разрастания. На участках костей напротив наибольшего сужения суставной щели выявляется субхондральный остеосклероз. Эта стадия может быть названа остеохондрозом сустава.

Стадия 3 – резко выраженных изменений. На рентгенограммах выявляется практически полное разрушение суставных хрящей. Соприкасающиеся участки костей склерозированы , сочленяющиеся поверхности деформированы, уплощены , соответствуют друг другу, увеличены из-за резко выраженных краевых костных разрастаний. Увеличение суставных поверхностей и их уплощение резко нарушают двигательную функцию сустава. В некоторых случаях остеосклероз в зонах наибольшей нагрузки особенно интенсивен и обширен. Нередко на фоне остеосклероза появляются очаговые кистовидные образования, являющиеся одним из вариантов функциональной патологической кистовидной перестройки (рис. 1). Эта стадия при наличии деформаций может быть названа деформирующим артрозом или деформирующим остеохондрозом сустава.

Рис. 1. Врождённый диспластический подвывих бедренной кости. Мелкая уплощённая вертлужная впадина, бедро смещено вверх примерно на 3 см . Остеосклероз наружного отдела тела подвздошной кости с намечающимся формированием кистовидных образований (стрелка) свидетельствует о функциональной несостоятельности кости. Однако суставные хрящи полностью сохранены, что указывает на отсутствие.

Таким образом, основными признаками артроза в стадии остеохондроза являются:

1) сужение суставной щели при ровных, чётких контурах сочленяющихся костей;

2) субхондральный остеосклероз,

3) краевые костные разрастания.

Во всех стадиях сохраняются ровные, чёткие контуры сочленяющихся костей.

Кроме того, на фоне остеосклероза могут возникнуть очаги кистовидной перестройки . ( ч аще в тазобедренном суставе)

Сужение суставной щели и краевые костные разрастания могут формироваться в течение достаточно длительного времени. [18]

Однако без сужения суставной щели (первого и обязательного признака) – артроза не бывает. Мы подчеркиваем это потому, что далеко не всякая деформация суставных концов костей является артрозом. Деформированными кости часто оказываются в результате врожденного нарушения формирования сустава (рис.1), после перенесенной остеохондропатии головки бедренной кости (рис. 2).

Рис. 2. Выраженная деформация головки бедренной кости и свода вертлужной впадины после перенесённой остеохондропатии . Артроза нет, так как суставные хрящи не только не истончены а, напротив, резко утолщены.

Однако все эти деформации поражают лишь кости, тогда как хрящи не затронуты и даже утолщаются. Такие деформации костей нарушают статическую функцию и могут служить фактором, предрасполагающим к артрозу.

Рис. 3. Диспластический коксартроз с истончением суставных хрящей, контактным субхондральным остеосклерозом, на фоне которого - крупные очаги кистовидной перестройки. Очаг в теле подвздошной кости (стрелка) нарушил целостность её наружной замыкающей пластинки. Эти изменения были ошибочно приняты за туберкулёзное поражение. В случае подобных затруднений наличие безболезненных движений в суставе позволяет уверенно отвергнуть воспалительный процесс.

Од нако четкие контуры по лостей на фоне выражен ной остеосклеротической перестройки, локализую щейся точно в зоне наи большей функциональной нагрузки, свидетельствуют об артрозе. Сохранение движений в суставе и отсутствие других признаков воспале ния окончательно разрешаю т сомнения в пользу артроза.

Среди крупных суставов артроз чаще всего поражает тазобедренные и коленные, несущие основную функциональную нагрузку. [ 13]

Р ентгенологическое исследование показывает характерную картину артроза.

В тазобедренном суставе головка бедренной кости заметно уплощается и расширяется, иногда вдвое против нормы, прини мая форму сдавленного гриба. Этому сопутствует утолщение шейки бедра за счет периостальных наслоений на ее внутренней поверхности. Одновременно уплощается и расширяется и вертлужная впадина. Обызвествление, а в дальнейшем и окосте нение хрящевой губы вертлужной впадины углубляет суставную впадину и ограничивает движения в суставе (рис. 4).

Рис. 4. Окостеневшая хрящевая губа вертлужной впадины (стрелка) углубляет впадину и уменьшает объём движений в суставе.

Рис. 5. Артроз внутренней половины коленного сустава. Суставные поверхности внутренних мыщелков уплощены , суставная щель резко сужена

Вследствие краевых костных разрастаний края надколенника заостряются, на передней поверхности бедренной кости, по которой скользит надколенник в бедреннонадколенниковом суставе, образуются мощные костные напластования (рис.6).

Рис. 6. Артроз в бедреннонадколенниковом суставе (1). Остео-хондроматоз в заворотах сустава (2). Окостенение передней крестообразной связки у большеберцовой кости (3).

Плечевой сустав не выполняет опорной ста тической функции, а при движениях на грузка на суставные пов ерхности сравнительно невелика. Этими особен ностями функциональн ой нагрузки объясня ется отсутствие боль ших деформаций суставных концов костей при артрозе. В этом суставе артроз чаще всего возникает вследствие перенесенного воспале ния, травмы или чрезмерных перегрузок, обусловленных спецификой работы (рис. 7).

Рис. 7. Артроз правого плечевого сустава у шахтёра.

В локтевом суставе артроз проявляется только при чрезмерных двигательных функциональных перегрузках и в основном после пред шествовавшей травмы (рис. 8).

Рис. 8. Артроз в стадии остеохондроза правого локтевого сустава.

Мелкие суставы кистей и стоп подвержены дистрофическим изменениям в пожилом возрасте. Для распознавания артроза на рентгенограммах обязательно долж ны визуализироваться все мелкие суставы и суставные щели. Только при таких условиях можно увидеть краевые костные разрастания и сужение суставн ых щелей в мелких суставах. Субхондральный остеосклероз в мелких суставах кистей и стоп практически не определяется, тогда, как в лучезапястных и суставах предплюсны остеосклероз в сочленяющихся костях выражен отчётливо (рис. 9).

Рис. 9. Артроз в лучезапястном и межзапястных суставах. Сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты и крупные очаги кистовидной перестройки.

Кроме дистрофических изменений вышеназванных суставов, артроз может поражать и суставы нижней челюсти, что в клинической практике встречается нередко. П роцесс может быть как односторонним, так и двухсторонним. Суставы нижней челю сти выполняют довольно тяжелую по механической нагрузке жевательную функцию. Однако причинами возникновения артроза нижнечелюстного су става чаще являются нарушения положения нижней челюсти вследст вие отсутствия зубов, аномальные и патологические виды прикуса и др.

Такими образом, артроз свидетельствует о местном или общем старении органа или всего организма, но не является причиной болевых синдромов, так как ни кости, ни суставные хрящи не имеют болевых рецепторов. Болевые синдромы появляются лишь в тех случаях, когда в дистрофический процесс вовлекаются и, особенно, когда повреждаются окружающие сустав связки, сухожилия мышц и сами мышцы, а также при осложнении артроза асептическим некрозом. [ 6,4,5 ].

Наиболее информативным и достоверным методом визуализирующей диагностики артроза является обычная традиционная рентгенография. В случае возникновения болевых синдромов существенную помощь для выяснения их причин может оказать рентгеновская компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, а также УЗИ, которые позволяют выявить изменения в окружающих сустав мягких тканях. Однако мягкотканые изменения могут возникнуть и без артроза, особенно дистрофические изменения сухожилий мышц, самих мышц и связок в области сустава. [17]. Именно эти свойства РКТ, МРТ и УЗИ наиболее ценны при болевых синдромах, тогда как диагностика именно артроза с помощью этих методов чаще всего оказывается ошибочной.

Медицинский эксперт статьи

Несмотря на бурное развитие в последние годы таких современных методов медицинской визуализации, как МРТ, рентгеновская компьютерная томография, расширение возможностей ультразвуковой диагностики, рентгенологическая диагностика остеоартроза остается наиболее распространенным объективным методом диагностики и контроля эффективности лечения остеоартроза. Это обусловлено доступностью данного метода, простотой исследования, экономичностью и достаточной информативностью.

В целом рентгенологическая диагностика остеоартроза основана на выявлении сужения суставной щели, субхондрального остеосклероза и остеофитов (ОФ), причем основное диагностическое значение имеет степень сужения рентгено-суставной щели. На рентгенограммах суставов могут определяться участки оссификации суставной капсулы (поздний остеоартроз). При узелковой форме остеоартроза наибольшее диагностическое значение имеет обнаружение остеофитов, иногда сопровождающееся выраженной деструкцией суставных поверхностей (так называемый эрозивный артроз).

Рентгено-суставная щель будучи заполненной хрящом и прослойкой синовиальной жидкости, не дающими изображения на рентгенограммах, имеет вид более прозрачной полосы между суставными поверхностями.

Суммарная толщина суставного хряща на рентгенограммах определяется измерением ширины рентгено-суставной щели между суставными поверхностями эпифизов костей. Укажем, что ширина рентгено-суставной щели до настоящего времени используется как основной показатель в диагностике остеоартроза, а стандартная рентгенография коленных суставов в прямой и боковой проекциях рекомендуется WHO и ILAR как метод выбора для оценки динамики изменений в суставном хряще при проведении клинических испытаний лекарственных препаратов. Сужение рентгено-суставной щели соответствует уменьшению объема суставного хряща, а субхондральный остеосклероз и остеофиты на краях суставных поверхностей большинство исследователей рассматривают как ответную реакцию костной ткани на увеличение механической нагрузки на сустав, что в свою очередь является результатом дегенеративных изменений и уменьшения в объеме суставного хряща. Перечисленное важно не только для диагностики остеоартроза, но и для оценки прогрессирования заболевания и проводимого лечения.

Указанные рентгенологические симптомы считаются специфическими для остеоартроза и включены в перечень рентгенологических критериев диагностики этого заболевания наряду с клиническими.

Методы оптимизации рентгенологической диагностики остеоартроза

Как уже упоминалось, методы оценки прогрессирования остеоартроза основаны на выявлении рентгенологической динамики в суставах. Следует учитывать, что динамика рентгенологических изменений при остеоартрозе отличается медленным темпом: скорость сужения рентгено-суставной щели у больных с гонартрозом составляет приблизительно 0,3 мм в год. Результаты длительных исследований рентгенологических изменений у больных с остеоартрозом в коленных суставах, получавших негормональное противовоспалительное лечение, показали отсутствие рентгенологического прогрессирования заболевания после 2 лет наблюдений и минимальные различия между группами больных, получавших лечение, и контролем. Отсутствие достоверных изменений при длительных исследованиях дают основание предполагать, что рентгенологические симптомы остеоартроза при стандартной рентгенографии суставов остаются относительно стабильными в течение длительного времени. Следовательно, для оценки динамики изменений предпочтительнее использовать более чувствительные рентгеновские технологии, к одной из которых относится микрофокусная рентгенография суставов.

В микрофокусных рентгеновских аппаратах применяются специальные рентгеновские трубки с точечным источником излучения. Количественная микрофокусная рентгенография с прямым увеличением изображения показывает достаточную чувствительность по выявлению мелких изменений в структуре костей. С помощью этого метода прогрессирование остеоартроза и эффект от проводимого лечения может быть зарегистрирован и точно измерен за достаточно короткое время между исследованиями. Это достигается благодаря стандартизации исследования и использованию рентгенографической измерительной процедуры, улучшению качества получаемых рентгенограмм суставов с прямым увеличением изображения, что позволяет регистрировать невидимые на стандартных рентгенограммах структурные детали кости. WHO/ILAR рекомендуют измерять ширину рентгено-суставной щели вручную методом Lequesne с использованием увеличительной линзы и расчетом ширины рентгено-суставной щели в различных точках. Такие измерения показывают, что при повторных измерениях коэффициент вариации составляет 3,8%. Развитие микрокомпьютерной и анализирующей изображения техники обеспечивает более точную оценку изменений анатомии суставов, чем ручные методы. Цифровая обработка рентгеновского изображения сустава позволяет автоматически измерить ширину суставной щели с помощью компьютера. Ошибка исследователя практически исключается, потому что точность при повторных измерениях устанавливается самой системой.

С точки зрения оперативности диагностики, простоты и удобства использования особый интерес представляют передвижные рентгено-диагностические аппараты с полипозиционным штативом типа С-дуга, широко применяемые в мировой практике. Аппараты данного класса позволяют проводить обследование пациента в любых проекциях без изменения его положения.

Полный текст:

• Аннотация
• Об авторах
• Список литературы
• Cited By

1. Насонов Е. Л., Насонова В. А. Ревматология: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 720 с.

2. Беневоленская Л. И., Бржезовский М. М. Эпидемиология ревматических болезней.- М.: Медицина, 2012.- 237 с.

3. Смирнов А. В. Рентгенологическая диагностика первичного идиопатического остеоартроза // Русский медицинский журнал.- 2011.- Т. 9, № 7-8.- С. 294-298.

4. Дубиков А. И. Остеоартроз: старая болезнь, новые подходы // Современная ревматология.- 2013.- № 2.- С. 82-86.

5. Бадокин В. В. Остеоартроз коленного сустава: клиника, диагностика, лечение // Современная ревматология.- 2013.- № 3.- С. 70-75.

6. Мазуров В. И., Онущенко И. А. Остеоартроз.- СПб.: СПбМАПО, 2000.

7. Kellgren J. H., Lawrence J. S. Radiographic assessment of osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis.- 1957.- Vol. 16.- Р 494-501.

8. Жарков П. Л., Удельнова И. А., Пуртова Г. С. Рентгенологическая диагностика артроза // Вестник РНЦРР - 2010.- № 10.- С. 11-12.

9. Алексеева Л. И. Остеоартроз: диагностика и лечение (национальные рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза).- М.: Медицина, 2015.- 26 с.

10. Васильев А. Ю., Климова И. Б., Шляпак Э. А. и др. Ультразвуковое исследование в оценке состояния коленного сустава при деформирующем остеоартрозе // Вестн. рентгенол. и радиол.- 2001.- № 2.- С. 38-40.

11. Букина И. Е. Синовит и кисты Бейкера на ранних стадиях остеоартроза // Клин. мед.- 2002.- Т. 80 (9).- С. 27-30.

12. Алешкевич А. И. Ультразвуковая диагностика поражений коленного сустава // Новости луч. диагностики.- 2002.- № 1-2.- С. 48-51.

13. Васильев А. Ю. Ультразвуковое исследование в оценке состояния коленного сустава при деформирующем остеоартрозе // Лечащий врач.- 2012.- № 8.- С. 55-58.

14. Деджо В. Д., Пономаренко С. А., Могила А. А., Сысун Л. А. Ультразвуковое исследование при дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваниях коленного сустава // Лучевая диагностика.- 2008.- № 2.- С. 125-130.

15. Беляева И. Б., Мазуров В. И., Трофимова Т. Н. Ранний ревматоидный артрит: принципы диагностики и лечения.- СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2007.- 104 с.

16. Xu L., Hayashi D., Roemer F. W., Felson D. T., Guermazi A. Magnetic resonance imaging of subchondral bone marrow lesions in association with osteoarthritis // Semin Arthritis Rheum.- 2012.- Vol. 42 (2).- Р 105-118.

17. Трофимов Е. А., Мазуров В. И., Трофимова А. В., Уваров С. Ю. Магнитно-резонансная томография кистей в оценке эффективности терапии ревматоидного артрита // Лучевая диагностика и терапия.- 2010.- Т. 1, № 3.- С. 68-73.

18. Peterfy C. G., Guermazi A., Zaim S. et al. Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Score (WORMS) of the knee in osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage.- 2004.- Vol. 12 (3).- Р 177-190.

19. Трофимова Т. Н., Карпенко А. К. МРТ-диагностика травмы коленного сустава.- СПб.: СПбМАПО, 2006.- 150 с.

20. Гумеров Р. А., Вагапова В. Ш., Трофимова Т. Н. и др. Мениски коленного сустава: морфология, современные методы диагностики их повреждений.- Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2010.- 178 с.

21. Blumenkrantz G, Majumdar S. Quantitative magnetic resonance imaging of articular cartilage in osteoarthritis [J] // Eur. Cells Mater.- 2007.- Vol. 13 (5).- Р. 75-86.

22. Насникова И. Ю., Морозов С. П., Филистеев П. А. Магнитно-резонансная томография: методы количественной оценки состояния суставного хряща у больных остеоартрозом // Российский журнал лучевой диагностики.- 2011.- Т. 1, № 3.- С. 75-82.

23. Burstein D., Velyvis J., Scott K. T. et al. Protocol issues for delayed Gd(DTPA)(2-)-enhanced MRI (dGEMRIC) for clinical evaluation of articular cartilage // Magn. Reson. Med.- 2001.- Vol. 45.- Р 36-41.

24. Pelletier J. P., Raynauld J. P., Berthiaume M. J. et al. Risk factors associated with the loss of cartilage volume on weight-bearing areas in knee osteoarthritis patients assessed by quantitative magnetic resonance imaging: a longitudinal study // Arthritis Res. Ther.- 2007.- Vol. 9 (4).- Р 74.

25. Hunter D. J. Insights from imaging on the epidemiology and pathophysiology of osteoarthritis // Radiol. Clin. North Am.- 2009.- Vol. 47.- Р 539-551.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Дифференциальная рентгенологическая диагностика поражения суставов кисти при ревматических заболеваниях

Первичный остеоартроз (ОА)

Остеоартроз – хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, изменениями в субхондральном отделе эпифизов костей и в околосуставных мягких тканях.

Рентгенография остается наиболее простым и общедоступным методом исследования суставов для оценки анатомических изменений структуры костей при ОА. Характерные рентгенологические проявления ОА обычно легко определяются на стандартных рентгенограммах суставов, при этом, сужение рентгеновской суставной щели соответствует объёмному уменьшению суставного хряща, а субхондральный остеосклероз и остеофиты на краях суставных поверхностей есть ответная реакция костной ткани на увеличение механической нагрузки в суставе, что, в свою очередь, является результатом дегенеративных изменений и уменьшения в объёме суставного хряща. Данные рентгенологические симптомы рассматриваются как специфические для ОА, используются для постановки диагноза ОА и входят в рентгенологические критерии, в сочетании с клиническими критериями, диагностики ОА, разработанными [2].

Первая известная классификация рентгенологических изменений по степени выраженности ОА, в которой были выделены 4 стадии основных рентгенологических признаков ОА была предложена J.Kellgren и J.Lawrence, 1957 [23], [9].

Начальные проявления (соответствуют 1-2 стадиям артроза по Kellgren):

Выраженные изменения (соответствуют3-4 стадиям артроза по Kellgren):

Остеофиты, кальцификаты и перифокальное уплотнение мягких тканей в краевых отделах суставных поверхностей образовывают узелки Гебердена в дистальных межфаланговых суставов и узелки Бушара в проксимальных межфаланговых суставов.

Методы для оценки прогрессирования патологических изменений в суставах при различных заболеваниях основываются на выявлении глубины или распространённости и динамики изменений рентгенологических симптомов. Динамика рентгенологических изменений у больных с ОА показало отсутствие рентгенологического прогрессирования заболевания после 2-х лет наблюдений и минимальные различия между группами получавшими лечение и в контроле. В то время как при артритах прогрессирование изменений может быть обнаружено за небольшой период наблюдения, в пределах нескольких месяцев. Но в любом случае отсутствие достоверных изменений даёт основание предполагать, что рентгенологические симптомы при стандартной рентгенографии суставов могут не обнаруживаться в течение определённого периода времени. И для более точной диагностики прогрессирования заболевания необходимо использовать более чувствительную технологию, такую как микрофокусная рентгенография суставов, которая должна более широко использоваться для оценки динамики изменений в мелких суставах кистей [3]. Количественная микрофокусная рентгенография с прямым увеличением изображения показывает достаточную чувствительность по выявлению мелких изменений в структуре костей [3]. Это достигается благодаря улучшению качества получаемых рентгенограмм суставов с прямым увеличением изображения, что позволяет регистрировать, невидимые на стандартных рентгенограммах, структурные детали кости [15].

Для артритов наиболее выжным является раннее выявление патологических изменений в костях (кисты, эрозии), которые могут быть не обнаружены из-за малых их размеров или недостаточной разрешающей способности усиливающих экранов и рентгеновской плёнки. Всё это требует внедрения в практику работы либо специализированных рентгенологических методов исследования суставов (стандартную рентгенографию суставов с использованием специальных односторонних экранов и рентгеновских плёнок, аналогичных тем, которые используются при маммографических исследованиях), либо использования специализированной диагностической аппаратуры, к которым можно отнести микрофокусные рентгеновские аппараты, компьютерную обработку рентгеновских изображений и магнитно-резонансную томографию (МРТ) суставов. МРТ особенно показана особенно показана для диагностики изменений костей и суставов на дорентгенологической стадии заболевания при артритах и асептических некрозах костей.