Принципы хирургического лечения грыжи

Единственным способом лечения наружных грыж живота является хирургический.

Плановое хирургическое лечение должно быть рекомендовано сразу после

постановки диагноза. Очень редко некоторые привходящие обстоятельства могут диктовать необходимость отказа от оперативного лечения - такие как терминальная стадия какого-либо заболевания, старческий возраст. Естественное течение наружной грыжи живота ведет к ее прогрессивному увеличению, чему способствует естественная возрастная атрофия мышц и связок. Грыжи не исчезают спонтанно и не уменьшаются со временем.

Хирургическое лечение должно планироваться не дожидаясь развития осложнений

(ущемление, воспаление), операция при которых значительно увеличивает риск осложнений и летальности.

Единственный случай, когда оперативное лечение может не понадобиться - это

пупочная грыжа у детей. Известно, что у большинства детей с пупочной грыжей пупочное кольцо зарастает до возраста 2 лет. Оперативное лечение пупочной грыжи у детей обычно рекомендуется после 5 лет.

Операция при грыже состоит из двух основных этапов – грыжесечения, которое

включает в себя иссечение грыжевого мешка и пластику, которая включает в себя закрытие грыжевых ворот.

Общие принципы оперативного лечения грыж брюшной стенки следующие: больного укладывают на операционном столе так, чтобы оперируемая часть тела

лежала выше всех остальных его частей. Обязательный момент – безупречная анестезия. При паховых, небольших пупочных, грыжах белой линии живота и др. обычно используется местная анестезия, при больших пупочных, послеоперационных грыжах обычно используются эндотрахеальный наркоз. Первым моментом операции является обнажение грыжевого мешка. Мешок

обнажается кожным разрезом, оболочки сдвигаются с его стенок. Препаровка производится острым путем, при помощи скальпеля и ножниц. Следует соблюдать атравматичность, не разрывать ткани тупо. Самое незначительное кровотечение должно тщательно останавливаться. О том, что обнаружен грыжевой мешок, свидетельствует просвечивающее через его стенку свободно двигающееся содержимое. Грыжевой мешок вскрывается: стенка мешка берется двумя зажимам и рассекается ножницами или скальпелем, после чего исследуется его содержимое. Нужно следить за тем, чтобы не вскрыть просвет полого органа (кишки, мочевого пузыря), который может быть подпаян с внутренней стороны грыжевого

мешка, или, как в случае скользящей грыжи, являться частью его стенки. Свободно

подвижные петли кишки, желудок, сальник и др. вправляются в брюшную полость. В случае имеющихся сращений между внутренними органами и стенкой грыжевого мешка сращения рассекаются. Подпаянная прядь большого сальника может быть резецирована, в дальнейшем резецированная часть удаляется вместе с грыжевым мешком. При скользящей грыже очень важно распознать действительную картину и не пытаться отделять соскользнувший орган от стенки грыжевого мешка, так как это может привести к перфорации стенки кишки или мочевого пузыря. Соскользнувший через грыжевые ворота орган вправляется в брюшную

полость, после чего операция продолжается.

Следующий этап - удаление грыжевого мешка. Грыжевой мешок полностью

отпрепаровывается от его оболочек и циркулярно отделяется от грыжевых ворот. Грыжевой мешок на уровне шейки отсекается, таким образом ликвидируется выпячивание париетальной брюшины. При узкой шейке возможно прошивание и перевязка, при широкой - отверстие в париетальной брюшине ушивается узловыми или непрерывным швом. При скользящей грыже обычно накладывается кисетный шов с внутренней стороны мешка, при этом шов накладывают так, чтобы он по возможности проходил по шейке грыжевого мешка, но дистальнее соскользнувшей кишки или мочевого пузыря. Таким образом, после завязывания нити соскользнувшее содержимое брюшной полости будет возвращено на свое

место. После иссечения грыжевого мешка производят закрытие грыжевых ворот. Этот этап операции при разных видах грыж различен. Закрытие грыжевых ворот должно расцениваться как пластическая операция – пластика передней брюшной стенки. Поэтому для нее действительны все основные принципы пластической хирургии:

1. девитализированная, рубцово измененная и избыточная ткань должна быть удалена;

2. нельзя сшивать ткани под натяжением;

3. следует стремиться восстановить нормальные анатомические взаимоотношения;

4. строгое соблюдение стерильности, препаровка тканей острым путем, тщательная

Если закрыть грыжевые ворота обычным ушиванием не удается, следует стремиться прежде всего к возможностям пластического закрытия (протезирования). При закрытии грыжевых ворот больших размеров, особенно многократно рецидивировавшей грыжи, закрыть грыжевые ворота можно только при помощи дополнительного пластического материала. Были испытаны различные ауто-, гетеро- и аллотрансплантаты. Из аутотканей предпринимались попытки использования ленты из собственной фасции, сетки из собственной фасции бедра, свободного лоскута из широкой фасции бедра, деэпителизированного кожного лоскута, взятого из паховой области. Из биологических аллотрансплантатов использовались трупные аллотрансплантаты из твердой мозговой оболочки, ксеногенные трансплантаты брюшины, взятые у крупного рогатого скота. Однако

многочисленными исследованиями установлено, что со временем происходит неизбежное замещение пересаженных лоскутов соединительной тканью, что ухудшает результаты пластики. Гомо- и гетеротрансплантация в хирургии грыж в настоящее время практически не применяется, поскольку существенного улучшения результатов лечения достигнуто не было, а число раневых осложнений оказалось велико. Применение аллопластики синтетическими материалами в настоящее

время полностью вытеснило ауто-, гомо- и гетеропластику. Монолитные эндопротезы (полиэтилен, резина, каучук, фторопласт) оказались наименее эффективны, так как они не прорастают собственной соединительной тканью. Пластинки и пленки имеют множество недостатков: ощущение инородного тела в области послеоперационного рубца, образование гематом, сером, сморщивание пластинок. Губчатые вещества (поролон, поливинилалкоголь) также малопригодны для герниопластики, поскольку прочность их невелика и они невыдерживают большой физической нагрузки. При нагноении пористый протез подлежит

полному удалению, так как иначе добиться стихания воспалительного процесса в ране не удается. Учитывая недостатки указанных выше эндопротезов, наибольшее распространение в герниологии получили сетчатые эндопротезы.

К сетчатым эндопротезам предъявляются следующие требования:

1. сетка должна быть эластичной, чтобы не вызывать пролежней смежных тканей;

2. сетка должна быть инертной, что не вызывать выраженной воспалительной реакции;

3. сетка должна иметь определенную пористость, чтобы способствовать выделению

экссудата и не препятствовать прорастанию фибробластами;

4. сетка должна обладать определенной стойкостью, чтобы сохранять целостность и

потенциал длительного пребывания в тканях организма

Синтетические сетки рассматриваются как каркас, стимулирующий разрастание

собственной соединительной ткани. Преимуществами синтетических сеток является большая прочность, химическая инертность. Недостатком является то, что при нагноении раны сетку приходится полностью удалять.

Применение металлической сетки (из серебра, нержавеющей стали, тантала) в

настоящее время практически оставлено из-за ее недостатков - жесткости и одновременно недостаточной прочности на изгиб, в результате чего рано или поздно они ломаются.

Механическое раздражение вызывает выраженный постоянный болевой синдром.

В настоящее время для пластики используется почти исключительно синтетическая

сетка. Первоначально использовались капроновые и нейлоновые сетки. Однако этим сеткам свойственно частое возникновение в послеоперационном периоде сером, инфильтратов,лигатурных свищей. С течением времени сетки из этих материалов теряют свою прочность, а затем разрушаются, что приводит к рецидиву грыжи. Кроме того, постепенно при температуре тела нейлон деполимеризуется, а получающиеся при этом химические вещества предположительно обладают канцерогенным действием. Использование лавсановой и тефлоновой сетки сопровождалось значительным числом местных осложнений.

В настоящее время наилучшим материалом для этих целей считается полипропилен,

который представляет собой монофиламентный инертный нерассасывающийся материал, чрезвычайно устойчивый к обсеменению микроорганизмами. Наибольшее распространение получили нерассасывающиеся сетки из Пролена фирмы Этикон.

Грыжа межпозвонкового диска — одна из частых причин болей в спине, а от периодических спинальных болей в пояснично-крестцовой области страдает от 60 до 80% взрослого населения Земли [1] . Лечение грыж межпозвонковых дисков чаще всего длительное и консервативное, но при отсутствии эффекта можно прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Наиболее распространенной в настоящее время является операция с удалением пораженного диска — дискэктомия. Также в процессе операции могут быть удалены участки связок, остеофиты, фрагменты тел или дуги позвонков (ламинэктомия). Для уменьшения давления на нервные корешки производится укрепление соседних позвонков с помощью специальных вставок или стержней. Все эти операции выполняются при открытом доступе, то есть с разрезом кожи.

Более современная версия дискэктомии — микродискэктомия. Это операция, проводимая с помощью мощного микроскопа. Использование микроскопа позволяет проводить сложные высокоточные операции, меньше повреждать окружающие ткани и уменьшить выполняемый разрез.

Еще одним направлением развития спинальной хирургии являются малоинвазивные операции, без разрезов. В этом случае сокращается период восстановления после операции и достигается хороший эстетический эффект. Все виды операций по удалению грыжи позвоночника имеют свои показания и противопоказания. Но если раньше не было никаких альтернатив, кроме открытой операции, то теперь у пациента и нейрохирурга есть выбор.

Виды малоинвазивных операций по удалению грыжи позвоночника

Все подобные вмешательства можно разделить на две группы: эндоскопические операции по удалению грыжи межпозвонкового диска и нуклеопластика.

Эндоскопическая дискэктомия

В настоящее время это один из самых востребованных методов операции по удалению грыжи позвоночника.

Преимущества эндоскопических операций:

• визуальный контроль уменьшает вероятность повреждения нервного корешка;
• минимальное повреждение тканей — для операции нужен разрез около десяти миллиметров;
• отсутствует необходимость удалять участки позвонков или связок для облегчения доступа, а значит, сохраняется естественная стабилизация позвоночно-двигательного сегмента;
• уменьшается боль в период восстановления, пациент может быть выписан из клиники уже на следующий день.

• некоторые виды грыж анатомически не подходят для эндоскопии: например, медианные грыжи в шейном сегменте позвоночника чаще требуют операцию с открытым передним доступом.

Эндоскопическая дискэктомия выполняется с использованием эндоскопа, при помощи которого хирург видит область операции. Для введения эндоскопа нужен разрез около 10 мм — этого достаточно, чтобы специальными инструментами удалить то, что сдавливает нерв. Вмешательство проводится под общим наркозом, длительность операции — около часа.

Практикуется также микроэндоскопическая дискэктомия — сочетание эндоскопической техники и микрохирургических манипуляций. Разрез при этом составляет 12 мм.

Показания к эндоскопической операции по удалению грыжи позвоночника:

• грыжа межпозвонкового диска, подтвержденная МРТ;
• болевой синдром более 4 недель;
• отсутствие эффекта от консервативной терапии.

• нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте;
• остеофиты, спондилолистез, сужение позвоночного канала;
• повторные грыжи межпозвонковых дисков.

Нуклеопластика

Это операция, при которой не требуется удалять диск целиком. Мишенью для нуклеопластики является только ядро межпозвонкового диска.

Цель нуклеопластики — уменьшить давление в пульпозном ядре межпозвонкового диска. При этом уменьшается выбухание фиброзного кольца, и в результате прекращается сдавление нервного корешка. Существуют различные виды нуклеопластики в зависимости от типа действующей силы:

• холодная плазма;
• гидропластика (жидкость под давлением);
• механическое воздействие;
• радиочастотная абляция;
• лазерное излучение.

Лазерное воздействие, или вапоризация, вызывает резкое повышение температуры, при этом происходит испарение ядра. Однако этот метод нередко приводит к осложнениям — ожогам окружающей ткани, что ухудшает заживление.

Наиболее распространенным методом является действие холодной плазмы, или коблация (сокращение от cold ablation, холодное разрушение). В отличие от лазерного или радиочастотного воздействия коблация не обжигает ткани. Применение холодной плазмы в медицине началось еще в 80-х годах, а первый прибор на основе холодной плазмы был предложен в 1995 году. С этого момента метод коблации активно развивался.

Процедура нуклеопластики проводится под местным обезболиванием. Точность обеспечивается постоянным рентгенологическим контролем. Через прокол 2–3 мм к ядру диска подводится игла с электродом, через который на ядро воздействует холодная плазма. В результате уменьшается размер пульпозного ядра, фиброзное кольцо больше не сдавливает нервный корешок. Вся операция занимает полчаса, госпитализация пациента не требуется.

Показания к нуклеопластике:

• наличие грыжи или протрузии межпозвонкового диска;
• выраженный болевой синдром;
• отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение трех–четырех недель.

В 70–80% случаев применения нуклеопластики наблюдается положительный результат.

Однако не всегда расположение или строение грыжи позволяет применять малоинвазивные технологии. При некоторых видах грыж предпочтение отдается операциям открытого типа.

Грыжи межпозвонкового диска можно распределить по уровню их расположения в позвоночнике, по положению грыжи в диске, а также по особенностям строения самой грыжи.

По локализации, или уровню расположения, можно выделить:

• грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника, самые часто встречающиеся, более 80% случаев радикулита связаны именно с грыжей диска [2] ;
• грыжи шейного отдела встречаются гораздо реже, около 4% от всех дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника [3] ;
• грыжи грудного отдела позвоночника являются самыми редкими.

По расположению грыжи относительно средней оси позвоночника можно выделить такие виды, как:

• срединные (медианные, центральные) — грыжи, которые расположены по центру относительно середины позвонка, могут сдавливать половину спинного мозга или полностью;
• парамедианные — грыжи, которые смещены от центральной оси; опасность данного вида грыжи — сдавление спинного мозга с одной из сторон;
• боковые (латеральные) — грыжи, которые растут вбок и прилежат к дужкам позвонков;
• фораминальные — грыжи, проникающие в межпозвонковое отверстие, в котором проходят нервные корешки; особенность этих грыж — сильная боль.

Грыжи межпозвонкового диска различаются также по стадиям образования:

• небольшое выпячивание диска — 2–3 мм;
• протрузия — выпячивание размером более 5 мм;
• экструзия — практически все ядро выступает за пределы межпозвонкового диска.

Заключительным этапом будет постепенное разрушение диска и срастание соседних позвонков между собой.

В отдельный тип выделена секвестрированная грыжа. Она возникает, когда от грыжевого выпячивания отделяется участок ядра и попадает в спинномозговой канал.

Независимо от выбранного метода удаления грыжи позвоночника, процесс лечения включает в себя три этапа:

• подготовку к операции (проведение обследования, консервативное лечение при необходимости);
• непосредственно хирургическое вмешательство;
• восстановительный период после операции.

Подробнее рассмотреть каждый из этапов можно на примере эндоскопического удаления грыжи диска позвоночника, так как эта операция широко применяется и хорошо себя зарекомендовала.

Подготовка к операции

Перед эндоскопической операцией врач проводит осмотр пациента, анализирует предыдущее лечение. Операция назначается только в том случае, если консервативная терапия проводилась в адекватном объеме в течение четырех месяцев и не принесла результата. Также перед операцией может потребоваться проведение МРТ позвоночника с продольными срезами. Врач оценивает результаты обследования, обсуждает с пациентом возможные исходы. Если операция проводится под общим наркозом, то пациент также встречается с анестезиологом.

Проведение операции

Операция проводится в положении пациента на боку или на животе. С помощью небольшого надреза хирург формирует канал для доступа к грыже. При этом ткани обычно не разрезаются, а аккуратно раздвигаются, в результате ускоряется восстановление после операции. В созданный канал вводится специальный эндоскоп, который позволяет хирургу увидеть область операции и аккуратно удалить все, что привело к сдавлению нервного корешка. После удаления хирург извлекает все инструменты и накладывает небольшой внутрикожный шов на место разреза. Процедура длится около часа.

Восстановление после операции

Обычно через два часа после эндоскопической операции пациенту разрешают вставать, а если все прошло хорошо, то уже через 12–24 часа выписывают домой. В некоторых случаях хирург может назначить прием нестероидных противовоспалительных средств. Также необходимо избегать нагрузок, в частности наклонов и поворотов, особенно в первые недели после процедуры.

Благодаря современным малоинвазивным операциям пациенты могут избавиться от проблем, вызванных грыжей диска, и быстрее вернуться к обычной жизни. К сожалению, даже самые современные методы не дают 100% гарантии излечения. Также бывают случаи рецидива грыж, особенно при несоблюдении рекомендаций специалиста. Поэтому для успешного лечения очень важно взвешенно выбирать врача и тип операции.

«Удаление грыжи межпозвонкового диска, тем более с использованием видеоэндоскопических технологий, — это серьезное хирургическое вмешательство. Поэтому важно все правильно спланировать и реализовать. Часто пациент выбирает специалиста, руководствуясь информацией, опубликованной на форумах. Однако желательно все собранные сведения проверять на месте — обратиться в клинику и побеседовать лично со специалистом.

Выбрать хирурга, решениям которого пациент может полностью доверять, — приоритетная задача. Первичная консультация поможет лично познакомиться с врачом и по результатам обсуждения принять решение. Большую роль играет полноценное обследование перед операцией. Особое внимание стоит уделить клиникам, которые специализируются на неврологии и нейрохирургии и имеют соответствующее оснащение.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-014505 от 6 июля 2017 года выдана Департаментом здравоохранения г. Москвы.

Грыжа позвоночника может существенно ухудшить качество жизни, вызывая боль и ограничение подвижности, поэтому требует квалифицированного лечения.

Стоимость удаления грыжи межпозвонкового диска определяется индивидуально в зависимости от особенностей организма пациента.

Узнать больше о клинике, а также возможных вариантах лечения грыжи межпозвонкового диска можно, записавшись на прием в специализированную клинику.

Удаление грыжи межпозвонкового диска с использованием видеоэндоскопических технологий способствует снижению болевых ощущений в послеоперационный период.

При выборе клиники для лечения грыжи межпозвонкового диска стоит обратить внимание на наличие лицензий, оснащенность, а также квалификацию персонала.

Не за­бы­вай­те о прос­тей­шей про­фи­лак­ти­ке: при си­дя­чей ра­бо­те каж­дые час–два вста­вай­те с крес­ла и де­лай­те не­боль­шую раз­мин­ку — хо­тя бы прой­ди­тесь по офи­су. Сле­ди­те за осан­кой, со­хра­няй­те пра­виль­ное по­ло­же­ние. Ста­рай­тесь боль­ше дви­гать­ся.

Оперативное лечение грыжи заключается в проведениигрыжесечения.Как и при любой другой операции, грыжесечение предусматривает следующие три основных этапа:

1. оперативный доступ к грыжевому мешку;

2. оперативный прием;

3. послойное ушивание раны.

Оперативный прием в свою очередь подразделяется на следующие два этапа:

- обработка грыжевого мешка;

- пластика грыжевых ворот.

Обработка грыжевого мешка применяется в двух вариантах:

1. Обработка грыжевого мешка путем его вскрытия и прошивания шейки под контролем глаза с двойной лигатурой по ту и другую сторону от прошитого грыжевого мешка, с последующим его отсечением;

2. Инвагинационный метод заключается в том, что грыжевой мешок вместе с его содержимым без вскрытия погружается путем вворачивания через грыжевые ворота и укрепляется кисетным швом. Таким образом, при этой методике грыжевой мешок не отсекается.

Методы пластики грыжевых ворот при паховых грыжах.

Способ Мартынова– основан на положении о том, что наиболее прочное сращение возможно только у однородных тканей, при этом укрепление пахового канала (при косых паховых грыжах) производится путем формирования дубликатуры из апоневроза наружной косой мышцы живота. Таким образом, при этой операции применяются следующие два ряда швов:

- подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке;

- нижний листок апоневроза заворачивается кверху и подшивается к апоневрозу наружной косой мышцы в виде дубликатуры.

Способ Кимбаровского –один из лучших, применяется многими хирургами. При этой методике также накладываются два ряда швов:

- прокол иглой верхнего лоскута апоневроза (отступя от его края на 0,5 – 1,0 см), а затем свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота с выколом иглы через нижний край того же лоскута апоневроза (отступя на 0.2 – 0.3 см) изнутри кнаружи и подшивание всех трех мышц к паховой связке;

- формирование дубликатуры обычного типа (подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему).

Способ Бассини – укрепление задней стенки пахового канала при прямых паховых грыжах. Метод имеет широкое распространение. Сущность его заключается в наложении двух этажей швов в следующей последовательности:

- внутренняя косая и поперечная мышцы подшиваются к паховой связке под отведенным в сторону семенным канатиком;

- швы на апоневроз без формирования дубликатуры.

Методы пластики грыжевых ворот при бедренных грыжах

Бедренный способ Бассини.

1. разрез через грыжевую припухлость начинается на 2 см выше паховой связки и проводится на 6-8 см вниз;

2. обработка грыжевого мешка с прошиванием и отсечением;

3. подшивание к медиальному краю паховой связки Купперовскую связку с прихватыванием надкостницы.

Паховый способ Руджи-Парлавеччо.

- доступ через паховый канал;

- извлечение грыжевого мешка из внутреннего отверстия бедренного канала и перевод бедренной грыжи в паховую;

- подшивание медиального края паховой связки к лонной связке и надкостнице со стороны вскрытого пахового канала (Руджи) или же подшивание к лонной связке нижнего края внутренней косой и поперечной мышц живота (Парлавеччо);

- после наложения указанных швов производят ушивание пахового канала и накладывают кожные швы.

Методы пластики грыжевых ворот при пупочных грыжах:

Способ Лексера –применяется при небольших грыжах.

- кисетный шов под контролем пальца накладывается вокруг грыжевого отверстия;

- поперечные швы на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота для сужения белой линии.

Способ Сапежко

- обработка грыжевого мешка по обычному способу;

- пришивание свободного листка белой линии узловыми швами к наружной стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны;

Способ Мейо (Mayo)

- разрез кожи поперечный;

- обработка грыжевого мешка по обычному типу;

- пластика – 3-4 матрацных шва, проведенных сначала через нижний край апоневроза, затем изнутри кнаружи через верхний на расстоянии 3-4 см от его края;

- освободившаяся часть влагалища прямой мышцы в виде фартука натягивается вниз и подшивается вторым рядом обычных швов к апоневрозу. В результате создается дубликатура влагалища прямой мышцы живота.

Топография диафрагмы.

Диафрагма, в виде куполообразной перегородки, отделяет грудную полость от брюшной, и состоит из мышечной и сухожильной частей. С правой стороны она стоит выше, и верхняя часть купола располагается на уровне 4-го ребра у места перехода хрящевой части в костную. Слева купол диафрагмы меньше и лежит на уровне 5-го ребра. Диафрагма своими мышечными пучками начинается от мечевидного отростка, от 7-го по 12-е ребро и от поясничных позвонков, и поэтому подразделяется на грудинную, реберную и поясничную отделы. Средняя её часть представляет сухожильное растяжение в виде центра, от которого радиально отходят мышечные волокна. В состав диафрагмы, кроме мышц, входят покрывающие её фасции и серозные листки.

Спереди и сверху диафрагма питается двумя верхними диафрагмальными артериями (от аорты), а также внутренней грудной артерией. Сзади и снизу имеются две крупные нижние диафрагмальные артерии (от брюшного отдела аорты). С боковых сторон диафрагма васкуляризируется от межреберных артерий.

Вены, собирающие кровь от верхней поверхности диафрагмы, принимают её и от перикарда, частично и от пищевода, образуя перикардодиафрагмальные и диафрагмальные вены. Вены не имеют клапанов, вливаются в межреберные и нижнюю полую вены.

Иннервация диафрагмы осуществляют диафрагмальные и межреберные нервы, ветви блуждающих нервов и симпатического ствола.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Грыжа– это выпячивание органов брюшной полости, покрытое брюшиной, через отверстие в брюшной стенке. Среди последних выделяютпаховые, бедренные, пупочные Г., грыжи белой линииживота,мечевидного отростка, грудины, боковую Г. живота, запирательные, седалищные, промежностные, послеоперационныеи др.

Лечение Г. хирургическое. Противопоказаниями к плановой операции являются острые инфекционные болезни, дерматит, экзема в области операционного поля, заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания в стадии декомпенсации, поздние сроки беременности, старческий возраст и др. Оперативное вмешательство может быть выполнено как под местной, так и под общей анестезией.

Операция заключается в выделении и вскрытии грыжевого мешка (грыжесечение), погружении его содержимого в брюшную полость, после чего производят пластику грыжевых ворот. При косых паховых Г. часто применяют пластику передней стенки пахового канала по способу Жирара и Спасокукоцкого. Универсальным методом, используемым как при косых, так и прямых паховых Г., является пластика задней стенки пахового канала по методу Бассини. При больших, особенно рецидивных паховых Г., сопровождающихся значительным разрушением обеих стенок пахового канала, производят пластику его по способу Кукуджанова. При пупочной Г. используют поперечную пластику по Мейо или продольную по Сапежко. При больших рецидивных Г. дефекты брюшной стенки закрывают с помощью аллотрансплантатов (нейлон, дедерон и др.).

Ущемленная Г. является абсолютным показанием к экстренной операции, объем которой может оказаться значительнее, чем при плановой операции, в связи с необходимостью резекции кишки или сальника, дренирования брюшной полости и др.

31.Понятие о скользящих, врождённых и ущемлённых грыжах.

При врожденных паховых грыжах грыжевой мешок образован processus vaginalis peritonaei, который выпячивается в процессе опускания testis и образует серозный покров яичка — tunica vaginalis testis. Если processus vaginalis peritonaei остается незаросшим на всем протяжении между внутренним отверстием пахового канала и яичком, то он является одновременно и грыжевым мешком, и собственной оболочкой яичка. Грыжевой мешок при этом снаружи покрыт поперечной фасцией живота, m. сrеmаster, поверхностной фасцией, tunica dartos, и кожей мошонки. Однако различить все эти слои не всегда представляется возможным, так как особенно при больших и застарелых грыжах наблюдаются сращения и изменения отдельных слоев. В случаях же приобретенных косых паховых паховой грыж грыжевой мешок вместе с содержимым располагается отдельно от testis.

Сравнительно редко наблюдаются скользящие грыжи. Эти грыжи встречаются у людей пожилого возраста, чаще у мужчин. При образовании скользящих грыж частью грыжевого мешка является стенка мезоперитонеально расположенного органа (слепая кишка, восходящая ободочная кишка или мочевой пузырь). Если орган, расположенный мезоперитонеально, выходит через внутреннее отверстие пахового канала той стенкой, которая не покрыта брюшиной, то выпячивание не имеет грыжевого мешка.

В зависимости от степени участия париетальной брюшины в образовании грыжевого мешка скользящие грыжи можно разделить на два вида: 1) околобрюшинные грыжи с неполным грыжевым мешком, herniae рагаperitoneales, и 2)внебрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует, herniae extraperitoneales.

Основными осложнениями Г. являются ущемление, реже воспаление, повреждения и новообразования. Ущемление Г. обычно обусловлено внезапным сдавливаниемее содержимого в грыжевых воротах, возникающим в результате поднятия тяжести, сильного натуживания, кашля и др. Причиной ущемления Г. может стать спастическое сокращение тканей, окружающих грыжевые ворота, их узость, рубцовые перетяжки в грыжевом мешке. Чаще ущемляется тонкая кишка, в месте сдавления которой образуется странгуляционная борозда (резкое истончение кишечной стенки).Нарушение кровообращениястенки кишки обусловлено сдавленном ее сосудов. Обычно сначала сдавливаютсявенозные сосуды, в результате чего происходит пропотевание плазмы в толщу стенки и просвет кишки. Объем кишки увеличивается, нарушается ееартериальное кровоснабжение, и стенка подвергаетсянекрозу. Плазма пропотевает и в грыжевой мешок. Образующаяся так называемая грыжевая вода первоначально стерильна, но впоследствии может инфицироваться. Некроз кишечной стенки завершается ее перфорацией. При излитии кишечного содержимого в грыжевой мешок развивается его флегмона, а при прорыве в брюшную полость — перитонит. Клинически ущемление проявляется резкими болями в области грыжевого выпячивания, которое увеличивается в объеме, становится невправимым, резко болезненным при пальпации. Часто, особенно при ущемлении кишки, возникает рвота, прекращается отхождение газов и кала. Появляются признаки интоксикации — тахикардия, слабый пульс, сухость языка, похолодание конечностей, спутанность сознания.

Особыми формами ущемления Г. являются ретроградное(обратное) ипристеночное(рихтеровское). При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке располагаются две малоизмененные кишечные петли, а наибольшие нарушения кровообращения возникают в связующей их петле, находящейся в брюшной полости. Пристеночное ущемление захватывает обычно ограниченный участок стенки кишки. Размер грыжевого выпячивания при этом, как правило, не изменяется, клинические признаки непроходимости кишечника отсутствуют, в связи с чем диагноз этого вида ущемления ставят лишь во время операции, предпринимаемой по поводу перитонита. Ущемление сальника также может проявляться в основном болями и нарастанием интоксикации. Любые попытки вправления ущемленной Г. недопустимы. Даже при подозрении на ущемление больного следует госпитализировать в хирургическое отделение.