Ранение мягких тканей история болезни

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф

Выполнила: студентка МПФ

6 курса , 2 группы

Проверил: врач травматолог-ортопед,

Паспортные данные.

Постоянное место жительства: г. Москва

Место работы, профессия, должность: военнослужащий

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Травму получил, образовавшимися в результате подрыва противопехотной мины, вторичными осколками.

В очаге поражения (на поле боя)

При обнаружении пострадавшего фельдшером санитарной дружины через 5 минут от полученной травмы – состояние тяжелое, сознание сохранено, положение вынужденное, лежа на спине, жалуется на сильную боль в области левой голени.

При осмотре кожные покровы бледно-розовой окраски, холодные на ощупь. Дыхание через нос свободное, ЧДД 25 в мин. Пульс на лучевой артерии 90 уд. в мин.

Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация (висит на кожном лоскуте). Края раны культи неровные, крупнофестончатые. Подкожная жировая клетчатка и мышцы в области культи размозжены, покрыты налетом копоти черного цвета. Из размозженных тканей выступают обрывки сухожилий, сосудов и отломки костей, также покрытые черным налетом. От краев раны отходят линейные разрывы кожи и подкожной жировой клетчатки.

С поверхности раны из поврежденных сосудов вытекает алая кровь, пульсирующей струей.

На тыльной и подошвенной поверхности стопы множество ран округлой и овальной формы, размерами от 1 х 0,5 до 2 х 1,5 см с неровными и закопченными краями.

Фельдшером санитарной дружины была оказана первая помощь с использованием табельных средств медицинского имущества (аптечки войсковой, индивидуального перевязочного пакета, кровоостанавливающего жгута) и подручных средств, в следующем объеме:

· Временная остановка артериального кровотечения методом наложения жгута на нижнюю треть бедра, на одежду, во избежание ущемления кожи жгутом, к жгуту прикреплена записка с указанием времени наложения жгута.

· Внутримышечное введение 2 % промедола 1,0 из шприц-тюбика, с целью обезболивания, в порядке профилактики и неотложной помощи при травматическом шоке, а также с целью подготовки к последующей эвакуации. Использованный шприц-тюбик прикреплен к одежде на видном месте, с запиской о времени обезболивания.

· На рану культи наложена стерильная повязка, для предупреждения инфицирования и травматизации раневой поверхности. Стопа, висящая на кожном лоскуте, обернута чистой тканью, помещена на пакет охлаждающий водно-солевой.

· Произведена иммобилизация левой нижней конечности подручными средствами (досками) с трех сторон (сзади и с боков) до верхней трети бедра, как один из компонентов противошоковых мероприятий.

Время оказания первой помощи составило 10 минут.

Пострадавший в связи с наличием травматического шока, жгута, как метода временной остановки кровотечения, при сортировке определен во 2 группу (нуждающийся в неотложной медицинской помощи) и эвакуирован в Полевой многопрофильный госпиталь санитарным транспортом, в первую очередь. Транспортировка осуществлялась на медицинских носилках в положении лежа на спине.

Пострадавший доставлен в ПМГ через 30 мин. от момента получения травмы.

При осмотре врачом-хирургом в приемно-диагностическом отделении:

Состояние тяжелое, сознание сохранено, жалуется на боль в области левой голени.

При осмотре кожные покровы бледно-розовой окраски, холодные на ощупь.

Глазные яблоки по средней линии нормальной величины. Зрачки округлой формы, анизокория не отмечается. Фотореакция нормальная. Мышечный тонус в норме.

Дыхание через нос свободное, ЧДД 20 в мин. Перкуторно звук ясный легочный. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 100 уд. в мин. Сердечные шумы не выслушиваются. Пульс на лучевой артерии 100 уд. в мин. АД 100/ 60, индекс Алговера 1.0

Язык розовый, влажный, чистый . Живот симметричный, умеренно вздут, мягкий, при пальпации безболезненный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status localis.

Пострадавший лежит на спине, положение вынужденное, левая нижняя конечность иммобилизирована. На нижней трети бедра жгут, с момента наложения которого прошло 25 минут. Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация (висит на кожном лоскуте), рана культи закрыта повязкой, ампутированная стопа обернута тканью, охлаждена.

По снятии транспортной иммобилизации и повязки: края раны культи неровные, подкожная жировая клетчатка и мышцы в области культи размозжены, покрыты налетом копоти черного цвета, из размозженных тканей выступают обрывки сухожилий, сосудов и отломки костей, от краев раны отходят линейные разрывы кожи и подкожной жировой клетчатки. На тыльной и подошвенной поверхности стопы множество ран округлой и овальной формы, размерами от 1 х 0,5 до 2 х 1,5 см с неровными и закопченными краями.

При рентгенологическом исследовании левой стопы и голени: выявлены множественные переломы костей плюсны и предплюсны, многочисленные осколки в мягких тканях стопы и нижней трети голени.

В общем анализе крови – гемоглобин 91 г/л, гематокрит 43.

Клинический диагноз:Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация. Шок II степени.

В приемном отделении в рамках первой врачебнойпомощи врачом-хирургом выполнено:

· Катетеризация подключичной вены и начало инфузионно-трансфузионной терапии 500 мл 0,9 % хлорида натрия и 300 мл полиглюкина, в связи с кровопотерей до 500 мл, снижением уровня гемоглобина до 91 г/л, наличием компенсированного шока.

· Циркулярная блокада левой голени.120 мл. 0,25 % раствора новокаина.

· Экстренная профилактика столбняка – введено 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки (по Безредке), т.к. отсутствуют сведения о предшествующей иммунизации.

· С целью предупреждения развития инфекционных осложнений внутримышечно введен антибиотик широкого спектра действия - ампициллин 0,5 г.

· Ревизия жгута не производилась для предупреждения поступления продуктов аутолиза в кровяное русло, а так же из соображений о возможности последующей ампутации конечности.

При сортировке пострадавший определен в группу нуждающихся в неотложной медицинской помощи на данном этапе, и на носилках в положении лежа на спине через 20 мин после поступления в ПМГ (50 минут с момента получения травмы) был переведен в перевязочную хирургического отделения.

В перевязочной врачом-травматологом в составе травматологической бригады была оказана квалифицированная медицинская помощь с элементами специализированной.

Неполная травматическая ампутация левой стопы, и признание ее непригодной для реплантации по данным осмотра (на тыльной и подошвенной поверхности стопы множество ран округлой и овальной формы) и рентгенологического исследования (множественные переломы костей плюсны и предплюсны, многочисленные осколки в мягких тканях стопы) явились показаниями к первичной ампутации (ПХО раны с последующим формированием культи).

Целью ампутации явилось: предотвращение поступления продуктов метаболизма из очага поражения в организм пострадавшего, окончательный гемостаз, предупреждение прогрессирования шока, создание работоспособной культи пригодной для протезирования.

Операция производилась под эндотрахеальным наркозом.

Выполнена одномоментная (гильотинная) ампутация в пределах не жизнеспособных тканей (в средней трети левой голени) в три этапа:

I этап – рассечение мягких тканей

II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости

III этап – туалет культи (обработка сосудов – окончательный гемостаз, путем перевязки сосудов в ране, нервов и зашивание мягких тканей).

На сформированную культю наложена асептическая повязка.

Длительность операции составила 1 час 30 минут.

Пострадавший переведен в госпитальное отделение. Где проводились ежедневные перевязки с участием лечащего врача, введение обезболивающих средств, антикоагулянтов, антибиотиков.

На 3 день послеоперационного периода, после удаления дренажей, пациент был эвакуирован в тыл, на санитарном транспорте в положении лежа с приподнятой левой нижней конечностью и доставлен в травматологическое отделение Областной клинической больницы.

В травматологическом отделении Областной клинической больницы продолжалось проведение антибиотикотерапии, ежедневная смена повязок. На 10 день после ампутации сняты швы.

Пострадавший выписан в удовлетворительном состоянии на 9 день пребывания в травматологическом отделении Областной клинической больницы.

Пациенту предложен перевод в протезно-ортопедический центр, для протезирования в условиях стационара специализированного учреждения.

Пациент: С.С.С. 35 лет, военнослужащий.

Клинический диагноз. Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация. Шок II степени.

Пациент получил травму в результате подрыва противопехотной мины. В очаге поражения оказана первая помощь: временная остановка артериального кровотечения методом наложения жгута, обезболивание 2 % промедола 1,0 в/м, наложена стерильная повязка на рану культи, осуществлена транспортная иммобилизация левой нижней конечности.

