Реферат на тему контрактура дюпюитрена

Дюпюитрена контрактура (G. Dupuytren, французский хирург, 1777—1835; син. contractura aponeurosis palmaris) — хроническое рецидивирующее заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением кисти, характеризующееся перерождением ткани ладонного апоневроза в фиброзную ткань, что приводит к образованию контрактуры пальцев.

Первое описание сгибательной контрактуры пальцев приведено в 1614 г. базельским анатомом Платтером (F. Platter). Однако он не объяснил сущности заболевания. В 1822 г. англ. хирург Э. Купер предположил, что контрактура пальцев связана с изменениями в ладонном апоневрозе. Им же произведена первая операция рассечения тяжей апоневроза. Г. Дюпюитрен в 1831 —1832 гг. опубликовал работы, в которых изложил подробные клинические данные о контрактуре пальцев. Путем препаровки кисти при контрактуре он обнаружил патоморфологические изменения в ладонном апоневрозе, которые и связал с наличием контрактуры. С тех пор заболевание носит его имя. Вопросами этиологии Дюпюитрена контрактуры занимались Леддерхозе (G. Ledderhose, 1897). А. П. Беюл (1926), Скоог (Т. Skoog, 1948, 1957), Л. Н. Брянцева (1963) и др.

Первые подробные работы по морфологии, и в частности по гистохимии, измененного ладонного апоневроза принадлежат Скоогу, Т. П. Виноградовой и И. Н. Шинкаренко (1959).

Дюпюитрена контрактура встречается в 1 — 3% случаев заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата в возрасте старше 40 лет, чаще у мужчин.

Этиология заболевания не выяснена. Ведущим фактором в этиологии Д. к. считают конституциональную наследственную неполноценность соединительной ткани. Некоторые заболевания (диабет, неврозы, шейный остеохондроз и др.). а также однократная или хроническая травмы являются предрасполагающим моментом.

Содержание

• 1 Патологическая анатомия
• 2 Клиническая картина
• 3 Лечение
• 4 Профилактика

Патологическая анатомия

При Дюпюитрена контрактуре меняются форма и структура ладонного апоневроза; он превращается в плотные, узловатые, напоминающие сухожилие тяжи различной формы. В последующем патологические изменения распространяются на кожу, сухожильные влагалища и связочно-сумочный аппарат суставов, не поражая сухожилия.

Гистологически ладонный апоневроз представляет собой плотную волокнистую соединительную ткань сухожильного типа с наличием характерных для Д. к. очагов пролиферации клеток апоневроза. Гистохимически отмечается накопление мукополисахаридов с интенсивной метахромазией в участках пролиферации клеток, что свидетельствует о нарушениях в мукополисахаридном комплексе соединительной ткани.

Клиническая картина

В подавляющем большинстве случаев Д. к. развивается на ладонной поверхности кисти. Однако Г. Дюпюитреном и другими авторами описаны случаи фиброзного перерождения тканей также и в подошвенном апоневрозе, тыльной поверхности капсулы межфаланговых суставов кисти — так наз. подушечки и более редко — в пещеристых телах полового члена.

Наиболее распространенная классификация Дюпюитрена контрактуры делит ее на 3 стадии поражения: первая (начальная) стадия — появление изменений в ладонном апоневрозе (узелки, тяжи) без контрактуры пальцев (рис. 1); вторая — появление контрактуры пальцев (рис. 2) и поражение кожи; третья — резко выраженная контрактура пальцев с развитием вторичных изменений в коже и межфаланговых суставах пальцев (рис. 3). Их рассматривают как осложнение, отягощающее развитие заболевания. Клин, симптомы могут стабилизироваться на любой стадии, однако возможно и волнообразное течение.

Диагноз ставится на основании характерных изменений в области ладони и контрактуры пальцев.

Дифференциальная диагностика проводится с неврогенными, травматическими, ревматоидными или ишемическими контрактурами (см.), тендовагинитом (см.) и стенозирующим лигаментитом.

Лечение

Консервативное лечение показано при первой стадии Дюпюитрена контрактуры; оно направлено на стабилизацию процесса и предупреждение контрактур пальцев. С этой целью применяют ферментные препараты ронидазы — местно в виде компрессов, лидазы — инъекции в измененные ткани ладони по 64 ед. (20—25 инъекций на курс) или путем электрофореза в комплексе с инъекциями стекловидного тела, фонофореза гидрокортизона, парафинотерапией и лечебной гимнастикой. В стадиях контрактуры пальцев показано оперативное лечение (паллиативные или радикальные операции).

Наиболее распространенной среди радикальных операций является иссечение измененного ладонного апоневроза, предложенное в 1887 г. T. Кохером. В целях улучшения функциональных результатов и профилактики рецидива заболевания эта операция применяется в комплексе с использованием в предоперационном и послеоперационном периодах ронидазы, лидазы и физиотерапии. Важное значение имеют рациональные кожные разрезы, которые необходимо избирать индивидуально с учетом анатомических особенностей ладони, принципов местной кожной пластики и которые не должны пересекать ладонно-пальцевую складку (рис. 4).

Операцию производят под местной анестезией (чаще инфильтрационной или проводниковой) с кровоостанавливающим жгутом на предплечье. Вначале иссекаются продольные и поперечные волокна апоневроза, затем вертикальные, после чего при отсутствии артрогенных изменений палец полностью разгибается. Наиболее трудным этапом является иссечение тяжей апоневроза на пальце из-за опасности повреждения сосудов и пальцевых нервов, которые в результате смещения их тяжом располагаются атипично. В случае повреждения нервов накладывают эпиневральный шов, сосуды ушивают.

При правильно выполненной операции и предоперационной подготовке кожи отпадает необходимость иссечения ее и применения свободной кожной пластики.

Среди послеоперационных осложнений нередко наблюдаются отек кисти, гематома, краевые некрозы кожи, которые при правильном лечении не влияют на исход операции. В системе реабилитации используются раннее функциональное лечение и физиотерапия. Ампутацию пальца производят редко — при выраженных артрогенных контрактурах. Паллиативные операции заключаются в рассечении или частичном иссечении тяжа измененного апоневроза: их применяют в комплексе с консервативным лечением.

В ЦИТО с начала 70-х гг. 20 в. разработана и применяется в клин, практике новая модификация паллиативной операции. Предварительно проводится подготовка ладони с применением ферментных препаратов и физиотерапии. Операция проводится под местной анестезией. У проксимального и дистального концов тяжа делают небольшие (0,5—1 см) разрезы кожи. Через эти разрезы с помощью специальных ультразвуковых инструментов тяж иссекается и устраняется контрактура. На 1—2 дня накладывается иммобилизирующая повязка, а затем проводится раннее функциональное лечение.

Прогноз зависит от появления рецидивов, которые могут развиваться независимо от стадии и лечения Дюпюитрена контрактуры. Лучшие результаты наблюдаются при лечении первой и второй стадий.

Профилактика

Профилактика состоит в создании и внедрении на производстве различных приспособлений для защиты ладоней от повторных травм во время работы. Важно также выявление самых ранних симптомов заболевания, для чего проводят профилактические осмотры. Оперированные больные требуют диспансерного наблюдения для выявления ранних признаков рецидива.

Библиография: Брянцева Л.Н. Контрактура Дюпюитрена, Л., 1963, библиогр.; Чернавский В. А. и Хамраев Ш. Ш. Контрактура Дюпюитрена и ее оперативное лечение, Ташкент, 1969, библиогр.; Шинкаренко И. Н. Диагностика и лечение начальных стадий контрактуры Дюпюитрена, Здравоохр. Белоруссии, №1, с. 72, 1972; Dupuуtren G. De la retraction des doigts par suite d’une affection de l’aponevrose palmaire, operation chirurgicale qui convient dans ce cas, J. Univ. hebd. Med. Chir, prat., ser. 2, t. 5, p. 352, 1831; Dupuytren’s disease, ed. by J. Hueston a. R. Tubiana, Edinburgh — L., 1974.

Впервые это заболевание было описано Феликсом Платтером в 1614 году. Он ошибочно считал причиной деформации и контрактуры пальцев кисти вывих сухожилий сгибателей. Только в 1822 году английский хирург Купер высказал предположение о поражении ладонного апоневроза. Немного позже в 1832 году, французский хирург Гюйом Дюпюитрен наиболее полно описал клиническую картину данного заболевания. Экспериментально доказал главенствующую роль в развитии и прогрессировании контрактуры пальцев – ладонного апоневроза. Он предложил метод оперативного лечения – апоневротомию, и написал монографию La Main de Dieu adorns, посвященную проблеме лечения контрактуры. Именно с этого времени типичная деформация пальцев кисти носит название контрактуры Дюпюитрена.

Несмотря на столь длительный период изучения данного заболевания, единого взгляда на причины его возникновения до сих пор нет. Непрекращающийся поток публикаций по данному вопросу не дает ответа на основной вопрос: что служит пусковым механизмом начала развития заболевания, какая поломка механизмов регуляции приводит к возникновению контрактуры Дюпюитрена. Из множества существующих теорий основными являются следующие: наследственная, травматическая и нейрогенная. В 2005 году в Питцбургском научно-исследовательском институте генетических исследований группой ученых-генетиков проведено исследование, в результате которого установлено, что контрактура Дюпюитрена является наследственной патологией, обнаружен даже ген отвечающий за проявление данного заболевания. Однако этот ген не всегда приводит к развитию заболевания, чаще этому способствуют другие факторы риска по данному заболеванию (употребление алкоголя, курение, возраст, сахарный диабет, профессия связанная с тяжелым ручным трудом, частые травматизации кистей).

Течение данного заболевания – постоянный, быстро или медленно прогрессирующий процесс, в конце концов приводящий к тотальному перерождению ладонного апоневроза кисти. На начальных стадиях рубцовому перерождению могут подвергаться лишь отдельные лучи апоневроза чаще 4 и 5.

Обычно процесс перерождения апоневроза начинается на одной кисти, а спустя некоторое время – на второй. Условно можно выделить четыре периода - доклинический, начальный, период прогрессирования и поздний.

Доклинический период. Как правило, до постановки диагноза большинство больных отмечали наличие доклинического периода заболевания, характеризующегося чувством усталости, ноющей болью в кистях, онемением пальцев, а также утренней скованностью кистей. Объективные симптомы на данной стадии процесса практически либо отсутствуют, либо выражены неотчетливо: уплощение кожных складок, уплотнение и ухудшение смещаемости кожи, сухость кожного покрова. Длительность данного периода колеблется от 1 года до 8 лет.

Рис. Внешний вид кисти в начальном периоде заболевания (pits).

Период прогрессирования рубцового перерождения ладонного апоневроза. Расстройство трофики ведет к постепенному прогрессированию процесса и распространению рубцового перерождения по продольным лучам ладонного апоневроза от ладони к фалангам пальцев. Лучи апоневроза становятся уплотненными и укорачиваются, что в свою очередь ведет к формированию контрактур пястно-фаланговых суставов. Дальнейшее распространение рубцового процесса по пальцам ведет к вовлечению в процесс проксимальных межфаланговых суставов, а затем и дистальных межфаланговых суставов. Возможно формирование изолированных фиброзных тяжей, не связанных с очагом на ладони и приводящих к изолированной контрактуре проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти.

Изменения кожного покрова кисти выглядят весьма вариабельно и зависят от тяжести рубцового процесса: от воронкообразных втяжений кожного покрова на ладони и пальцах до глубоких обширных углублений на уровне складок с образованием мацераций, явлениями гиперкератоза, пролежней, воспаления. Подкожно-жировая клетчатка над пораженным апоневрозом атрофируется. Кожа грубеет, сморщивается, плотно спаивается с перерожденными тяжами на всем их протяжении.

В дальнейшем по мере прогрессирования процесса возникает порочный круг: в результате развития рубцовых изменений и контрактуры ухудшается кровоснабжение тканей кисти, а недостаточное поступление кислорода к тканям приводит к ещё большей стимуляции фибропластического процесса.

Поздний период. Поздний период заболевания характеризуется стабилизацией локальных симптомов. Достигнув крайней степени контрактуры, процесс как бы останавливается. Если кисть не подвергается оперативному лечению, то возникают вторичные деформации. В связи с типичным предназначением кисти к схвату из-за деформаций появляется подвывих средних или ногтевых фаланг. Огрубение кожи, гиперкератоз вызывает вторичные нарушения трофики. Развивается стойкая контрактура межфаланговых суставов (фиброзный анкилоз). На данной стадии заболевания одномоментное хирургическое вмешательство не может привести к успеху; необходимо многоэтапное оперативное лечение. Прогноз для функции кисти в данном случае относительно неблагоприятный.

Выделяют 4 степени заболевания в зависимости от ограничения суммарного разгибания во всех суставах пальца. I степень характеризуется наличием подкожного уплотнения в дистальной части ладони чаще в проекции 4 или 5 луча апоневроза, которое не ограничивает разгибание пальцев и не мешает больному в повседневной жизни. Возможно незначительное ограничение переразгибания пальца.

Рис. Контрактура Дюпюитрена правой кисти I степени.

II степень – ограничение пассивного разгибания пальца до 30 градусов. Функция кисти ограничена незначительно, поэтому пациенты не всегда обращаются за помошью к специалисту для оперативного лечения.

Рис. Контрактура Дюпюитрена левой кисти II степени.

III степень – ограничение разгибания пальца от 30 до 90 градусов. Функция кисти ограничена значительно. В связи с распространенностью процесса оперативное лечение представляет значительные трудности.

Рис. Контрактура Дюпюитрена правой кисти III степени.

IV степень – ограничение пассивного разгибания пальца свыше 90 градусов. При этом в патологический процесс вовлекается сухожильный аппарат, суставные структуры, страдает трофика кожных покровов.

Рис. Контрактура Дюпюитрена правой кисти IV степени.

Контрактура – это состояние, при котором ограничивается или полностью отсутствует амплитуда движений в суставе. По происхождению контрактура делится на приобретенную и врожденную. К врожденной можно отнести кривошею, косолапость и т. п. Приобретенной принадлежит синдром Дюпюитрена, ишемическая контрактура Фолькмана, дерматогенная контрактура и т. д.

Что собой представляет контрактура Фолькмана

Привести к нарушению кровотока может перелом предплечья, травма костей, мышц и связок руки.

Наиболее частые случаи ишемической контрактуры Фолькмана замечены при переломе плеча с повреждением плечевой артерии. Для ограничения поступления крови к кисти, достаточно малого кусочка отломанной кости, которая, упираясь в артерию, пережимает ее и приводит к контузии или полному разрыву. Эта же кость может повредить и нервы, проходящие рядом с артерией, тем самым вызывая некроз и ишемический паралич конечности.

Недостаточность кровоснабжения провоцирует необратимые процессы в нервных тканях и способствует активному развитию контрактуры Фолькмана.

Первоочередным в терапии данной болезни является консервативные методы. Их результативность и эффективность имеет стабильно высокие показатели и включается в себя:

• Физические упражнения, направленные на разработку поврежденного болезнью сегмента.
• Упражнения в воде (плаванье) не только улучшают кровоток, но оказывают положительное влияние на разработку деформированной мышечной ткани.
• Теплые сероводородные и контрастные ванночки.
• Электрофорез.
• Массаж.
• Мануальная терапия.
• Парафинолечение с окзотертом (теплолечение).
• Магнитоимпульсная стимуляция мышц разгибателей.
• Ортезирование.
• Сплинтирование и т. д.

Как правило, лечение контрактуры Фолькмана требует очень много времени и усилий. Ожидать положительного результата через несколько недель не стоит, так как терапия может продолжаться много лет.

Когда пульс в артерии не прощупывается, проводят экстренную операцию с целью восстановления кровотока к конечности.

В крайних случаях проводят эндопротезирование поврежденного сустава, с последующей артропластикой для восстановления его подвижности.

Контрактура Дюпюитрена: что, как и почему?

Как правило, деформируются четвертый и пятый палец (безымянный и мизинец), реже – первый, второй и третий (большой, указательный и средний).

Пораженные фиброматозом пальцы выпрямляются с большим трудом, а в запущенном случае не разгибаются вообще. Заподозрить болезнь можно, если в кисти начали ощущаться стяжения, уплотнительные соединения и узелки.

Причины развития болезни до конца не изучены, но существуют некоторые предположительные факторы, способствующие ее появлению:

• алкоголизм и курение;
• сахарный диабет, эпилепсия, проблемы с щитовидной железой;
• ущемление нервных корешков;
• наследственность;
• тяжелые вибрационные нагрузки на ладони (в группе риска водители, токари и т.п).

Постоянная работа руками не является первопричиной появления заболевания, она может лишь ускорить развитие уже появившегося ладонного фиброматоза.

Лечение контрактуры Дюпюитрена осуществляется двумя способами: консервативный и хирургический. Выбирая тип лечения, в первую очередь необходимо определиться со степенью патологического процесса.

Ладонный фиброматоз – это заболевание, которое не проходит само по себе и без должного лечения активно прогрессирует и осложняется. Всего существует 4 стадии выраженности:

1. 1-я – движение пальцев рук ничем не ограничено, но в ладони прощупываются узелки и ощущаются тяжи.
2. 2-я – пальцы стянуты фиброзными тяжами под углом в 30 градусов и меньше, двигательная способность снижена.
3. 3-я – движение пальцев ограничено, чувствительность снижена, угол сгиба составляет 30–90 градусов.
4. 4-я – пальцы согнуты под углом более 90 градусов и полностью ограничены в движении.

К консервативной терапии контрактуры Дюпюитрена прибегают только в самом начале болезни, а именно на 1-й стадии. Такое лечение, как правило, не приносит исцеляющих результатов, но может замедлить прогрессирование заболевания и немного отодвинуть наступление 2-й степени.

В консервативную терапию контрактуры Дюпюитрена на ранней стадии входит:

• гимнастика ладоней;
• физиотерапия;
• использование лонгетных повязок, шин и гипса с целью фиксирования пальца в разогнутом положении без возможности загиба;
• кортикостероидная терапия и т. д.

Независимо от того, проводилось ли консервативное лечение или нет, вопрос о необходимости проведения операции обязательно встанет. К сожалению, еще не найдено способа предупредить и остановить развитие контрактуры кисти. Поэтому единственным и безоговорочным методом лечения контрактуры Дюпюитрена является хирургическое вмешательство.

Появление узелков и шишек на ладони не означает, что завтра пальцы могут загнуться. Это может быть долгий процесс, занимающий несколько лет, в течение которых болезнь никак не будет мешать жизни.

Если же прооперировать узелки сразу после их появления, то рецидив может наступить через то же время, что и 2-я стадия без операции. По этой причине не стоит спешить и сразу бежать к хирургу, ведь можно спокойно пожить, например, 5 лет с первой стадией, сделать операцию и еще 10 лет жить до рецидива. В сумме получается 15 лет. А скорая операция на начальной стадии даст всего 10 лет до рецидива и повторную операцию.

Хирургическое лечение включает в себя два основных метода:

1. апоневротомия;
2. апоневроэктомия.

Метод основывается на рассечении зарубцевавшегося апоневроза и снятии напряжения с кисти. Выполняется операция в закрытой и открытой форме.

Данный вид операции проводится на любой стадии фиброматоза. В зависимости от тяжести болезни определяется поэтапность манипуляций с постепенным разгибанием пальцев.

При игольчатой апоневротомии операция проводится закрыто с помощью обыкновенной медицинской иглы. Через проколы в коже игла вводится непосредственно в место рубцевания и надсекает его. Одного рассечения обычно мало, поэтому их делают несколько на разных уровнях пальца и ладони. Этот метод операции позволяет разогнуть пальцы до нормального их состояния.

Однако, игольчатая апоневротомия имеет две серьезные отрицательные стороны:

После чрезкожной фасциотомии восстановление работы пальцев начинается через 2 часа с момента окончания операции. Кроме того, малая травматичность хирургического вмешательства дает быстрый процесс реабилитации.

При открытой апоневротомии выполняется рассечение кожного покрова в зоне рубцевания с последующим перерезанием поврежденных тканей. Применяется данный метод при более сложной степени заболевания и обладает большей эффективностью в сравнении с предыдущим вариантом операции.

Рецидив и опасность повреждения нервных путей – отрицательные составляющие операции.

Эта методика является самой распространенной и действенной при лечении контрактуры кисти. Под апоневрэктомией подразумевается открытая операция, во время которой разрезается ладонь и полностью или частично удаляется фиброзный тяж:

1. При частичном (сегментальном) удалении тяжа отсекаются только те участки, которые были подвержены рубцеванию. Не затронутый болезнью апоневроз остается на прежнем месте. Применяется данный тип операции, когда тотальное удаление по каким-то причинам невозможно.
2. При полном (тотальном) удалении, поврежденные и неповрежденные участки апоневроза вырезаются полностью. Минус данной операции состоит в том, что даже при иссечении неповрежденных участков нет абсолютной гарантии возобновления болезни через какое-то.

Восстановление сгибательной и разгибательной функции кисти после открытых операций на удаление контрактуры Дюпюитрена начитается тогда, когда заживут послеоперационные раны и будут сняты все швы.

Инъекция коллагеназы – достаточно новый метод консервативной терапии, разработанный и запатентованный американскими учеными. В основе инъекции лежит специальный фермент, который разрушает и рассасывает структуру рубца. Инъекцию коллагеназы вводят непосредственно в тяж апоневроза и через время узелки и рубцы рассасываются.

В течение суток после введения инъекции больному запрещается двигать кистью и всячески ее напрягать, то есть рука должна находиться в расслабленном состоянии во избежание растекания препарата по окружающим тканям. Попадание препарата коллагеназы в соседние ткани руки чревато воспалением, болью и отеком.

Разгибание согнутых пальцев должно происходить на следующий день под строгим контролем врача. Самостоятельно в домашних условиях выпрямлять пальцы запрещено.

Если первая инъекция не дала ощутимых результатов, назначается повторное введение препарата не раньше чем через месяц.

В интернете можно встретить массу советов по лечению контрактур, при которых невероятным образом восстанавливается сгибательная функция рук и вот некоторые из них:

1. Калмыцкий метод лечения. Специфичность составляющих ингредиентов данного метода останавливает многих людей перед использованием. В состав компресса входит – глина, опилки и лошадиный навоз. Все составляющие необходимо перемешать в равных пропорциях и наносить на больной сустав.
2. Славянский метод лечения – настойка из трех частей. Первая готовится из 2 ст. л. почек черного тополя на ½ л водки и настаивается 10 дней. Вторая – 1,5 ст. л. семян мордовника залить ½ стакана кипятка и плотно укутать на 4–5 часов. При приготовлении третей части необходимо натереть на терке 4 ст. л. корневища хрена. Соединить все три части и делать компресс. Выдержать 30 минут на руке и снять.
3. Старые медные монеты. Монеты помещаются в соленый раствор на 1 час. Для приготовления раствора необходимо развести 1 ст. л. соли в ¼ л воды. Вымоченные монеты прикладываются к больному месту руки на 2 суток. Затем делается перерыв 2–3 дня и манипуляцию повторяют вновь, если после первого раза не появилось негативных реакций в виде зеленых, красных или синих следов на коже.
4. Хвойная ванночка. 1,5 кг молодых веток хвои, сосны или ели нужно выварить в 3 л воды и оставить настаиваться в течение суток. Далее в настойку добавляется ½ стакана морской соли. Перед применением лечебный раствор можно разогреть. Повторное использование раствора не запрещается.
5. Йодно-овощная ванночка. Отварить картофельные, морковные, свекольные и луковые очистки в 5 л воды. Добавить в отвар 1 ст. л. соли и 20 капель йода. Остудить йодно-овощную смесь до 38 градусов. Перелить часть настойки в высокую емкость, опустить в нее руки и разминать их до терпимой боли на протяжении 10 минут.
6. Каштановая настойка. Измельчить каштаны и заполнить ими пол-литровую банку так, чтобы до верха оставалось свободными 3 см. Залить каштаны нашатырным спиртом и оставить настаиваться в течение 9 суток в темном месте. Применять как растирку на протяжении 2 месяцев.

Конечно же, лечение таких сложных болезней, как контрактура Дюпюитрена или контрактура Фолькмана нельзя слепо доверить народной медицине, тем более врачебный опыт уже не раз показал, что в некоторых случаях они излечиваются только хирургическим путем.

Будьте бдительны и осторожны со своим здоровьем, ведь оно уникально.

Контрактура (или, правильнее, болезнь) Дюпюитрена, описанная им в 1931 г., представляет собой своеобразное поражение ладонного апоневроза. Рубцовое сморщивание приводит к возникновению сгибательной контрактуры пальцев. Наиболее часто сведению подвергаются IV-V пальцы, а при тяжелых контрактурах – III-IV-V пальцы.

Контрактура Дюпюитрена встречается примерно в 2% случаев по отношению ко всем ортопедическим заболеваниям. Мужчины болеют в 8-9 раз чаще женщин; заболевание встречается преимущественно в возрасте от 30 до 60 лет. В 1/3 случаев бывают поражены обе кисти.

Причины возникновения

Этиология контрактуры Дюпюитрена полностью не установлена. Считается, что в развитии заболевания очень важную роль играют расстройства вегетативной иннервации. Есть указания на связь дюпюитреновской контрактуры с невритом локтевого нерва. В заболевании иногда отмечается наследственность. Несомненно, травма, особенно хроническая, способствует возникновению контрактуры.

Патологоанатомические изменения

При дюпюитреновской контрактуре первично поражается поверхностный ладонный апоневроз. В зависимости от тяжести заболевания и давности его, обычно уже вторично, поражаются кожа, сухожильные влагалища, сухожилия, суставы, сосуды и нервы кисти.

Фиброзному перерождению подвергаются все элементы апоневроза – продольные, поперечные и вертикальные волокна. При уплотнении апоневроза образуются узелки, которые, спаиваясь с кожей, хорошо видны и прощупываются с ладонной поверхности кисти. Уплотнению могут также подвергнуться и участки апоневроза на пальцах, боковые тяжи ладонного апоневроза.

Симптоматические стадии

Контрактура Дюпюитрена характеризуется медленным, постепенным развитием. Поэтому наиболее целесообразно делить течение данного заболевания на стадии. Обычно различают три стадии процесса:

• Первая стадия характеризуется образованием типичных узелковых уплотнений ладонного апоневроза; иногда уплотнение имеет форму тяжа. Функция пальцев в этой стадии не нарушена.

• Для второй стадии характерно, кроме появления тяжей на ладони, возникновение сгибательной контрактуры пальцев в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, не превышающей 90°. Сгибание пальцев сохраняется.

• Третья стадия отличается стойкими и далеко зашедшими изменениями не только ладонного апоневроза, но и других тканей. Пальцы находятся в положении сгибания, причем степень сгибания в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах превышает 90°, ногтевая фаланга переразогнута.

При определении стадии контрактуры необходимо иметь в виду, что не всегда наблюдается параллелизм между внешними проявлениями рубцового перерождения ладонного апоневроза (появление узлов, западений, тяжей) и степенью контрактуры пальцев. Встречаются случаи, когда при выраженных узлах и тяжах на ладони контрактура пальцев незначительна, а движения их сохранены почти в полном объеме.

Лечение

Лечение контрактуры Дюпюитрена обычно начинают с назначения активных и пассивных движений в суставах кисти и пальцев, как в сторону сгибания, так и в сторону разгибания. Применяют также массаж, тепловые водяные ванночки, грязевые или озокеритовые аппликации.

Во время проведения влажных тепловых процедур целесообразно производить активные упражнения для суставов пальцев и кисти. На ночь кисть должна быть фиксирована в корригированном положении шиной. Затем назначают электропроцедуры: продольную диатермию руки, поперечную диатермию на верхнегрудной отдел позвоночника и пр. При контрактурах Дюпюитрена находят применение ферментативная и тканевая терапия.

Консервативное лечение может замедлить развитие контрактуры, а в некоторых случаях в начальной стадии даже приостановить развитие патологического процесса.

Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена является наиболее эффективным. Существует целый ряд оперативных методик. Но принцип оперативных вмешательств при всех этих методиках остается общим – тщательное и по возможности полное иссечение фиброзно перерожденного ладонного апоневроза.

Дугообразным или зигзагообразным разрезом рассекают кожу ладонной поверхности кисти от основания кисти до межпальцевых складок (межпальцевые складки никогда не пересекают). Тщательно иссекают рубцовоизмененный апоневроз на всем протяжении до межпальцевых складок. При этом целесообразно вначале отделить апоневроз вместе с кожей от более глубоких слоев кисти, а затем уже иссечь по частям или целым лоскутом ладонный апоневроз от кожных покровов. Между апоневрозом и кожей, даже в запущенных случаях, остается всегда тонкий жировой слой. Лучше всего производить отделение апоневроза именно по этому тонкому слою жировой подкожной клетчатки. Кожа после отделения ее от апоневроза сохраняет жизнеспособность, так как кровоснабжение ее при этом нарушается лишь в незначительной степени. После того, как рубцовые тяжи апоневроза будут удалены полностью, следует иссечь также вертикальные рубцовоизмененные тяжи апоневроза, проникая между нервами, сухожилиями и сосудами. Мышцы, встречающиеся на пути, необходимо щадить. Если рубцовому перерождению подверглись также и участки апоневроза на пальцах, необходимо такие участки тщательно иссечь, но только делать это можно лишь из нового бокового или Г-образного разреза на пальце, не пересекая ладонно-пальцевой складки. При прохождении рубцового тяжа под ладонно-пальцевой складкой его иссекают узким скальпелем таким образом, чтобы складка осталась целой.

Иногда возникает необходимость частично рассечь измененное сухожильное влагалище.

После тщательной остановки кровотечения (операцию лучше производить под жгутом) сшивают кожу. К кожной пластике при приведенной технике оперативного вмешательства обычно прибегать не нужно, за исключением местной пластики встречными треугольными лоскутами.

После операции накладывают мягкую повязку при умеренно согнутых пальцах, чтобы не было натяжения краев кожной раны. В область ладони и пальцев подкладывают ватно-марлевый валик или резиновую губку, которые удаляют через несколько дней. В первые дни назначают активные движения в суставах пальцев, но интенсивную разработку движений (активные и пассивные движения во всех суставах кисти и пальцев) начинают через 2 недели после операции, когда кожная рана хорошо заживет. Одновременно применяют тепловые водные процедуры, примочки ронидазы или инъекции лидазы в ткани кисти.

Ампутация пальца показана при резкой контрактуре Дюпюитрена третьей стадии, когда палец плотно прижат к ладонной поверхности кисти. В таких случаях ни рассечение капсулы сустава, ни даже резекция пораженного сочленения не приводит к благоприятному результату.

Считается, что чем тщательнее иссечен рубцовоизмененный апоневроз, тем меньше вероятность рецидива контрактуры.