Распространенность ревматических заболеваний в россии
Полный текст:
- Аннотация
- Об авторах
- Список литературы
- Дополнительные файлы
- Cited By
Цель – определить распространенность ревматических заболеваний (РЗ) на основании эпидемиологического исследования.
Материал и методы. При скринирующем анкетировании 76 162 взрослых жителей из 12 регионов Российской Федерации были отобраны пациенты с жалобами на боли и припухание в суставах, из которых случайным методом была сформирована группа (n = 4894) для клинического обследования специалистами-ревматологами с целью выявления основных РЗ. Во всех регионах исследование выполнялось по единому протоколу, с единой стратегией отбора населения и использованием единых опросников. Диагностика заболеваний строилась на основании общепринятых классификационных критериев РЗ.
Результаты. Впервые в России было установлено, что на боли в суставах, в первую очередь коленных и тазобедренных, в течение жизни или в момент опроса жаловались 39,5% опрошенных, а припухание суставов отмечал в среднем каждый четвертый (26%) взрослый житель России. Из них только у 8% с течением времени проходят артралгии и у 7% – артриты. В нозологической структуре РЗ первое место принадлежало остеоартрозу коленных и/или тазобедренных суставов, распространенность в пересчете на всех жителей России 18 лет и старше составила 13%. Распространенность ревматоидного артрита оказалась равной 0,61%, анкилозирующего спондилита – 0,1%, псориатического артрита – 0,37%, реактивного артрита – 0,42%, подагры – 0,3%, системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, дермато/ полимиозит, синдром Шегрена, системные васкулиты и др.) – 0,11%.
Заключение. Истинная распространенность РЗ, полученная в ходе эпидемиологического исследования, превысила данные официальной статистики в 2,5 раза по ревматоидному артриту, в 5 раз по остеоартрозу, в 3,5 раза по спондилоартритам и в 3 раза по системным заболеваниям соединительной ткани. Полученные результаты продемонстрировали недоучет РЗ и неполноту отечественных официальных статистических сводок. Это не в последнюю очередь связано с низким уровнем обращаемости за медицинской помощью, во многом обусловленным значительной отдаленностью больших территорий от специализированных центров, а также с недостаточным уровнем подготовки врачей первичного звена по проблемам ревматологии, что неизбежно приводит к серьезным дефектам диагностики и регистрации РЗ.
Галушко Елена Андреевна – доктор медицинских наук, заведующая учебно-методическим отделом с центром информационных технологий.
115522, Москва, Каширское шоссе, 34А, +7 (499) 614 44 90
Насонов Евгений Львович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, научный руководитель.
115522, Москва, Каширское шоссе, 34А
1. Насонов ЕЛ, Лила АМ, Галушко ЕА, Амирджанова ВН. Стратегия развития ревматологии: от научных достижений к практическому здравоохранению. Научно-практическая ревматология. 2017;55(4): 339–43. doi: 10.14412/1995-4484-2017-339343.
2. Perruccio AV, Power JD, Badley EM. The relative impact of 13 chronic conditions across three different outcomes. J Epidemiol Community Health. 2007;61(12): 1056–61. doi: 10.1136/jech.2006.047308.
3. Badley EM. Rheumatic diseases: the unnoticed elephant in the room. J Rheumatol. 2008;35(1): 6–7.
4. Гордеев АВ, Галушко ЕА, Насонов ЕЛ. Концепция мультиморбидности в ревматологической практике. Научно-практическая ревматология. 2014;52(4): 362–5. doi: 10.14412/1995-4484-2014-362-365.
5. Loza E, Jover JA, Rodriguez L, Carmona L; EPISER Study Group. Multimorbidity: prevalence, effect on quality of life and daily functioning, and variation of this effect when one condition is a rheumatic disease. Semin Arthritis Rheum. 2009;38(4): 312–9. doi: 10.1016/j.semarthrit.2008.01.004.
6. Балабанова РМ, Эрдес ШФ. Ревматические заболевания у взрослого населения в федеральных округах России. Научно-практическая ревматология. 2014;52(1): 5–7. doi: 10.14412/1995-4484-2014-5-7.
7. Badley EM. Enhancing the conceptual clarity of the activity and participation components of the International Classification of Functioning, Disability, and Health. Soc Sci Med. 2008;66(11): 2335–45. doi: 10.1016/j.socscimed.2008.01.026.
8. Насонова ВА, Фоломеева ОМ, Эрдес ШФ. Ревматические заболевания в Российской Федерации в начале XXI века глазами статистики. Терапевтический архив. 2009;81(6): 5–10.