Пострадавший эвакуирован в Полевой многопрофильный госпиталь санитарным транспортом, в первую очередь, где при обследовании: состояние тяжелое, сознание ясное, положение вынужденное. Органы кровообращения, пищеварения, дыхания, мочевыделения без патологии. ЧСС 100 уд. в мин.. Пульс на лучевой артерии 100 уд. в мин. АД 100/ 60, индекс Алговера 1.0

Левая нижняя конечность иммобилизирована. На нижней трети бедра жгут. Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация (висит на кожном лоскуте), рана культи закрыта повязкой, ампутированная стопа обернута тканью, охлаждена.

В общем анализе крови – гемоглобин 91 г/л, гематокрит 43.

В приемно-диагностическом отделении ПМГ произведена: катетеризация подключичной вены, введено 500 мл 0,9 % хлорида натрия и 300 мл полиглюкина; циркулярная блокада поперечного сечения левой голени; введено 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки (по Безредке); введен в/м ампициллин 0,5.

В перевязочной травматологического отделения выполнена одномоментная (гильотинная) ампутация (ПХО раны с последующим формированием культи).

Пациент переведен в переведен в госпитальное отделение, где проводились ежедневные перевязки, введение обезболивающих средств, антикоагулянтов, антибиотиков.

На 3 день после ампутации пациент переведен в травматологическое отделение Областной клинической больницы, где продолжалось проведение антибиотикотерапии, ежедневной смены повязок, были сняты швы.

Пациенту предложен перевод в протезно-ортопедический центр.

Пациенту необходимо первичное протезирование в условиях стационара специализированного учреждения (протезно-ортопедического центра).

Для протезирования будет произведена реампутации конечности для устранения порока развития культи и создания хорошей опорной культи, пригодной к протезированию. Через 3-4 недели после реампутации будет произведен временный лечебно-гипсовый протез, приемная полость которого (гильза), соответствует форме и длине культи. Через 5 недель этот протез заменится на первично-постоянный.

Пострадавшему необходимо будет пройти МСЭК для установления инвалидности и определения размера компенсации.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Рваная рана правой голени с повреждением мышц

Анамнез жизни
Родился в 1981 г. в городе Ульяновске.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное.
Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ, ангина. Вредные привычки отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.
Инфекционный анамнез: за последние 6 мес. контакта с инфекционными больными не было.
ВТЭ: в больничном листе нуждается.

Настоящее состояние больного
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита.
Лимфатические узлы в подмышечной и надключичной области размером 0,5 см., округлой формы, однородной эластической консистенции, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр. Область сердца без деформаций. Сердечный горб, видимая пульсация, верхушечный толчок визуально не определяются.
Пальпация. Пульс симметричный, частотой 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая в 4-м межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae; левая в 5-м межреберье, на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая по левому краю грудины;
верхняя на уровне 4-го ребра; левая на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Артериальное давление – 120\70 мм. рт. ст.
Респираторная система.
Дыхание через нос свободное, тип дыхания – смешанный.
При аускультации дыхательный шум везикулярный, хрипы и патологические шумы отсутствуют.
ЧДД – 20 в минуту.
Пищеварительная система.
Слизистые рта бледно-розового цвета. Язык розовый, влажный, чистый. Кариозные зубы отсутствуют.
Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный.
Печень и селезенка не пальпируются.
Органы мочевыделения.
Область почек без патологии. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание не затруднено, диурез в норме.
Опорно-двигательный аппарат.
Рост – 178см., осанка правильная, телосложение нормостеническое. Грудная клетка правильной формы. Физиологические изгибы позвоночника развиты правильно, умеренно выражены.
Мышцы умеренно развиты, безболезненны при пальпации. Деформации, искривления и остеофиты костей отсутствуют; болезненность при перкуссии не определяется.
Суставы нормальной конфигурации, локальная гиперемия и гипертермия отсутствуют, пассивные и активные движения свободны, безболезненны.
Ось верхней (акромион – середина локтевого сгиба – 3 палец кисти) и нижней (передняя верхняя подвздошная ость – середина надколенника – 1 межпальцевой промежуток) конечностей проходят правильно.

Локальный статус
На момент курации.
Осмотр. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Пальпация. Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.

Измерение длинны верхней и нижней конечностей.

Стороны измерения Относительная длинна в\к Абсолютная длинна Относительная длинна н\к Абсолютная длинна
плечо предплечье бедро голень
Правая 74 34 33 - - -
Левая 74 34 34 98 45 48
Разница 0 0 0 - - -

Измерение окружности сегментов конечностей.

Стороны измерения плечо предплечье бедро голень
в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3
Правая 33 31 28 30 27 23 - - - - - -
Левая 33 31
28
30
27
23
53 47 44 34 31 25
Разница 0 0 0 0 0 0 - - - - - -

Измерение объема движений в суставах конечностей.

Стороны измерения Плеч. сустав Локтевой
сустав Кистевой
сустав Т\бедр.
сустав Коленный
сустав Г\стоп.
сустав
сгиб. разгиб сгиб. разгиб. сгиб. разгиб. сгиб. Разгиб сгиб. разгиб. сгиб. разгиб.
Правая 110 45 45 180 60 40 - - - - - -
Левая 110 45 45 180 60 40 60 180 45 180 60 40
Разница 0 0 0 0 0 0 - - - - - -

Предварительный диагноз
рваная рана правой голени с повреждением мышц

Данные лабораторных исследований

Показатель Результаты исследования
Интерпретация
В норме у больного
Er муж. 4,0–5,0 х 1012
жен. 3,7–4,7 х 1012 4,44 х 1012 норма
Hb муж. 130-160 г/л
жен. 120-140 г/л 139 г/л норма
ЦП 0,8 - 1,1 0,9 норма
Лейкоциты 4,9 - 9,0 х 109 8,4х 109 норма
Эозинофилы 0 – 5% 1 % норма
Нейтрофилы:
Палочкоядерные 1 – 4% 4% норма
Сегментоядерные 45 – 70% 68% норма
Лимфоциты 18 – 40% 14% норма
Моноциты 6 – 8% 6% норма
СОЭ муж. 1 – 10 мм/ч
жен. 2 - 12 мм/ч 5 мм/ч норма
Общий анализ крови 05.10.07г.
Заключение: норма

Общий анализ мочи 5.10.07г.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного
Количество 60 мл норма
Удельный вес 1.010 - 1.025 1,010 норма
Цвет соломенно-желтый желтый норма
Прозрачность прозрачная прозрачная норма
Реакция слабокислая слабокислая норма

Er 0 – 2 в п\зр отсутствуют норма

Лейкоциты 0 – 3 в п\зр 0-1 в п/з норма

Цилиндры отсутствуют отсутствуют норма

Эпителий отсутствует отсутствует норма

Белок Следы отсутствует норма

Сахар отсутствует отсутствует норма

Заключение: показатели в пределах нормы.

Лечение
1.Стол №18
2.Режим палатный
3.ПХО раны правой голени
4.Обезболивающая терапия.
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
5. Физиотерапия. УВЧ на в/3правой голени, №5

Возможные осложнения
1.Повреждение сосудов и нервов голени во время операции.
2.Замедленное заживание.

2.10.07. Температура тела – 36,6.
А\д – 120\85мм. рт. ст

3.10.07
Температура тела – 36,6. А\д – 120\85мм. рт. ст

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 72уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стула был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 79уд\мин Дыхание вези-кулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.

1.Перевязка с врачом.
2.
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .

Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Лечение:согласно назначений.

Назначения: продолжать перевязки.
Лечение согласно назначений
5.10.07
Температура тела – 36,6. А\д – 120\85мм. рт. ст Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на умеренную боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 84уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена асептическая повязка. Конечность находится в полуфлексорном положении в коленном суставе. Рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Движения в пальцах стопы и голеностопном суставе сохранены в полном объеме, цвет кожи нормальный.
Пальпация. Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Чувствительность сохранена.

Назначения: - продолжать перевязки
- контрольная рентгенография левого предплечья с захватом лучезапястного и локтевого суставов.
Лечение согласно назначений

Неогнестрельная травма мягких тканей лица составляет 40-50 %.

Классификация повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области.

I группа. Изолированные повреждения мягких тканей лица:
- без нарушения целостности кожных покровов или СОПР (ушибы);
- с нарушением целостности кожных покровов лица или слизистой оболочки (ссадины, раны).
II группа. Сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (с нарушением целостности кожных покровов лица и слизистой оболочки или без такового).
Характер повреждения мягких тканей зависит от силы удара, вида травмирующего агента и локализации повреждения.
Ушибы
Возникают при слабом ударе по лицу тупым предметом, при этом повреждаются подкожно-жировая клетчатка, мышцы и связки без разрыва кожи. В результате образуется гематома (кровоизлияние) и посттравматический отёк. Гематома держится 12-14 сут, постепенно меняя цвет от фиолетового до зелёного и жёлтого.
Ссадина
Возникает при нарушении целостности поверхностных слоёв кожи, не требующем наложения швов. Чаще наблюдается в области подбородка, скуловой кости, носа и лба.
Рана
Образуется при повреждении кожи при ударе острым или тупым предметом с достаточным усилием, при котором нарушается целостность кожного покрова.
Рана может быть:
- поверхностной (повреждается кожа и подкожная клетчатка);
- глубокой (с повреждением мышц, сосудов и нервов);
- проникающей в полости (носа, рта, придаточных пазух);
- с дефектом или без дефекта тканей;
- с повреждением (или без) костной ткани;
- резаная, колотая, рубленая, рваная, рвано-ушибленная, укушенная в зависимости от вида и формы ранящего предмета и характера повреждения тканей.
Клиническая характеристика

- Богатая васкуляризация (хорошее заживление и опасность сильного кровотечения).
- Богатая иннервация (возможен болевой шок, потеря чувствительности, паралич мимической мускулатуры).
- Наличие слюнных желёз, языка, крупных сосудов и нервов (нарушение функции глотания, приёма пищи - жевания, затруд- нённая речь. При ранении околоушно-жевательной области образуются слюнные свищи, при ранении лицевого нерва - парез мимической мускулатуры).
- Наличие ложного дефекта (зияние раны из-за сокращения мимической или жевательной мускулатуры).
- Нарушение герметизма ротовой щели, вследствие чего происходит постоянное слюнотечение (потеря жидкости и питательных веществ) и невозможность принятие обычной пищи.
- Разрыв СОПР из-за её повреждения зубами.
- Обезображивание при значительном зиянии раны (несоответствие вида раненого степени повреждения).
- Возможно наличие истинного дефекта тканей носа, губ, ушей и др., приводящего к обезображиванию и функциональному нарушению.
- Развитие контрактур челюстей в отдалённый период.

Они зависят от вида повреждения.
Ушибы - жалобы на боль, припухлость, наличие кровоподтёка синюшного цвета. Возникают вследствие повреждения подкожножировой клетчатки и мышц без разрыва кожи, что сопровождается размозжением сосудов мелкого калибра, имбибицией тканей кровью.
Ссадины - беспокоит повреждение кожи или СОПР. Боль из-за нарушения целостности поверхностных слоев кожи (эпидермиса) или слизистой оболочки.
Резаная рана - больной жалуется на травму кожных покровов, сопровождаемую кровотечением и болью. Возникает повреждение всей толщи кожных покровов или слизистой оболочки рта, рассечение сосудов, фасций, мышц, рыхлой клетчатки, нервных стволов.
Колотая рана - жалобы на незначительное повреждение мягких тканей, умеренное или обильное кровотечение, боль в месте травмы. Имеется наличие входного отверстия и раневого канала, обильное кровотечение при ранении крупных сосудов.
Рубленая рана - больной отмечает обширное повреждение мягких тканей, сопровождаемое обильным кровотечением (возможно повреждение костей лицевого скелета).
Рваная рана - наличие раны с неровными краями (возможно, с наличием лоскутов и дефектов мягких тканей), выраженные кровоизлияния, умеренное или сильное кровотечение, боль.
Ушибленная рана - наличие раны, гематомы, кровоизлияний, наличие лоскутов, дефекта тканей, окружающие ткани размозжены.
Укушенная рана - наличие раны с неровными краями, образование лоскутов с отпечатками зубов на повреждённой коже или на неповрежденной, может быть дефект тканей, кровотечение, боль.

Ушибы, ссадины, ушибленная рана, укушенная рана, рваная рана - общие жалобы обычно отсутствуют.
Резаная рана, колотая рана, рубленая рана - жалобы будут в зависимости от тяжести повреждения: бледность кожных покровов, головокружение, слабость. Возникает вследствие кровопотери.
Анамнез травмы. Травма может быть производственная, бытовая, транспортная, спортивная, уличная, в состоянии алкогольного опьянения. Необходимо выяснить время наступления травмы и время обращения к врачу. При позднем обращении к специалисту или неправильно оказанной помощи повышается частота развития осложнений.
Анамнез жизни. Важно знать сопутствующие или перенесённые заболевания, вредные привычки, условия труда и быта, которые могут приводить к снижению общих и местных защитных сил организма, нарушению регенерации тканей.
Общее состояние. Может быть удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое. Определяется тяжестью повреждения, которое может быть сочетанным или обширным.

Местные изменения при повреждении мягких тканей лица

Ушибы - наличие кровоподтека синюшно-красного цвета и отёка тканей с распространением на окружающие мягкие ткани, пальпация болезненная.

Ушиб мягких тканей подбородка. Ссадина верхней и нижней губы

Ссадины - наличие ранения поверхностного слоя кожи или слизистой оболочки губ и полости рта, точечные кровоизлияния, гиперемия. Чаще наблюдаются на выступающих частях лица: нос, лоб, скуловая и подбородочная области.
Резаная рана имеет резаные гладкие края, обычно зияет, в длину несколько сантиметров. Длина раны в несколько раз превосходит её глубину и ширину, обильно кровоточит; пальпация краёв раны болезненная.

Рана нижней губы с повреждением мышцы

Резаная рана лица

Колотая рана имеет малые размеры входного отверстия, глубокий, узкий раневой канал, умеренно или обильно кровоточит, пальпация в области раны болезненная, возможно кровотечение из носа. Глубина проникновения зависит от длины оружия, приложенной силы и от отсутствия препятствий на пути проникновения оружия (кость). Возможно обильное кровотечение при ранении крупных сосудов, а также разрушение тонкой стенки верхнечелюстной пазухи.
Рубленая рана - широкая и глубокая рана, имеет ровные приподнятые края, если ранение нанесено тяжёлым острым предметом. На краях широкой раны имеется осаднение, кровоподтёк, дополнительные разрывы (трещины) в конце раны при ранении затуплённым предметом. В глубине раны могут находиться костные осколки и отломки в случае повреждения лицевого скелета. Может быть сильное кровотечение из раны (носа, рта) при проникающих ранениях в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху.
Рваная рана имеет неровные края, умеренное или обширное зияние, возможно наличие лоскутов, когда отрывается одна кожа или целый пласт; кровоизлияние в окружающие ткани и их отслойка, пальпация области раны болезненна. Эта рана наносится тупым предметом и возникает при превышении физиологической способности тканей к растяжению, может имитировать образование дефекта.
Ушибленная рана имеет неправильную форму с разволокнён- ными краями. От центральной раны в виде лучей могут отходить дополнительные разрывы (трещины); выраженные кровоизлияния по периферии и отёк.
Укушенная рана имеет неровные края и по характеру напоминает рваную рану, часто с образованием лоскутов или истинного дефекта тканей с наличием отпечатка зубов. Кровотечение умеренное, пальпация в области раны болезненна. Чаще наблюдается в области носа, губ, уха, щеки. Может произойти травматическая ампутация тканей, части или всего органа

Исследование раневого канала с помощью зонда, введённого в него. Проводится для определения длины раневого канала и его расположения по отношению к жизненно важным органам.
Рентгенография.
- Колотая рана - может быть повреждение кости в виде дырочки в результате дырчатого перелома кости или наличия инородного тела (часть отломившегося ранящего предмета).
- Вульнерография колотой раны - при невозможности исследования раны зондом в раневой канал вводят рентгеноконтрастное вещество и производят рентгеновские снимки.
- Рубленая рана - наличие повреждения костей и костные осколки при повреждении костей лицевого скелета.
- Ушибленная рана - наличие щели перелома в области повреждения того или иного участка лицевого скелета (верхняя или нижняя челюсть, скуловая кость-дуга, кости носа).
Общие клинические анализы крови. Проводят при обширной кровопотере в случае резаной, колотой и рубленой ран для определения группы крови и резус-фактора с целью переливания крови.

Дифференциальная диагностика повреждений мягких тканей лица

Ушибы: дифференцируются от гематомы при заболеваниях крови.
- Сходные симптомы: наличие кровоподтёка синюшно-красного цвета.
- Отличительные симптомы: отсутствие в анамнезе травмы, боли.
Ссадины: дифференцируются от царапин.
- Сходные симптомы: нарушение целостности поверхностных слоев кожи, несильная боль.
- Отличительные симптомы: тонкие линейные повреждения поверхностных слоев кожи.
Резаная рана: дифференцируется от рубленой раны.
- Сходные симптомы: повреждение кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, кровотечение, боль.
- Отличительные симптомы: обширное повреждение мягких тканей, кровоизлияние в окружающие ткани, рана глубокая, часто сопровождается повреждением лицевого скелета.
Рваная рана: дифференцируется от укушенной раны.
- Сходные симптомы: наличие раны неправильной формы, разволокнённые неровные, фестончатые края, могут образоваться лоскуты или дефекты мягких тканей, кровотечение, боль.
- Отличительные симптомы: ранящим оружием являются зубы животного и человека, их отпечатки могут оставаться на коже в виде синяков.
Резаная рана: дифференцируется от колотой раны.
- Сходные симптомы: повреждение целостности кожи или слизистой оболочки, кровотечение, боль.
- Отличительные симптомы: наличие небольшого, иногда точечного входного отверстия и длинного глубокого раневого канала.

Лечение травм мягких тканей лица

Неотложная помощь: проводится на догоспитальном этапе для предотвращения инфицирования раны и кровотечения из мелких сосудов. Кожа вокруг раны обрабатывается раствором йода, кровотечение останавливается наложением повязки.
При ссадинах первичную повязку можно выполнить с помощью защитной плёнки из наносимых на рану плёнкообразующих препаратов. При одновременном повреждении кости накладывается транспортная иммобилизация.
Лечение больного в поликлинике
Показания: ушибы, ссадины, резаная, колотая, рваная, ушибленная и укушенная раны небольших размеров, требующие небольшого иссечения её краёв и последующего одномоментного ушивания.
Лечение ушиба: холод в первые двое суток, затем - тепло для рассасывания гематомы.
Лечение ссадины: обработка антисептиком, заживает под корочкой.
Лечение резаной, колотой, рваной, ушибленной, укушенной ран. Проводится ПХО раны.
ПХО - это комплекс мероприятий, направленный на скорейшее и без осложнений заживление раны. ПХО должна быть радикальной, одномоментной и окончательной.

Этапы ПХО.

- Обработка раны и кожи вокруг неё теплой водой с мылом или растворами перекиси водорода, спиртом или бензином. Волосы вокруг раны сбриваются.
- Проведение местного или общего обезболивания.
- Ревизия раны, удаление инородных тел.
- Экономное иссечение краёв раны (размозженные или явно нежизнеспособные ткани).
- Мобилизация краёв раны. При необходимости выкраивают встречные треугольные лоскуты.
- Послойное ушивание раны. При проникающих ранениях в полость рта сначала зашивают слизистую оболочку, затем мышцу и кожу. При ранении губ сначала сшивают мышцу, далее сопоставляют кайму и на границе с кожей накладывают первый шов, затем зашивают слизистую оболочку и кожу.
Глухой шов накладывают на рану в сроки до 48 ч, а если пострадавший с момента травмы принимал антибиотики, то до 72 ч. В более поздние сроки нельзя рану зашивать наглухо. В области естественных отверстий рану ведут на резиновой трубочке для предупреждения сужения их рубцами после заживления.
При больших дефектах кожу временно сшивают со слизистой оболочкой.
При ранении околоушной железы послойно ушивают паренхиму, околоушно-жевательную фасцию, клетчатку и кожу.
ПХО раны необходимо проводить до появления клинических признаков раневой инфекции.
ПХО, произведенная до истечения 24 ч после ранения, называется ранней, между 24 и 48 ч после ранения - первичноотсроченной (осуществляется для профилактики раневой инфекции и создания наиболее благоприятных условий для заживления раны), а проведенная после 48 ч - первично-поздней (проводится при позднем обращении больного).
Вторичная (повторная) хирургическая обработка ран проводится с целью ликвидации раневой инфекции. Может проводиться в любой фазе раневого процесса. Особенно целесообразна она в фазе воспаления, поскольку обеспечивает наиболее быстрое удаление омертвевших тканей, перевод процесса в фазу регенерации.
Во время вторичной хирургической обработки проводится иссечение стенок гнойной раны (полная хирургическая обработка гнойной раны). При невозможности вскрытия карманов и рассечения раны осуществляется выборочное иссечение нежизнеспособных тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны).
Трудовая экспертиза. Больной нуждается в освобождении от работы на весь период лечения и заживления ран после повреждения.
Лечение больного в стационаре
Показания: рубленая, ушибленная, рваная и укушенная раны, сочетанные с повреждением костей, требующие проведения пластических операций с перемещением лоскутов.
Госпитализация больных осуществляется по ургентной помощи. В отделении проводится клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследование больного. Также необходима консультация анестезиолога для подготовки больного к операции.
Лечение рубленой, рваной, ушибленной ран, сочетанных и множественных ранений.
Под местным или общим обезболиванием производят ПХО раны (этапы описаны выше) и применяют оперативные способы закрытия раневого дефекта: наложение ранних, первично отсроченных и поздних швов, а также пластические операции. ПХО раны предусматривает проведение одномоментной первичновосстановительной операции, широкое применение первичной и ранней отсроченной кожной пластики, восстановительные операции на сосудах и нервах.
Если удаётся выполнить радикальную ПХО, то рана может быть зашита наглухо.
Ранний первичный хирургический шов применяется как заключительный этап в ПХО с целью восстановления анатомической непрерывности тканей, предупреждения вторичного микробного загрязнения раны и создания условий для её заживления первичным натяжением.
При обширных размозжённых, загрязнённых и инфицированных ранах не всегда удаётся произвести радикальную ПХО раны, и поэтому рационально в течение нескольких дней проводить общую антимикробную терапию, местное лечение ран с введением марлевых тампонов с мазью Вишневского. Если на 3-5 сут после ПХО острые воспалительные явления значительно стихнут, на рану может быть наложен первично отсроченный шов. Выжидательная тактика необходима для того, чтобы убедиться в полном иссечении некротизированных тканей, о чём будет свидетельствовать стихание острых воспалительных явлений и отсутствие новых очагов некротических тканей. Наложение швов уменьшит вероятность инфицирования раны и ускорит её заживление.
Если стихание воспаления происходит медленно, то ушивание раны откладывают на несколько дней до начала появления первых грануляций, отторжения некротических тканей и прекращения образования гноя. В это время рану ведут под марлевым тампоном, смоченным гипертоническим раствором или мазью Вишневского.
Швы, наложенные на очистившуюся рану на 6-7 сут после ПХО, называют поздними первичными швами. Зашивание раны, не полностью очистившейся от некротических тканей, неизбежно приведет к её нагноению, которое направлено на санацию раны. Использование гипертонического раствора и мази Вишневского способствует оттоку экссудата из стенок раны, стиханию острого воспаления и активизирует регенерацию соединительной ткани, рост грануляций и отторжение некротических тканей.
В тех случаях, когда рану нельзя зашить через 7 дней после ПХО из-за наличия воспалительных явлений, продолжают её лечение указанным выше способом до заполнения грануляциями. При этом наблюдается явление контракции раны - самопроизвольное сближение краёв раны за счёт сокращения миофибрилл в миофибробластах грануляционной ткани. В этом случае швы накладывают на рану, не иссекая грануляций. Эти швы, наложенные в течение 8-14 дней после ПХО, называют ранними вторичными швами.
Поздние вторичные швы накладывают через 3-4 нед после ПХО раны. При образовании в ране рубцовой ткани, препятствующей сближению её краёв, необходимо произвести мобилизацию тканей, окружающих рану, и иссечь полоску кожи по краям раны шириной 1-2 мм.
При зашивании ран на боковой поверхности лица, в поднижнечелюстной области, проникающих ран для обеспечения оттока экссудата следует вводить дренажи в виде резиновой полоски. Обязательно накладывают наружные послойные швы с целью создания контакта стенок раны на всём протяжении и вводят дренажи для оттока раневого отделяемого.
Для профилактики развития столбняка больным обязательно вводят противостолбнячную сыворотку.
Реабилитация и диспансерное наблюдение
В послеоперационном периоде проводят лечение, направленное на предупреждение инфекции и борьбу с ней, повышение иммунных сил организма, антибактериальную терапию (как местно, так и внутривенно, внутримышечно и в виде мазей). Для этого используются антибиотики, сульфаниламиды и другие медикаментозные препараты с учётом характера микрофлоры.
Физиолечение применяется во всех фазах раневого процесса для борьбы с инфекцией, а также для стимуляции репаративных процесссов.
Для дальнейшей стимуляции репаративных процессов терапия проводится в условиях поликлиники.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

Читайте также: