Проводниковая анестезия лучезапястного сустава

Анатомия. Срединный нерв выходит на переднюю область лучезапястного сустава из-под поверхностного сгибателя пальцев на 4—5 см выше дистальной кожной складки запястья. Здесь он располагается в промежутке между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти или под ними. Длинная ладонная мышца отсутствует у 16 % людей.

В нижней трети предплечья локтевой нерв располагается латеральнее сухожилия локтевого сгибателя кисти и медиальное локтевой артерии. На 1—2 см выше проксимальной складки запястья нерв делится на две ветви — дорсальную и велярную. Первая, полностью чувствительная, под сухожилием локтевого сгибателя кисти достигает дорсальной локтевой части последней. Вторая, смешанная, идет также вдоль вышеуказанного сухожилия до гороховидной кости, где на ее радиальной стороне подразделяется на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь, полностью чувствительная, иннервирует область гипотенара, мизинец и локтевую сторону безымянного пальца.

Поверхностная ветвь лучевого нерва в нижней трети предплечья проходит между сухожилиями лучевого разгибателя кисти и плечелучевой мышцы. Место выхода нерва из щели между сухожилиями находится на 3—4 см выше проксимальной складки запястья. Нерв направляется дистально и кзади, пересекая длинный абдуктор большого пальца и его короткий разгибатель. Здесь он делится на несколько ветвей, которые иннервируют лучевую сторону тыла кисти. Локтевой, лучевой и срединный нервы часто анастомозируют между собой как в области предплечья, лучезапястного сустава, так и кисти.

Техника. Место вкола иглы для блокады срединного нерва находится в точке пересечения проксимальной складки запястья с ульнарным краем сухожилия лучевого сгибателя кисти. Его легко прощупать, отводя большей палец при попытке согнуть кисть в лучевую сторону.

Вкол проводят тонкой короткой иглой на глубину 0,6— 0,7 см. Веерообразно перемещая иглу поперечно ходу нерва, стараются получить парестезию. После незначительного подтягивания иглы (1 мм) инъецируют 3—5 мл 1 % раствора ксикаина или прилокаина или 1,5 % раствора тримекаина с адреналином или без него. Если парестезия не наступила, то приходится веерообразно вводить до10 млраствора анестетика. В этом случае скрытое время возрастает с 3—5 до 10—15 мин. Блокаду удобно осуществляв при тыльной флексии кисти и подкладывании валика по/ нижнюю треть предплечья.

Точка вкола иглы для блокады локтевого нерва находится на пересечении проксимальной складки запястья с радиальным краем сухожилия локтевого сгибателя кисти. (рис). Тонкую короткую иглу направляют под сухожилие, где, веерообразно перемещая ее конец, стараются получить парестезию, после чего вводят 4—5 мл раствора анестетика. Препараты и их концентрация такие же, как при блокаде срединного нерва. С целью блокады тыльной ветви 2 мл раствора анестетика инъецируют в клетчатку в области волярной поверхности головки локтевой кости, для чего иглу приходится вводить глубже примерно на 1 см. Этого же можно достигнуть путем подкожной инфильтрации на данном уровне от сухожилия локтевого сгибателя запястья в направлении тыльной стороны головки локтевой кости (примерно 5 мл раствора анестетика).

Рисунок 8 Блокада срединного и локтевого нервов в области луче-запястного сустава.

1 — проксимальная складка запястья; 2 — место вкола для блокады локтевого нерва; 3—место вкола для блокады срединного нерва: 4—сухожилие лучевого сгибателя кисти; Б — сухожилие длинной ладонной мышцы: 6 — сухожилие локтевого сгибателя кисти.

Рисунок 9 Блокада поверхностной ветви лучевого нерва в области лучезапястного сустава.

1—сухожилие длинного разгибателя большого пальца; 2—сухожилие короткого разгибателя пальца.

Показания: операции в области кисти и пальцев руки.
Нервы: локтевой (n. ulnaris), лучевой (n. radialis) и срединный (n. medianus).

Объем местного анестетика: по 6 мл на каждый нерв. Не следует использовать местные анестетики, содержащие адреналин. Общие положения. Проводниковая анестезия на уровне запястья включает блокаду ветвей локтевого, срединного и лучевого нервов. Техника проста в исполнении, не сопряжена с риском системных осложнений, высоко эффективна при различных хирургических манипуляциях в области кисти пальцев.
Анатомические предпосылки. Иннервация кисти осуществляется ветвями трех нервов - локтевого, срединного и лучевого.

Локтевой нерв на уровне предплечья отдает тыльную и ладонную кожные ветви. Тыльная ветвь (ramus dorsalis n. ulnaris) делится на дорсальные пальцевые нервы, иннервирует кожу тыльной поверхности 5-го, 4-го, локтевой стороны 3-го пальцев и прилежащей поверхности тыла кисти. Ладонная ветвь (ramus palmaris n. ulnaris) иннервирует кожу ладонной поверхности кисти с локтевой стороны. На уровне запястья локтевой нерв проходит под сухожилием локтевого сгибателя кисти (m. flexor carpi ulnaris) при глубине залегания от ладонной поверхности сустава 7-10 мм. Между локтевой apтерией и гороховидной костью (os. pisiforme) делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь локтевого нерва сопровождает глубокую ладонную артериальную дугу и обеспечивает иннервацию мышц возвышения мизинца, 3-й и 4-й червеобразных, всех межкостных, мышцы отводящей большой палец и глубокой головки сгибателя большого пальца. Поверхностиная ветвь проходит под ладонным апоневрозом, разделяется на общие ладони и пальцевые нервы, отдает ветвь m. palmaris brevis, иннервирует кожу ладонной поверхности мизинца и локтевой стороны четвертого пальца, а также кожу тыльной поверхности дистальной и средней фаланг этих пальцев.

Срединный нерв на уровне предплечья отдает кожную ладонную ветвь (ramus palmaris n. mediani) и соединительную ветвь (ramus communicans) локтевым нервом. Ладонная ветвь срединного нерва обеспечивает иннервацию кожи лучевой стороны ладонной поверхности кисти. Срединный нерв выходит на переднюю область лучезапястного сустава из-под поверхностного сгибателя пальцев на 4-5 см выше дистальной кожной складки запястья располагаясь или в промежутке между сухожилиями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти или под ними. На кисть срединный не проникает через канал запястья (canalis carpi), делится на конечные пальцевые и возвратные ветви. Пальцевые ветви иннервируют две червеобразные мышцы и кожу 1-3 пальцев, возвратные ветви - мышцы возвышения большого пальца. На ладони пальцевые ветви локтевого и срединного нервов лежат глубже поверхностной артериальной дуги. На уровне пальцев они оказываются спереди по отношению к артериальным сосудам. Иннервация среднего и безымянного пальцев может варьировать. Кожа передней поверхности большого пальца всегда снабжается ветвями срединного нерва, мизинца дериватами локтевого нерва. Ладонные пальцевые ветви срединного и локтевого нервов также обеспечивают иннервацию ногтевых фаланг соответствующих пальцев.

Лучевой нерв проходит по передней поверхности лучевой стороны предплечья. Сначала он находится снаружи по отношению к лучевой артерии под m. supinator longus. Примерно на три пальца выше запястья он покидает лучевую артерию, перфорирует глубокую фасцию и делится на две ветви. Наружная ветвь, меньшая по размерам, снабжает кожу лучевой стороны основания большого пальца, соединяется с передней ветвью n. musculocutaneus. Внутренняя ветвь анастомозирует с задней ветвью n. musculocutaneus, с тыльной стороны ладони она образует дугу, соединяющуюся с тыльной кожной ветвью локтевого нерва.

Зона анестезии. Блокада локтевого, срединного и лучевого нервов приводит к полной анестезии кисти. Распределение волокон отдельных нервов может значительно варьировать.

Положение больного. Больной находится в положении лежа на спине с отВеденной рукой. Запястье располагается в положении небольшого дорсальн0ГО разгибания.

Оборудование для проводниковой анестезии в области запястья включает:
• набор стерильных пеленок и салфеток;
• 10 мл шприц с местным анестетиком;
• стерильные перчатки;
• иглу для подкожных инъекций диаметром 25 гейдж.

Анатомические ориентиры. Лучевой нерв. Поверхностная ветвь лучевого нерва в нижней трети предплечья проходит между сухожилиями длинного лучевого разгибателя кисти и плечелучевой мышцы. Место выхода нерва из щели между сухожилиями находится на 5-6 см выше дистальной складки запястья. Нерв идет вниз и кзади, пересекая длинный абдуктор большого пальца и его короткий разгибатель. На уровне чуть ниже шиловидного отростка лучевой кости она отдает ветви, идущие к дорсальной кожной поверхности большого, указательного и латеральной половины среднего пальца. Некоторые из них проходят поверхностно в области анатомической табакерки. Расположение ветвей лучевого нерва по отношению к одноименной артерии описать достаточно сложно, оно показано на следующей иллюстрации.

Срединный нерв находится между сухожильями длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. Сухожилье длинной ладонной мышцы лучше контурируется. Срединный нерв проходит в непосредственной близости и латерально по отношению к нему.
Локтевой нерв проходит между локтевой артерией и сухожилием локтевого сгибателя кисти, чуть глубже последнего.

Показания:операции на кисти и пальцах (множественные травмы пальцев кисти, операции по поводу контрактуры Дюпюитрена, костнопластические операции, удаление опухолевидных образований, инородных тел кисти, вправление вывиха и т.д.) - как дополнение к обезболиванию, при неудачах высокой проводниковой анестезии.

Противопоказания –относительные, связанные с наличием обширных рубцов в этой области, затрудняющих выполнение анестезии. Абсолютных противопоказаний нет.

Премедикация: стандартная, но может дополняться введением транквилизаторов, наркотических анестетиков, барбитуратов в зависимости от показаний.

Техника проведения:

Положение больного лежа на спине, конечность укладывают на подставку с ладонью, ротированной кнаружи.

АНЕСТЕЗИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА

Рис. 9. Техника проведения анестезии срединного нерва

Техника проведения

1. Место вкола иглы для блокады срединного нерва находится в точке пересечения проксимальной складки запястья с ульнарным краем сухожилия лучевого сгибателя кисти. Его легко прощупать, отводя большой палец при попытке согнуть кисть в лучевую сторону.

2. Вкол проводят тонкой иглой на глубину 0,6 - 0,7 см. Веерообразно перемещая иглу поперечно ходу нерва, стараются получить парестезию. После этого вводят раствор анестетика: 5мл 1% лидокаина или 1,5% раствора тримекаина с адреналином или без него.

Если парестезия не наступила, то приходится вводить до 10 мл раствора анестетика. В этом случае скрытое время возрастает с 3-5 до 10-15 мин.

АНЕСТЕЗИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА

Рис. 10. Техника проведения анестезии локтевого нерва

Техника проведения

Точка вкола иглы находится на пересечении проксимальной складки запястья с радиальным краем сухожилия локтевого сгибателя кисти. Тонкую, короткую иглу направляют под сухожилие, где, веерообразно перемещая ее конец, стараются получить парестезию. После ее получения и проведения аспирационной пробы вводят 4-5мл р-ра анестетика, 1% лидокаин или 1-2% тримекаин.

АНЕСТЕЗИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА

Рис. 11. Техника проведения анестезии лучевого нерва

Техника проведения

Анестезию проводят в лучевой ложбинке (табакерка) на уровне проксимальной складки запястья путем подкожной инфильтрации 5-7 мл раствора анестетика между сухожилиями. Протяженность инфильтрационной браслетки 3-3,5 см от сухожилий короткого разгибателя и длинного абдуктора большого пальца с одной стороны до длинного разгибателя большого пальца с другой. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить подкожные вены.

ГЛАВА III

ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЯХ

Для достижения надежного проводникового обезболивания на всех сегментах нижней конечности, необходима блокада пяти нервов бедра: седалищного, запирательного, бедренного, наружного и заднего кожных веточек. Однако опыт показывает, что далеко не всегда возникает такая потребность. Иногда вполне возможно достижение полного обезболивания области хирургического вмешательства при блокаде основных нервов, иннервирующих данный сегмент. При определении блокируемых нервов для выполнения оперативного вмешательства на нижних конечностях учитывают:

ЗОНЫ КОЖНОЙ ИННЕРВАЦИИ

Бедренный нерв - иннервирует переднюю поверхность бедра, передневнутреннюю поверхность голени и тыла стопы.

Седалищный нерв – иннервирует тыл и боковую поверхность голени, подошвенную поверхность стопы и ее наружный край, и одновременно Задний кожный нерв бедра - иннервирует кожу нижней части ягодичной области и задней поверхности бедра.

Запирательный нерв - иннервирует внутреннюю поверхность бедра.

ЗОНЫ ГЛУБОКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ ИННЕРВАЦИИ

Зоны глубокой чувствительной иннервации, совпадают с кожными зонами.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ ИННЕРВАЦИЯ

Двигательная иннервация – исключая группу аддукторов бедра, иннервируемую запирательным нервом. Остальные мышцы нижней конечности получают двигательную иннервацию от седалищного и
бедренного нервов. Блокады двух последних нервов достаточно для вправления любых переломов костей нижней конечности, исключая верхнюю треть бедра.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Показания для проводниковой анестезии нижних конечностей:

1. любые повреждения и заболевания, а также последствия повреждений нижних конечностей до уровня средней трети бедра;

2. невозможность проведения наркоза из-за соматических заболеваний больного или при отказе от наркоза;

3. анестезия отдельных нервных стволов при болевом синдроме.

Противопоказания для проводниковой анестезии нижних конечностей (относительные):

1. детский возраст больных;

2. эмоциональность больного;

3. рубцовые или инфицированные кожные покровы в месте про
ведения анестезии;

Абсолютных противопоказаний нет.

Премедикация: может применяться стандартная, в зависимости от имеющегося набора препаратов; при необходимости может усиливаться введением транквилизаторов, наркотических анальгетиков. Следует помнить, что слишком глубокая премедикация может нивелировать ощущения больного и затруднить проведение блокады. Поэтому более целесообразно применение поэтапной премедикации описанной выше.

5. АНЕСТЕЗИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА

Рис. 12. Техника проведения анестезии седалищного нерва

Анатомия седалищного нерва

Седалищный нерв (L-4,L-5;S-l,S-l,S-3) - самый крупный в организме. Он является ветвью крестцового сплетения, выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие в щели под грушевидной мышцей. Ширина его здесь 2см. Нерв огибает седалищную ость с близнецовыми и внутренней запирательной мышцей и, прикрытый большой ягодичной мышцей, далее идет по квадратной мышце бедра. На квадратной мышце он располагается примерно на равном расстоянии от седалищного бугра и большого вертела. Кнутри от седалищного нерва находится задний кожный нерв бедра. При частичном сгибании конечности в тазобедренном и коленном суставах происходит натяжение (фиксация) седалищного нерва. Он увеличивается в поперечнике, глубина его залегания уменьшается на 1-2 см.

Техника проведения

1. Положение больного на здоровом боку. Анестезируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставе под углом 45-60 градусов.

2. От верхушки большого вертела проводят линию в направлении задней верхней ости подвздошной кости. Из середины этой линии восстанавливают перпендикуляр длиной 4-5 см. Тонкую иглу длиной 10-14 см (лучше для внутрисердечных инъекций) вкалывают перпендикулярно фронтальной плоскости до получения парестезии или соприкосновения с костью.

3. При необходимости иглу подтягивают и вводят приблизительно на 0,5 см латеральнее или медиальнее первоначального вкола.

4. Получение парестезии обязательно. Проводят аспирационную пробу. Вводят 20-25 мл анестетика. 1 % лидокаин или 2% тримекаин.

6.АНЕСТЕЗИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА ИЗ ПЕРЕДНЕГО ДОСТУПА

Рис. 13. Проводниковое обезболивание при операциях на нижней конечности из переднего доступа

Техника проведения

1. Положение больного на спине.

2. Переднюю верхнюю ость и лонный бугорок соединяют линией которую делят на три равные части. На границе между внутренней и средней третью восстанавливают перпендикуляр со стороны бедра.

3. Пальпируют большой вертел и из него проводят линию параллельную паховой связке. Место ее пересечения с перпендикуляром является местом вкола.

4. После обезболивания кожи длинную иглу направляют несколько латеральнее до контакта с бедренной костью.

5. Затем иглу подтягивают, направляют медиальнее бедренной кости и вводят на 5 см глубже по сравнению с расстоянием, на котором игла находится от передней поверхности бедра.

6. После проведения аспирационной пробы вводят раствор анестетика.Без парестезии скрытое время, даже при применении лидокаина, составляет 20-30 мин.

Дозы местных анестетиков: 10-20 мл 1-2% раствора лидокаина, 15-20 мл 1,5% раствора тримекаина.

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-19; Нарушение авторского права страницы

Техника.Место вкола иглы для блокады срединного нерва находится в точке пересечения проксимальной складки запястья с ульнарным краем сухожилия лучевого сгибателя кисти. Его легко прощупать, отводя большей палец при попытке согнуть кисть в лучевую сторону.

разно перемещая иглу поперечно ходу нерва, стараются получить парестезию. После незначительного подтягивания иглы (1 мм) инъецируют 3—5 мл 1 % раствора ксикаина или прилокаина или 1,5 % раствора тримекаина с адреналином или без него. Если парестезия не наступила, то приходится веерообразно вводить до 10 мл раствора анестетика. В этом случае скрытое время возрастает с 3—5 до 10—15 мин. Блокаду удобно осуществлять при тыльной флексии кисти и подкладывании валика по/ нижнюю треть предплечья.

Точка вкола иглы для блокады локтевого нерва находится на пересечении проксимальной складки запястья с радиальным краем сухожилия локтевого сгибателя кисти (рис). Тонкую короткую иглу направляют под сухожилие, где, веерообразно перемещая ее конец, стараются получить парестезию, после чего вводят 4—5 мл раствора анестетика. Препараты и их концентрация такие же, как при блокаде срединного нерва. С целью блокады тыльной ветви 2 мл раствора анестетика инъецируют в клетчатку в области волярной поверхности головки локтевой кости, для чего иглу приходится вводить глубже примерно на 1 см. Этого же можно достигнуть путем подкожной инфильтрации на данном уровне от сухожилия локтевого сгибателя запястья в направлении тыльной стороны головки локтевой кости (примерно 5 мл раствора анестетика).

Рисунок 7 Блокада срединного и локтевого нервов в области лучезапястного сустава.

Анестезия пальцев

Анатомия.Каждый палец иннервируется четырьмя нервами: двумя велярными (или плантарными соответственно) и двумя дорсальными, каждый из которых располагается вдоль соответствующего края пальца.

Показания. Простые операции на пальцах рук и ног. Техника. Производят вкол тонкой короткой иглой на границе боковой и тыльной поверхности фаланги (обычно основной). Вначале анестезируют дорсальные (примерно 1 мл раствора), а затем на стороне введения иглы волярную или, соответственно, плантарную (примерно 1,5—2 мл раствора местного анестетика) нервную ветвь

На дорсальной, противоположной уже анестезированной стороне вводят иглу и продвигают ее в волярном или плантарном направлении, где обезболивают соответствующую ветвь (1,5—2 мл раствора).

При этом следует учитывать, что: 1) велярные или плантарные ветви, помимо волярной поверхности пальцев, иннервируют и их концы, в том числе небольшой проксимальный участок ногтя; 2) тактильно-болевая иннервация велярных (плантарных) участков кожи пальцев и кисти представлена насыщеннее, чем тыльных; 3) имбибиция тканей раствором анестетика тем болезненней, чем ближе к очагу воспаления расположен этот участок; 4) ацидоз воспаленных тканей снижает эффективность анестезирующего препарата; 5) длительный вазоконстрикторный или гидравлический турникет чреват опасностью некроза пальцев. Дозы: 4—6 мл 1—2 %; раствора ксикаина, прилокаина, тримекаина или новокаина. Использование адреналина исключается.

Программы инфузионной терапии для проведения ФД см. билет 13

Способы оксигенотерапии

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Операции на кисти и запястье выполняют очень широкому кругу пациентов, от детей с врожденными дефектами до пожилых с тяжелыми ревматоидными поражениями и массой сопутствующих проблем.

Большинство операций на кисти подходят для амбулаторного выполнения под местной анестезией, так как кисть и запястье относительно легко анестезировать местными и региональными методами, обеспечивающими интра- и послеоперационную анальгезию. Выбор общей анестезии или дополнительной седации базируется на персональных предпочтениях и специфических показаниях/противопоказаниях.

Многие анестезиологи очень успешно применяют ОА и либо блок запястья, либо хирургическую инфильтрацию местного анестетика.
Турникет на верхнюю часть руки почти всегда применяется при любых операциях на кисти, за исключением, возможно, операций по поводу сосудистой недостаточности.
Некоторые операции, такие как освобождение запястного канала или восстановление контрактуры пальца, могут быть выполнены с применением только местной инфильтрации.

Внутривенная региональная анестезия (ВРА) подходит для операций ниже локтя, длящихся 30 минут или менее. Их недостаток — отсутствие какой-либо послеоперационной анальгезии. Препарат выбора — прилокаин.

Инъекция местного анестетика в толщу плотных тканей, таких как запястный канал или ладонь, может быть очень болезненной. Боль может быть уменьшена согреванием местного анестетика до температуры тела и медленным введением через тонкую иглу.

Возможность избежать опиоидов и более глубоких уровней ОА (либо ОА вообще), и ускорить выписку домой.

Если длительная анальгезия требуется для послеоперационной физиотерапии: при операциях на кисти методики с подведением катетера к подмышечному и подключичному плечевому сплетениям наиболее просты и надежны.

Если длительная симпатэктомия необходима после сосудистых анастомозов, например, реимплантация пальца, пластика свободным лоскутом и т. д.

Педиатрические операции на верхней конечности являются относительным показанием благодаря великолепной послеоперационной анальгезии.

Отсутствие информированного согласия.
Антикоагулянтная терапия или коагулопатия, когда кровотечение может скомпрометировать сосудистые или неврологические структуры.
Когда анестезия после операции сможет маскировать важные клинические симптомы, такие как компартментный синдром.
Инфекция зоны введения иглы или злокачественные лимфоузлы в подмышечной или подключичной зоне.

Положение и длительность турникета будут важными обстоятельствами, определяющими способность пациента перенести операцию только под региональной или местной анестезией.
Пациенты с хорошим блоком плечевого сплетения обычно переносят 60-90 мин ишемии руки.

Турникет запястья представляется менее болезненным, чем турникет руки. Если планируемое время турникета превышает 90 мин, возможно одновременное применение турникета запястья и руки. Когда ишемическая боль становится проблемой, один турникет раздувают, а из другого воздух выпускают.
Благодаря применению турникетов кровопотеря значительной бывает редко.

Полное обследование требуется как для ОА, так как пациент может попросить ОА, или региональная анестезия оказаться недостаточной.
Пациенты часто преклонного возраста, ослабленные, с тяжелыми системными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит.
Следует убедиться, что пациент в состоянии лежать спокойно в течение времени предполагаемой операции, если планируется сохранение сознания.
Следует оценить движения в оперируемой руке. Может ли пациент принять положение, необходимое для регионального блока или планируемой операции?

Следует убедиться, что мочевой пузырь пациента пуст!
Мониторинг должен быть полным вне зависимости от того, применяется ОА/седация или нет.
Местный блок выполняют пациенту в сознании либо под легкой седацией.
Седацию или ОА обеспечивают в зависимости от их безопасности для данного пациента и его желания. В наличии должен быть весь комплект оборудования и медикаментов, необходимых для перехода к седации или ОА во время операции.

Операции с вовлечением мягких тканей и кожи в основном менее болезненны, чем операции на костях и суставах.
Сочетания НПВС с парацетамолом/кодеином обычно адекватны для менее болезненных операций. Опиоиды и методики с региональным катетером могут потребоваться для более болезненных.

Межлестничный блок не слишком хорош для операций на кисти, часто он не захватывает локтевой край, а то и всю кисть.
Надключичные блокады надежны и быстры в руках опытного практика, но несут риск пневмоторакса и не годны для амбулаторных случаев.

Подмышечные блокады менее надежны, их действие развивается медленнее. При этом доступе часто не блокируется кожно-мышечный нерв, его приходится блокировать отдельно, если операция планируется в зоне, им иннервируемой. Может оказаться пропущенным и лучевой нерв, так как в подмышечной ямке он лежит латерально (позади) лучевой артерии.

Возможность усилить анестезию сплетения блокадами локтя и запястья очень важна для увеличения успешности.
Турникетная боль может быть смягчена блокированием межреберно-плечевого нерва подкожно в медиальной зоне верхней части руки выше турникета.
Растворы, содержащие адреналин, близко к пальцам применять нельзя

Высвобождение карпального канала и устранение контрактуры пальца

Положение – На спине с отведенной рукой

Практические рекомендации – Эти операции, как правило, могут быть выполнены под местной инфильтрационной анестезией

Контрактуры Дюпюитрена (простые)

Операция – Обычно ограничивается локтевым краем или распространяется с локтевой на срединную поверхность. Обычно с турникетом менее 30 мин

Тема: Методики проведения регионарной анестезии

Блокада плечевого сплетения

Блокада нервов на уровне лучезапястного сустава

Проводниковая анестезия при операциях на бедре и голени

Проводниковая анестезия при операциях на стопе

Блокада межреберных нервов

Внутрикостная и внутривенная регионарная анестезии

Проводниковая анестезия

Проводниковой называют регионарную анестезию, достигаемую подведением раствора местного анестетика непосредственно к нервному стволу или сплетению нервов проксимально от операционной области, которую они иннервируют. Этот метод вошел в практику в конце XIX в. (А.И. Лукашевич, Оберет) Большой вклад в совершенствование проводниковой анестезии внес В.Ф. Войно-Ясенецкий Он считал ее весьма перспективной и в своей докторской диссертации (1915) показал высокую эффективность ее. Однако в последующие десятилетия большинство хирургов отдавали предпочтение инфильтрационному обезболиванию, по сравнению с которым проводниковая анестезия оказалась более сложной, требующей определенных навыков и хорошего знания топографии нервных путей.

В последние десятилетия интерес к проводниковой анестезии заметно возрос и она заняла важное место в структуре методов анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. Помимо активной пропаганды метода некоторыми отечественными хирургами (А.В. Барский, А.Ю. Пащук и др.), существенное влияние на распространение метода оказывает успешное освоение его анестезиологами-реаниматологами.

Более сложная техника проведения проводниковой анестезии по сравнению с инфильтрационной компенсируется значительными преимуществами ее. К ним относятся разделение по времени анестезии и операции, обеспечение широкой зоны анестезии, отсутствие опасности распространения инфекции при воспалительном процессе в области операции.

При выполнении проводниковой анестезии А.Ю. Пащук (1987) рекомендует руководствоваться следующими общими правилами:

1) стремиться вводить анестетик периневрально, а не интраневрально, что достигается прекращением манипуляций иглой после первого проявления парестезии;

2) чтобы исключить попадание анестетика в сосуд, при подведении иглы к нерву систематически осуществлять аспирационную пробу;

3) в попытках подвести к нерву кончик иглы перемещать его перпендикулярно ходу нерва и веерообразно вводить раствор анестетика в этой плоскости,

4) в случаях использования адреналина добавлять его к раствору анестетика из расчета I: 200 000 непосредственно перед выполнением блокады;

5) строго соблюдать предусмотренную концентрацию раствора и не допускать превышения максимальной дозы анестетика;

6) иглу, предназначенную для подведения анестетика к нерву, вводить после предварительной анестезии кожи;

7) иглы для проводниковой анестезии затачивать под углом 45—60°.

В порядке непосредственной подготовки к проведению анестезии необходимо скомплектовать укладку, в которую должны входить: два стаканчика вместимостью по 50 мл, не менее четырех шприцев, из которых два на 5 мл и два на 10 мл, иглы для анестезии кожи и иглы длиной 10—12 см для подведения анестетика к нерву.

В качестве анестетиков чаще используют ксикаин (лидокаин), тримекаин и маркаин, реже — дикаин и новокаин Ксикаин и тримекаин применяют в 1% или 2% растворе. При введении без адреналина максимальная их доза 300 мг Дикаин вводят в 0,25% растворе в дозе, не превышающей 200 мг. К новокаину, действующему сравнительно слабо, прибегают редко. Однако есть сторонники его применения в тех случаях, когда приходится вводить большие объемы раствора, в частности при проводниковой анестезии в верхней трети бедра [Кустов В.М., 1987] При этом уменьшается опасность выраженного резорбтивного действия. Преимущественно используют 2% раствор новокаина, который готовят непосредственно перед введением. Максимальная доза анестетика без адреналина 500 мг.

Блокада плечевого сплетения

Плечевое сплетение образовано передними ветвями спинномозговых нервов (С_V-T_I). Оно обеспечивает болевую и иные виды чувствительности, а также моторику всех мышц руки и плечевого пояса за исключением трапециевидной мышцы. Эти ветви спинномозговых нервов образуют три ствола – верхний, нижний и медиальный. Каждый из них в пределах подключичной области делится на переднюю и заднюю ветви. Три задние ветви образуют задний пучок, а три передние — латеральный и медиальный. Над 1 ребром сплетение проходит между передней и средней лестничными мышцами латеральнее подключичной артерии. Непосредственно под ключицей сплетение находится под глубокой фасцией между кожей и I ребром. Проекция сплетения на ключицу вариабельна: она может быть на 0,7 см латеральнее или медиальнее ее середины. Инъецируемый под глубокую фасцию раствор анестетика может достигать паравертебрального пространства и вступать в контакт с диафрагмальным нервом и шейными симпатическими узлами.

В надключичной области от сплетения отходят следующие нервы: подключичный, медиальный и латеральный грудные, задний лопаточный, надлопаточный, длинный грудной, подлопаточный и задний грудной. От той части сплетения, которая находится ниже ключицы, что соответствует подмышечной впадине ответвляются кожно-мышечный нерв (на уровне или выше нижнего края малой грудной мышцы), подкрыльцовый и внутренний кожный нервы плеча (на уровне верхнего края этой мышцы).

В отношении к подмышечной артерии на уровне суставной щели плечевого сустава сплетение располагайся в виде трех стволов медиальною, латерального и заднею На уровне головки плечевой кости оно представлено длинными ветвями, размещенными кпереди и кзади от артерии Положение основных ветвей сплетения по отношению к сосудам весьма различно.

При использовании надключичною доступа больной находится в положении на спине с подложенной под голову и лопатки небольшой подушкой. Это позволяет непосредственно над средней частью ключицы определить пальцем левой руки пульсацию артерии. Иглу вводят на 1 см выше ключицы, кнаружи от контролируемой пальцем артерии, и продвигают ее в направлении I ребра.

Преодолев некоторое сопротивление глубокой фасции, необходимо убедиться в том, что игла не повредила сосуд. О правильном положении иглы свидетельствует колебание ее синхронно пульсу. Дальнейшие манипуляции с целью подведения иглы к нервам должны быть очень осторожными. При наступлении парестезии, что является обязательным условием, инъецируют 20—30 мл раствора анестетика. Если парестезии достигнуть не удается, то иглу подтягивают и несколько изменяют ее направление в плоскости, перпендикулярной ходу нерва. В крайнем случае в отсутствие парестезии поступают следующим образом: острием иглы нащупывают верхнюю поверхность I ребра и ставят иглу в такое положение, при котором на нее отчетливо передается пульсация подключичной артерии, лежащей на глубине 1,2—2,5 см. Проделав аспирационную пробу и убедившись, что она отрицательна, вводят 10 мл раствора анестетика. Затем перемещают иглу по поверхности ребра латерально на 1 см и вводят еще 10 мл. Аналогичным образом поступают 2—3 раза.

Если парестезия достигнута, то анестезия наступает через 5—10 мин. Если же парестезии добиться не удается, то обезболивающего эффекта обычно приходится ждать около 20 мин.

При использовании подмышечного доступа больного укладывают в положение на спине с отведенной под прямым углом, согнутой в локте и ротированной кнаружи рукой. Точка вкола иглы соответствует самому глубокому месту подмышечной ямки. Ориентиром является пульсирующая подмышечная артерия. Иглу вводят перпендикулярно оси плечевой кости. Достигнув фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, игла встречает сопротивление. Прокол фасции сопровождается ощущением некоторого провала. Далее, осторожно манипулируя дистальным концом иглы, добиваются парестезии. Однако это удается не всегда. В связи с тем, что в аксиллярной области положение нервных стволов в отношении артерии весьма вариабельно, целесообразно вводить раствор анестетика спереди и сзади от сосуда, по 20 мл с каждой стороны.

Для того чтобы предотвратить ослабление блокирующего эффекта за счет распространения раствора анестетика дистально по сосудисто-нервному пучку перед инъекцией на уровне прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости накладывают венозный жгут, который снимают через 3—5 мин после введения анестетика.

Рассмотренные методы блокады плечевого сплетения неравноценны. Надключичный доступ предпочтителен при оперативных вмешательствах в верхней трети плеча. Его используют также в тех случаях, когда невозможно отведение руки в плечевом суставе. Блокада из подмышечного доступа технически несколько проще. Помимо этого, она имеет преимущество в тех случаях, когда невозможен контакт с больным и, следовательно, нельзя судить о наступлении парестезии, являющейся при надключичном доступе очень важным признаком правильного положения иглы.

Осложнением при обеих разновидностях блокады плечевого сплетения может быть повреждение крупных сосудов в соответствующих областях. С целью профилактики этого важно строго придерживаться рассмотренной выше техники выполнения анестезии и при проведении иглы систематически ставить аспирационную пробу. При надключичном доступе осложнением может быть прокол париетальной плевры с повреждением легкого, что угрожает развитием пневмоторакса. При малейшем подозрении на такое осложнение необходимы рентгенологический контроль и тщательное последующее наблюдение за больным. Осложнением является также блокада диафрагмального нерва.

Блокада нервов на уровне лучезапястного сустава

Проводниковую анестезию в этой области используют при операциях на кисти. Нервы, иннервирующие кисть, на уровне лучезапястного сустава расположены весьма поверхностно, поэтому доступ к ним при проведении блокады сравнительно прост.

Читайте также: