Проблема остеопороза в ревматологии

Изучение остеопороза при ревматических болезнях течении последних лет привлекает пристальное внимание не только ревматологов, но ученых других медицинских специальностей (3, 5). Это продиктовано несколькими обстоятельствами. Поскольку в основе ревматических заболеваний лежат тяжелые нарушения в системе иммунитета, ведущие к развитию и прогрессированию хронического воспаления, эти болезни являются уникальной моделью для расшифровки роли иммунных медиаторов в патогенезе остеопороза (1). Частота ревматических болезней (как и остеопороза) нарастает у женщин, что свидетельствует об участии половых гормонов в патогенезе обоих заболеваний. Ревматические заболевания являются одним из основных показаний к глюкокортикоидной (ГК) терапии, а остеопороз индуцированный ГК относится числу самым частых причин вторичного остеопороза (6). Имеются данные о том, что механизмы действия некоторых эффективных антиостепоретических препаратов (бисфосфонаты, активные метаболиты витамина Д, кальцитонин и др.) также могут быть частично опосредованы их влиянием на воспалительные и иммунные процессы, имеющие отношения к патогенезу как остеопороза, так и воспалительных ревматических болезней (3). Больший интерес представляет изучение биохимических маркеров костной резорбции, продукция которых может отражать не только развитие остеопороза, но и суставной деструкции при воспалительных заболеваниях суставов (11). Наконец, остеопоретические переломы относятся к числу нередких осложнений ревматических заболеваний, существенно ухудшающих качество жизни и прогноз больных. В целом, не вызывает сомнения, что анализ механизмов развития, клинико-лабораторных особенностей и подходов к профилактики и лечению остеопороза при ревматических заболеваниях имеет существенное общемедицинское значение, выходящее за рамки ревматологии.

Особенно большой интерес вызывает изучение остеопороза при ревматоидном артрите (РА), для которого характерно развитие как локальной (периартикулярной) остеопении, так и генерализованной потери костной массы (8,9). Следует подчеркнуть, что периартикулярный остеопороз является хорошо известным ранним проявлений РА, развивающимся до образования костных эрозий и одним из рентгенологических диагностических признаков этого заболевания (2).

При РА снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и увеличение риска переломов может ассоциируется со множеством факторов (8,9):

Основные:
Воспаления
Снижение физической активности
Лечение ГК
Сопутствующие:
Низкая масса тела
Пожилой возраст
Гормональные нарушения? (ранний гипогонадизм у мужчин)
Метотрексат, циклоспорин А?

Примечательно, что при РА наблюдается неравномерное снижение МПК в различных участках скелета, что вероятно отражает разнообразие патогенетических механизмов, лежащих в основе остеопороза при этом заболевании.

Особый интерес представляет изучение связи между развитием воспаления и остеопороза при РА. Хорошо известно, что медиаторы системы иммунитета (цитокины и факторы роста) играют основную роль как в регуляции острого и хронического воспаления, так и ремоделирования костной ткани (1). Такие цитокины как интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-1, фактор некроза опухоли (ФНО)-a, ИЛ-11 и др. рассматривается в качестве важных локальных медиаторов остеокласт-опосредованной костной резорбции на фоне дефицита эстрогенов при постменопаузальном остеопорозе. Примечательно, хроническое воспаление при ревматических болезнях также ассоциируется с гиперпродукцией ИЛ-1, ФНО-a и ИЛ-6 (эти цитокины определяются как "провоспалительные") и недостатком синтеза ИЛ-4, ИЛ-10 и растворимых антагонистов ИЛ-1 (ИЛ-1 ра) и др., обладающих определенной антивоспалительной активностью (2). В целом, создается впечатление, что в основе хронизации воспаления и прогрессирования остеопороза при РА лежат общие механизмы, связанные с дисбалансом (врожденным или/или приобретенным) между продукцией "провоспалительных" ("проостеопоретических") и "антивоспалительных" ("антиостеопоретических") цитокинов (таблица).

Изучение связи между активностью воспаления и развитием остеопороза при РА имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение. В последние годы определение концентрации С-реактивного белка (СРБ) рассматривается как наиболее адекватный лабораторный показатель активности и прогрессирования суставной деструкции при ревматических заболеваниях (4) Основным стимулом для синтеза СРБ является ИЛ-6, который, как уже отмечалось, относится к числу важных медиаторов костной резорбции. С одной стороны при РА отмечается корреляция между снижением МПКТ в позвоночнике, бедренной кости и концентрацией СРБ (10). С другой стороны снижение МПК в различных участках скелета, особенно в кистях, является показателем воспалительной активности и прогрессирования РА (9). Сходные закономерности прослежены и ювенильном хроническом артрите (ЮХА).

Относительный риск переломов костей при РА варьирует от 1,2 до 2,5 (27,35). Увеличение риска переломов ассоциируется с возрастом больных, ранним началом болезни, выраженностью инвалидизации, использованием ГК и хрупким телосложением пациентов. Интересно, что при анализе результатов с помощью мультивариантного анализа с поправкой на возраст больных выраженностью инвалидизации, оказалось, что прием ГК не увеличивал риск переломов костей. По данным C.Cooper и соавт.(10) риск переломов шейки бедра составляет 2.1, в наибольшей степени ассоциируется с нарушением функциональной активности и не зависит от приема ГК. W.Lems и соавт.(33) изучали связь между рентгенологической деформацией позвоночника и клинически выраженными переломами у больных 52 РА, леченных ГК. Деформация позвоночника была выявлена у 58% больных и 7 - они сопровождались клиническими симптомами. Развитие переломов не было связано с кумулятивной и суточной дозой ГК. Имеются сообщения о увеличении у больных РА частоты стрессорных переломов тазовых костей, в первую очередь симфиза, которые чаще развиваются у женщин в период постменопаузы.

Ювенильный ревматоидный артрит(ЮРА) характеризуется локальной и генерализованной задержкой роста, а также развитием околосуставного остеопороза и позднее, генерализованной демиелинизацией костей. У детей с ЮРА наблюдается увеличение частоты переломов костей(52). По данным R.Hopp и соавт.(25) у детей с ЮРА среднее значение МПК на 6-10% ниже нормы. P. Pepmueller и соавт.(40) исследовали МПК выявили существенное снижение МПК во всех участках скелета, главным образом в кортикальных костях. Наиболее существенное снижение МПК было характерно для детей с полиартикулярной формой заболевания.
Остеоартрит(ОА) и остеопороз являются наиболее распространенными заболеваниями у лиц пожилого и старческого возраста, однако редко встречаются у одного и того же больного.(22).

Результаты клинических и популяционных исследований свидетельствуют о том, что у больных ОА(как мужчин, так и женщин) различных локалализаций и генерализованным остеоартитом наблюдается четкая тенденция к увеличение МПК скелета, прямо коррелирующая с числом пораженных суставов(9). Имеются данные о том, что наличие ОА предохраняет от переломов шейки бедра. Анализ механизмов развития ОА и остеопороза позволяет предположить, патогенетические факторы, способствующие прогрессированию ОА в определенной степени создают протективный фон в отношении развития остеопороза(15,16,26). Например имеются данные о том, что в костной ткани у больных ОА выявляется увеличение содержания инсулиноподобного фактора роста 1(ИПФР-1)(17). Последний обладает способностью стимулировать образование остеофитов, а повышение его уровня в сыворотке является прогностическим неблагоприятным показателем при ОА. В то же время известно, что ИПФР-1 оказывает анаболическое действие на костную ткань и стимулирует активность остеобластов.

До недавнего времени остеопороз и остеоартроз рассматривались как взаимоисключающие заболевания, поскольку у больных остеоартрозом наблюдается тенденция к повышению МПК по данным денситометрии, особенно при исследовании позвоночника в прямой проекции. Однако, в процессе более детального исследования было установлено, что аномально высокая МПК часто является артефактом, обусловленным изменениями в позвоночнике (остеофиты, сколиоз и др.). Более того по данным Т. Fujita (30), проведшем регрессионный анализ взаимосвязи между истинным значением МПКТ трабекулярной кости и выраженности деформирующего спондилеза, развитие остеопении и дегеративных изменений в позвоночнике являются взаимосвязанными процессами, имеющими общую тенденцию к прогрессированию с возрастом. Полагают, что дефицит кальция приводит к увеличению синтеза ПТГ, что в свою очередь вызывает избыточное отложение кальция в суставном хряще.

Истинная распространенность остеопороза и риск переломов костей скелета при системной красной волчанке(СКВ) не известна(46). Имеются данные о снижение МПКТ поясничного отдела позвоночника(21,30) и шейке бедра(46) у женщин молодого возраста с СКВ, не коррелирущее с суточной или кумулятивной дозой ГК. В то же время по данным P.Pons и соавт.(41) у женщин с СКВ в пременопаузальном периоде, снижение МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедренной кости ассоциируется с кумулятивной дозой ГК, но более быстро прогрессирует в начальный период ГК-терапии. У больных, длительно принимающих ГК, МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра существенно не отличалось от исходных значений в течении 3х лет наблюдения. E.Morand и соавт.(37) выявили увеличение риска переломов поясничных позвонков отмечено у 44% больных, а шейки бедра - у 43%. Интересно, что снижение МПК имело место у 19% больных никогда не получавших ГК. По мнению F.Sels и соавт.(46) при СКВ снижение МПК в различных участках скелета связанно с самим заболеванием, а не только с ГК-терапией. Однако, лечение ГК увеличивает скорость потери костной массы и риск переломов костей. Полагают, что при СКВ развитие остеопороза может быть связано с различными механизмами, в том числе с активностью воспалительного процесса, патологией яичников', поражением почек, вызывающим нарушение гидроксилирования витамина D, развитием вторичного гиперпаратиреоза, ограничением подвижности больных, ограничением инсоляции, лечением ГК, гепарином и непрямыми антикоагулянтами и др. Особое значение в может иметь недостаточность яичников, индуцированная лечением цитостатиками, особенно циклофосфамидом, частота которой колеблется от 12% до 83%. Несмотря на высокую частоту остеопороза при СКВ, создается впечатление, что у многих больных она все же не совсем соответствует тяжести заболевания и интенсивности ГК-терапии. Это позволяет обсуждать существование "анти-резорбтивных" механизмов, в определенной степени компенсирующих негативное воздействие перечисленных факторов на костную ткань. Последние могут быть связаны с особенностями метаболизма половых гормонов и характером иммунных нарушений, лежащих в основе развития СКВ. Так например, у больных СКВ наблюдается усиление 16 альфа гидроксилирования эстрадиола и избыточное образование метаболитов эстрогенов, ингибирующих остеокласт-опосредованную костную резорбцию(31). Другой предполагаемый защитный механизм ассоциируется с продукцией PDN-21(катакальцин) - карбокситерминального фланкированного пептида, который кодируется геном кальцитонина. Известно, что катакальцин принимает участие в метаболизме кальция и фосфора и обладает способностью ингибировать костную резорбцию. По данным M.Navarro и соавт.(38) у больных СКВ, леченных ГК, наблюдается существенное увеличение концентрации катакальцина по сравнению с нормой, а у больных с остеопорозом сывороточная концентрация катакальцина ниже, чем у больных без остеопороза. Наконец, имеются данные о том, что при СКВ увеличение синтеза провоспалительных цитокинов(ФНО-альфа и ИЛ-6), играющих важную роль в развитии остеопороза, хотя и коррелирует активностью патологического процесса, менее выражено по сравнению с РА и другими воспалительными заболеваниями(23).

Остеопороз является нередким осложнением анкилозирующего спондилоартрита(АС). Имеются данные о том, что у больных с АС уже на ранних стадиях болезни наблюдается существенное снижение костной массы поясничном отделе позвоночника и головке бедренной кости. Интересно, что по мере прогрессирования заболевания различия МПК в поясничном отделе позвоночника у больных АС по сравнению с возрастной нормой нивелируются, но нарастает снижение МПК в головке бедренной кости и костях запястья. Частота переломов позвоночника у больных АС не известна, что в первую очередь связано с трудностями визуализации переломов у больных с выраженными изменениями в позвоночнике. По данным проспективного исследования 111 больных АС у 15 были обнаружены некомпрессионные переломы позвоночника(43). Таким образом остеопороз и переломы костей являются потенциально не редким, но плохо диагносцируемым осложнениями АС.

Данные, касающиеся роли ГК в развитии остеопороза при РА противоречивы. Несмотря на то, что способность ГК индуцировать развитие остеопороза не вызывает сомнений (6), у больных РА имеет место много других факторов, оказывающих негативное влияние на массу костной ткани (хроническое воспаление, нарушение двигательной активности и др.). Необходимо иметь ввиду, что наиболее быстрая потеря костной массы наблюдается в течении первых 6-12 мес от начала ГК-терапии. При оценке влияния ГК на развитие остеопороза при РА необходимо принимать во внимание особенности патогенеза этого заболевания и механизмов действия ГК. Полагают, что околосуставной остеопороз, выявляемый на ранней стадии РА, связан с синтезом провоспалительных цитокинов в клетками, инфильтрирующими синовиальную оболочку сустава, а генерализованный остеопороз, развивающийся на более поздних стадиях болезни, рассматривают как следствие хронического ревматоидного воспаления так и нарушения функциональной активности больных. Имеются данные о том, что адекватная терапия низкими дозами ГК (5-7,5 мг/сут) ассоциируется с менее выраженным снижением МПК, чем лечение очень высокими (>10 мг/сут) или очень низкими ( Медиатор Влияние на воспаление Влияние на костную резорбцию

ИЛ-1 + + ФНО-a + ИЛ-6 + + ИЛ-8 + нд ГМ-КСФ + + ИЛ-11 нд + Онкостатит М + + ИЛ-4 + + ИФ-g + + + ИЛ-10 + + ИЛ-13 нд + ИЛ-1ра + + ФНО-Р + +

Таблица. Медиаторы воспаления и остеопороза при РА

Клюквина Н.Г., Власова И.С., Терновой С.К., и соавт. Изучение минеральной плотности кости у больных системной красной волчанкой с помощью количественной компьютерной томографии. Клин. медицина 1999;1: 26-29.
Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Беневоленская Л.И., Насонова В.А. Фармакотерапия остеопороза: возможности использования бисфофонатов. Клин. медицина 1996;9:16-22.
Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. Москва. Стин. 1997.
Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Гукасян Д. Современные подходы к профилактике и лечению остеопороза: роль кальция и витамина D. Клин. медицина. 1997; 9:9-15.
Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Муравьев Ю.В., Гуща Г.Г. Место миакальцика (синтетический кальцитонин лосося) при лечении и профилактике остеопороза. Терапевт. архив, 1997;5: 86-88
Насонов Е.Л. Роль кальция, витамина D и тиазидных диуретиков в профилактике и лечении остеопороза. Русский мед. журнал 1997;5:978-982
Насонов Е.Л., Скрипникова И.А. Лечение глюкокортикоидного остеопороза. Клин.медицина 1997;11:14-19
Насонов Е.Л. Проблемы остеопороза: изучение биохимических маркеров костного метаболизма. Клин. медицина 1998;5.
Broll H., Dambacher M.A. Osteoporosis: a guide to diagnosis and treatment. Karger. Basel.1996.
Lane N.E., Gore L.R., Cummings S.R., et al. Serum vitamin D levels and incident changes of radiographic hip osteoarthritis. Arthritis Rheum. 1999;42:854-860.
Patel S. Curent and potential future drug treatment for osteoporosis. Ann.Rheum.Dis. 1996;55:700-714.

Добавлено 20 января 2005.Версия для печати

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Остеопороз (ОП) — наиболее распространенная форма заболевания, при котором прогрессирующее снижение прочности кости ассоциировано с наступлением менопаузы. По медицинской значимости метаболические заболевания скелета занимают четвертое место, уступая лишь сердечно-сосудистым, онкологическим заболеваниям и сахарному диабету. При ОП нет характерной, в т. ч. ранней, симптоматики, кроме уже развившихся переломов. В связи с этим знание и учет факторов риска приобретают особое значение для профилактики и диагностики заболевания. Достоверный диагноз ОП устанавливается на основании денситометрии. Диагностика ОП включает оценку факторов риска ОП и переломов, проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Важнейшей задачей остается широкое внедрение в практику современных методов профилактики и лечения ОП. Особое внимание уделено адекватному потреблению витамина D, его концентрация в сыворотке важна для здоровья костей и кальций-фосфорного обмена, а также для оптимального функционирования многих органов и тканей.

Ключевые слова: остеопороз, диагностика, факторы риска, профилактика, лечение, кальций, альфакальцидол.

Для цитирования: Жугрова Е.С., Самигуллина Р.Р., Смакотина А.И., Чакиева Д.С. Остеопороз: взгляд ревматолога. РМЖ. 2018;4(I):20-24.

Osteoporosis: a view of a rheumatologist
Zhugrova E.S., Samigullina R.R., Smakotina A.I., Chakieva D.S.

North-western State Medical University named after I. I. Mechnikov, St. Petersburg

Osteoporosis (OP) is the most common form of the disease, in which a progressive decrease in bone strength is associated with the onset of menopause. By their medical significance, the metabolic diseases of the skeleton take the fourth place after cardiovascular, oncological diseases and diabetes mellitus. Osteoporosis has no specific early symptomatology, except for already happened fractures. In this regard, the awareness and consideration of risk factors becomes particularly important for the prevention and diagnosis of the disease. A reliable diagnosis of osteoporosis is based on densitometry. Diagnosis of OP includes assessment of risk factors for osteoporosis and fractures, and dual X-ray energy absorptiometry. The most important task is a widespread introduction of modern methods of prevention and treatment of osteoporosis into practice. Particular attention is paid to an adequate intake of vitamin D and its concentration in the serum is important for the health of bones and calcium-phosphorus metabolism, as well as for the optimal functioning of many organs and tissues.

Key words: osteoporosis, diagnosis, risk factors, prevention, treatment, calcium, alfacalcidol.
For citation: Zhugrova E.S., Samigullina R.R., Smakotina A.I., Chakieva D.S. Osteoporosis: a view of a rheumatologist //
RMJ. 2018. № 4(I). P. 20–24.

Статья посвящена профилактике, диагностике и лечению остеопороза с точки зрения ревматолога. Особое внимание уделено адекватному потреблению витамина D, концентрация которого важна для здоровья костей и кальций-фосфорного обмена, а также для оптимального функционирования многих органов и тканей.

Достоверный диагноз ОП устанавливается на основании денситометрии. Критерии диагностики остеопороза ВОЗ (по значениям Т-критерия) применимы только для ДРА-денситометрии при исследовании позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (центральная или аксиальная ДРА-денситометрия). При невозможности проведения аксиальной ДРА-денситометрии для постановки диагноза можно использовать периферическую ДРА на уровне дистальной трети костей предплечья. Т-критерий показывает, на какое количество стандартных отклонений МПК у исследуемого выше или ниже среднего показателя пиковой костной массы молодых здоровых женщин (табл. 2) [6–8].

Показаниями для оценки МПК при первичном обследовании являются:
женщины в возрасте 65 лет и старше;
женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска переломов;
мужчины в возрасте 70 лет и старше;
мужчины моложе 70 лет c факторами риска переломов;
лица, перенесшие остеопорозные переломы (переломы при минимальной травме);
лица с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями;
лица, принимающие лекарственные препараты, ассоциирующиеся со снижением костной массы или костными потерями [6].
Стандартное рентгенологическое исследование следует проводить для диагностики переломов костей периферического скелета и позвонков. Показания для направления на рентгенографию позвоночника — это клинические проявления остеопорозных переломов позвонков. Рентгенография костей не может использоваться для диагностики первичного ОП, за исключением случаев, когда выявляются типичные для ОП деформации тел позвонков. При наличии остеопорозных деформаций позвонков подтверждение диагноза ОП с помощью ДРА-денситометрии необязательно, поскольку пациент с переломами позвонков должен рассматриваться как кандидат на лечение независимо от показателей МПК [8].
Цели лабораторного обследования — дифференциальная диагностика с другими заболеваниями скелета и выявление противопоказаний для назначения медикаментозного лечения. Лабораторные показатели, исследуемые при ОП: клинический анализ крови; уровень кальция и фосфора в сыворотке крови; клиренс креатинина; уровень щелочной фосфатазы; общий белок и фракции электрофорезом у больных с переломом позвонка. Изменения этих показателей не характерны для ОП. При отклонениях от нормы необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. При наличии возможности желательно исследовать уровень 25(OH)D₃ в сыворотке крови для исключения дефицита витамина D [4, 8].

Только для зарегистрированных пользователей

Заболевания мышечно-скелетной системы сегодня широко распространены в мире. Наличие патологии костно-суставного аппарата у людей существенно ухудшает качество их жизни из-за болей, снижения функциональной активности и возможности перемещения, а также самообслуживания, что отягощает жизнь не только самого больного, но и его семьи и общества в целом. В условиях продолжающегося старения населения планеты и роста частоты этих состояний Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провозгласила первое десятилетие ХХI века Декадой костей и суставов (Bone and Joint Decade, 2000–2010 гг.) и выделила четыре наиболее значимые для общества мышечно-скелетные заболевания: остеоартроз, ревматоидный артрит (РА), остеопороз и синдром боли в нижнем отделе спины.

Остеопороз (ОП) характеризуется снижением массы костной ткани и нарушением ее микроархитектоники, что ведет к снижению прочности кости и повышению риска переломов. Исследования, проведенные в отдельных регионах России, показали, что распространенность его среди населения старше 50 лет составляет от 23% у мужчин до 33% у женщин, при этом с возрастом увеличивается и количество осложнений ОП — переломов при незначительной травме. Наиболее типичными переломами являются переломы позвонков и трубчатых костей, после 50 лет в среднем происходит один остеопоротический перелом у одной из трех женщин и одного из восьми мужчин.

Остеопороз может быть самостоятельным заболеванием (так называемый первичный остеопороз) и может быть осложнением основного заболевания, например, ревматоидного артрита, и являться вторичным. При этом в качестве причины развития ОП при РА и ряде других воспалительных заболеваний скелета обсуждается непосредственное влияние самого заболевания на костную ткань, поскольку известно большое число общих цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α и др.), принимающих участие в патогенезе хронического воспалительного процесса и костного ремоделирования, а также воздействие лекарственных препаратов, например, глюкокортикоидов (ГК), которые достаточно широко применяются в ревматологии. ГК подавляют костеобразование и усиливают костную резорбцию, приводя к снижению костной массы и, как следствие, повышению риска переломов. Снижение костеобразования обусловлено супрессивным действием ГК на созревание остеобластов (ОБ) и стимуляции апоптоза ОБ и остеоцитов. Кроме того, ГК влияют также на деградацию коллагена I типа посредством регуляции активности матриксных металлопротеиназ за счет повышения синтеза коллагеназы и подавления синтеза тканевого ингибитора металлопротеиназы I. Механизм действия ГК на процессы резорбции не совсем ясен: они воздействуют на созревание и повышение резорбтивной активности остеокластов. Кроме того, ГК приводят к развитию вторичного гиперпаратиреоза за счет снижения абсорбции кальция в кишечнике и увеличения выделения его с мочой. Одним из основных факторов в развитии ОП считают также подавление ГК секреции половых гормонов, что приводит к усилению костной резорбции и потери костной ткани. Кроме того, в развитии ОП при ревматических заболеваниях может иметь значение нарушение синтеза и метаболизма витамина D. При РА выявлена отрицательная корреляция между активностью заболевания и сывороточным уровнем активных метаболитов витамина D — снижение уровня 1,25(ОН)₂ витамина D ведет к увеличению костной резорбции за счет отрицательного кальциевого баланса.

ОП развивается постепенно и в течение долгого времени остается бессимптомным. Очень часто первыми проявлениями ОП являются переломы, возникающие при минимальной травме (например, при падении с высоты не выше собственного роста человека) или спонтанно. Наиболее характерными для ОП являются переломы позвонков грудного и поясничного отделов, дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедра. При развившихся переломах позвонков отмечается снижение роста по сравнению с ростом в молодом возрасте, при этом он может уменьшиться от 1–3 см при переломе одного позвонка до 9–15 см при множественных переломах позвонков. Переломы позвонков сопровождаются острой (при компрессионном переломе) или хронической (при постепенном оседании тел позвонков под действием тяжести собственного тела) болью в спине, развитием грудного кифоза и выпрямлением поясничного лордоза. Постепенно теряется линия талии и выдается вперед живот, а в выраженных случаях нижние ребра касаются крыльев подвздошных костей.

Для диагностики ОП большое значение имеет тщательно собранный анамнез с выявлением факторов риска заболевания. Идентификация наличия ОП у конкретного индивидуума включает оценку семейного анамнеза ОП, образа жизни (вредные привычки, физическую активность, питание и др.), наличие переломов, репродуктивный анамнез, наличие заболеваний и медикаментозной терапии, приводящих к ОП.

Физикальный осмотр включает измерение роста и веса. Снижение роста на 2,5 см за год или на 4 см и более за жизнь может свидетельствовать в пользу ОП, осложненного переломами позвонков. Если перелом был недавно, может отмечаться локальная болезненность в области позвонка, а прогрессирующие изменения осанки могут сопровождаться паравертебральной болезненностью при пальпации и напряжением параспинальных мышц, ограничением подвижности в позвоночнике.

Для диагностики ОП применяются различные инструментальные методы: рентгенография костей и измерение минеральной плотности кости с помощью костной денситометрии. Рентгенография костей остается единственным методом исследования, позволяющим оценивать анатомические особенности костей и структуру костной ткани, а также различные повреждения костей. Одним из недостатков рентгенографии в диагностике ОП является низкая чувствительность метода, позволяющая определять уменьшение костной массы, когда степень снижения минерализации достигает 20–40%. В настоящее время рентгенография используется для выявления или подтверждения переломов костей любых локализаций. Для диагностики остеопоротических переломов тел позвонков используется метод рентгеновской морфометрии позвоночника.

Для дифференциальной диагностики первичного остеопороза и метаболических заболеваний скелета, а также перед назначением антирезорбтивной терапии рекомендуется обязательное исследование кальция и фосфора в крови и кальция в суточной моче или отношения кальция к креатинину в утренней моче. Следует помнить, что при первичном ОП уровень кальция и фосфора в крови находится в пределах нормы, однако возможна гиперкальциурия, особенно для варианта течения ОП с повышенным костным обменом. Кроме того, могут применяться и дополнительные лабораторные методы, целью которых является установление диагноза основного заболевания, одним из симптомов которого является остеопения.

Лечение ОП включает в себя как немедикаментозные способы терапии, так и фармакологическое вмешательство. Среди немедикаментозных методов следует отметить образовательные программы, отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем, кофеином), занятия физкультурой (гимнастика, изометрические упражнения, плавание), особенно от тяжелых физических нагрузок. Необходима профилактика падений (коррекция зрения, лечение сопутствующих заболеваний, оценка и изменение домашней обстановки, обучение стереотипу движений, тренировка равновесия).

Основная цель лечения ОП — нормализация процесса костного ремоделирования, которая приводит к увеличению или стабилизации минеральной плотности кости, улучшению качества кости и снижению частоты новых переломов. Клинически это проявляется уменьшением болевого синдрома, расширением двигательной активности, улучшением качества жизни пациента.

Для лечения уже развившегося ОП и предупреждения возникновения новых переломов используется весь арсенал современных медикаментозных средств, как в виде монотерапии, так и комбинированной терапии.

Патогенетическая терапия ОП включает препараты, замедляющие костную резорбцию: бисфосфонаты (БФ), кальцитонины, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР), эстрогены; а также медикаменты, преимущественно усиливающие костеобразование, — паратиреоидный гормон, и средства, оказывающие многоплановое действие на костную ткань, — витамин D и его активные метаболиты, стронция ранелат.

Среди БФ в настоящее время наибольшее применение в клинической практике получил препарат алендронат. Алендронат рекомендуется для лечения постменопаузального ОП, остеопороза у мужчин и глюкокортикоидного ОП. Препарат назначают в дозе 70 мг 1 раз в неделю или 10 мг ежедневно длительно при первичном ОП; в дозе 5–10 мг ежедневно при глюкокортикоидном ОП; с профилактической целью женщинам в ранней постменопаузе с остеопенией в дозе 5 мг ежедневно или 35 мг 1 раз в неделю. Его клиническая эффективность доказана в ходе проведения многолетних качественных исследований: так, он показал постоянный терапевтический эффект в течение 10 лет лечения. Ибандроновая кислота — новый лекарственный препарат класса БФ, который в настоящее время используется для лечения постменопаузального ОП. Это пока единственный БФ, который при приеме 1 таблетки в дозе 150 мг 1 раз в месяц ведет к нормализации костного обмена и увеличению МПК, снижению риска переломов.

Пероральный прием БФ может вызывать побочные эффекты, связанные с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (эзофагит, эрозии и язвы верхних отделов ЖКТ, геморрагии, гастрит, боли в животе, диспепсия, изжога, метеоризм, запор или диарея), а также головную боль, боли в мышцах и костях, снижение уровня кальция и фосфора в сыворотке крови, в редких случаях — сыпь и эритему.

В России широкое распространение для лечения ОП получил синтетический кальцитонин лосося, который выпускается в двух формах: инъекционная — в дозе 100 МЕ и интраназальный спрей — в дозе 200 МЕ. Сравнение этих двух форм четко показало сопоставимость результата их действия на костную ткань. Так, было продемонстрировано, что интраназальное применение кальцитонина оказывало практически такое же сохраняющее действие на массу костной ткани, как и подкожное введение в эквивалентной дозе.

Использование синтетического кальцитонина лосося в непрерывном режиме умеренно повышает МПК в позвоночнике и бедре, снижает риск переломов позвонков через 5 лет лечения. Кроме того, одним из существенных достоинств данного препарата является его выраженный анальгетический эффект, особенно в отношении костных болей, который связан с прямым центральным действием, осуществляемым через специфические рецепторы центральной нервной системы.

Показаниями к его назначению являются постменопаузальный и сенильный ОП, ОП у мужчин и стероидный ОП. Кальцитонин является препаратом выбора у больных, имеющих острый болевой синдром на фоне остеопоротических компрессионных переломов тел позвонков.

С 2005 года в России применяется еще одни препарат для лечения постменопаузального ОП — стронция ранелат, при ежедневном приеме которого отмечается достоверное повышение МПК во всех отделах скелета, снижение относительного риска новых переломов позвонков и периферических костей. Отмечается достаточно удовлетворительная переносимость препарата: побочные эффекты связаны с поражением ЖКТ (тошнота, диарея, гастрит), а также возможны головная боль, дерматит.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) не потеряла своей актуальности для профилактики ОП. Однако в настоящее время вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается индивидуально для каждой пациентки в зависимости от противопоказаний и возможного риска осложнений. ЗГТ предпочтительно назначать пациенткам, имеющим климактерический синдром. Перед началом ЗГТ и во время лечения необходимо гинекологическое и маммографическое обследование пациенток.

Адекватное употребление кальция и витамина D, содержащихся в пищевых продуктах или лекарственных препаратах, — существенная часть профилактики ОП.

При приеме препаратов кальция и витамина D возможно возникновение следующих побочных эффектов: запор, метеоризм, гиперкальциемия и гиперкальциурия. У женщин дополнительный прием кальция увеличивает риск образования камней в почках при приеме его отдельно от пищи. Для уменьшения риска развития побочных эффектов препараты кальция следует принимать после или во время еды, при этом однократно принятая доза не должна превышать 600 мг элементарного кальция. Лицам с мочекаменной болезнью лечение препаратами кальция необходимо проводить с осторожностью.

В заключение следует отметить, что ОП входит в 5 наиболее актуальных для здравоохранения развитых стран заболеваний в связи с широкой распространенностью и медико-социальной значимостью. Современные методы профилактики и лечения позволяют у значительной части пациентов улучшить качество костей и снизить частоту переломов. Однако следует помнить, что исход заболевания зависит от своевременной диагностики и назначения терапии врачом, с одной стороны, и готовности пациента к длительному лечению, с другой стороны.

Литература

Н. В. Торопцова, доктор медицинских наук
Л. И. Беневоленская, доктор медицинских наук, профессор
Институт ревматологии РАМН, Москва

Читайте также: