Рентгенодиагностика костно суставного туберкулеза

Основой для постановки диагноза являются клинические, рентгенологические и лабораторные исследования. По совокупности всех данных уточняется этиологическая диагностика.

Клинические методы исследования. Уточняют анамнез заболевания, выясняют ипфицированность больного, контакт с больным туберкулезом, состояние интраторакальных органов, условия жизни, в которых находится больной (в быту, на работе, в школе). Определяют давность заболевания и первое его проявление, периодичность симптомов, их постепенность или остроту; выясняют характер проводившегося лечения и его результаты (антибиотики). Уточняют жалобы больного, которые привели его к врачу; у взрослых больных выясняют признаки заболевания в детстве.

Осмотр больного начинают с момента, когда он входит в кабинет врача. Делают общий осмотр больного. Ребенка необходимо раздеть догола. Осматривают состояние кожных покровов, лимфатических узлов, мускулатуры спины и конечностей, наличие рубцов, туберкулидов. Обращают внимание на осанку, положение больного (естественное или вынужденное), искривления, порочные положения, отечность тканей, функцию пораженного органа по сравнению со здоровой стороной, подвижность позвоночника, изменение походки, хромоту.

Ощупыванием одновременно на симметричных участках здоровой и больной конечности уточняют область местного поражения. Над поверхностно расположенными суставами определяют местную температуру кожи, утолщение кожи в области сустава, отечность тканей, утолщение подкожно-жирового слоя (симптом Александрова), тонус мышц, их напряжение, объем сустава, взаимоотношение костей, плотность суставной сумки, ее содержимое, состояние кожных покровов над опухолью, болезненность тканей.

Измерением сантиметровой лентой определяют длину конечности и разницу в толщине ее отдельных частей; угломером определяют степень подвижности в суставе и его положение. Для правильности производимых измерений следует сравнивать больную и здоровую стороны в строго симметричном положении, пользуясь симметричными точками. Истинную длину конечности измеряют от вершины большого вертела до конца лодыжек (анатомическая длина); относительное укорочение (т. е. истинное укорочение плюс величина смещения бедра кверху) — от передне-верхней подвздошной ости до нижнего конца внутренней лодыжки. Кажущееся функциональное изменение нижней конечности, ее длины, обусловленное той или иной контрактурой, измеряют при параллельно расположенных ногах (положение ног, необходимое для ходьбы) от пупка до внутренней лодыжки каждой ноги.

Объем движений устанавливают как при активных, так и при пассивных движениях. Проверяют все виды подвижности в данном суставе. Начинать движения обязательно со здорового сустава, производя их без малейшего насилия. При этом может обнаружиться ранний симптом ограничения подвижности — симптом мышечной бдительности Ланнелонга: вместо нормального плавного перехода конечности из одного положения в другое происходят прерывистые ступенькообразные движения.

Подвижность позвоночника определяют путем медленного сгибания больного вперед с вытянутыми руками до соприкосновения пальцев с поверхностью пола, затем — такого же медленного разгибания и отклонения туловища кзади. Рука врача проверяет равномерность подвижности каждого остистого отростка. В выраженных случаях спондилита больной отказывается сгибаться и лишь приседает, упираясь руками в колени при неподвижно выпрямленном позвоночнике. Менее выраженное ограничение подвижности легче обнаружить, уложив ребенка вниз животом с вытянутыми по бокам руками. Врач, одной рукой поднимая и опуская ноги больного, согнутые в коленном суставе, одновременно другой рукой проверяет равномерность движения каждого остистого отростка. У больного спондилитом исследуют коленные рефлексы, клонусы надколенника и стоп, патологические рефлексы, а при поражении шейного и верхнегрудного отдела позвоночника — также подвижность и мышечную силу рук.

Рентгенодиагностика при костно-суставпом туберкулезе — основной метод после клинического. Отставание рентгенологической картины от клиники характерно для костного туберкулеза, особенно у взрослых. Рентгенограммы пораженного отдела снимают в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой и боковой. Парные суставы снимают на одной пленке при одних и тех же технических условиях. На рентгенограмме должны быть ясно различимы костные трабекулы и контуры теней мягких тканей. Центральный луч рентгеновской трубки должен проходить через центр предполагаемого поражения. Для наблюдения за динамикой процесса рентгенографию следует повторять при начальных и малых формах через 2—3 мес!, при выраженных формах — каждые 4 мес.

При чтении рентгенограммы следует соблюдать строгую последовательность: сначала определяют остеопороз кости на пораженной стороне по сравнению со здоровой, исследуют контуры кости, толщину кортикального слоя, изменения надкостницы, затем определяют суставную или межпозвонковую щель, ее расширение или сужение, соотношение суставных поверхностей (или тел позвонков), их форму и очертания, очаговые изменения в кости, их локализацию, форму, края, их содержимое (казеоз, секвестры), изучают тень сумки, очертания мышц, межмышечных прослоек, добавочные тени (абсцессы, гемогенность их теней или зернистость и др.). Каждой форме костнотуберкулезного процесса соответствуют характерные рентгенологические черты.

В начальной форме отмечается слабо выраженный остеопороз. Самая ранняя стадия первичного остита проявляется спутанным рисунком костных трабекул или очагом местного остеопороза без четкого отграничения, позднее — отграниченным костным очажком, расширенной тенью сумки и расширением межмышечных прослоек (рис. 21).

При малой форме остеопороз более четко различим. У детей отмечается увеличение ядра окостенения эпифиза вследствие его более быстрого роста под влиянием перифокального раздражения, расширение тени сумки и межмышечных прослоек.

При целости кортикального слоя начальные изменения в кости обычным рентгенографированием обнаружить не удается. Их можно лишь предположить по более резкому местному остеопорозу; позднее выявляется спутанный рисунок сети костных трабекул, еще позднее — костная каверна.

При выраженной форме в активной стадии имеется ясный остеопороз, который при прогрессировании процесса может дойти до крайних степеней, когда костные трабекулы становятся неразличимыми, а кортикальный слой представляется в виде тонкой каемки.

При таком состояний кости незначтельмоё мышечное напряжение может привести к патологическому перелому. Для костного туберкулеза характерен распространенный остеопороз на всем протяжении кости. В позвоночнике трудно выявить небольшую степень остеопо-роза вследствие его непарности; кроме того, он прикрыт рядом органов различного кровенаполнения и различной воздухоносности.

Поэтому самым ранним признаком становится сужение межпозвонковой щели, свидетельствующее о нарушении целости межпозвонкового хряща и поражении тела позвонка. Сужение межпозвонковой щели на прямой рентгенограмме может оказаться ложным; истинное сужение видно как на прямом, так и на боковом снимке (рис. 22).

Прогрессирование процесса проявляется смазанностью контуров суставных поверхностей, а в дальнейшем — нарушением их целости В стадии потери активности дальнейшего костного разрушения не наблюдается; выявляется более плотная сеть костных трабекул и контуров костного очага. В стадии затихшего процесса резко уменьшается остеопороз; контуры костей четко обозначены. Мягкие ткани спокойны. Плотность костной структуры полностью возвращается к норме лишь при начальных и малых формах, после нескольких лет нормального функционирования конечности. При выраженной форме с разрушением суставных концов костей кость по сравнению со здоровой стороной остается остеопорированной.

Рентгенологическая картина туберкулезного абсцесса в зависимости от его свежести и локализации различна, особенно при поражении позвоночника. Свежий абсцесс гомогенен и различается лишь по косвенному признаку — по контурам прилежащих к нему мягких тканей или по отклонению от нормального расположения мышц, трахеи, связочного аппарата. Подобные абсцессы могут полностью рассосаться. Тень более старого абсцесса уплотняется, приобретает пестрый, крапчатый рисунок, указывающий на наличие в нем еще активных элементов туберкулезных грануляций (рис. 23). Постепенно тень абсцесса переходит в равномерно крапчатую тень благодаря его полному обызвествлению. Подобные абсцессы редко рассасываются.

Послойная рентгенография служит дополнительным методом исследования. Она дает возможность обнаружить начальные изменения, расположенные в глубине костной ткани, не видимые на обычных рентгенограммах. Ввиду незначительных размеров очага в ранней стадии его развития томограммы должны отстоять на расстоянии не более чем на 0,5 см; исследование должно быть произведено по всей глубине кости.

Обзорные рентгенограммы всего скелета у детей с активным костным процессом в редких случаях выявляют наличие множественных так называемых немых очагов в костях. Со стадии потерн активности новые очаги не выявляются.

Лабораторные методы исследования. Проводят те же клинические и биохимические исследования, что и у больных с другими локализациями туберкулеза. Особое значение для больных костным туберкулезом имеют туберкулиновые пробы. Положительные пробы говорят об инфицированное™ больного, но еще не доказывают туберкулезную этиологию заболевания.

В диагностике неясных случаев большое значение имеют отрицательные туберкулиновые пробы, если они не совпадают у детей с рядом интеркуррентных заболеваний (корь, коклюш, пневмония), или у резко ослабленных детей. При отрицательной реакции Пирке ставят внутрикожную реакцию Манту IV. Если эти пробы не внесли ясности, применяют подкожную реакцию Коха с туберкулином 2-го разведения с предварительным измерением температуры тела каждые 3 ч до и после проведения пробы и проведением общего анализа крови, повторяемым через 24 и 48 ч после пробы.

При бактериоскопическом исследовании суставного выпота и гноя из туберкулезного абсцесса очень редко обнаруживают туберкулезные микобактерии, чаще их выявляют при посеве на специальные питательные среды. Наиболее достоверной диагностической методикой является прививка гноя или выпота из суставной полости морским свинкам. Метод биопсии ценен лишь при наличии у больного типичного туберкулезного бугорка, который не всегда удается обнаружить при ограниченном поражении мягких тканей.

Данные цитодиагностики регионарных лимфатических узлов считаются положительными, если в них обнаруживаются лимфоидные и эпителиоидные бугорки, скопления казеозных масс и выраженная гиперплазия лимфоидной ткани.

Цитограмма суставного выпота при туберкулезе имеет лимфоци-тарный тип, а при неспецифической инфекции — нейтрофильный. При цитологическом исследовании гноя при туберкулезе выявляется малое количество клеточных элементов с некоторым преобладанием нейтрофильиых лейкоцитов над лимфоцитами. При вторично инфицированном гное определяется большое количество клеток с преимущественным содержанием нейтрофилов.

В костном мозге у больных костно-суставным туберкулезом специфические для туберкулеза изменения встречаются сравнительно редко.

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

4. ТУБЕРКУЛЕЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Рентгенодиагностика туберкулеза тазобедренного сустава, глубоко расположенного и недоступного непосредственному прощупыванию, в общем значительно ценнее с клинической точки зрения, чем рентгенодиагностика гонита.

Вероятно, чистые первично-синовиальные формы коксита встречаются крайне редко, притом, возможно, только у детей. Чаще всего здесь наблюдаются первично-костные поражения в чистом виде или же одновременное заболевание и кости, и капсулы. 3. Ю. Ролье на основании обширных клинико-рентгенологических наблюдений над туберкулезным кокситом определяет число начальных костных изменений в 63,9%, а число синовиальных — только в 9,4%, и вполне вероятно, что первая цифра все-таки в силу уже указанных выше рентгенологических трудностей значительно занижена. Расположение очагов при туберкулезном коксите сейчас хорошо изучено (рис. 157). Приблизительно в 60—70% всех случаев костной формы костный фокус гнездится в головке бедра, чаще всего в области fovea capitis— места прикрепления круглой связки, или же в медиальной половине головки.

Значительно реже сначала поражается вертлужная впадина, а именно ее дно или верхнезадний отдел, еще реже процесс исходит из шейки бедра (см. рис. 136).

Рис. 157. Схема расположения очагов при туберкулезе тазобедренного сустава. 1 — вертлужный наружный (латеральный), 2 — вертлужный центральный, 3 — вертлужный внутренний (медиальный), 4 — седалищный, 5 — лобковый, 6 — эпифизарный, 7 —шеечный верхненаружный, 8 — шеечный верхневнутренний, 9 — шеечный нижненаружный, 10 — шеечный нижневнутренний (по Г. А. Зедгенидзе, В. П. Грацианскому и Ф. Ф. Сивенко).

Обычно туберкулез тазобедренного сустава имеет казеозный характер, несколько реже встречаются грануляционные очаги. Это, конечно, не формы, а фазы хронического воспалительного заболевания. Сравнительно нередко грануляции располагаются по краю хрящевой головки бедра, а отсюда разрушение распространяется субхондрально, так что вся хрящевая шляпка, более или менее резко изгрызанная изнутри, отслаивается и отстает от поверхности кариозной костной головки.

В далеко зашедших случаях деструктивного туберкулезного коксита изменена и головка, и вертлужная впадина. В результате рефлекторной иммобилизации и непрерывной мышечной тракции головка с известной силой притягивается к впадине и вдавливается в нее. Обычно это происходит в нелеченых запущенных случаях, когда, следовательно, и движения в суставе не прекращаются полностью. Поэтому вследствие трения обширные отделы проросшей грануляциями вертлужной впадины быстро размельчаются. Все новые и новые участки главным образом верхнелатерального квадранта впадины рассасываются. Происходит так называемое перемещение вертлужной впадины (рис. 158). В итоге старая разрушенная вертлужная впадина запустевает, головка бедра сдвигается вверх и наружу, и бедро острым концом упирается в новую впадину, лежащую иногда очень высоко в подвздошной кости. Развивается, таким образом, порочное положение — патологический вывих со своеобразным неоартрозом. Таз на пораженной стороне значительно атрофирован и целиком перевешивается вперед. В сравнительно редких случаях приходится наблюдать обызвествленный холодный абсцесс, который располагается в разных местах, но чаще всего окутывает верхнюю часть бедра ниже большого вертела в виде характерной зернистой тени то спереди, то больше снаружи, то в толще приводящих мышц бедра. Иногда видно несколько натечников различной формы, величины и локализации.

При клиническом подозрении на начальный туберкулезный коксит заключение рентгенолога может быть только крайне сдержанным. Отрицательный диагноз труднее обосновать, чем положительный. Только многократное повторное рентгенологическое исследование с интервалами в 4—б—8 недель, только наблюдение в течение иногда до года дает рентгенологу право исключить туберкулезный коксит.

Никогда не следует при отрицательных данных рентгенологического исследования одного только тазобедренного сустава ограничиться этим исследованием, а надо обратить особое внимание на весь таз, на область подвздошно-крестцовых сочленений, на поясничный отдел позвоночника, а также на коленный сустав.

Рис. 158. Правосторонний туберкулезный коксит. Перемещение вертлужной впадины. Порочное стояние правого бедра — патологический подвывих.

Что последнее требование не является чрезмерным или надуманным, можно пояснить, например, таким нашим наблюдением. Опытный клиницист в первоклассном костно-туберкулезном санатории ставит диагноз туберкулезного коксита и сильные боли в области коленного сустава считает иррадиирующими, конечность надолго укладывается в гипсовую повязку, повторное рентгенологическое исследование тазобедренного сустава показывает остеопороз, который толкуется как подтверждение правильности первоначального диагноза, и только запоздалое консультативное рентгенологическое исследование коленного сустава почти через 3 года пребывания в санатории обнаруживает типичную картину кениговской частичной расслаивающей остеохондропатии с внутрисуставной свободной мышью без какого бы то ни было коксита.

Остеопороз при истинном туберкулезном коксите появляется на снимке с известным опозданием по сравнению с клиническими симптомами. Он показывается иногда только как бы сразу после ряда снимков, на которых структурный рисунок оставался совершенно нормальным. Вообще же, чем чаще рентгенолог прибегает к повторным контрольным исследованиям, чем больше он пользуется методом рентгенологического наблюдения, тем реже он совершает ошибки, — рентгенологу нельзя отказывать в праве производить для установки диагноза повторные исследования, подобным правом сейчас пользуются представители всех других клинических специальностей. Напомним здесь между строк, что при этих повторных, безусловно показанных рентгенологических исследованиях области тазобедренного сустава категорически требуется в интересах предотвращения нежелательного действия рентгеновых лучей на половые железы их ограждение свинцовой защитой, особенно у детей и молодых больных.

Рис. 159. Туберкулезный коксит. Первично-вертлужная костная форма. Округлый деструктивный очаг в над-вертлужной части подвздошной кости. Распространение процесса на весь тазобедренный сустав. Остеопороз.

Ранний диагноз при первично-костном коксите труден лишь в тех случаях, когда небольшой подхрящевой очаг разрушения лежит на краях углубления круглой связки головки бедра. Обыкновенно же все типичные рентгенологические симптомы фунгозного или деструктивного артрита выражены хорошо именно при коксите.

В настоящее время советскими авторами весьма детально изучены клинико-рентгенологические особенности первично-костных очагов, гнездящихся в костных элементах тазобедренного сустава. Очень ясна и диагностически богата рентгенологическая симптоматика первично-вертлужного (ацетабулярного) поражения тазобедренного сустава. Здесь процесс разрушения определяется на снимках в виде светлых карманов или крупных прозрачных ячеек, замещающих дно или часть вертлужной впадины (рис. 159). Очаг располагается то центрально, то в медиальной, то в латеральной, то в передней, а то и в задней части крыши вертлужной впадины. Контуры дефектов имеют различный характер — то смазанный, то чаще всего ограниченный характер, не обычный для типичных форм туберкулезного коксита; костная ткань вокруг ячеек, отделенных друг от друга линейными тенями перекладин, подчас несколько склерозирована. Все это может заставить несведущего усомниться в туберкулезной природе артрита.

Рис. 160. Внесуставной шеечный туберкулезный очаг с центральным секвестром. Клинически — явления начинающегося туберкулезного коксита.

В этих случаях вначале имеет место довольно доброкачественное медленное (в течение 1 1 /₂—2 1 /₂ лет) развитие процесса, в дальнейшем же он неудержимо прогрессирует и ведет к полному разрушению сустава.

Рис. 161. Внесуставной деструктивный очаг в межвертельной области бедра и у основания большого вертела двухлетней давности с небольшим свищом. Направлена на рентгенологическое исследование с диагнозом диплококкового очага. Диагноз туберкулеза подтвержден оперативно, гистологически и бактериологически.

Большое сходство с первично-ацетабулярным кокситом по клинической картине и диагностическим трудностям до момента рентгенологического исследования представляет и первичнокостный шеечный коксит (рис. 136, 160 и 161). Шеечный очаг, имеющий в большинстве случаев характер грануляционного воспаления, различен по своей форме — то круглой, то овальной, то ландкартообразной, то треугольной с основанием, прилегающим к эпифизарной линии. Он чаще лежит в медиальной части шейки бедра, чем в латеральной. Его контуры то обычно расплывчаты, то поразительно для туберкулеза гладки и резко ограничены узким темным костным ободком. Как правило, ясно выступает довольно плотный губчатый секвестр. Подобная картина еще не означает коксита, ибо очаг лежит в глубине кости, и в этой первой стадии заболевания, которая может длиться многими месяцами, до 1—1 1 /₂ лет, истинного артрита еще нет. Это так называемая преартритическая фаза по П. Г. Корневу. Боковая рентгенограмма или стереоскопическое исследование должны выяснить, лежит ли шеечный очаг ближе кзади или кпереди. Сзади суставная капсула прикрепляется к бедру высоко, и почти вся шейка лежит вне суставной полости, поэтому переход на сустав происходит реже. Спереди же синовиальная оболочка низко спускается на шейку бедра, и осложнение шеечного очага кокситом почти неминуемо. Переход на сустав может наступить в виде прорастания, и такое медленное превращение костного туберкулеза в костно-суставной является наиболее обычным (вторая, артритическая фаза по П. Г. Корневу). Значительно реже наблюдается прорыв, прободение. Прорыв в сустав может протекать внезапно при бурных клинических явлениях, симулирующих острый нетуберкулезный коксит.

Интересно, что при обеих формах этого „внесуставного” туберкулезного коксита, т. е. при ацетабулярном и шеечном внутрисуставном очагах, с течением времени эпифизарная головка бедра может заметно увеличиться. Увеличение это, как подчас и утолщение шейки, — не проекционное, а истинное, и может быть отнесено к разряду нервнотрофических влияний на рост и развитие скелета при наличии туберкулезного очага. Это сбивает несведущего с толку, пока не наступили прорастание или прорыв в сустав с последующим разрушением бедренной головки.

Дифференциальная диагностика туберкулеза тазобедренного сустава находит в рентгенологическом методе исследования необычайное обогащение. Кроме тех заболеваний, которые уже разобраны выше при изучении туберкулеза коленного сустава, здесь особое значение приобретают некоторые врожденные деформации, инфекционные нетуберкулезные кокситы и остеохондропатия.

Подобно уже упомянутому контуру дистального эпифиза бедра, и верхний край вертлужной впадины в возрасте от 5 до 12 лет при нормальных условиях может иметь неровный, зазубренный ход. Мы не раз сталкивались и с тем, что в шейке бедра, особенно с медиальной стороны, ближе к головке, среди губчатой структуры ее, совсем не редко на рентгенограммах при нормальных условиях выступают участки просветления треугольной формы, которые, к сожалению, ошибочно принимаются за шеечные туберкулезные очаги со всеми вытекающими отсюда лечебными последствиями.

Coxa vara idiopathica, заподозренная клинически, исключается при первом взгляде на снимок — рентгенологические симптомы обоих заболеваний не имеют почти ничего общего.

Отличить рентгенологически старый врожденный вывих бедра от патологического смещения при туберкулезе, когда коксит протекал сравнительно доброкачественно, без свищей, и не под врачебным наблюдением, также не представляет труда. Туберкулезный коксит, служивший причиной вывиха, всегда оставляет за собой значительные деструктивные изменения, которые обнаруживаются на рентгенограмме и через много лет. Эти разрушения головки и вертлужной впадины не дают повода к смешению с небольшой, но правильной по своей форме и неизмененной в своей структуре бедренной головкой, а также плоской недоразвитой, но не изъеденной вертлужной впадиной при врожденном заболевании.

В дифференциальной рентгенодиагностике между туберкулезным и неспецифическим гнойным кокситом в ранних стадиях развития заболевания нет надобности, так как разница в клиническом течении обыкновенно слишком велика. В более далеко зашедших случаях инфекционного поражения, например после скарлатины, когда нередко имеется патологический вывих, рентгенограммы показывают сравнительно мало разрушений в костных элементах сустава. Лишь более редко исчезает часть головки или даже вся головка бедра. При этом, однако, остающийся проксимальный конец бедра в своей структуре не изменен и ограничен в отличие от туберкулеза плотным компактным слоем с гладкими и ровными контурами. На этом же принципе основывается этиологическая диагностика и в тех старых случаях, когда имеется анкилоз: при туберкулезе всегда остаются следы глубоких деструктивных костных фокусов, которые, как правило, отсутствуют при анкилозе после гнойного коксита, разрушившего преимущественно „мягкие ткани” сустава, в том числе и хрящи.

Рис. 162. Туберкулезный трохантерит. Значительное разрушение массива и особенно верхнего полюса большого вертела. Туберкулезный бурсит сумки большой ягодичной мышцы. Тазобедренный сустав патологических изменений не представляет.

До сих пор еще не совсем покончено с ложным представлением о том, что в эпифизарных концах костей, близ суставов, будто бы гнездятся диплококковые остеомиелиты. Представители этого учения принимают характерные для туберкулезного коксита вертлужечные и шеечные очаги за ограниченные диплококковые относительно доброкачественные остеомиелиты. С научной точки зрения этот вопрос решен окончательно: пресловутые близсуставные изолированные гнойно-инфекционные диплококковые очаги при оперативном и бактериологическом контроле, как строгое правило, оказываются специфическими туберкулезными (рис. 161). Конечно, в принципе в шейке бедра может развиваться и внесуставной банальный остеомиелитический очаг. Таково, например, убедительное наблюдение С. С. Соколова. Однако, бесспорно, эти очаги нетуберкулезной природы следует расценивать как очень редкие.

Незаменимы рентгенограммы при исключении остеохондропатии головки бедра — заболевания Легг—Кальве-Пертеса. Наш опыт показывает, что даже опытные клиницисты, хорошо знакомые с заболеванием Легг—Кальве-Пертеса, заподазривают его ошибочно при первично-костном ацетабулярном туберкулезном коксите. Если туберкулезный фокус располагается в начале заболевания на дне или в латеральной части вертлужной впадины, то клинические симптомы туберкулезного коксита могут быть сходны с теми симптомами, которые чрезвычайно характерны для остеохондропатии, а именно сгибание бедра в тазобедренном суставе остается свободным, а отведение резко ограничено. То же самое справедливо и для первично-костных очагов шеечной локализации, хотя они клинически реже симулируют остеохондропатию. Рентгенограммы же сразу вносят ясность — при остеохондропатии (до IV—V стадии) вертлужная впадина вначале не представляет никаких уклонений от нормы.

Некоторое сходство с остеохондропатией приобретает распространенный туберкулезный коксит и в том случае, если имеется поверхностная секвестрация головки, отдаленно напоминающая „секвестроподобную картину” в III стадии остеохондропатии, т. е. некротические асептические костные массы после импрессионного патологического перелома. Тогда в пользу туберкулеза говорят небольшая интенсивность тени секвестра, деструктивные явления в вертлужной впадине, регионарный остеопороз, отсутствие периостальных наслоений на шейке бедра и деформации в смысле соха vara и т. д. Кроме того, значительные изменения на рентгенограмме соответствуют тяжелой клинической картине при туберкулезном процессе, при остеохондропатии же, наоборот, эти богатые рентгенологические симптомы на снимке неожиданно обнаруживаются при сравнительно легко амбулаторно протекающем заболевании.

В связи с кокситом заслуживает нескольких замечаний рентгенодиагностика туберкулезного трохантерита, туберкулезного поражения большого вертела бедра (рис. 162), хотя, разумеется, эта локализация относится не к рубрике костно-суставного, а именно костного внесуставного туберкулеза. Поражения большого вертела наблюдаются не очень редко, преимущественный возраст — от 19 до 29 лет, на долю которого, по Т. А. Кузнецовой, падает 47% заболевших. В подавляющем большинстве случаев туберкулезный трохантерит сочетается с туберкулезным бурситом большой ягодичной мышцы (bursa musculi glutaei maximi), хотя в редких случаях мы наблюдаем специфический костный процесс, не осложненный бурситом, как еще более редко и туберкулезный бурсит, несомненно, без поражения костной ткани большого вертела.

Точная рентгенодиагностика может быть обеспечена лишь при тщательной технике рентгенологического исследования. Очень неприятно, когда на основании обычного обзорного снимка таза или области тазобедренного сустава дается заключение о нормальной картине костно-суставного аппарата, а через несколько дней более квалифицированный или добросовестный рентгенолог находит в полном согласии с клиникой отчетливые патологические изменения, сделав серии прицельных рентгенограмм области большого вертела на больной и здоровой сторонах, с рядом последовательных поворотов конечностей в разных проекциях ротации, при максимальных поворотах стопы кнаружи и кнутри. Тогда, при правильной технике исследования, и оказывается несостоятельной точка зрения, что при туберкулезном трохантерите рентгенодиагностика часто беспомощна.

Рентгенологически различают более частые поверхностные подкорковые очаги с нарушением целости контуров и глубже расположенные, когда контуры кости могут быть целыми. Возможны и сочетания. Выявляются то один, то несколько смежных очагов. Из-за известных весьма широких анатомических вариантов этого массивного костного образования чтение рентгенограмм—подчас нелегкая задача и для опытного специалиста. Ранняя точная диагностика важна потому, что дает обоснование для своевременного эффективного оперативного вмешательства. На операционном столе и при дальнейшем гистологическом контроле объем поражения оказывается сплошь и рядом гораздо большим, чем это можно было сказать на основании рентгенограмм. Объясняется это тем обстоятельством, что корковый слой большого вертела очень толст и плотен, его наружный рельеф сложен, и основные инфильтративные или грануляционные изменения в губчатом веществе поэтому находятся в неблагоприятных для полного выявления условиях.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.