Радикальная операция на височной кости

Цель ее — прекращение гнойного процесса путем создания вместо сложной системы среднего уха гладкой костной полости, выстланной кожей. Операционную полость создают путем соединения барабанной полости, антрума и сосцевидного отростка. Удаляют не только пораженные части, но и все содержимое барабанной полости вместе с остатками барабанной перепонки и здоровыми участками сосцевидного отростка.

После этого создается широкое сообщение костной полости с наружным слуховым проходом при помощи пластики, благодаря чему общая операционная полость покрывается тонким слоем эпидермиса. Пользуясь анатомической терминологией, эту операцию можно назвать тимпано-мастоидотомией.

Радикальная операция оправдала себя в смысле предупреждения жизнеопасных осложнений и прекращения прогрессирования гнойного процесса в височной кости, а иногда и полной ликвидации его. Отрицательная сторона ее — плохой функциональный результат. Слух, как правило, не только не улучшался после операции, но даже становился хуже, и нередко наступала столь выраженная послеоперационная тугоухость, что больные оказывались практически глухими на оперированное ухо. Часто к этому присоединялись еще и симптомы вестибулопатии. Кроме того, полная эпидермизация стенок операционной полости наблюдается далеко не всегда, особенно в области устья евстахиевой трубы, где кожный эпидермис соприкасается со слизистой оболочкой и выделениями из трубы. Но и в других участках нередко сохраняются очаги остеита, покрытые грануляциями. Все это оказывается причиной продолжающегося гноетечения из операционной полости и требует постоянного ухода и контроля.

Новый период хирургии уха характеризуется отчетливо выраженным функциональным направлением,— целью операции наряду с излечением гнойного процесса является улучшение или, по крайней мере, сохранение слуха. Поэтому показания к типичной радикальной операции стали более суженными. При необходимости оперировать вмешательство производят по щадящему принципу— удаляют только то, что полностью потеряло жизнеспособность, и сохраняют по возможности все функционально важные структуры среднего уха.

Наконец, в настоящее время благодаря внедрению приемов микрооперационной техники, а также профилактическому применению антибиотиков стало возможным расширить рамки функциональной хирургии. Ставится вопрос о восстановлении функциональных структур звукопроводящего аппарата, т. е. одной из основных целей операции является улучшение слуховой функции.

Типичная общеполостная операция состоит из следующих этапов:

1) заушный разрез и обнажение сосцевидного отростка путем отсепаровки мягких тканей в области задней и задне-верхней стенки костного слухового прохода;

2) трепанация костных частей для вскрытия антрума и аттика и сбивание задней стенки костного слухового прохода вместе с мостиком, т. е. с наиболее глубоким участком костного слухового прохода на месте перехода задней стенки в верхнюю;

3) удаление патологического содержимого из антрума и из барабанной полости;

4) пластика слухового прохода;

5) наложение швов на наружную рану.

Для каждого из этих этапов предложено большое количество вариантов, которые, комбинируясь, дают большое количество способов радикальной операции — тимпано-мастоидотомии.

При неосложненном течении послеоперационного периода поверхностно лежащую турунду удаляют на 5—6-й день, а турунду, прижимающую лоскуты,— на 9—10-й день. При сильной послеоперационной реакции, а также при операциях, произведенных в период обострения заболевания, рекомендуется в послеоперационном периоде проводить общую пенициллинотерапию.

Типичная радикальная операция показана при внутричерепных и лабиринтных осложнениях. Ее приходится также применять, если имеются показания к оперативному вмешательству на ухе, когда патологическим процессом настолько разрушены структуры звукопроводящей системы, что они потеряли всякое значение для функции слуха. Она изредка применяется при острых отитах, например при обширном некрозе содержимого и стенок барабанной полости, или как подготовительный этап при операции на верхушке пирамидки.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

а) Циркулярная резекция. Циркулярная резекция должна применяться только в редких случаях опухолей, действительно ограниченных кожей и мягкими тканями хрящевой части наружного слухового прохода (НСП). Разрез сначала выполняется с медиальной стороны, чтобы убедиться, что костно-хрящевое соединение не вовлечено в процесс. Латеральный разрез выполняется так, чтобы окружалась вся зона поражения. Вовлеченные в патологический процесс кожа и находящийся под ней хрящ удаляются, что требует обширной меатопластики. Область можно восстановить расщепленным кожным лоскутом.

б) Латеральная резекция височной кости. Латеральная резекция височной кости может выполняться при опухолях, поражающих хрящевой и костный канал, но не нарушающих кольцо, то есть не затрагивающих барабанную полость. Единым блоком удаляется наружный канал на всем протяжении вместе с барабанной перепонкой, молоточком и наковальней. Сначала намечается контур наружного отверстия канала, и выполняется расширенный разрез непосредственно за ушной раковиной. Ухо загибается вперед, полученный лоскут расширяется для доступа к околоушной слюной железе. Лицевой нерв разделяется от шилососцевидного отверстия к гусиной лапке.

Выполняется кортикальная мастоидэктомия с расширенным доступом через лицевой карман. Лицевой нерв должен быть освобожден от кости от второго коленца до шилососцевидного отверстия. Наковальне-стременной сустав разъединяется, и лицевой нерв обнажается дальше кпереди вдоль горизонтального сегмента. Чтобы удалить препарат единым блоком, должны быть сформированы две хирургические плоскости. Верхнее прикрепление костного канала должно быть освобождено путем раскрытия эпитимпанума и основания скуловой кости.

Вторая плоскость формируется кпереди, вниз и в медиальном направлении, поперечным разрезом барабанной кости медиальнее барабанного кольца, но латеральнее луковицы яремной вены и лицевого нерва. Эта плоскость, простирающаяся вперед до суставной ямки, отделяется от кости. Теперь препарат удерживается передней поверхностью височной кости, которую можно свободно разрезать остеотомом. Сформирована расширенная основная полость сосцевидного отростка. Препарат остается прикрепленным к околоушной слюнной железе, и выполняется поверхностная паротидэктомия. Евстахиева труба может быть тампонирована мышцей, дефект закрывается расщепленным кожным лоскутом.

в) Модифицированная латеральная резекция височной кости. Если опухоль распространяется на барабанную полость или в патологический процесс вовлечены сосцевидные ячейки височной кости, выполняется дополнительная резекция вовлеченных в патологический процесс областей. Если затронут лицевой нерв, то он должен быть удален; чтобы оценить потенциальное распространение опухоли медиально вдоль нерва необходимо выполнить биопсию. Для обеспечения радикальной резекции костных краев может быть выполнена задняя резекция каменистой части височной кости.

Улитка и лабиринт не сохраняются, если они непосредственно вовлечены в опухолевый процесс. Такое постепенное удаление кости дает возможность более полного удаления опухолей с распространением на трансаннулярные или воздухоносные ячейки сосцевидного отростка/каменистой кости без осложнений, связанных с субтотальной или тотальной резекцией височной кости.

Разрез непосредственно за ушной раковиной и разрез канала выполняются таким же образом, как и при классической латеральной резекции височной кости. Выполняется кортикальная мастоидэктомия с расширенным доступом через лицевой карман. Задняя резекция каменистой части височной кости включает удаление кости позади начала поперечного синуса как продолжения сигмовидного синуса и задней черепной ямки. С медиальной стороны определяется и обнажается верхняя каменистая пазуха. Крыша удаляется под височной долей.

Перилабиринтные и подфасциальные воздухоносные ячейки открываются ниже луковицы яремной вены. Переднее рассечение тянется до суставной ямки, как при классической латеральной резекции височной кости. Полученный образец удаляется методом постепенной резекции, как уже описывалось. Для сглаживания более обширных дефектов, образованных в результате такого доступа, используются височный лоскут и/или лоскут грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Латеральная резекция височной кости.
(А) Выполняются расширенные разрезы непосредственно за ушной раковиной и по каналу.
Формируются передний и задний лоскуты, обнажая околоушную слюнную железу и лицевой нерв в шилососцевидном отверстии.
(Б) Выполняется мастоидэктомия с расширенным доступом через лицевой карман.
(В) Наружный слуховой проход и барабанная перепонка мобилизуются от височной кости.
Макропрепарат по-прежнему прикреплен к латеральной доле околоушной слюнной железы.
Завершается латеральная лобэктомия слюнной железы. (Г) Внешний вид дефекта.

г) Субтотальная резекция височной кости. Для латерального удаления височной кости до каменистой части внутренней сонной артерии единым блоком разработана стандартная субтотальная резекция височной кости. Если необходимо, вместе с препаратом могут удаляться части твердой оболочки мозга, сигмовидный синус, околоушная слюнная железа и нижняя челюсть. Обычно это применяется для опухолей, которые в большом объеме распространились на барабанную полость или воздухоносные ячейки сосцевидного отростка.

Разрез непосредственно за ушной раковиной и разрез канала выполняются так, как описывалось ранее. Нижняя часть разреза распространяется на шею, чтобы дать возможность соответствующего доступа для исследования шеи. Крупные сосуды и нервы шеи выделяются и идентифицируются. Скуловая кость разделяется, как и восходящая ветвь нижней челюсти. Разделенная ветвь и головка нижней челюсти удаляются, и выполняется субтотальная или тотальная паротидэктомия. Лицевой нерв пересекается; дистальные культи можно обозначить для последующей пластики нерва.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы отделяются от верхушки сосцевидного отростка. Идентифицируется и выделяется внутренняя сонная артерия. Выполняется краниотомия височной кости, чтобы убедиться в отсутствии интракраниального распространения опухоли. Для доступа к каменистой части височной кости височная доля смещается в медиальном направлении. Выполняется расширенная мастоидэктомия, сигмовидный синус освобождается от кости до луковицы яремной вены. При движении вперед и выше внутренняя сонная артерия обнажается спереди до луковицы яремной вены и отделяется от височной кости. Внутренний слуховой канал вскрывается доступом через среднюю черепную ямку, VII и VIII черепные нервы выделяются.

Евстахиева труба выделяется спереди, обнажается горизонтальный сегмент внутренней сонной артерии. Единственным оставшимся креплением височной кости остается передний сегмент вдоль вертикальной передней стороны внутренней сонной артерии. Эта костная фиксация может легко разрушается осторожным раскачиванием и осмотрительным использованием остеотома.

Образовавшийся большой дефект можно заполнить либо мышечными лоскутами, либо микроваскулярной свободной пересадкой тканей. Существуют многочисленные варианты реконструкции, включая, помимо прочего, радиальный кожно-фасциальный лоскут предплечья, кожно-фасциально-мышечный лоскут прямой мышцы живота и латеральный лоскут бедра. Эти лоскуты обеспечивают васкуляризированное покрытие большого дефекта кости, а также соответствующее покрытие и защиту расположенных под ним твердой оболочки мозга и сосудов.

Вместо резекции единым блоком мы использовали модифицированную резекцию височной кости с задней резекцией каменистой части височной кости. Удаление лицевого нерва, улитки и лабиринта выполняется только в тех случаях, когда в ходе процедуры определяется их вовлечение в процесс. Таким образом создается шанс для сохранения жизненно важных структур, если это в принципе возможно, а осложнения сводятся к минимуму.

д) Тотальная резекция височной кости. Первоначально описанная Graham и соавт. тотальная резекция височной кости включает полное удаление височной кости без сохранения внутренней сонной артерии. Такой подход, как описывалось ранее, требует тщательного предоперационного планирования, чтобы определить, может ли пациент перенести одностороннее удаление внутренней сонной артерии.

Ушной и затылочный кожные лоскуты отводятся, идентифицируются магистральные сосуды и нервы шеи. Околоушная слюнная железа, лицевой нерв и восходящая ветвь нижней челюсти иссекаются. Внутренняя и наружная сонные артерии выделяются, также как и черепные нервы IX (языкоглоточный), X (блуждающий) и XI (добавочный спинномозговой) и внутренняя яремная вена. Крыловидные мышцы разделяются. Идентифицируется и сохраняется нижнечелюстная ветвь тройничного нерва (V3). Выполняется краниотомия, и открываются средняя и задняя черепные ямки. Верхняя каменистая пазуха разделяется спереди перед входом в кавернозный синус. Sataloff выступает за лигирование и разделение дистальной части внутренней сонной артерии интракраниально между кавернозным синусом и началом глазной артерии.

Долото помещается непосредственно внутрь овального отверстия и направляется в лигированную часть верхнего каменистого синуса. Оно проходит горизонтально в кавернозный синус через канал сонной артерии, основание черепа и боковую стенку черепа. Выполняется задний разрез, сбоку до середины, в направлении кпереди до верхушки сосцевидного отростка и сзади до яремного отверстия. Соединительный разрез ведется от заднелатерального разреза, проходящего медиально к яремному отверстию и латерально к большому затылочному отверстию. Нижняя каменистая пазуха разделяется, и препарат удаляется единым блоком.

В Университете Цинциннати избегают применения тотальной резекции височной кости единым блоком. Если необходимо удалить всю каменистую часть височной кости, выполняется передняя резекция каменистой части височной кости одновременно с процедурой задней резекции каменистой части височной кости, как описывалось ранее. Выполняется краниотомия височной кости, и височная доля смещается в медиальном направлении, чтобы выделить V3, среднюю менингеальную артерию в остистом отверстии, большой каменистый нерв и коленчатый узел лицевого нерва. Выделяются внутренний слуховой канал, верхушка пирамиды височной кости просверливается до задней черепной ямки после выделения горизонтальной части внутренней сонной артерии. Средства реконструкции такие же, как при субтотальной резекции височной кости.

Субтотальная резекция височной кости. Идентифицированы основные нервно-сосудистые структуры шеи.
Удаляется восходящая ветвь нижней челюсти, выполнена субтотальная паротидэктомия, общая сонная артерия изолируется, ветви наружной сонной артерии не сохраняются.
Задняя и средняя черепные ямки открываются (А). Внешний вид после удаления. Внутренняя сонная артерия обнажена на протяжении всего внутривисочного хода.
Евстахиева труба облитерирована, полость может быть выстлана расщепленными кожными лоскутами (Б).

Типичным хирургическим вмешательством при хронических отитах является так называемая общеполостная, или радикальная, операция уха. Цель ее — прекращение гнойного процесса путем создания вместо сложной системы среднего уха гладкой костной полости, выстланной кожей. Операционную полость создают путем соединения барабанной полости, антрума и сосцевидного отростка. Удаляют не только пораженные части, но и все содержимое барабанной полости вместе с остатками барабанной перепонки и здоровыми участками сосцевидного отростка.

После этого создается широкое сообщение костной полости с наружным слуховым проходом при помощи пластики, благодаря чему общая операционная полость покрывается тонким слоем эпидермиса. Пользуясь анатомической терминологией, эту операцию можно назвать тимпано-мастоидотомией.

Радикальная операция оправдала себя в смысле предупреждения жизнеопасных осложнений и прекращения прогрессирования гнойного процесса в височной кости, а иногда и полной ликвидации его. Отрицательная сторона ее — плохой функциональный результат. Слух, как правило, не только не улучшался после операции, но даже становился хуже, и нередко наступала столь выраженная послеоперационная тугоухость, что больные оказывались практически глухими на оперированное ухо. Часто к этому присоединялись еще и симптомы вестибулопатии. Кроме того, полная эпидермизация стенок операционной полости наблюдается далеко не всегда, особенно в области устья евстахиевой трубы, где кожный эпидермис соприкасается со слизистой оболочкой и выделениями из трубы. Но и в других участках нередко сохраняются очаги остеита, покрытые грануляциями. Все это оказывается причиной продолжающегося гноетечения из операционной полости и требует постоянного ухода и контроля.

Новый период хирургии уха характеризуется отчетливо выраженным функциональным направлением,— целью операции наряду с излечением гнойного процесса является улучшение или, по крайней мере, сохранение слуха. Поэтому показания к типичной радикальной операции стали более суженными. При необходимости оперировать вмешательство производят по щадящему принципу— удаляют только то, что полностью потеряло жизнеспособность, и сохраняют по возможности все функционально важные структуры среднего уха.

Наконец, в настоящее время благодаря внедрению приемов микрооперационной техники, а также профилактическому применению антибиотиков стало возможным расширить рамки функциональной хирургии. Ставится вопрос о восстановлении функциональных структур звукопроводящего аппарата, т. е. одной из основных целей операции является улучшение слуховой функции.

Типичная общеполостная операция состоит из следующих этапов:

1) заушный разрез и обнажение сосцевидного отростка путем отсепаровки мягких тканей в области задней и задне-верхней стенки костного слухового прохода;

2) трепанация костных частей для вскрытия антрума и аттика и сбивание задней стенки костного слухового прохода вместе с мостиком, т. е. с наиболее глубоким участком костного слухового прохода на месте перехода задней стенки в верхнюю;

3) удаление патологического содержимого из антрума и из барабанной полости;

4) пластика слухового прохода;

5) наложение швов на наружную рану.

Для каждого из этих этапов предложено большое количество вариантов, которые, комбинируясь, дают большое количество способов радикальной операции — тимпано-мастоидотомии.

Анестезия при радикальной операции, как правило, местная — 1% раствором новокаина с адреналином с предварительным кожным введением 1,0 мл 1% раствора морфия. Первые уколы делают так же, как при простой трепанации сосцевидного отростка. Затем 3 уколами через заушную складку впрыскивают раствор в глубину слухового прохода. Иглу продвигают почти до края костного слухового прохода. При удачной инъекции покровы перепончатой части слухового прохода выбухают в просвет прохода, почти закрывая его. Одновременно получается некоторая инфильтрация кожи костного слухового прохода. Потом через слуховой проход проводят тонкую длинную иглу и вкалывают ее в верхне-заднюю стенку слухового прохода у самого края костного слухового прохода и под давлением (ибо кожа костного слухового прохода тесно спаяна с надкостницей) вводят раствор. При этом получается небольшое выбухание кожи. Удачная анестезия сразу же сказывается тем, что зондирование барабанной полости становится безболезненным. Затем к перфорации или (при большом отверстии) в барабанную полость вкладывают ватный шарик, смоченный в 2—3% растворе дикаина. Далее вкалывают тонкую иглу в промежуток между козелком и завитком и впрыскивают 2—3 мл 1% раствора новокаина, продвигая иглу кнутри, благодаря чему инфильтрируется верхне-передняя стенка слухового прохода. При оттягивании козелка вперед впрыскивают небольшое количество раствора по передней и нижней окружности наружного слухового прохода (на глубине костной части). Приподнимая мочку кверху, впрыскивают немного раствора под дно слухового прохода. При этом иногда наступает скоро проходящий паралич лицевого нерва, что лишает возможности контроля за двигательной функцией его во время операции. В этих случаях наблюдается особенно совершенная анестезия (перерыв чувствительных веточек лицевого нерва и его анастомозов с языкоглоточным нервом).

Техника производства I этапа. Разрез позади уха (по самой заушной складке или на несколько миллиметров кзади от нее); отсепаровка мягких тканей до обнажения задне-верхнего края костного слухового прохода; отсепаровка кожного покрова от задне-верхней костной стенки слухового прохода до annulus tympaticus.

II этап операции — трепанация кости. Трепанацию производят при помощи молоточка и долот или более щадящим путем — стамесками или фрезами. Последние имеют более сложную аппаратуру и нагреваются, что требует особых предосторожностей во время манипулирования поблизости от лицевого нерва и лабиринта.

Вскрытие антрума и аттика производят по трем вариантам:

а) антрум вскрывают через наружную поверхность сосцевидного отростка (как при мастоидотомии); затем снимают кость над aditus ad antrum и сбивают мостик — наиболее глубокий участок, где задняя костная стенка переходит в верхнюю, и, наконец, сбивают боковую стенку аттика (по Шварце);

б) по Штакке, наоборот, сперва сбивают боковую стенку аттика в глубине слухового прохода, затем кость над aditus ad antrum и последним вскрывают антрум;

в) наконец, при третьем способе сразу сбивают задне-верхнюю стенку костного слухового прохода по направлению к aditus ad antrum; одновременно вскрывают вход в пещеру и аттик (по Вольфу и др.).

В. И. Воячек чаще пользуется трепанационным подходом по Штакке: после расширения костного кольца слухового прохода при помощи желобоватой стамески боковую стенку аттика снимают при помощи долот Тиса.

Л. Т. Левин советует пользоваться третьим способом, причем предлагает трепанировать кость в окружности слухового прохода, начиная дугообразно снизу и продолжая трепанацию до боковой стенки аттика.

IV. Пластику слухового прохода производят по одному из многочисленных, предложенных разными авторами вариантов. Некоторые предпочитают выкраивать большой нижний, другие — большой верхний лоскут. Лоскуты должны без натяжения плотно прилегать к стенкам костной раны. Пластику начинают либо с продольного разреза задней стенки, либо с поперечного разреза (А. Г. Лихачев). Некоторые авторы стремятся ускорить эпидермизацию при помощи пересадки эпидермиса по Тиршу или кожного лоскута на ножке, выкроенного рядом с заушным разрезом, а также при помощи свободного трансплантата кожи.

После промывания раны пенициллином в послеоперационную полость вводят через слуховой проход узкую турунду, пропитанную вазелином, и прижимают ею лоскуты. Рядом вводят вторую, сухую турунду (более поверхностно). После этого инъецируют в края раны пенициллин и накладывают либо глухой шов, либо в нижний незашитый угол раны вставляют узкую турунду (до первой перевязки). При неосложненном течении послеоперационного периода поверхностно лежащую турунду удаляют на 5—6-й день, а турунду, прижимающую лоскуты,— на 9—10-й день. При сильной послеоперационной реакции, а также при операциях, произведенных в период обострения заболевания, рекомендуется в послеоперационном периоде проводить общую пенициллинотерапию.

Типичная радикальная операция показана при внутричерепных и лабиринтных осложнениях. Ее приходится также применять, если имеются показания к оперативному вмешательству на ухе, когда патологическим процессом настолько разрушены структуры звукопроводящей системы, что они потеряли всякое значение для функции слуха. Она изредка применяется при острых отитах, например при обширном некрозе содержимого и стенок барабанной полости, или как подготовительный этап при операции на верхушке пирамидки.

Ухудшение слуха, столь часто наблюдаемое после типичной общеполостной операции, одно время приписывали тому, что полная эпидермизация полостей достигается далеко не всегда, а чаще имеется частичная эпидермизация, причем на стыке слизистой оболочки с кожей, как правило, наблюдается воспалительная реакция с образованием грануляций, небольших кист, очагов остеита и т. д. Однако скоро выяснилось, что слух у больных с полной эпидермизацией стенки полости не только не лучше, но иногда даже хуже, чем у больных с продолжающимся гноетечением из уха. Это объясняется тем, что после тщательного выскабливания слизистой оболочки среднего уха и особенно области окон создавались условия, способствующие ухудшению слуховой функции. Главным из них является тугоподвижность окон вследствие фиксации их рубцовой тканью. При выскабливании слизистой оболочки нарушаются сосудистые связи ее с лабиринтной капсулой, а также разрушаются нервные сплетения, что ведет к трофическим и сосудистым расстройствам во внутреннем ухе.

Из функциональных вариантов в первую очередь следует упомянуть о так называемой консервативной радикальной операции уха. Она показана при изолированном поражении аттика и антрума (в частности при холестеатоме этой области). При этой операции вскрывается лишь антрум и аттик, поэтому ее правильнее называть аттико-антротомией. Так как при этом производится и пластика слухового прохода и полость аттика выстилается эпидермисом, то эту операцию следует обозначить как радикальную аттико-антротомию. Барабанная перепонка, косточки и другие структуры барабанной полости сохраняются полностью.

Мы рекомендуем начинать операцию с эндаурального разреза, окаймляющего барабанную перепонку сверху и сзади, так как таким образом наиболее надежно сохраняется целость барабанной перепонки, затем следует обычный заушный разрез, вскрытие антрума и аттика с обнажением тела наковальни и головки молоточка. Осторожно удаляют грануляции, холестеатому и другое патологическое содержимое, не нарушая цепи косточек и целости барабанной перепонки; мостик либо удаляют, либо оставляют в виде тонкой пластинки над косточками, в зависимости от размеров разрушений. Главнейшим показанием к радикальной аттико-антротомии служат изолированные поражения аттика и антрума, относительно часто наблюдаемые при холестеатоме. Результаты операции в сильной мере зависят от того, насколько полно отграничено пространство мезотимпанон от аттика. Такая изоляция нередко наблюдается как результат воспалительных спаек, отграничивающих аттик от остальной барабанной полости. Если такое отграничение не произошло, воспалительная реакция со стороны слизистой мезотимпанон может резко снизить результаты этой операции. В таких случаях мы рекомендуем радикальную аттико-антротомию с применением меато-тимпанальной пластики (см. главу о тимпанопластике).

В основу варианта радикальной операции по В. И. Воячеку положен щадящий принцип. Разрез длиной в 3 см делают в заушной складке, кость трепанируют при помощи стамесок и микродолот. Стамески расширяют наружное кольцо костного слухового прохода, затем при помощи долота Тиса вскрывают аттик, вход в пещеру и антрум. В дальнейшем оператор ограничивается удалением только явно патологического: например, кариозноизмененных косточек, полипов, избыточных грануляций, холестеатомных масс. Выскабливания медиальной стенки и особенно области окон, как правило, не делают. Из устья евстахиевой трубы осторожно удаляют только закрывающие ее грануляции, а слизистую не выскабливают. Функциональные результаты при этой операции намного лучше, чем при обычной радикальной операции. На месте заушного рубца после радикальной операции иногда наблюдаются кисты, келоид.

При внутриушном оперировании производят разрезы кожи слухового прохода с целью образования лоскута, при отодвигании которого обнажается задняя, а отчасти верхняя стенки костного слухового прохода.

Тис (Thiess) делает два параллельных разреза подлиннику задней стенки слухового прохода и выкроенную полоску кожи отворачивает к наружному отверстию слухового прохода или же иссекает ее совсем. Удобными оказались два перпендикулярных друг другу разреза: первый — по длине слухового прохода, начиная от annulus tympanicus кнаружи, направляют в промежуток между козелком и завитком, второй разрез начинают от первого в глубине на уровне края костного слухового прохода и проводят перпендикулярно к первому по всей окружности задней стенки вниз. Лемперт (Lempert) предлагает иссечь треугольный лоскут из верхне-задней стенки кожно-перепончатой части. Другие ведут разрез на уровне костного слухового прохода в сагиттальной плоскости, по всей задней стенке и выводят его кпереди ножки завитка (Шамбо — Shambaugh; Б. Л. Французов, Я. С. Генкин и др.). При эндауральном оперировании наиболее часто пользуются трепанацией кости по Штакке.

Некоторые авторы предпочитают первоначально вскрыть антрум со стороны слухового прохода, так как антрум близко подходит к его стенке. Опознавательным пунктом служит середина линии, соединяющая spina Henle с верхним краем барабанной перепонки.

Внутриушной подход позволяет произвести как аттико-антротомию, так и обнажение остальных полостей среднего уха и допускает любую степень радикализма в отношении структур уха. Как известно, даже операцию на лабиринте (фенестрацию) можно производить эндаурально. Однако внутриушной подход операции еще не определяет функционального характера этих вмешательств. Только в соединении с принципом максимального сохранения всех жизнеспособных структур эти вмешательства дают ожидаемые функциональные результаты. Так, например, после эндауральной аттико-антротомии с сохранением барабанной перепонки не страдает слух и не развивается лабиринтопатия.