9. Фоломеева OM, Галушко ЕА, Эрдес ШФ. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США. Научно-практическая ревматология. 2008;46(4): 4–13. doi: 10.14412/19954484-2008-529.
10. Seoane-Mato D, Sánchez-Piedra C, SilvaFernández L, Sivera F, Blanco FJ, Pérez Ruiz F, Juan-Mas A, Pego-Reigosa JM, Narváez J, Quilis Martí N, Cortés Verdú R, Antón-Pagés F, Quevedo Vila V, Garrido Courel L, Del Amo NDV, Paniagua Zudaire I, Añez Sturchio G, Medina Varo F, Ruiz Tudela MDM, Romero Pérez A, Ballina J, Brandy García A, Fábregas Canales D, Font Gayá T, Bordoy Ferrer C, González Álvarez B, Casas Hernández L, Álvarez Reyes F, Delgado Sánchez M, Martínez Dubois C, Sánchez-Fernández SÁ, Rojas Vargas LM, García Morales PV, Olivé A, Rubio Muñoz P, Larrosa M, Navarro Ricos N, Graell Martín E, Chamizo E, Chaves Chaparro L, Rojas Herrera S, Pons Dolset J, Polo Ostariz MÁ, Ruiz-Alejos Garrido S, Macía Villa C, Cruz Valenciano A, González Gómez ML, Morcillo Valle M, Palma Sánchez D, Moreno Martínez MJ, Mayor González M, Atxotegi Sáenz de Buruaga J, Urionagüena Onaindia I, Blanco Cáceres BA, Díaz-González F, Bustabad S. Prevalence of rheumatic diseases in adult population in Spain (EPISER 2016 study): Aims and methodology. Reumatol Clin. 2017. pii: S1699-258X(17)30168-7. doi: 10.1016/j.reuma.2017.06.009.
11. Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, Gabriel S, Hirsch R, Kwoh CK, Liang MH, Kremers HM, Mayes MD, Merkel PA, Pillemer SR, Reveille JD, Stone JH; National Arthritis Data Workgroup. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part I. Arthritis Rheum. 2008;58(1): 15–25. doi: 10.1002/art.23177.
12. Andrianakos A, Trontzas P, Christoyannis F, Kaskani E, Nikolia Z, Tavaniotou E, Georgountzos A, Krachtis P; ESORDIG Study Group. Prevalence and management of rheumatoid arthritis in the general population of Greece – the ESORDIG study. Rheumatology (Oxford). 2006;45(12): 1549–54. doi: 10.1093/rheumatology/kel140.
13. Dai SM, Han XH, Zhao DB, Shi YQ, Liu Y, Meng JM. Prevalence of rheumatic symptoms, rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, and gout in Shanghai, China: a COPCORD study. J Rheumatol. 2003;30(10): 2245–51.
14. Насонов ЕЛ, ред. Ревматология. Российские клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 456 с.
15. Галушко ЕА, Большакова ТЮ, Виноградова ИБ, Иванова ОН, Лесняк ОМ, Меньшикова ЛВ, Петрачкова ТН, Эрдес ШФ. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования (предварительные результаты). Научно-практическая ревматология. 2009;47(1): 11–7. doi: 10.14412/19954484-2009-136.
16. Беневоленская ЛИ, Бржезовский ММ. Эпидемиология ревматических болезней. М.: Медицина; 1988. 240 c.
17. Carmona L, Villaverde V, Hernández-García C, Ballina J, Gabriel R, Laffon A; EPISER Study Group. The prevalence of rheumatoid arthritis in the general population of Spain. Rheumatology (Oxford). 2002;41(1): 88–95. doi: 10.1093/rheumatology/41.1.88.
18. Hanova P, Pavelka K, Dostal C, Holcatova I, Pikhart H. Epidemiology of rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis and gout in two regions of the Czech Republic in a descriptive population-based survey in 2002–2003. Clin Exp Rheumatol. 2006;24(5): 499–507.
19. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, Gabriel S, Hirsch R, Hochberg MC, Hunder GG, Jordan JM, Katz JN, Kremers HM, Wolfe F; National Arthritis Data Workgroup. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum. 2008;58(1): 26–35. doi: 10.1002/art.23176.
20. Zhang Y, Niu J, Kelly-Hayes M, Chaisson CE, Aliabadi P, Felson DT. Prevalence of symptomatic hand osteoarthritis and its impact on functional status among the elderly: The Framingham Study. Am J Epidemiol. 2002;156(11): 1021–7. doi: 10.1093/aje/kwf141.
21. Campbell-Scherer D. Multimorbidity: a challenge for evidence-based medicine. Evid Based Med. 2010;15(6): 165–6. doi: 10.1136/ebm1154.
«В текущей ситуации с организацией медицинской помощи и лекарственного обеспечения ревматических заболеваний можно выделить организационные, нормативно-правовые и финансовые проблемы.
Среди организационных проблем я бы выделил:
— Отсутствие достоверной статистики и федеральных регистров, а значит, необходимо решить вопрос ведения федерального регистра больных ревматическими заболеваниями;
— Необходимость повышения уровня подготовки врачей первичного звена (врачей-терапевтов, врачей общей практики) — организовать соответствующее обучение;
— Необходимость восполнения кадрового дефицита врачей-специалистов — больная тема, но и с ней надо работать. Нет врачей-специалистов — нет квалифицированной помощи.
Нормативно-правовые проблемы:
— Необходимо утвердить максимальное количество клинических рекомендаций в соответствии с новыми требованиями МЗ РФ и впоследствии обновить морально устаревшие стандарты оказания медицинской помощи. Именно стандарты ложатся в основу оценки стоимости заболеваний и их финансирования.
Большая часть сложностей в организации медицинской помощи заключается в проявлении общих проблем в системе здравоохранения России:
1) Значительная часть медицинской помощи и лекарственного обеспечения находится в зоне ответственности субъектов. При наличии одинаковых сложностей в разных регионах, решение можно получить только при прямом взаимодействии с каждым регионом;
3) Оплата обследования и лечения пациентов зависит не от фактически оказанного объема медицинской помощи, а рассчитывается в соответствии с фиксированным усреднённым тарифом и по заранее запланированным общим объемам медицинской помощи (это касается и лекарственного обеспечения).
Наличие плановой системы приводит к тому, что при росте заболеваемости и потребности в лекарствах или медпомощи людям своевременно не предоставляются таковые. Например, пока план по квотам ВМП не утвержден и не прошла оплата от ОМС, больница не может оказать медпомощь по ВМП. А пока не прошли плановые закупки лекарств пациенты не могут получить эти препараты);
4) Наличие множественных источников финансирования лекарственного обеспечения и медицинской помощи. А именно: поликлиники — региональная система ОМС, региональный бюджет, федеральный бюджет, больницы — тарифы КСГ/МЭС из региональной системы ОМС, тарифы ВМП из федеральной системы ОМС. В итоге неизвестно, сколько всего денег выделено и потрачено на медицинскую помощь пациентам с ревматическими заболеваниями;
5) Лекарственное обеспечение людей с РЗ зависит от наличия справки об инвалидности (без инвалидности практически невозможно получить современные дорогостоящие лекарства). При этом, если улучшения зафиксированы, а инвалидность снята, пациент перестаёт получать квоту на пожизненное лекарственное обеспечение, что снова пагубно сказывается на развитии болезни;
6) Назначение генно-инженерных биопрепаратов по основному действующему веществу, не по торговому наименованию. Такое положение дел приводит к тому, что в рамках одного курса лечения человек может получить лекарства, произведенные разными компаниями, что пагубно сказывается на его состоянии здоровья. В заявках, подаваемых в регион на покупку препарата нельзя указать конкретные наименования препаратов, то есть человек никогда не знает, какой препарат ему выдадут в следующий раз;
7) Несовершенство организации системы контроля качества лекарств. При появлении нежелательных реакций на препарат человек должен обратиться к врачу. Врач может (но не обязан) записать, какие именно нежелательные реакции выявлены. После этого врач может (но не обязан) заполнить соответствующую форму и отправить в Росздравнадзор. После этого в медорганизацию приходит проверка из Росздравнадзора, которая зачастую находит нарушения в деятельности медорганизации, и медорганизация должна заплатить шрафы за выявленные нарушения. Как следствие, мотивация врача фиксировать официально нежелательные явления и сообщать об этом в Росздравнадзор в данной ситуации крайне низкая. Проще устно посоветовать купить лекарство другого производителя или назначить препарат с другим действующим веществом, если человек не может себе позволить покупку лекарства за свой счет. Кроме того, в большинстве регионов лекарственное обеспечение и медицинская помощь для людей с ревматическими заболеваниями осуществляется по остаточному принципу, т. к. заболевания не отнесены ни к перечню социально значимых заболеваний, ни к перечню орфанных заболеваний. Международная проблема — оценка смертности при ревматических заболеваниях: на фоне данных заболеваний существенно увеличивается риск сердечно-сосудистых, легочных, почечных, онкологических заболеваний, что является причинами смерти при ревматических заболеваниях, при этом в отчетностях по причинам смерти значится не ревматическое заболевание, а, например, лимфома или инфаркт.
Как следствие, очень сложно доказать, что ревматические заболевания не только являются одной из основных причин инвалидизации населения, но так же оказывают влияние и на показатели смертности;
8) Отсутствие или неполнота общенациональных регистров по ревматическим заболеваниям. Таким образом, мы не можем точно сказать, сколько у нас людей в стране с какими ревматическими заболеваниями, сколько человек какие препараты получают, сколько человек в каких препаратах нуждаются, но не получают. Все данные являются оценочными и сильно расходятся с данными Минздрава.
Профессор Л.И.Беневоленская (Институт ревматологии РАМН)
Изучение распространенности, заболеваемости, смертности и профилактики ревматических заболеваний становится, по рекомендации ВОЗ, важной составной частью национальных программ сохранения здоровья населения и основой планирования медицинской помощи.
Эпидемиология неинфекционных заболеваний — наука о закономерностях возникновения и распространения болезней, факторах риска и мерах массовой профилактики; в отличие от клиники она изучает болезнь как массовое явление, что определяет особенности ее методологии.
Эпидемиология неинфекционных болезней, к которым принадлежат и ревматические заболевания, сформировалась в России как самостоятельное направление в науке к концу 60-х годов. К этому времени изменилась структура болезней: исчезли особо опасные инфекции (чума, холера), стали преобладать неинфекционные: сердечно-сосудистые, онкологические, психические, ревматические и другие заболевания. Появилась необходимость их изучения как массового явления. Большая и длительная дискуссия о правомерности выделения эпидемиологии неинфекционных заболеваний в самостоятельное направление завершилась признанием правомерности ее существования.
Эпидемиология отличается мультидисциплинарностью, что обусловлено многопрофильностью рассматриваемых на популяционном уровне задач. Она использует не только опыт клиницистов, но и достижения и методы микробиологии, иммунологии, биохимии, генетики, социальной гигиены и организации здравоохранения, социологии, демографии, статистики и др.
- совершенствование методов с внедрением компьютерных систем;
- разработка и совершенствование критериев диагностики, номенклатуры и классификации болезней;
- изучение распространенности ревматических заболеваний среди городского и сельского населения в различных климатогеографических зонах, на промышленных предприятиях, среди разных этнических групп населения;
- проспективные лонгитудинальные исследования заболеваемости, создание системы регистра;
- изучение наследственных и средовых (инфекционных, социальных, семейных и др.) факторов с целью определения их значимости в этиологии и патогенезе ревматических болезней, выделения факторов риска;
- прогнозирование заболеваемости;
- изучение инвалидности и временной нетрудоспособности больных хроническими ревматическими заболеваниями;
- разработка и внедрение профилактических и реабилитационных программ;
- многоцентровые исследования, национальные программы, международная кооперация.
Впервые при разработке дизайна исследования определялся круг основных методических вопросов: стандартизация всех методов сбора информации — от создания вопросников (карт), являющихся первичными носителями информации, до использования единых диагностических критериев, унификации инструментальных и лабораторных методов, включая стандартизацию расшифровки рентгенограмм, электро- и фонограмм, методов забора материала и т.д.; создание системы единого статистического анализа данных и др.
Одной из важнейших задач эпидемиологии является унификация диагностики, которая достигается использованием единых диагностических критериев. Чрезвычайно трудно было убедить клиницистов в необходимости использования критериев диагностики для исключения врачебного субъективизма. Нами были разработаны критерии диагностики ревматизма (ревматическая лихорадка, ревматические пороки сердца), остеоартроза, подагры, с внедрением в эпидемиологические исследования международных критериев, что позволило, особенно при многоцентровых исследованиях, получать сравнимые адекватные результаты.
В круг основных задач эпидемиологии входит изучение распространенности важнейших ревматических заболеваний среди различных контингентов населения. Так, в 8 городах (Ярославль, Иркутск, Новосибирск, Владивосток, Красноводск, Вильнюс, Одесса, Душанбе) было проведено по единому дизайну одномоментное обследование взрослого населения (по 7000 человек в каждом центре) на распространенность ревматизма, РА, анкилозирующего спондилоартрита, OA, подагры, псориатического артрита.
Частота ревматизма (использовались критерии Американской ревматологической ассоциации, АРА; 1966 г.) равна в среднем 1,5 % (определенный — 1 %, вероятный — 0,5 %), ревматоидного артрита — 0,42 % (от 0,12 до 0,7 % в разных центрах). Распространенность АС (по тем же критериям) колеблется в пределах от 0,01 до 0,09 % в разных центрах (в среднем 0,05 %), причем среди мужчин в 6,5 раза выше (0 09 %), чем среди женщин (0,015 %); частота подагры равна в среднем 0,1 % (0,02 — 0,26%).
Первые исследования эпидемиологии РА с использованием единых критериев диагностики РА, предложенные АРА (1961), проведены под руководством проф. М.Г.Астапенко в Институте ревматологии РАМН за период с 1962 по 1973 г.
В последующие годы получены данные о распространенности СКВ и БЛ, ЮРА. Так, распространенность СКВ (основание — обращаемость больных за медицинской помощью среди взрослого населения Свердловской области) составила 7,5 случаев на 100 000 населения, среди женщин и мужчин соответственно 13,0 и 1,9.
Впервые изучены клинико-эпидемиологические закономерности БЛ на Среднем Урале. Частота БЛ по данным регистрации составила по Екатеринбургу 18,5, а по области — 9,8 на 100 000 населения. Поражения опорно-двигательного аппарата (в основном в виде миалгий, артралгий и реже — артрита, миозита, синдрома фибромиалгии) имели место у 33 % больных. В структуре БЛ преобладали поражения нервной системы (20 %), частота артрита не превышала 4 %, у 66 % больных БЛ ограничивалась мигрирующей эритемой.
До сих пор мы располагаем лишь единичными данными о распространенности ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА). Поэтому представляет большой интерес эпидемиологическое исследование ЮРА, основанное на данных обращаемости больных за медицинской помощью, согласно которым распространенность достоверного ЮРА в соответствии с восточноевропейскими (1979) критериями и критериями АРА (1973) составила 0,31 на 1000 детского населения, вероятного — 0,12/1000, а показатель суммарной частоты заболевания достигал 0,40/1000.
Эпидемиологические исследования показали, что в структуре ревматических заболеваний первое место занимает остеоартроз (OA). Следует подчеркнуть, что изучение OA в популяции стало возможным лишь после разработки в нашем отделе критериев диагностики с определением их чувствительности, специфичности и информативности. Сравнительная оценка чувствительности и специфичности наших критериев и критериев OA коленных суставов АРА (1987) показала одинаковую чувствительность наших (93,4 %) и клинических критериев АРА (93,4 %) при более низкой специфичности (62,1 %) американских критериев по сравнению с нашими (79,3 %), хотя последние были разработаны для эпидемиологических исследований и диагностики OA любой локализации.
При многоцентровом исследовании OA (обследованы 41 348 человек городского населения) частота OA составила в среднем 6,45 % (4,4—7,3 %), определенного 5,1 %, вероятного 1,3 %.
Значительно более высокая распространенность OA обнаружена при обследовании рабочих и служащих различных промышленных предприятий. Многоцентровое исследование проведено также по единому дизайну с использованием унифицированных критериев и предварительным обучением персонала. Частота OA (сочетание — периферические суставы и позвоночник) среди рабочих одного из машиностроительных предприятий Москвы достигала 24,6 % — у женщин 38,5 %.
Эпидемиологическое исследование среди рабочих динасового завода, занятых тяжелым физическим трудом, позволило выявить различные ревматические болезни (23 вида) у 47,9 %, OA периферических суставов — у 57 %, позвоночника — у Г8,2 %.
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности, обусловленная ревматическими болезнями, занимает в общей структуре второе (на большинстве предприятий) или третье место после острых инфекций респираторного тракта и сердечно-сосудистых заболеваний. Вместе с тем профилактика, систематическое лечение и реабилитация пациентов, особенно в условиях санатория-профилактория, позволила снизить нетрудоспособность в 2—3 раза и улучшить качество жизни больных.
Серьезная проблема, особенно на промышленных предприятиях — установление правильного диагноза при жалобах на боли в нижнем отделе спины (БНС). Учитывая большие трудности, а часто просто невозможность нозологической диагностики, во всем мире принято выделять этот синдром как БНС, что нашло отражение в современной номенклатуре и классификации болезней (IX—X пересмотры). Как показали наши исследования, у 48 % работников одного из промышленных предприятий в течение длительного периода имели место БНС, причем в последний год — у 31,5 %. При рентгенологическом обследовании пациентов с БНС у 13,6 % не выявлено патологии, что свидетельствует об определенной доле неспецифической боли в структуре синдрома БНС.
Выявлены факторы, способствующие БНС: частый подъем тяжестей, работа в вынужденном положении, интенсивное курение, отсутствие спортивной активности, избыточная масса тела и др.
В течение последних 10 лет изучалась эпидемиология спондилоартропатий среди этнических групп населения России с высокой частотой HLA-B27 (чукчи, эскимосы — Чукотка; мордва, мари — финно-угорская группа народов Поволжья). Всего при экспедициях обследованы 832 жителя Чукотки и 1312 лиц старше 15 лет финно-угорской группы. Цель исследования — изучить распространенность, диагностический спектр спондилоартропатий (СА) среди населения с высокой предполагаемой частотой HLA-B27. Была выявлена высокая частота HLA-B27 на Чукотке — 32,3 %, в том числе среди эскимосов — 39,7 %, чукчей — 28,6 %. Обнаружена высокая корреляция между частотой В27 и распространенностью СА (r=0,99).
Более низкая распространенность СА в угро-финнских популяциях по сравнению с Чукоткой, по-видимому, в большей степени ассоциирована с генотипическими особенностями этносов (ген HLA-B27), хотя нельзя исключать и сильного влияния среды — проживание населения в лучших климатических и социальных условиях (опосредованное влияние на устойчивость генотипа).
Одна из актуальных проблем медицины, разработкой которой заняты практически все страны мира, — остеопороз — заболевание, для которого характерна низкая минеральная плотность кости (МПК), приводящая к повышенному риску переломов. Последствия остеопороза в виде переломов трубчатых костей и позвоночника обусловливают значительный подъем заболеваемости, смертности и инвалидности среди лиц пожилого возраста. Трагедией для человека пожилого возраста является перелом шейки бедра: 20 % из них умирают в течение 6 мес после перелома, у половины больных снижается качество жизни, а 1/3 утрачивают независимость и нуждаются в длительном постоянном уходе.
По нашим эпидемиологическим данным, низкая МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра имеет место в среднем у 20—50 % женщин 50 лет и старше. Частота переломов шейки бедра, которая в большой степени подлежит медицинскому учету в ретроспективном исследовании, проведенном в 2 городах России, составила в Электростали 77,1 случая на 100 000 среди женщин и 39,2 — среди мужчин, в Ярославле соответственно 69,9 среди женщин и 45 — среди мужчин, значительно нарастая с возрастом. В разработке проблемы остеопороза, а также в обучении врачей различных специальностей в этой области Институт ревматологии занимает одно из лидирующих мест.
В настоящее время практически при всех основных ревматических заболеваниях выделены факторы риска: пол, возраст, этнические особенности, генетические факторы, профессиональные условия труда, избыточная масса тела, курение, алкоголь и др. Важно подчеркнуть, что факторы риска важны для диагностики и определения тактики лечения и профилактики: при сочетанном воздействии риск заболевания значительно возрастает, а подверженность заболеванию прямо пропорциональна количеству, величине и длительности воздействия факторов, хотя существующие внутренние связи между факторами риска и болезнью часто трудно объяснить. Вклад отечественных ревматологов в разработку этой проблемы несомненен.
За последние 10—15 лет активно развивается эпидемиологическая фармакотерапия, призванная разрабатывать и активно внедрять новые принципы и методы лечения и профилактики заболеваний, особенно широко распространенных, таких как OA, остеопороз, синдром БНС и т.д.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что за прошедшие годы по сути созданы новая дисциплина в медицине — эпидемиология неинфекционных болезней, новое направление исследований в ревматологии — эпидемиология.
1. Разработка и внедрение профилактических программ, особенно при широко распространенных заболеваниях, на регионарном и в целом государственном уровнях.
2. Изучение распространенности ревматических заболеваний.
3. Проверка теоретических гипотез о факторах риска, выявление новых факторов риска.
4. Дальнейшее развитие эпидемиологической фармакотерапии в целях первичной и вторичной профилактики заболеваний.
5. Разработка и осуществление крупных национальных программ (многоцентровые исследования).
6. Международная кооперация.
Если сустав подустал
18.02.2016 в 17:02, просмотров: 9609
— Для начала я бы разделил все эти заболевания, так как они различаются и по механизмам развития, и по своим проявлениям, и, соответственно, по лечению, — разъясняет Дмитрий Евгеньевич. — Традиционно их подразделяют на ревматические воспалительные болезни, поражающие суставы и позвоночник (артриты), и на невоспалительные (артрозы). Подразделение это условно, в последние годы выявляется все больше воспалительных механизмов при артрозах.
Тем не менее артрозы — это в первую очередь страдания суставного хряща. Наиболее значимы артрозы коленного и тазобедренного суставов. Они возникают обычно в возрасте после 40 лет в результате большой нагрузки на ноги, после травм суставов. Если человек работает больше стоя, у него риск артроза выше. И с возрастом риск артроза существенно повышается. Это самое распространенное ревматическое заболевание, в России официально зарегистрировано более 4 млн больных артрозами.
А ревматоидный артрит — самое частое воспалительное заболевание: в нашей стране, по официальной статистике, страдают порядка 286 тыс. человек (по данным эпидемиологического исследования, распространенность почти в 3 раза больше). Основная причина — сбой в иммунной системе, который вызывает аутоагрессию против собственных тканей. Поэтому, как правило, поражается много суставов. И если это воспаление не снять, эффекта в лечении не будет. К сожалению, из-за недостаточной доступности ревматологической помощи эта патология либо диагностируется поздно, либо проходит под названием других заболеваний.
А что касается лечения. При артрозах на ранних стадиях можно ограничиться контролем массы тела, дозированными упражнениями и нормализацией питания — обойтись без лекарств, считает наш эксперт. Другое дело, если заболевание запущено. Например, при 4-й стадии артроза суставной хрящ фактически отсутствует: он уже сносился. При ходьбе это вызывает резкую боль и дальнейшую его деформацию. В данном случае и лекарствами проблему не решить. Даже если локально в сустав вводить стероидные гормональные препараты, кардинально они не повлияют на течение болезни.
Поэтому при артрозах изначально важны нормализация образа жизни, веса, дозированная лечебная физкультура. Они помогут сохранить суставы и снять боль. А при признаках прогрессирования назначаются препараты, которые помогут сохранить хрящ. Это дело сложное, т.к. с возрастом хрящ теряет влагу, истончается, становится более хрупким. Так называемые хондропротекторы (буквально — защитники хряща) призваны улучшить состояние тканей сустава, но на самом деле это медленно действующие симптоматические препараты. Принимать их надо в течение нескольких месяцев.
Кроме того, есть препараты для внутрисуставного введения, которые улучшают состав суставной жидкости. В первую очередь — это препараты гиалуроновой кислоты, которая собственно входит в состав нормальной суставной жидкости. В результате улучшаются смазывающие свойства этой жидкости, уменьшается внутрисуставное давление на хрящевые костные структуры и тем самым уменьшаются болевые ощущения, улучшается подвижность в суставе.
И на третьем месте — противовоспалительные средства либо обезболивающие. Например, вполне доступный недорогой парацетамол: он и температуру снимет, и обезболит. Но все равно врачебный контроль обязателен. Следующий этап — нестероидные противовоспалительные препараты. Они более серьезные и небезопасные, т.к. могут вмешиваться в другие воспалительные процессы в организме и вызывать нежелательные реакции. В частности, влиять на желудок, повышать артериальное давление, отрицательно сказываться на работе печени (парацетамол в этом отношении также не безгрешен). Поэтому их надо принимать только после консультации врача, поскольку речь идет о людях немолодых, у кого есть сопутствующие заболевания.
А при ревматоидном артрите (болезнь иммунной природы) с самого начала необходимо мощное противовоспалительное лечение — оно основное. Эта болезнь может возникать в любом возрасте. Пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до 50 лет.
Ревматоидный артрит может развиться даже при пародонтите и курении
— Сказывается ли на заболевании суставов, позвоночника ежедневное многочасовое сидение в одной позе у компьютера? Сегодня офисные работники, а это огромная часть населения России, практически весь рабочий день проводят у монитора.
— В целом это не является причиной серьезных болезней суставов, — считает эксперт, — но вредит позвоночнику. Длительная работа за компьютером у некоторых людей может вызывать поражение сухожилий и связочного аппарата кисти. К счастью, сегодня для каждой ревматической болезни есть свое обследование и свое лечение. Из диагностических методик наиболее современные иммунологические, позволяющие определять разного вида антитела при разных заболеваниях. Если говорить о массовых болезнях, о том же ревматоидном артрите, то в последние несколько лет широко применяется выявление так называемых антицитруллиновых антител. Это специфичная методика, позволяющая определять причины заболеваний (при иммунных патологиях их несколько).
Открытие таких антител позволило выявить неизвестные доселе факторы. Например, оказалось, что антитела вырабатываются на определенные изменения структуры белков. Функционально они работают нормально, но иммунная система их воспринимает как чужеродные. Этот процесс цитруллинирования проходит, например, при воспалительных заболеваниях полости рта (при пародонтите). Есть гипотеза, что во многом виноват сахар: когда он стал широко доступен в Европе (в середине XIX в.), у многих начал развиваться пародонтит, при этом ревматоидный артрит также стал диагностироваться чаще.
Меняется структура белков и в легких при курении. Такая связь с инфекциями и с курением объяснима: и то и другое меняет структуру белков — все это факторы риска артрита. Особенно это касается курящих женщин — риск ревматоидного артрита у них в несколько раз выше.
В целях точной диагностики сегодня используются и тест-системы, выявляющие генетические маркеры. Если они есть, это указывает на повышенный риск хронической воспалительной патологии в суставах и в позвоночнике. А еще инструментальные методики: УЗИ суставов высокого разрешения, использующее специальные высокочастотные датчики. Плюс доплеровское исследование. Рентген показывает плотность ткани по кальцию в костях, а МРТ (магнитно-резонансная томография) — плотность их по отношению к протонам. Фактически показывая очаг заболевания: где накапливается жидкость, где идет воспаление, где есть отек. Кстати, костный отек (воспаление костной ткани) среди стандартных методик определяется только с помощью МРТ.
— Мы живем в несколько другом веке (не в XIX в., когда был описан ревматоидный артрит), и питаемся иначе, и образ жизни ведем другой, и мало двигаемся. Связаны ли частые переломы шейки бедра с нашим образом жизни? Или есть другие причины?
— Перелом шейки бедра связан с остеопорозом (это хронически прогрессирующее системное, обменное заболевание скелета, когда снижается прочность костей и повышается риск переломов), — считает профессор Каратеев. — А основная причина остеопороза — снижение в организме уровня эстрогенов (женских половых гормонов, играющих роль стимулятора образования костной ткани). Поэтому остеопороз чаще развивается у женщин в постменопаузе. У мужчин снижение уровня половых гормонов происходит медленно и постепенно, поэтому остеопороз развивается позже, к глубокой старости.
Есть и другие причины. Например, курение достоверно способствует развитию остеопороза. Дисбаланс кальция костной ткани может появиться в результате приема некоторых гормональных препаратов. Часто требуется дополнительный прием витамина D. Остеопороз — очень распространенное заболевание. Но в разных регионах статистика разная, это зависит не только от потребления кальция, но и от уровня диагностики.
— Почему немеют пальцы рук, особенно у людей немолодого возраста?
— Скорее всего имеет место патология шейного отдела позвоночника или остеоартроз нескольких суставов, — ответил Каратеев. — Я бы порекомендовал обследовать шейный отдел позвоночника: сделать рентген и МРТ. Тогда будет понятна причина и назначена правильная терапия. Целесообразно принимать нестероидные противовоспалительные препараты, но очень важно обсудить их применение на очной консультации с врачом, поскольку эти препараты в некоторых случаях противопоказаны. Вопрос о других локальных процедурах тоже надо решать после обследования. В тяжелых случаях, возможно, потребуется хирургическое лечение.
— Модное сейчас увлечение различными видами спорта как-то влияет на состояние суставов?
— Все зависит от степени нагрузки на них. При сверхнагрузках в спорте различные упражнения (поднятие тяжестей, бег, прыжки, глубокие приседания) могут приводить к микротравматизации суставов и околосуставных тканей и тем самым способствовать более раннему развитию артроза разных суставов. Но умеренные нагрузки даже полезны.
— Есть ли в нашей стране эффективные виды лечения ревматических заболеваний? Насколько они доступны людям? И достаточно ли специалистов в этой области?
— В крупных ревматологических центрах России есть все условия для ранней диагностики, медикаментозная терапия назначается в соответствии с самыми последними международными рекомендациями, — считает наш эксперт профессор Дмитрий Каратеев. — Но нехватка профессионалов-ревматологов, к сожалению, имеется, и значительная (в зависимости от региона). Поэтому есть проблемы с доступностью ревматологической помощи — это связано как с экономическими, так и организационными проблемами нашего здравоохранения.
Заголовок в газете: Если сустав подустал
Опубликован в газете "Московский комсомолец" №27037 от 19 февраля 2016 Тэги: Курение, Спорт, Погода Места: Россия
Читайте также:
