Псориатическая артропатия рентгенологические стадии

Псориатический артрит (ПА) — хроническое системное заболевание, которое поражает хрящевые ткани суставов. Его прогрессирование зачастую приводит к инвалидности. Диагностика псориатического артрита на ранних стадиях патологии поможет выбрать правильное лечение и замедлить дегенеративный процесс.

• Диагностические критерии ПА
• Что включает диагностика псориатического артрита
  • Клиническая диагностика
  • Показания к консультации других специалистов
  • Лабораторные тесты
  • Инструментальные диагностические мероприятия
• Что показывает рентген
• Какие изменения присутствуют в анализе крови
  • Биохимический анализ
  • Общий анализ
• Примеры формулировки диагноза
• Где можно пройти обследование

Диагностические критерии ПА

Псориатический артрит — развивается примерно у 7% людей, страдающих псориазом. ПА трудно диагностировать потому, что симптомы похожи на воспалительные поражения суставов.

Основная симптоматика выражается как:

1. кожные воспаления псориатического характера и разрушение ногтей — помутнение, борозды, выемки на них;
2. деструктивные состояния межфаланговых дистальных суставов пальцев;
3. болезненные ощущения в пятках;
4. припухлость пальцев, одновременное поражение плюснефалангового (пястно-фалангового) и дистального (проксимального) межфаланговых суставов;
5. отрицательная реакция на аутоантитела;
6. багрово-синяя окраска кожного покрова над затронутыми болезнью суставами;
7. разноосевое смещение костей при остеолизе, периостальные наложения (периостит);
8. раннее повреждение сустава большого пальца ноги;
9. рентгенологические и клинические признаки воспаления крестцово-подвздошных суставов;
10. утренняя скованность и боли в позвоночнике;
11. рентгенологические симптомы псориатической спондилопатии (патологических изменений межпозвонковых дисков).

Что включает диагностика псориатического артрита

Диагностика ПА проводится на основе визуального осмотра и изучения анамнеза пациента, лабораторных проб и аппаратных методов исследования.

Уже по внешнему виду человека и анамнезу, врач может установить диагноз.

Основной симптом недуга — псориатические бляшки. Розоватая папулезная сыпь чаще всего образуется в подмышечных и паховых впадинах, в районе локтевых и коленных суставов, на голове под волосами и за ушами.

Редко патологические области образуются только на подошвах или ладонях.

Возможно повреждение псориатическими бляшками слизистых ротовой полости, конъюнктивы глаза.

Для выявления типичных признаков ПА врач обращает внимание на суставы. Смотрит не воспалились ли фаланги пальцев кистей или стоп, определяет подвижность позвоночника. Прощупывает места прикрепления сухожилий к костям.

Нередко псориатический артрит сочетается с болезнями сердца — ишемической и гипертонической, ожирением или сахарным диабетом. Поэтому, если анализы показали наличие этих патологий, необходима консультация кардиолога или эндокринолога.

Чтобы выявить воспаление тканей в суставах, назначают исследование синовиальной жидкости, которая у здорового человека имеет светло-жёлтый цвет.

При ПА её окраска колеблется между ярко-жёлтой и зелёной. Образец синовиальной жидкости берётся длинной иглой из сустава, поражённого болезнью.

При обнаружении в анализе мочевой кислоты, диагноз ПА ставится под сомнение, так как ураты — признак подагры.

С помощью артроскопии выявляют дегенеративные, травматологические, воспалительные процессы в коленном суставе.

Пункция суставов делается при подозрении на синовит (воспаление синовиальных оболочек). В ходе процедуры производится прокол сустава для удаления жидкой субстанции и введения туда медикаментозного средства.

Для того чтобы быстрее выявить деструктивные процессы в костных тканях, сухожилиях и связках и как можно раньше начать лечение, используются МРТ, УЗИ, КТ.

При помощи ультразвука легко выявляется эрозия поверхности кости, особенно в кистевых суставах. А также обнаруживаются активные воспалительные процессы в суставах.

Компьютерная томография (КТ) — метод лучевой диагностики, проводится, когда МРТ по тем или иным причинам невозможно. Процедура применяется для анализа повреждений опухолевого и травматического характера, особенно в грудине, височно-нижнечелюстном и крестцово-подвздошном соединении. В выявлении синовитов она малоэффективна.

Что показывает рентген

Для псориатического артрита характерны следующие рентгенологические изменения:

Какие изменения присутствуют в анализе крови

Лабораторное исследование биоматериала делится на два вида: биохимический и общий. Если в первом случае кровь берут из вены, то во втором — из пальца.

В первую очередь биохимическое исследование крови позволяет понять, какой тип артрита поразил тело человека. При ПА наблюдается повышение уровня белков острой фазы, синтезирующихся в печени.

При патологическом состоянии эти органические вещества устремляются в те области организма, где происходит воспалительный процесс. В результате белок разрушает ткани, которые изначально должен защищать от негативного воздействия внешней среды.

Если помимо белка некроза анализ показывает повышение уровня реактивных белков, то к псориатическому артриту подключается бактериальная инфекция, активно развивающаяся при ослабленном иммунитете.

В некоторых случаях при заболевании отмечаются высокие показатели специфических и неспецифических глобулинов в соединительной ткани. По уровню белков специалист в лаборатории может судить об активности патологического процесса, протекающего в организме.

Если ПА спровоцировал клубочковый нефрит — воспаление гломерул почек, то анализ указывает на наличие альбуминов в крови или повышенный креатинин.

Вид исследования отмечает увеличенную скорость оседания эритроцитов в крови, которая свидетельствует о развитии воспаления. Показатели при заболевании всегда находятся выше нормы — 20—30 мм/ч, а порой преодолевая эту планку.

Примеры формулировки диагноза

• Форма ПА — обычная. Дистальный тип, без системных проявлений. Характер — ограниченный псориаз. Относится к стационарной стадии. Наблюдается умеренная активность.
• Тяжёлая форма ПА. Спондилоартрический тип с системными проявлениями в виде воспалений стенки аорты или левосторонней передней сосудистой оболочки глаза. Выявлен ладонно-подошвенный пустулёзный псориаз. Кожная патология максимально активна. Двустороннее воспаление крестцово-подвздошных сочленений.
• Тяжёлая форма ПА. Полиартрический тип патологии. Системные проявления — нарушение белково-углеводного обмена в почечных тканях, снижение функций почек. Отмечается прогрессирующая стадия распространённого вульгарного псориаза.

Где можно пройти обследование

Если у взрослых обнаружены псориатические пятна, то следует обратиться к врачу-дерматологу. Специалисты, которые работают по этому направлению, есть в районных кожно-венерологических диспансерах (КВД). Приём проводится по полису обязательного медицинского страхования (ОМС). Обычно врачи работают в будние дни, но в некоторых случаях и по выходным, а также могут выехать на дом. В КВД проводятся все необходимые анализы, но платно.

Детям же рекомендуется пройти обследование у педиатра. Если есть подозрение на псориатический артрит, то доктор даст направление к узким специалистам — дерматологу, ортопеду, ревматологу.

Частные клиники принимают желающих на консультации, там же проводятся все необходимые обследования. Услуги на анализы стоят дороже, чем в государственных медицинских учреждениях, но уровень обслуживания лучше. Для сдачи биоматериала и прохождения процедур, полис не понадобится.

Прежде чем приступить к лечению псориатического артрита, требуется сдать обязательные анализы и пройти необходимые процедуры. От результатов зависит дальнейшая терапия заболевания. Поэтому важно как можно быстрее обратиться к врачу, чтобы патология не развилась дальше.

— серонегативный артрит, близкий по клинической картине РА, развивающийся у 5—7 % больных псориазом.

В настоящее время в этиологии псориаза наибольшее значение придается генетическим факторам. Заболевание часто носит семейный характер, иногда встречается в нескольких поколениях. Показана ассоциация псориатического артрита с определенными HLA-антигенами, особенно часто спондилоартрита с HLAB27. Псориаз может обостриться после инфекций, нервно-психических стрессов, псориатический артрит иногда развивается после травмы. В патогенезе псориаза и псориатического артрита играют роль аутоиммунные нарушения.
Морфологически артрит характеризуется хроническим синовитом, напоминающим ревматоидный синовит, однако с меньшей выраженностью пролиферативных клеточных реакций и преобладанием фиброзных изменений. Выражена резорбция костной ткани, репаративные процессы характеризуются развитием периоститов, остеофитов, кальцификацией связочного аппарата.

Псориатический артрит следует предполагать при развитии периферического артрита или спондилоартрита у больных с типичным псориатическим поражением кожи или ногтей. Обсуждая возможность такого диагноза у больного с периферическим артритом, следует учитывать и анамнестические указания на псориаз или наличие псориаза у близких родственников. Особенно характерны поражение дистальных межфаланговых суставов и их анкилоз, вовлечение в процесс всех мелких суставов одного и того же пальца, а также поражение суставов стоп. Асимметричный характер артрита, отсутствие ревматоидного фактора и ревматоидных узелков позволяют отличить псориатический артрит от РА. Деформирующий остеоартроз мелких суставов кистей иногда напоминает псориатический артрит, но наличие признаков псориаза, с одной стороны, и узлов Гебердена, с другой, позволяет различить эти заболевания. В отличие от болезни Бехтерева псориатический спондилоартрит редко сопровождается выраженным болевым синдромом и скованностью в спине, редко наблюдается изменение осанки. При наличии конъюнктивита и особенно язвенных поражений ротовой полости и половых органов псориатический артр/ит следует дифференцировать с болезнью Рейтера, которая может протекать с поражением кожи (кератодермия) и ногтей; при этом важное значение имеют анамнестические данные (указания на перенесенную урогенитальную или кишечную инфекции), преходящий характер поражений суставов и кожи при болезни Рейтера. При псориатическом артрите, протекающем с изолированным поражением больших пальцев ног и гиперурикемией (нередко наблюдающейся при псориазе), следует проводить дифференциальный диагноз с подагрой; иногда четко разграничить эти заболевания удается лишь после исследования синовиальной жидкости (выявление кристаллов мочевой кислоты при подагре).

Э.Р. Агабабова и соавт. 1989 г

• Диагностические критерии:
  1. псориаз:
     - псориатические высыпания на коже +5
     - псориаз ногтевых пластинок +2
     - псориаз кожи у близких родственников +1
  2. артрит дистальных межфаланговых суставов пальцев кистей +5
  3. артрит трех суставов одного и того же пальца кисти (осевое поражение) +5
  4. разнонаправленные подвывихи пальцев рук +4
  5. асимметричный хронический артрит +2
  6. багрово-синюшное окрашивание кожи над пораженными суставами со слабой пальпаторной болезненностью +5
  7. "сосискообразная" дефигурация пальцев стоп +3
  8. параллелизм течения кожного и суставного синдромов +4
  9. боль и утренняя скованность в любом отделе позвоночника, сохраняющиеся на протяжении 3 мес. +1
  10. серонегативность по ревматоидному фактору +2
  11. акральный остеолиз +5
  12. анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или плюснефаланговых суставов +5
  13. рентгенологические признаки определенного сакроилеита +2
  14. синдесмофиты или паравертебральные оссификаты +4
      
• Критерии исключения:
  1. отсутствие псориаза -5
  2. серопозитивность по ревматоидному фактору -5
  3. ревматоидные узелки -5
  4. тофусы -5
  5. тесная связь суставного синдрома с кишечной или урогенитальной инфекцией -5

При сумме баллов 16 - псориатический артрит классический;
11 - 15 - псориатический артрит определенный;
8 - 10 - псориатический артрит вероятный;
7 и менее баллов - диагноз псориатического артрита отвергается.

Medicus curat, natura sanat

Из литературных источников.

Смирнов Александр Викторович
Ведущий научный сотрудник, д.м.н. ГУ Институт Ревматологии РАМН

Рентгенологические признаки, помогающие отличить псориатический артрит от других воспалительных ревматических заболеваний суставов:

Степень активности характеризует воспалительный процесс как в области суставов, так и со стороны других органов и систем и определяется по критериям, предложенным для ревматоидного артрита.

I. Минимальная степень активности проявляется незначительными болями при движении. Утренняя скованность отсутствует или ее длительность не превышает 30 мин. СОЭ не повышена (не более 20 мм/ч), температура тела нормальная. Экссудативные проявления в области суставов отсутствуют или слегка выражены. Других воспалительных симптомов не выявляется.

II. Умеренная степень активности предполагает боли в покое и при движении. Утренняя скованность длится до 3 ч. В области суставов определяются умеренные, нестойкие экссудативные симптомы. СОЭ в пределах 20-40 мм/ч, значительный лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. Температура тела чаще субфебрильная.

III. Максимальная степень активности характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность продолжается более 3 ч. Выраженные экссудативные явления наблюдаются в области периартикулярных тканей. СОЭ выше 40 мм/ч. Высокая температура тела. Значительное повышение уровня биохимических лабораторных показателей (сиаловые кислоты, СРВ, фибриноген и др.). Возможно развитие ремиссии воспалительного процесса, особенно при моноолигоартритическом варианте суставного синдрома и ограниченном вульгарном псориазе.

Лабораторные показатели. Лабораторные изменения при псориатическом артрите неспецифичны и отражают степень активности воспалительного процесса. При умеренной и максимальной степени активности воспаления определяются анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, отмечается появление СРВ, диспротеинемия с увеличением глобулинов за счет α- и γ-фракций и др. У 20 % пациентов определяется гиперурикемия, которая показывает выраженность кожных изменений и практически никогда не сопровождается клиническими симптомами подагры. В 5-10 % случаев псориатического артрита выявляется положительный тест на РФ в небольших (не выше 1/64) титрах.

У пациентов с остеолитическим вариантом поражения суставов выявляется нарушение агрегационных свойств эритроцитов, приводящее к повышению вязкости крови, снижению гематокрита).

В случае злокачественной формы псориатического артрита выявляются очень выраженные отклонения от нормы неспецифических признаков воспаления и значительные изменения иммунологических показателей: гипергаммаглобулинемия выше 30 %, увеличение концентрации иммуноглобулинов классов А, G и Е, циркулирующих иммунных комплексов, появление неспецифических (антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор) и специфических (к клеткам рогового и зернистого слоев эпидермиса) антител и др. При исследовании синовиальной жидкости обнаруживают высокий цитоз (до 15-20 х 104/мл) с преобладанием нейтрофилов. Муциновый сгусток рыхлый, распадающийся.

Рентгенограмма пальцев руки при псориатическом артрите

Однако возможно развитие сакроилеита, сходного с таковым при анкилозирующем спондилоартрите.

Рентгенологически стадию поражения периферических суставов определяют по Штейнброкеру, а крестцово-подвздошных суставов - по Келлгрену. При наличии спондилоартрита указывают его признаки (синдесмофиты или параспинальные оссификаты, анкилозы межпозвоночных суставов).

Степень функциональной недостаточности суставов и позвоночника оценивают по принятому в отечественной ревматологии принципу. Выделяют три степени недостаточности функции суставов в зависимости от сохранения или утраты способности к осуществлению профессиональной деятельности и самообслуживанию.

Различные формы псориатического артрита комплексно отражают основные черты патологического процесса, степень его тяжести, степень прогрессирования костно-хрящевой деструкции, наличие и выраженность системных проявлений, функциональное состояние опорно-двигательной и других систем организма.

Тяжелая форма характеризуется генерализованным артритом, анкилозирующим спондилоартритом с выраженной деформацией позвоночника, множественным эрозивным артритом, лизисом эпифизов костей в двух и более суставах, функциональной недостаточностью суставов II или III степени, выраженными общими (лихорадка, истощение) и висцеральными проявлениями с нарушением функций пораженных органов, прогрессирующим течением экссудативного или атипичного псориаза, максимальной степенью активности воспалительного процесса на протяжении трех последовательных месяцев и более. Диагностирование такой формы требует наличия хотя бы двух из перечисленных выше признаков.

Обычная форма характеризуется воспалительными изменениями в ограниченном числе суставов, наличием сакроилеита и (или) поражением вышележащих отделов позвоночника, но без его функциональной недостаточности, деструктивными изменениями в единичных суставах, умеренной или минимальной степенью активности воспалительного процесса, медленно прогрессирующим течением, системными проявлениями без функциональной недостаточности органов, ограниченным или распространенным вульгарным псориазом.

Злокачественная форма развивается исключительно у мужчин молодого (до 35 лет) возраста с наличием пустулезного или эритродермического псориаза. Отличается особенно тяжелым течением с длительной лихорадкой гектического характера, быстрым снижением массы тела до кахексии, генерализованным артритом с выраженным экссудативным компонентом, спондилоартритом, генерализованной лимфаденопатией и многочисленными висцеритами. Эта форма псориатического артрита плохо поддается лечению, характеризуется парадоксальной реакцией на противовоспалительную терапию (в том числе и глюкокортикостероидами) и крайне неблагоприятным прогнозом, нередко оканчиваясь летально.

Псориатический артрит в сочетании с диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом, болезнью Рейтера, подагрой. Сочетанные формы болезни встречаются редко, но самым редким вариантом является сочетание псориатического артрита с системной красной волчанкой.

Примеры клинических диагнозов:

1. Псориатический артрит, полиартритический вариант с системными проявлениями (амилоидоз почек, терминальная почечная недостаточность), тяжелая форма. Распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия. Активность III. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов II степени.
2. Псориатический артрит, спондилоартритический вариант с системными проявлениями (аортит, левосторонний передний увеит), тяжелая форма. Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия. Активность III. Стадия II Б. Двусторонний сакроилеит IV стадии, множественный синдесмофитоз. Функциональная недостаточность суставов III степени. Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия.
3. Псориатический артрит, дистальный вариант, без системных проявлений, обычная форма. Активность II. Стадия III. Функциональная недостаточность суставов I степени. Ограниченный вульгарный псориаз, стационарная стадия.

Диагностика. Псориатический артрит имеет ряд отличительных признаков, которые еще в 1974 г. были сгруппированы D. Mathies в диагностические критерии и остаются актуальными до настоящего времени.

Диагностические критерии псориатического артрита (Mathies D., 1974):

Диагностическое правило: диагноз достоверен при наличии трех критериев, один из которых должен быть 5-м, 6-м или 8-м. При наличии РФ необходимо пять критериев, среди которых обязательно должны быть 9-й и 10-й.

Своеобразие псориатического артрита (ПА) состоит в сочетанном поражении суставов конечностей и позвоночника, большом разнообразии клинических симптомов, вариабельности начальных проявлений, серологической и рентгенологической негативности на ранних стадия

Своеобразие псориатического артрита (ПА) состоит в сочетанном поражении суставов конечностей и позвоночника, большом разнообразии клинических симптомов, вариабельности начальных проявлений, серологической и рентгенологической негативности на ранних стадиях. Являясь одной из форм заболевания суставов и позвоночника, ПА наряду с болезнью Бехтерева, болезнью Рейтера и другими реактивными артритами относится к группе серонегативных артритов [2, 17].

В основном заболевание начинается в возрасте от 20 до 50 лет, хотя нередки случаи ПА у детей. Бадокин В. В. (2005) указывает, что предикторами неблагоприятного течения ПА являются молодой возраст и мужской пол.

Причины развития ПА остаются невыясненными, среди факторов формирования можно выделить генетические, иммунологические и факторы внешней среды. Однако основой патогенетического механизма является активизация клеточного иммунитета у лиц с врожденной предрасположенностью. Участие иммунологических факторов в патогенезе ПА подтверждается обнаружением клеточных инфильтратов как в коже, так и в ткани пораженных суставов, отложением иммуноглобулинов в эпидермисе и синовиальной мембране. В сыворотке в первую очередь определяется повышение иммуноглобулинов класса А (Ig A) (у 90%) и G (IgG), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), выявляются антитела к компонентам кожи и антинуклеарные антитела [2, 12, 18]. Достаточно отчетливы признаки нарушения не только гуморального, но и клеточного иммунитета (снижение ответа Т-лимфоцитов, уменьшение супрессорной клеточной функции). В настоящее время доказано, что в воспалительной реакции при псориазе ключевым моментом является экспрессия фактора некроза опухоли-a (ФНО-α) [2, 12, 17].

Нельзя не учитывать влияние таких факторов, как бактериальная, вирусная и другие виды инфекции (хламидийная и т. д.). В качестве патогенетических факторов обсуждается возможная роль в этиологии ПА инфекции, в том числе и вирусной [12, 14, 20]. Нередко наблюдается обострение или даже дебют ПА после травмы сустава [12, 14, 15].

Выраженность морфологических изменений при ПА зависит от локализации суставного процесса и длительности течения болезни. Доказано, что чем более выражен синовиит при ПА, тем более морфологически он отличается от ревматоидного артрита. Исходом заболевания может быть фиброзный и костный анкилоз. Продолжительная пролиферация приводит к костной деструкции, вызывая в конечном итоге формирование вновь образуемой кости и впоследствии извращенное ремоделирование сустава [3, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 20].

При постановке диагноза ПА дерматологи чаще всего ориентируются на один-единственный признак — наличие псориатических высыпаний в сочетании с артритом. Однако ПА имеет свой характерный симптомокомплекс:

Имеют значение асимметричность рентгенологической симптоматики, выраженные явления вторичного остеоартроза; кистовидные просветления в сочетании со склеротическими изменениями, очаговым уплотнением костной структуры, краевыми выростами. Характерная для ПА асимметричность поражения суставов может быть выражена не только в право- или левосторонности поражения, но и в степени пораженности суставов.

Степень выраженности ПА почти всегда коррелирует с тяжестью кожного процесса. Так, очаговый вульгарный псориаз обычно ассоциируется с развитием дистального или моноолигоартритического вариантов суставного синдрома и длительным сохранением функциональной способности опорно-двигательного аппарата. В то же время экссудативный и особенно атипичный дерматоз наиболее часто сопровождается развитием генерализованного артрита, остеолитического и спондилоартритического вариантов, быстропрогрессирующего течения. Что же касается злокачественной формы ПА, протекающей по типу псевдосепсиса с яркой общей и висцеральной патологией, то она встречается исключительно редко в случаях тяжелых форм псориаза с постоянно рецидивирующим течением.

Обострения ПА могут сопровождаться изменениями лабораторных показателей — ускоряется СОЭ (до 60 мм/час и более), развивается анемия (Нb до 50 г/л и ниже), резистентная к терапии. Возможна выраженная диспротеинемия с уменьшением альбуминов и гипергаммаглобулинемией (до 35% и более).

Обострение заболевания почти всегда сопровождается повышением температуры тела до фебрильной. Вместе со стиханием активности процесса и разрешением экссудативных явлений в суставах нормализуется и температура. Иногда, при злокачественных формах ПА, лихорадка носит интермитирующий характер, сопровождается ознобом и проливным потом, напоминая картину сепсиса.

Проблема дифференциальной диагностики ПА в настоящее время не утратила своей актуальности. Это объясняется тем, что ПА — заболевание чрезвычайно разнообразное по своим клиническим проявлениям и не всегда укладывается в разработанные критерии. Обязательно следует обращать внимание на признаки, не свойственные ПА:

Иногда дерматологи упускают из виду поражения позвоночника при ПА. Более чем у 50% больных псориазом спондилоартриты не диагностируются. Хотя наличие спондилоартрита и определенного сакроилеита является дифференциальным признаком ПА. Особенное значение это имеет у женщин в возрасте 20–30 лет при симметричном поражении проксимальных суставов кистей и стоп, когда усложняется дифференциальная диагностика ПА и ревматоидного артрита (РА). Дополнительным диагностическим признаком РА является положительная реакция Валера–Роузе. Из истории известно, что сначала спондилоартрит при псориазе диагностировался как атипичный вариант РА. Открытие ревматоидного фактора позволило выделить ПА как самостоятельное заболевание, а спондилоартрит при псориазе отнести к вторичным поражениям суставов.

Также к вторичным спондилоартритам относят синдром Рейтера, синдром Бехчета, артриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Были отмечены некоторые характерные общие черты для всех заболеваний этой группы: инфекционный триггерный фактор, семейный анамнез, генетическая предрасположенность. Часто у одного больного можно найти клинические проявления ПА и болезни Рейтера, болезни Рейтера и воспалительных поражений кишечника (болезнь Крона, Уипля), острые кишечные инфекции и проявления болезни Рейтера.

Для болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) характерны:

При объективном исследовании выявляется клинический синдром сакроилеита и нестойкий артрит, особенно суставов нижних конечностей; наличие белков острой фазы воспаления (повышение АЛТ, АСТ, общего белка, серомукоида, увеличение тимоловой пробы и т. д.); наличие антигена HLA-B-27; рентгенологические признаки поражения крестцово-подвздошных суставов (двусторонний сакроилеит) [8, 19].

Лечение

Лечение ПА должно быть направлено на решение следующих задач: уменьшение боли и воспаления, снижение частоты обострений и поражения новых суставов, улучшение качества жизни, замедление прогрессирования патологического процесса и предотвращение инвалидности. Таким образом, основываясь на патоморфологических изменениях в суставах при ПА и собственном опыте, лечение ПА должно быть длительным, комплексным, включающим наряду с противовоспалительной терапией, сосудистые средства, улучшающие микроциркуляцию, миорелаксанты, хондропротекторы; средства для лечения остеопороза; физиотерапевтические методы и реабилитационные мероприятия.

НПВП сходны по фармакологическим свойствам, биологической активности и механизмам действия, которые в первую очередь связаны с блокадой синтеза циклооксигеназы — ключевого бифункционального фермента, участвующего в регуляции синтеза простогландинов. Таким образом, они оказывают двойной эффект — устраняют боль и ослабляют воспалительный процесс. Без них трудно представить себе лечение ПА.

Желательно, чтобы базисный препарат при лечении ПА, которым являются НПВП, соответствовал нескольким критериям: препарат должен давать клиническое и лабораторное улучшение, которое должно держаться некоторое время после его отмены, должен тормозить костную и хрящевую деструкцию и обладать меньшими побочными эффектами. Поэтому на современном этапе в медицине появилась новая серия препаратов: нимесулид, целекоксиб, лорноксикам, мелоксикам, инфликсимаб.

Нимесулид вошел в клиническую практику несколько лет назад одновременно в нескольких странах и продолжает регистрироваться в других. Нимесулид был первым продаваемым препаратом с преимущественным ингибиторным эффектом на циклооксигеназу второго типа (ЦОГ-2) в сравнении с ЦОГ-1, селективность воздействия которого впервые была показана в 1995 г. несколькими исследовательскими группами с повторным подтверждением этого эффекта в более позднее время. В настоящее время под разными торговыми названиями он зарегистрирован и продается в 50 странах в различных формах выпуска. Несомненный успех препарата связывают не только с его противовоспалительным, анальгетическим и антипиретическим действием, но и с некоторыми уникальными фармакологическими и клиническими свойствами. Нимесулиду свойственно сравнительно быстрое начало анальгетического эффекта, низкая токсичность по отношению к желудочно-кишечному тракту, почкам, хорошая переносимость при применении больными с респираторными проблемами, вызванными приемом других НПВС. Основные фармакологические и патофизиологические свойства нимесулида связаны с селективностью воздействия на ЦОГ-2, а также со снижением высвобождения и уменьшением биологического действия медиаторов воспаления (цитокинов, гистамина, ферментов, деградирующих структуру хряща, супероксид-анион радикала), продуцируемых различными клетками.

Нимесулид, целекоксиб, мелоксикам являются прямыми потомками НПВП, но только по одной линии: направленно действуют на ЦОГ-2, но не затрагивают ЦОГ-1. ЦОГ-1 конституциональный фермент, т. е. постоянно в норме функционирующий в организме, главным образом, влияет на продукцию простогландинов, которые защищают и регулируют нормальные клеточные процессы в ЖКТ и тромбоцитах. В результате, сохраняя лечебное действие, эти препараты не оказывают вредных эффектов на многие органы, в том числе и на желудок. Данные препараты снижают риск и частоту тяжелых поражений желудка — гастритов, язв и кровотечений. Особенно важно применение этих препаратов у больных пожилого и старческого возраста.

Инфликсимаб — относится к принципиально новой группе так называемых биологически активных препаратов иммуномодуляторов. Механизм их действия связан с антагонизмом одного из центральных медиаторов воспаления — ФНО-a. Препарат представляет собой химерные мышино-человеческие IgG1 моноклональные антитела, состоящие из высокоаффинных нейтрализующих мышиных моноклональных антител к ФНО-a и фрагмента молекулы IgGlk человека. Образует устойчивый комплекс как с растворимой, так и с мембран-ассоциированной формами человеческого ФНО-a, снижая его функциональную активность. Понижает концентрацию (связывает и ингибирует синтез) интерлейкина-1 (ИЛ-1); интерлейкина-6, интерлейкина-8 и других индукторов воспаления и тканевой деструкции. Инфликсимаб элиминируется из организма в течение 6 мес. Основными критериями выбора инфликсимаба для проведения терапии у конкретного больного являются: тяжелое течение псориаза, резистентного к обычной терапии, площадь поражения кожного покрова более 50%, продолжительность заболевания не менее 6 месяцев, тяжелый олиго- или полиартрит [13, 19, 20].

Возможно назначение комбинированного препарата диклофенака натрия (50 мг) и мизопростола (200 мкг). При этом мизопростол предупреждает негативное воздействие диклофенака на слизистую оболочку и развитие НПВП-гастропатии.

Хондропротекторы. Одним из патологических проявлений ПА является разрушение суставного хряща. Хрящ, подобно другим тканям, ремодулируется в течение роста и развития, иными словами, в нем происходят процессы синтеза и деградации. Напомним, суставной хрящ состоит из двух основных компонентов: межклеточного вещества (матрикса), составляющего 98% объема хрящевой ткани, и клеток: хондроцитов и хондроблатов (2%). Для целостности хряща в течение всей жизни необходимо, чтобы постоянный синтез гликозоаминогликанов, коллагенов и гиалуроновой кислоты был равен теряемому их количеству в результате естественного обмена. ИЛ-1 угнетает катаболизм матрикса [1]. Постоянный синтез гликозоаминогликанов и коллагена зависит от наличия таких веществ, но при очень малых количествах ИЛ-1 их активность угнетается. Воздействовать на хрящ можно на разных стадиях его поражения: первичная профилактика, скрининг асимптомной стадии и профилактическое лечение (например, при остеопорозе) или лечение уже развившейся болезни. Эффективность ряда препаратов из хондропротекторов уже доказана — это хондроитин сульфат, гликозамин сульфат, диацереин, натрия гиалуронат (содержит высокомолекулярную гиалуроновую кислоту), гиалуроновая кислота, вводимая внутрисуставно, и т. д. Следует обратить внимание, что в основном эти препараты являются биологически активными добавками. Отличительной особенностью данной группы препаратов является время наступления эффекта, обычно спустя 2–8 недель от начала лечения, и сохранение эффекта в течение 2–3 месяцев после прекращения терапии [1].

Лечение остеопороза. Для ПА характерно наличие остепороза метафизов. Количество потери костной массы увеличивается с возрастом больного и чаще встречается у лиц женского пола. Рентгенологические методы являются наиболее доступными и широко используются в клинической практике при исследовании костей. Однако при рентгенографии можно обнаружить наличие остеопении только при потере более 30% костной массы, поэтому этим методом чаще всего выявляются поздние признаки остеопороза. Современный метод измерения плотности костной ткани — денситометрия — основан на измерении минерального компонента костной ткани — кальция. Это наиболее чувствительный метод для выявления остеопороза и оценки степени его тяжести. Денситометрия необходима для подтверждения диагноза остеопороза, оценки риска переломов, а также контроля адекватности лечения. При выборе метода лечения остепороза должна быть твердая уверенность в его эффективности в плане предотвращения переломов и их последствий. Ожидаемый результат должен значительно перекрывать потенциальную опасность терапии, ассоциирующуюся с возможными побочными эффектами.

Физиотерапевтические методы и реабилитационные мероприятия. Немаловажным условием успеха лечения больных с ПА является также физиотерапия и комплексные реабилитационные мероприятия. Широко применяемые физиотерапевтические методы лечения ПА уменьшают болевой синдром, мышечный спазм, воспалительные процессы, улучшают микроциркуляцию и трофику, благоприятно воздействуют на метаболические процессы в тканях сустава.

Используют ультрафиолетовое облучение, электрическое поле УВЧ, переменные магнитные поля низкой частоты, электрофорез Анальгина, Новокаина, Тримекаина, Димексида на область пораженного сустава. В период стихания обострения, а также в начальной стадии заболевания, когда явления синовиита слабо выражены или отсутствуют, показаны воздействия электромагнитными полями высоких и сверхвысоких частот (индуктотермия, дециметровая и сантиметровая волновая терапия), импульсные токи низкой частоты — синусоидальные модулированные и диадинамические, магнитотерапия, лазерное воздействие, фонофорез гидрокортизона. Для стимуляции трофики суставного хряща проводят электрофорез лития, кальция, серы, цинка, Гумизоля.

Из различных физиотерапевтических методов хорошо зарекомендовал себя лекарственный электрофорез, сочетающий терапевтическое воздействие постоянного электрического тока и медикаментозного средства, вводимого с его помощью.

При ПА с болевым синдромом без клиники синовиита, пролиферативных явлениях, вазотрофических расстройствах, контрактурах показаны тепловые процедуры, включая аппликации парафина, озокерита, иловой, торфяной грязи. В стадии ремиссии эффективны морские, радоновые, сульфидные, йодобромные, бишофитные ванны. Не следует забывать о благоприятном воздействии на мышечно-суставную ткань лечебного массажа, который уменьшает мышечный спазм, повышает тонус ослабленных мышц, стимулирует трофику пораженных суставов и улучшает функциональные способности больного. Массаж, проводящийся вне обострения ПА, должен быть щадящим по отношению к пораженным суставам; необходимо избегать механического раздражения суставной капсулы; особое внимание следует обращать на работу с прилегающими к суставу мышцами.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Ю. А. Галлямова, доктор медицинских наук, доцент
РМАПО, Москва