Реабилитация дорсопатии после операции

Реабилитация после операции: так ли она необходима?

Современная реабилитация предусматривает не только восстановление двигательных функций, но и снятие болевого синдрома.

Когда следует начинать послеоперационную реабилитацию? Ответ прост — чем раньше, тем лучше. На самом деле, эффективная реабилитация должна начинаться сразу после окончания операции и продолжаться до тех пор, пока не будет достигнут приемлемый результат.

Первый этап реабилитации после операции называют иммобилизационным. Он продолжается с момента завершения операции до снятия гипса или швов. Длительность этого периода зависит от того, какое именно оперативное вмешательство перенес человек, но обычно не превышает 10–14 дней. На этом этапе реабилитационные меры включают в себя дыхательную гимнастику для профилактики воспаления легких, подготовку пациента к занятиям лечебной физкультурой и сами упражнения. Как правило, они очень просты и поначалу представляют собой лишь слабые сокращения мышц, но по мере улучшения состояния занятия усложняются.

С 3–4 дня после операции показана физиотерапия — УВЧ-терапия, электростимуляция и другие методы.

Второй этап , постиммобилизационный, начинается после снятия гипса или швов и продолжается до 3 месяцев. Теперь большое внимание уделяется увеличению объема движений, укреплению мышц, уменьшению болевого синдрома. Основой реабилитационных мероприятий в этот период являются лечебная физкультура и физиотерапия.

Постиммобилизационный период разделяют на два этапа: стационарный и амбулаторный . Это связано с тем, что реабилитационные мероприятия необходимо продолжать и после выписки из стационара.

Стационарный этап предполагает интенсивные восстановительные меры, так как пациент должен покинуть больницу как можно раньше. На этом этапе в реабилитационный комплекс входит лечебная физкультура, занятия на специальных тренажерах, по возможности — упражнения в бассейне, а также самостоятельные занятия в палате. Важную роль играет и физиотерапия, особенно такие ее разновидности, как массаж, электрофорез, лечение ультразвуком (УВТ).

Амбулаторный этап также необходим, ведь без поддержания достигнутых результатов они быстро сойдут на нет. Обычно этот период продолжается от 3 месяцев до 3 лет. В амбулаторных условиях больные продолжают занятия лечебной физкультурой в санаториях и профилакториях, поликлинических кабинетах лечебной физкультуры, врачебно-физкультурных диспансерах, а также дома. Врачебный контроль состояния пациентов осуществляется дважды в год.

Как и все лежачие больные, пациенты после полостных операций должны выполнять дыхательные упражнения для профилактики пневмонии, особенно в тех случаях, если период вынужденной неподвижности затягивается. Лечебная физкультура после операции сначала проводится в положении лежа, и лишь после того, как швы начнут заживать, врач позволяет выполнять упражнения в положении сидя и стоя.

Также назначается физиотерапия, в частности, УВЧ-терапия, лазеротерапия, магнитотерапия, диадинамотерапия и электрофорез.

После полостных операций пациентам показана специальная щадящая диета, особенно если операция производилась на ЖКТ. Больным следует носить поддерживающее белье и бандажи, это поможет мышцам быстро восстановить тонус.

Ранний послеоперационный период при хирургических манипуляциях на суставах включает в себя ЛФК и упражнения, снижающие риск осложнений со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, а также стимуляцию периферического кровотока в конечностях и улучшение мобильности в прооперированном суставе.

После этого на первый план выходит укрепление мышц конечностей и восстановление нормального паттерна движения (а в случаях, когда это невозможно — выработка нового, учитывающего изменения в состоянии). На этом этапе, кроме физкультуры, используются методы механотерапии, занятия на тренажерах, массаж, рефлексотерапия.

После выписки из стационара необходимо поддерживать результат при помощи регулярных упражнений и проводить занятия по адаптации к обычной повседневной двигательной активности (эрготерапия).

Несмотря на всю серьезность операции, реабилитация при протезировании шейки бедра обычно проходит относительно быстро. На ранних этапах пациенту необходимо выполнять упражнения, которые укрепят мышцы вокруг нового сустава и восстановят его подвижность, а также не дадут образоваться тромбам. В реабилитацию после эндопротезирования шейки бедра входит также обучение новым двигательным навыкам — врач покажет, как правильно садиться, вставать и наклоняться, как выполнять обычные повседневные движения без риска травмировать бедро. Большое значение имеют занятия ЛФК в бассейне. Вода позволяет свободно двигаться и облегчает нагрузку на прооперированное бедро. Очень важно не прекращать курс реабилитации досрочно — в случае с операциями на бедре это особенно опасно. Нередко люди, почувствовав, что могут спокойно передвигаться без посторонней помощи, бросают занятия. Но неокрепшие мышцы быстро слабеют, а это повышает риск падения и травмы, после чего все придется начинать сначала.

Такие операции — настоящее чудо современной медицины. Но скорейшее выздоровление после такого вмешательства зависит не только от мастерства хирурга, но и от самого пациента и его ответственного отношения к своему здоровью. Да, операции на сердце не ограничивают подвижность так, как хирургические манипуляции на суставах или позвоночнике, но это не означает, что восстановительным лечением можно пренебречь. Без него пациенты нередко страдают депрессией, и у них ухудшается зрение из-за отека структур глаза. Статистика показывает, что каждый третий пациент, не прошедший курс реабилитации, скоро снова оказывается на операционном столе.

В программу реабилитации после операций на сердце обязательно входит диетотерапия. Больным показаны дозированные кардионагрузки под контролем врача и лечебная физкультура, занятия в бассейне (через полгода после операции), бальнеотерапия и циркулярный душ, массаж и аппаратная физиотерапия. Важная часть реабилитационной программы — психотерапия, как групповая, так и индивидуальная.

Возможно ли проведение реабилитации на дому? Специалисты полагают, что нет. Дома просто невозможно организовать все необходимые мероприятия. Конечно, простейшие упражнения пациент может выполнять и без присмотра врача, но как быть с физиотерапевтическими процедурами, занятиями на тренажерах, лечебными ваннами, массажем, психологической поддержкой и другими необходимыми мерами? К тому же дома и пациент, и его домашние часто забывают о необходимости систематической реабилитации. Поэтому восстановление следует проходить в специальном учреждении — санатории или реабилитационном центре.

«Сегодня наиболее действенной считается европейская модель реабилитации, которая сочетает индивидуальный подход к пациентам с интенсивностью занятий. Согласно международным стандартам во время реабилитационного периода на занятия с пациентом отводится до 6 часов в день, и по большей части — один на один с инструктором, что и реализовано в нашем центре. Кроме того, в нашем центре мы используем принятый мировым врачебным сообществом комплексный показатель динамики восстановления, в который в числе прочего входят навыки самообслуживания, двигательные характеристики и когнитивные показатели… Лучшим мировым показателем считается коэффициент 1,5, у нас в центре на момент выписки он составляет 1,3.

_Title Медицинская реабилитация пациентов с дорсопатией пояснично-крестцового уровня в раннем послеоперационном периоде
_Author
_Keywords

С.Г. Масловская, С.А. Гусарова, Т.В. Кончугова, А.И. Крупенников, С.П. Будилин, О.Е.Быстрова
Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии, Москва

В неврологическом отделении РНЦ ВМ и К проведена медицинская реабилитация 360 пациентов с неврологическими проявлениями дорсопатии после этапа хирургического лечения. Основными оперативными методиками (57%) были: широкая задняя декомпрессия корешков и структур спинного мозга, геми- и интерламинэктомия, реконструкция позвоночного канала. С помощью микрохирургического доступа и, нередко, эндоскопической технологии выполнены декомпрессивные операции у 39% пациентов. Остальные методические подходы (декомпрессивно-стабилизирующие операции, протезы и лазерная реконструкция дисков, вертебропластика) наблюдались нами в единичных случаях.

Наиболее часто хирургические вмешательства выполнялись на уровнях L5-S1. Одномоментное устранение двух межпозвонковых грыж L5-S1 и L4-L5 проведено у 12% наблюдаемых. Повторное хирургическое вмешательство на оперированном или соседнем позвонково-двигательном сегменте (ПДС) потребовалось выполнить 14% больных.

Компремирующим субстратом явились: дисковая экструзия, остеофиты замыкательных пластинок и фасеточных суставов, гипертрофированные связки, перидуральный фиброз, мальформации сосудистой системы, эпидуральные кисты. Развитие стеноза в структурах позвоночного канала обосновывали выполнение его дополнительной реконструкции. При появлении нестабильности ПДС осуществлялся межтеловой спондилодез, чаще из заднего доступа. Для восстановления угловой и осевой подвижности межпозвонкового диска и его амортизационных свойств хирурги использовали эндопротезы или эластичные не рассасывающиеся полимеры. Подтвержденная дискографией сохранность фиброзного кольца ПДС, позволила применить пункционную методику – лазерную реконструкцию диска, а при остеопорозе тела позвонка или гемангиомы в нем – вертебропластику.

В раннем (2 недели – 2 месяца) послеоперационном периоде имелись следующие клинико – неврологические проявления: неполный регресс дооперационного радикулярного или корешково-спинального поясничных синдромов, рефлекторные синдромы шейного и грудного отделов, а также психологическая дезадаптация у 90% пациентов, тревожно-депрессивные синдромы или астено-невротические состояния у 80% больных.

Какие же лечебные физические факторы (ЛФФ) мы использовали в сегментарной области пояснично-крестцового отдела? Трудность выбора состояла в том, что еще не сформировался прочный кожный рубец (до 40 суток), фиброзный шов (до 2-3 месяцев) и, при некоторых хирургических методиках, имелся дефект костной ткани (консолидация губчатого вещества костей, обеспечивающего его прочность заканчивается к 6 месяцу). Такими методиками явились лазеротерапия, магнитотерапия, криомассаж, лекарственный электро- и фотофорез. В шейном и грудном отделе позвоночника, использовали мышечные техники мануальной терапии, массаж, интерференционные токи, ультразвук. Обязательно включали воздействие ЛФФ на нижние конечности. По показаниям назначали краниальные методики электромагнитотерапии.

В результате реабилитационного лечения по данным лазерной доплеровской флуометрии восстанавливался нормотонический тип микроциркуляции в паравертебральных тканях, термографии - регистрировали симметричное распределение температуры кожи. По клиренсу Ксенона возрастала скорость кровотока в нижних конечностях, по данным ЭНМГ - повысилась скорость проведения импульса по эфферентным волокнам, и по показателям РВГ - увеличилось фоновое пониженное кровенаполнение голеней и стоп. По показателям гониометрического и двухвесового теста - формировался поясничный лордоз и увеличивалась нагрузка на больную конечность.

Таким образом, медицинская реабилитация больных дорсопатией, проведенная в раннем послеоперационном периоде, позволила получить значительный терапевтический эффект и повысить качество жизни пациентов.

Все права авторов размещенных уникальных материалов на данной странице защищены.

Цитирование и использование статьи или её частей допустимо только со ссылкой на данный источник и ее автора.

Аннотация. Выполненное в условиях Клиники вертеброневрологии научное исследование позволяет установить взаимоотношение диагностики, лечебных мероприятий, сроков нетрудоспособности, проблем симуляции и аггравации у пациентов с дорсопатиями. Решение проблем оптимизации оказания диагностических и лечебных мероприятий в вертеброневрологии позволит удовлетворить общие медико-организационные и экономические интересы, возникающие у пациентов, врачей, экспертов ФСС РФ, работодателей и ЛПУ.

Ключевые слова: организация здравоохранения, общественное здоровье, организация медицинской помощи, медико-экономическая эффективность, вертеброневрология, медицинская реабилитация, восстановительная медицина, дорсопатии.

Health organization, public health, medical care organization, medical and economic efficiency, vertebroneurology, medical rehabilitation, dorsopathies.

Expert on the organization of medical rehabilitation of patients with dorsopathy

Clinic vertebroneurology, Samara

Annotation. In a clinic vertebroneurology scientific study allows to establish the relationship of the diagnosis, treatment measures, terms of disability, issues of simulation and aggravation in patients with dorsopathy. Solving optimization providing diagnostic and therapeutic measures in vertebroneurology will meet the overall organizational health and economic interests arising from patients, physicians, experts FSS, employers and health care facilities.

Chebykin Andrey Vyacheslavovich, candidate of medical sciences, assistant professor of the chair of the public health and health care organization

Дорсопатии - группа заболеваний со сходными клиническими проявлениями, с преобладанием различных болевых синдромов в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии. Наиболее частой причиной дорсопатий является остеохондроз – дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника.

Среди лиц, получающих в поликлинике больничный лист, каждый четвертый получает его в связи с дорсопатией. Ориентировочно 1/3 дней нетрудоспособности по неврологическим заболеваниям приходится на поясничный остеохондроз. При этом лица, получающие больничный лист, в 10% нетрудоспособны длительнее 1 недели.

На производстве, лица с нетрудоспособностью по доросопатиям – это рабочие, выполняющие интенсивный квалифицированный физический труд. В 4-8 раз реже нетрудоспособны инженерно-технические и административные работники (Magora А., Taustein J., 1969; Rowe R., 1971; Chaffin D., 1974).

Наблюдается рост количества людей, считающих себя нетрудоспособными из-за поясничного остеохондроза и признаваемых таковыми официально. Поражают при этом не только различия числа нетрудоспособных по данному заболеванию в разные десятилетия: колебания соответствующей заболеваемости по стране в течение одного десятилетия (от 8-10 до 3-4 на 100 работающих), но и резкие колебания заболеваемости среди лиц различных профессий, в зависимости от времени года (Ходарев С.В., 2001).

Очевидно значение и экономической составляющей, связанной с вертеброгенными заболеваниями. Так, в Великобритании в 1994г. вследствие боли в спине было потеряно 52 млн. рабочих дней, что уступало только заболеваниям органов дыхания и кровообращения. В 1999г. этот показатель увеличился до 90 млн. рабочих дней, причем 75% составили пациенты в наиболее трудоспособном возрасте – от 30 до 59 лет. По данным Р.Л. Гэлли, принимая во внимание затраты 5 млрд. долл. на диагностику и лечение, а также 14 млрд. долл. на компенсацию нетрудоспособности работающим, инвалидность и судебные издержки, можно утверждать, что синдром боли в пояснице является третьим наиболее дорогостоящим заболеванием после болезней сердца и онкологии. Прогностические исследования показывают, что расходы, связанные с нетрудоспособностью вследствие болей в спине, будут возрастать и оказывать значительное влияние на национальный бюджет здравоохранения в ближайшем будущем [6,7,8,9,10,11, 12].

Возникает закономерный вопрос, какие симптомы и синдромы дорсопатий определяют заболеваемость с утратой трудоспособности? Необходимо подчеркнуть, что это не только рентгенологические и неврологические признаки сами по себе. Эти признаки могут быть грубыми у трудоспособного и отсутствующими у неработоспособного пациента. Степень выраженности болевых ощущений как показатель возможности или невозможности приспособления пациента, как критерий необходимости покоя, освобождения от труда или облегчения его условий должна учитываться в первую очередь.

На практике продолжительность временной нетрудоспособности определяется клиническими особенностями неврологического синдрома, уровнем и локализацией повреждения, длительностью периода обострения, профессией больного, условиями труда, оперативным лечением [1,2,3,4,5]. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности (в соответствии с МКБ 10) при дорсопатиях приведены в методических рекомендациях Минздрава РФ и Фонда социального страхования РФ от 21.08.2000 г. №2510/9362-34, 02-08/10-1977П.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при обострении заболевания позвоночника:

• шейный отдел:

• остеохондроз шейного отдела позвоночника - 14-28 дней,
• шейный спондилез с радикулопатией - 15-30 дней,
• поражение межпозвоночного диска с радикулопатией - 20-40 дней,
• шейно-плечевой синдром - 18-25 дней;

• грудной отдел:

• остеохондроз грудного отдела позвоночника - 12-25 дней,
• грудной спондилез с радикулопатией - 14-25 дней;

• пояснично-крестцовый отдел:

• остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника - 21-45 дней,

- пояснично-крестцовый спондилез с радикулопатией - 30-60 дней,

• ишиас - 14-20 дней,
• люмбаго - 3-5 дней.

Данным нормативным документом определены ориентировочные сроки, поэтому в каждом конкретном случае рекомендуется индивидуальный подход. Например, ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при люмбаго составляют 3-5 дней. Но клиницистами рекомендован этот срок на соблюдение постельного режима, в особенности у лиц физического труда, с последующим продлением больничного листа еще на несколько дней.

При возникновении или иррадиации болей в конечности рекомендуются более длительные сроки временной нетрудоспособности: постельный режим при поясничной патологии - 5-7 дней, а минимальная продолжительность временной нетрудоспособности - 18-20 дней.

При длительном течении заболевания рекомендуются постельный режим в условиях стационара в течение 10-12 дней и минимальные сроки временной нетрудоспособности - 28-30 дней.

Легкие остаточные явления сами по себе не препятствуют выходу на работу. Это касается лиц как умственного, так и физического труда. Требуется только решить вопрос о допустимых и недопустимых нагрузках.

Если работа (это касается лиц физического труда) требует нефизиологических нагрузок на позвоночник, больной должен быть трудоустроен на работу, не требующую наклонов, скручивающих положений туловища, длительно фиксированных рабочих поз и повышенной физической нагрузки.

Для предупреждения прогрессирования заболевания, в соответствии с заключением врачебной комиссии, необходим перевод больного на работу, в которой нет противопоказанных факторов.

При необходимости продолжительность временной нетрудоспособности должна быть увеличена с учетом медицинских и социальных факторов. Лиц физического труда выписывают на работу только после исчезновения болевых симптомов с назначением ношения в рабочее время фиксирующих корсетов.

Важно установить устойчивость компенсации, ее надежность и допустимость или недопустимость включения пациента в трудовую деятельность. При дорсопатиях это означает определение надежности иммобилизации пораженного сегмента, формирования резервных компенсаторных механизмов близлежащих поясничных сегментов, а также нервных структур костно-мышечной системы с учетом предстоящих нагрузок, причем, как указывалось выше, это продолжительный период.

После хирургического лечения продолжительность временной нетрудоспособности больных зависит от метода хирургического лечения. К примеру, если проводилась дискэктомия, период реабилитации пациентов занимает около 6 месяцев.

При поражении межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с радикулопатией нетрудоспособность согласно ориентировочным срокам составляет 60-120 дней, включая оперативное лечение, с последующим направлением на медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ).

Как правило, при благоприятном клиническом прогнозе врач может продлить листок нетрудоспособности для последующей выписки больного к труду либо с последующим направлением на МСЭ с целью определения более легкой группы инвалидности.

Фактически сроки нетрудоспособности зависят не только от способа хирургического лечения, но и от характера и выраженности неврологического синдрома, его обратимости, реабилитационного потенциала, трудового прогноза, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста.

Спорные вопросы экспертизы, подозрение на симуляцию и аггравацию разрешаются в процессе динамического наблюдения с помощью клинических и параклинических методов.

В условиях социально-экономического кризиса следует учитывать сложности пациента в приобритении лекарств, прохождении необходимых реабилитационных процедур, и, как следствие хронизацию болезни.

При решении вопроса о временной нетрудоспособности, тем более при установлении группы инвалидности следует в первую очередь руководствоваться анамнезом и клинической картиной болезни, а затем данными дополнительных методов иследования (томографии, рентгенографии, электромиографии, тономиометрии, термографии и т.д.).

Главным симптомом, который приводит к нетрудоспособности, является боль. Наличие болевого синдрома и его интенсивность (в том числе для исключения аггравации) можно установить вполне объективно на основании:

Объективную оценку в диагностике вертебропатологии дают авторские тесты. Нами был разработан и применен метод для контроля эффективности мышечного напряжения при вертебропатологии (рац.предложение №618/04 выдан БРИЗ Клиник САМГМУ, 2004), который проводился следующим образом. Пациента просили наклониться в сторону и оставаться в таком положении около 1 минуты, затем в другую сторону и также удерживать положение наклона до 1 минуты. В результате, если болезненность или парестезии усиливались при наклоне в сторону напряженных мышц, то гипертонус считали патогенным компрессирующим фактором. В этом случае лечение было направлено на его устранение. Если боли нарастали при наклоне в сторону, противоположную гипертонусу, то последний считался защитной реакцией мышц. Сопровождая наклон в сторону легким наклоном вперед или прогибанием назад, по увеличению болезненности можно сделать предположение о том, какие структуры позвоночного столба поражены. Если боль усиливается при наклоне вперед, то ирритация исходит, из дисков или передней продольной связки (при грыже диска, спондилезе). С прогибанием чаще связаны боли при спондилоартрозе и миозите. Использование нашей пробы позволило дифференцированно подходить к вопросу снятия мышечного напряжения, что повышало эффективность лечения и способствовало поддержанию адаптивных реакций.

Для установления рабочей синергии мышечных групп (содружественной работы), а также степени напряжения мышц проводили тономиометрию. Измерение силы мышц позволяло судить о состоянии нервной регуляции паравертебральных мышц. Повышение мышечного тонуса являлось косвенной характеристикой болевого синдрома, чем интенсивнее была боль, тем значительнее повышался миотонус.

В положении сидя пациент нагружает ягодичную (седалищную) область на стороне противоположной люмбалгии или люмбоишиалгии (соответственно разгружая аналогичную область на больной стороне) посредством упора руками в подлокотник или на сиденье, а при шейном остеохондрозе разгружает шейный отдел, поддерживая голову руками и упираясь в стол (что не является облигатным проявлением).

Для поднятия предмета с пола пациент вынужден приседать на корточки или наклонять туловище вперед, сгибая при этом больную ногу. При грудном остеохондрозе больной стремится сидеть, опираясь на спинку стула.

Также подозрение на аггравацию вызывают жалобы на резкие боли при нагрузке по оси позвоночника вне периода обострения. Боли (в том числе головная) при шейном остеохондрозе усиливаются при поворотах и наклонах головы в сторону, противоположную болевому синдрому (верхний симптом Ласега), положение головы вынужденное. Следует пользоваться пробой Бертши, заключающейся в исчезновении или уменьшении головной боли при кратковременном вертикальном вытяжении (2-3 минуты) шейного отдела позвоночника. Важное значение имеет появление болей, в том числе иррадиирущих, при надавливании или перкуссии определенных болевых точек. Также с целью экспертной оценки возможно имеющейся аггравации применяют тест (симптом) Селецкого и Венгерова.

У пациентов с выраженными проявлениями люмбоишиалгии и проявлениями мышечно-тонических реакций (выявляемых посредством симптома Ласега, который в некоторой степени они могут симулировать), отсутствие боли в икроножной мышце при разгибании большого пальца стопы в положении лежа на спине (отрицательный симптом Турина) может указывать на аггравацию (при комплексной оценке с другими экспертными тестами).

Что касается расстройств рефлекторной сферы, вегетативных нарушений, то наиболее часто снижение и асимметрия осцилляторного индекса иногда являются причиной диагностических ошибок.

Итак. Клинико - экспертная деятельность врача обязана выявить самовнушенные или нарочито выпяченные симптомы. Необходимо отметить две группы пациентов:

1) компенсированных, но аггравирующих (фиксация внимания на провоцирующих болезнь производственных факторах, а не на симптомах; больные обращаются вначале к юристу, затем к врачу);

Трудности при экспертизе связаны не только со сложностью оценки объективных признаков и выраженностью боли, но и с определением экспертной значимости боли как таковой.

Ошибки при решении этих вопросов определяются, как следует из всего изложенного, рядом факторов:

Необоснованными являются попытки судить о состоянии тяжести процесса по выраженности мышечно-тонических реакций и симптомов натяжения без учета патогенетической значимости в каждом случае при различных позах у пациента.

Ошибки появляются, когда врач при оценке синдромов дорсопатий игнорирует их многообразие, ограничиваясь представлениями об одних лишь корешковых синдромах. Переоценка роли симптомов выпадения корешка, которые могут быть клинически незначимыми остаточными явлениями, или недоучет тяжести заболевания при отсутствии корешковых явлений – важный источник ошибочных суждений о степени трудоспособности.

При сосудистых или опухолевых неврологических заболеваниях, определение диагноза и установление экспертного прогноза ориентировочны - подробные знания в современном здравоохранении устанавливаются.

1. Вялков А.И. Управление и экономика здравоохранения. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

5. Щепин В.О. Госпитализированная заболеваемость и смертность взрослого населения Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины . 2014. №2.

6. Dougados M., Hermann K.-G., Landewe R. et al. Assess spondyloarthritis to international Society (ASAS) handbook: a guide The Assessment of SpondyloArthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68: ii1-ii44.

7. Fardon D.F., Milette P.C. Nomenclature and classification of lumbar disk pathology: recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine 2001; 26:93-113.

8. Gordon S.J., Yang K.H., Mayer PJ. et al. Mechanism of disc rupture. A preliminary report. Spine 1991;16:450-9.

9. Modic M.T., Steinberg P.M., Ross J.S. et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 1988; 166:193-9.

10. Yamakawa T., Horikawa K., Kasai Y. et al. Prevalence of osteoarthritis, osteoporotic vertebral fractures, and spondylolisthesis among the elderly in a Japanese village. J Orthop Surg 2006; 14(1):9-12.

12. Chebykin A.V., Supilnikov A.A., Pavlova O.N., Quality inspection methodology in dorsopahty 's treatment, Международный журнал экспериментального образования. 2014. № 2-1. С. 51-56.

Руководитель клиники вертеброневрологии: Чебыкин Андрей Вячеславович

• Все
• А
• Б
• В
• Г
• Д
• И
• К
• Л
• М
• Н
• О
• П
• Р
• С
• Т
• Ф
• Х
• Ц
• Э

В 20-е годы прошлого столетия дрезденский патологоанатом К. Шморль выявил, что позвоночник формируется к 20 — 22 годам и вскоре вступает в стадию раннего старения, изнашивания. В межпозвонковых дисках под влиянием нагрузок, уже начиная с третьего десятилетия, начинаются процессы перерождения.

Что же происходит с межпозвоночным диском при Дорсопатии?

Пульпозное ядро диска находится под постоянным давлением. Высота диска из-за давления массы тела, находящегося в течение дня в вертикальном положении, уменьшается. Когда диски молоды и здоровы, они содержат в себе много воды — так много, что ночью, когда они напитываются влагой и расправляются мы, прибавляем в росте до двух сантиметров.

Возникновению и развитию дорсопатии способствуют:

– гиподинамия (низкая двигательная активность);

– однообразное или скудное питание;

– постоянная работа в неблагоприятных метеоусловиях, когда низкая температура сочетается с большой влажностью воздуха;

– незаметная неравномерная нагрузка на позвоночный столб из-за действия самых разных факторов (например, неправильное положение позвоночника при работе и других ежедневных видах деятельности);

– длительное пребывание тела в физиологически неудобных положениях: многочасовое сидение, согнувшись за письменным столом в школе, институте, дома, на работе; сидение за баранкой автомобиля, за пультом компьютера, за чертежной доской, стояние у станка, за прилавком и т. д.

Как правило, возрастные изменения в межпозвоночных дисках проявляются после 45 — 50 лет. Однако они могут возникнуть и в более раннем возрасте, особенно, если имели место макро- и микротравмы, инфекционные поражения, нарушения обмена веществ. Причинами заболевания могут быть и неблагоприятная наследственная предрасположенность, и слабость опорно-двигательного аппарата, хрящевой структуры, мышечного корсета. Общую ситуацию ухудшает избыточная масса тела.

При этом кровоснабжение и обеспечение питательными веществами тканей, прилегающих к позвоночнику, тел позвонков и межпозвонковых дисков почти в 30 раз хуже, чем при рациональном двигательном режиме. Вследствие этого в тканях межпозвонковых дисков, связках и мышцах соответствующего участка позвоночника падает содержание микроэлементов, ферментов и витаминов. Все это порождает возникновение всего того комплекса нарушений, который завершается дегенеративно-дистрофическими изменениями или отдельного межпозвонкового диска и позвонка, или группы дисков и позвонков, или же всего позвоночника в целом.

С течением времени диск на 70% утрачивает свои прежние свойства и уже не может служить в качестве прочного и надежного амортизатора. С возрастом мягкое ядро межпозвоночного диска теряет воду и перестает выполнять свои функции. Сокращается масса ядра, тем самым сокращается высота диска.

Также снижается растяжимость и эластичность оболочки диска (фиброзного кольца). В этот период может произойти и возникновение мелких трещин в фиброзном кольце вокруг ядра и диска, и вещество ядра начнет вдавливаться в эти трещины. Трещины эти появляются и вследствие нарушения питания межпозвонковых дисков и нагрузки на позвоночник.

Это первая стадия заболевания — хондроз, когда патологический процесс ограничивается диском. Распознать болезнь очень трудно. В начале заболевания человек испытывает легкий дискомфорт. Рентген не показывает каких-либо изменений.

Начиная со второй стадии — дорсопатии, характеризующегося дальнейшим распространением процесса на костную основу позвоночника, тела смежных позвонков и межпозвонковые суставы. Происходит дальнейшее разрушение фиброзного кольца, нарушается фиксация позвонков между собой, появляется их патологическая подвижность. Дальнейшая дегенерация диска неминуемо приводит к уменьшению высоты межпозвонкового пространства, тем самым сдавливаются нервно-сосудистые окончания, кровеносные и лимфатические сосуды, в результате этого усиливаются боли.

В третьей стадии заболевания, если происходит полный разрыв фиброзного кольца (например, в результате значительной физической нагрузки — подъема тяжести), образуются межпозвонковые грыжи (деформированное студенистое ядро прорывается (выпадает) сквозь фиброзное кольцо за пределы диска). Под давлением грыжи раздражаемые нервы посылают импульсы в центральную нервную систему, и человек испытывает сильную боль. В этот период болезни может развиваться фиксированная деформация пораженных отделов позвоночника в форме кифоза (выпуклости позвоночника назад), лордоза (прогибания позвоночника вперед) и начальной стадии сколиоза (боковых искривлений) позвоночника. Нарушается физиологическая линия позвоночника.

Четвертая стадия характеризуется болезненным уплотнением и смещением позвонков. Деформированный межпозвоночный диск не обеспечивает полного соединения тел позвонков, и, таким образом, происходят небольшие смещения их относительно друг друга, что, в свою очередь, вызывает реакцию окружающих околопозвоночных мышц, которые болезненно сокращаются, спазмируются.

В результате описанных изменений в поясничном отделе позвоночника позвонки смещаются кзади (псевдоспондилолистез, или ретролистез), а в шейном — возникают их подвывихи. Ощущения боли и дискомфорта в спине или шее, как правило, усиливаются в неудобных позах. Связь между позвонками нарушается, и позвоночник теряет свою гибкость, подвижность.

Если весь этот процесс продолжается, что неизбежно при сохраняющейся нагрузке на позвоночник, то позвонки реагируют образованием патологических костных разрастаний (остеофитов), сужающих межпозвонковые отверстия. Все это приводит к раздражению, сдавлению и воспалению нервных корешков (радикулит), спазмированию сосудов (нарушение лимфообращения, артериального и венозного кровообращения в позвоночнике), компрессии (сдавлению) спинного мозга, вследствие чего возникают поражения центральной и периферической нервной системы.

Сокращение пространства между телами позвонков ведет к развитию картины деформирующего заболевания позвоночника спондилоартроза (артроза межпозвоночных суставов). Недуг приводит к истинному бедствию: снижается двигательная активность, нарушается подвижность позвоночника, резкие движения причиняют острую, порой буквально невыносимую боль. В запущенных случаях на этой стадии заболевания может наступить инвалидность.

Все четыре стадии дорсопатии присущи любым видам дорсопатии — шейному, грудному, пояснично-крестцовому. Наибольшее число людей страдают от дорсопатии шейного отдела позвоночника, так как 40% высоты шейного отдела позвоночника приходится на хрящевые межпозвоночные сочленения, тогда как в грудном отделе на их долю выпадает только 20%, а в поясничном — около 33%. Если сравнивать удельные нагрузки на диски, то в шейном отделе это 11 кг/кв. см, а в поясничном — 9,5 кг/кв. см. Поэтому шея наиболее подвержена данному заболеванию.

Принимая на себя тяжесть головы (функция опоры), шейный отдел в значительной мере нейтрализует толчки и сотрясения головного мозга. Шейный отдел позвоночника — наиболее подвижный, так как шея обеспечивает большой диапазон движений головы, и поэтому ее мышцы устают гораздо быстрее, чем мышцы всего остального корсета спины. Это приводит к ускоренному изнашиванию межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника. Дегенеративные изменения в дисках чаще встречаются в наиболее подвижных нижнешейных отделах позвоночника (на уровне 5 — 7-го шейных позвонков).

Шейный отдел позвоночника отличается от других отделов в первую очередь тем, что помимо канала для спинного мозга здесь проходит канал для позвоночной артерии. На уровне 6-го шейного позвонка артерия входит в канал поперечных отростков, а на уровне 2-го позвонка выходит и, проникая в полость черепа, участвует в кровоснабжении головного мозга.

При патологических изменениях в шейном отделе позвоночная артерия спазмируется, тем самым уменьшается поступление крови в головной мозг. Кроме того, позвоночная артерия оплетена волокнами симпатического нерва, а в его функции входит и передача болевых сигналов. При остеохондрозе шейного отдела, когда раздражаются волокна нерва, на мозг обрушивается поток болевых импульсов. Именно в результате этих особенностей шейного отдела при малейших в нем изменениях нас мучают головные боли, слабость, повышенная мышечная утомляемость, нарушения сна.

Шум в ушах, онемение пальцев рук, слабость кистей рук, дискомфорт и боли в руках, в области лопатки, плече, в области сердца, ухудшение слуха, зрения, колебания артериального давления, нарушение координации движений, головокружения и даже обмороки (синкопальный синдром) — это также неврологические проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Повреждение межпозвонковых дисков с последующим спондилоартрозом нижних участков шейного отдела позвоночника может затронуть нервные корешки, волокна которых ведут к плечевым суставам и верхним конечностям. Боли из шейного отдела отдают в плечевой сустав и руку, возникают нарушения чувствительности, пальцы затронутой руки становятся непослушными. Если повреждены нервы, обслуживающие плечевой сустав, то происходит ограничение его подвижности.

Известно, что все контролирующие и управляющие нейронные связи головного мозга с нашими органами проходят через спинной мозг. В результате дорсопатии (ввиду компрессии, то есть сдавления спинного мозга) эта связь нарушается, нарушаются функции жизненно важных органов, то есть работа всего нашего организма. Именно поэтому позвоночник называют столбом жизни.

Для диагностики заболеваний позвоночника проводятся клинические и рентгенологические исследования, иногда с применением контрастных веществ (дискография, миелография) и методов компьютерной томографии, магнитно-резонансного исследования.

Симптомы, характерные для дорсопатии

Больные, страдающие дорсопатией, жалуются на постоянные ноющие боли в спине, к которым нередко присоединяется онемение и чувство ломоты в конечностях. При отсутствии адекватного лечения, происходит похудание и атрофия конечностей. Основными симптомами дорсопатии являются:

· при дорсопатии пояснично-крестцового отдела позвоночника: боль в пояснице, иррадиирущая в крестец, нижние конечности, иногда в органы малого таза;

· поражение нервных корешков (при грыжах межпозвонковых дисков, костных разрастаниях, спондилолистезе, спондилоартрозе): стреляющая боль и нарушение чувствительности, гипотрофия, гипотония, слабость в иннервируемых мышцах, снижение рефлексов.

Диагностика дорсопатии

Установление предварительного диагноза осуществляется при первичном осмотре пациента. Осмотр обычно проводит врач-невролог в связи с жалобами больного на местные изменения, которые могут проявляться болевым синдромом, деформацией или ограничением подвижности. Позвоночник исследуют в положении больного стоя, сидя и лежа, как в покое, так и в движении. Уровень поражения позвоночника определяют путем отсчета числа позвонков от определенных анатомических ориентиров или по специальной схеме.

При осмотре спины обращают внимание на осанку, особенности строения туловища, отмечают линию остистых отростков (срединная борозда спины), нижние углы лопаток, гребни подвздошных костей, боковые контуры талии и шеи, положение надплечий, отклонение межъягодичной борозды от вертикали, выявляют выпячивание остистых отростков, обращают внимание на рельеф мышц, расположенных рядом с позвоночником.

Ощупывание позвоночника позволяет дополнить данные осмотра (наличие или отсутствие деформации), определить локализацию, степень и характер болезненности. При ощупывании отмечают также напряжение мышц, расположенных рядом с позвоночником, т.к. большинство травм и заболеваний позвоночника сопровождается повышением мышечного тонуса.

Сгибание позвоночника используется с целью определения амплитуды движений в различных отделах позвоночника.
Основную роль в исследовании позвоночника отводят рентгенографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, с помощью которых определяется уровень поражения, уточняется и конкретизируется диагноз, выявляются скрытые патологии. Данные диагностики позволяют лечащему врачу определить тактику лечения и выбрать наиболее эффективные методы лечения.

Методы лечения дорсопатии и его осложнений

Лечение дорсопатии и его осложнений проводят с помощью консервативных методов, направленных на устранение болевого синдрома, нарушений функции спинномозговых корешков и предупреждение прогрессирования дистрофических изменений в структурах позвоночника. При неэффективности консервативного лечения и по специальным показаниям проводится оперативное (хирургическое) лечение, объем которого зависит от уровня поражения и клинических проявлений заболевания.

Длительность лечения дорсопатии и его осложнений в основном зависит от тяжести заболевания, возрастных изменений, применяемых методов лечения, а также добросовестного выполнения назначений и рекомендаций лечащего врача. Как показывает практика, активная фаза лечения в большинстве случаев длится 1-3 месяца при применении консервативных методов, а восстановительный период после операции – около 1 года.

В начале лечения у некоторых пациентов возможно усиление болевого синдрома, связанное с реакцией мышечной системы и других образований на непривычные для организма воздействия. Болевые ощущения купируются в короткие сроки применением физиотерапевтических процедур, медикаментозных препаратов, а также специальных физических упражнений. Результат лечения во многом зависит от поведения самих пациентов, от которых требуется терпение, упорство, настойчивость, определенная сила воли, а также желание выздороветь. Наибольшую эффективность консервативной терапии и реабилитации после хирургического вмешательства можно достичь в условиях специализированных медицинских центров и санаториях, оснащенных современной диагностической и лечебной базой, а также высококвалифицированными практикующими специалистами, применяющими комплексное лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Комплексное консервативное лечение дорсопатии включает в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж, мануальную терапию, вытяжение (тракцию) позвоночника, рефлексотерапию, медикаментозную терапию.

Лечебная физкультура (ЛФК) при дорсопатии – основной метод консервативного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата при дорсопатии, заключается в создании дозированных нагрузок, направленных на декомпрессию нервных корешков, коррекцию и укрепление мышечного корсета, увеличение объема и выработки определенного стереотипа движений и правильной осанки, придание связочно-мышечному аппарату необходимой гибкости, а также на профилактику осложнений. Это достигается регулярными занятиями на реабилитационном оборудовании и суставной гимнастикой. В результате выполнения упражнений улучшается кровообращение, нормализуется обмен веществ и питание межпозвонковых дисков, увеличивается межпозвонковое пространство, формируется мышечный корсет и уменьшается нагрузка на позвоночник.

Физиотерапия при дорсопатии - метод лечения, в котором используются физические факторы: токи низкой частоты, магнитные поля, ультразвук, лазер и др. Применяется для снятия болевого синдрома, воспалительных процессов, реабилитации после травм и операций. При использовании методов физиотерапии сокращаются сроки лечения многих заболеваний, повышается эффективность применения медикаментов и снижение их дозировки, отсутствуют побочные эффекты, свойственные медикаментозному лечению.

Массаж - это совокупность приемов механического дозированного воздействия в виде трения, давления, вибрации, проводимых непосредственно на поверхности тела человека руками. Эффективно снимает мышечное напряжение, мышечные боли, улучшает кровообращение, обладает общеукрепляющим действием.

Мануальная терапия - индивидуально подобранное мануальное воздействие на костно-мышечную систему для снятия острых и хронических болей в позвоночнике и суставах, а также увеличения объема движений и коррекции осанки. Одним из направлений мануальной терапии является Висцеральная мануальная терапия, которая способствует восстановлению нормальной подвижности органов, улучшает кровоснабжение, лимфоциркуляцию, нормализует обмен веществ, восстанавливает иммунитет, предотвращает обострения хронических заболеваний.

Вытяжение (тракция) позвоночника - эффективный метод лечения болевых синдромов в позвоночнике, и суставах с использованием индивидуально подобранной нагрузки с использованием специального оборудования. Процедура направлена на увеличение межпозвонкового пространства, снятие боли и восстановление анатомически правильной формы позвоночника.

Рефлексотерапия - различные лечебные приемы и методы воздействия на рефлексогенные зоны тела человека и акупунктурные точки. Применение рефлексотерапии в сочетании с другими лечебными методами, существенно увеличивает их эффективность. Наиболее часто рефлексотерапию применяют при остеохондрозе, сопровождаемом болевым синдромом, заболеваниях нервной системы, нарушениях сна, психической неуравновешенности, а также при избыточном весе и табакокурении. Воздействуя на определенные точки можно приводить организм в гармонию и лечить многие заболевания.

Медикаментозная терапия показана в период обострения заболевания, направлена на купирование болевого синдрома, снятие воспалительного процесса и усиление обменных процессов путем приема или введения лекарственных средств с помощью внутримышечных или внутривенных инъекций.
Хотя каждый из выше перечисленных методов является высокоэффективным, все-таки стойкий терапевтический эффект можно получить только при сочетании их с занятиями на реабилитационном оборудовании, т.е. при создании полноценного мышечного корсета.