При открытых неогнестрельных переломах костей конечности предпочтителен

ПРЕДПОЧТИТЕЛЕН:

а) интрамедуллярный остеосинтез металлическим стержнем

б) накостный остеосинтез пластиной на винтах

в) наружный чрескостный остеосинтез спицевыми аппаратами ( Илизарова, Волкова-Ога-

Несяна и др. ) или стержневыми аппаратами

г) накостный остеосинтез серкляжными проволочными швами

д) остеосинтез винтами

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТКРЫТЫХ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ

ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТИ ВКЛЮЧАЕТ:

а) введение обезболивающих средств

б) введение антибиотиков

в) новокаиновую блокаду области перелома

г) остановку кровотечения, закрытие раны стерильной повязкой, транспортную

Иммобилизацию

д) внутривенное введение кровезаменяющих растворов

ПОД ПОЛИТРАВМОЙ ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СКЕЛЕТА

ПОНИМАЮТ:

а) многооскольчатые переломы костей

б) множественную и сочетанную травму

в) переломы костей и вывихи суставов

г) переломы костей, осложненные повреждением магистральных сосудов

д) переломы костей с обширным повреждением мягких тканей

ПОД МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМОЙ ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

СКЕЛЕТА ПОДРАЗУМЕВАЮТ:

а) многооскольчатые переломы костей

б) двойные ( сегментарные ) перломы костей

в) повреждения двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двига-

Тельного аппарата на одном или разных сегментах

г) переломы обоих лодыжек голени с подвывихом или вывихом стопы

д) повреждения менисков и связок коленного сустава

ПОД СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

ПОНИМАЮТ:

а) переломы бедра и голени с одной или с двух сторон

б) переломы костей конечностей, позвоночника или таза с одновременным повреждением

Внутренних органов

в) переломы верхних и нижних конечностей ( например, плеча и бедра, предплечья и

Голени и т.п. )

г) повреждениях полых и паренхиматозных органов при тупой травме живота

д) повреждение магистральных сосудов и нервов в одной анатомической области

ОТКРЫТЫМ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫМ ПЕРЕЛОМОМ СЧИТАЕТСЯ ПЕРЕЛОМ

КОСТИ С:

а) осаднением кожных покровов

б) образованием фликтен над областью перелома

в) раной мягких таней вне зоны перелома

г) раной мягких тканей, сообщающейся с областью перелома

д) обширной гематомой

ПРОФИЛАКТИКА РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ ОТКРЫТЫХ НЕОГНЕСТРЕЛЬ-

НЫХ ПЕРЕЛОМАХ ДОСТИГАЕТСЯ:

а) туалет раны, повязка антисептиком или антибиотиком

б) внутримышечным или внутривенным введением антибиотиков

в) обкалыванием раны раствором антисептика или антибиотика

г) своевременной и технически правильно проведенной первичной хирургической

Обработкой раны

д) иммобилизация конечности гипсовой повязкой

323 ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НЕ ВКЛЮЧАЕТ:

а) временную остановку кровотечения

б) транспортную иммобилизацию подручными средствами

в) искусственное дыхание

г) наложение трахеостомы

д) наложение асептической повязки

ВТОРИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ

ПОДРАЗУМЕВАЕТ:

а) второе по счету хирургическое вмешательство

б) наложение вторичных швов ( раннего и позднего )

в) кожную пластику с целью закрытия раны

г) хирургическое вмешательство с целью лечения раневой инфекции

д) восстановительные операции ( швов сосуда, нервы, остеосинтез костей при

Огнестрельном переломе )

325 НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРОИЗВОДИТСЯ:

а) первичная хирургическая обработка раны

б) окончательная остановка кровотечения

в) ампутации конечности

г) трахеостомия

д) операции по поводу анаэробной инфекции

НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПО ЖИЗНЕННЫМ

ПОКАЗАНИЯМ НЕ СЛЕДУЕТ ПРОИЗВОДИТЬ:

а) первичную хирургическую обработку раны

б) декомпенсированную трепанацию черепа

в) окончательную остановку кровотечения

г) операции по поводу анаэробной инфекции

д) торакотомию и лапаротомию при ранении органов грудной и брюшной полостей

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ

ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ:

а) промывание раны антисептиками

б) наложение антисептической повязки

в) обкалывание раны антибиотиками

г) оперативное вмешательство с иссечением нежизнеспособных тканей и рассечением

Раневого канала

д) наложение транспортной шины

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Чрескостный остеосинтез аппаратами применяют при переломах различной локализации. Однако наиболее часто его используют для обездвиживания отломков костей голени.

Сроки выполнения чрескостного остеосинтеза открытых переломов могут быть различными. Фиксацию отломков проводят по завершении первичной хирургической обработки раны. При решении вопроса о сроках внеочаговой фиксации необходимо учесть общее состояние пострадавшего, тяжесть открытого перелома, степень специальной подготовки и практического опыта врачей дежурной бригады, техническую оснащенность операционной и др. Ранняя фиксация отломков аппаратом после хирургической обработки создает благоприятные условия для течения раневого процесса. Ввиду различных причин наложение аппарата нередко проводят спустя несколько дней.

При тяжелых открытых повреждениях, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей, не следует проводить спицы через травмированные ткани и место перелома, а также через очаги гнойной инфекции, так как это создает благоприятные условия для развития тяжелых гнойных осложнений.

После хирургической обработки раны, репозиции отломков для временной фиксации их проводят 2 — 3 спицы, рану зашивают, накладывают аппарат. Проводят рентгенологический контроль. При хорошем стоянии отломков временно введенные спицы удаляют. В случаях значительной травматизации кожных покровов и мягких тканей для создания благоприятных условий для заживления раны, предупреждения некроза кожи укорачивают сегмент путем дополнительного временного смещения отломков по длине. В послеоперационном периоде (через 8 — 10 дней), применяя дистракцию, достигают восстановления длины сегмента (рис. 86).

При дефектах костной ткани до 8 см после хирургической обработки края раны и отломки сближают, и в первые дни проводят компрессию, а через 10 — 12 дней — дозированную дистракцию до восстановления длины конечности. Когда дефект более 8 см, вначале проводят частичное сближение отломков до соединения краев раны мягких тканей, а затем замещают дефект костной ткани за счет удлинения одного из отломков.

В послеоперационном периоде особое внимание обращают на область раны и места прохождения спиц через мягкие ткани. Длительность постельного режима после операции определяется общим состоянием пострадавшего, тяжестью перелома и продолжается обычно при изолированном переломе длинных трубчатых костей от 1 до 7—10 дней.

Сроки обездвиживания отломков с помощью аппаратов обычно совпадают со сроками окончательной консолидации открытых переломов, которые определяются локализацией, характером травмы (изолированная, сочетанная, множественная) и тяжестью перелома.

Чрескостный остеосинтез не ускоряет репаративную регенерацию костной ткани, а только создает предпосылки к более благоприятным условиям консолидации отломков. Сроки консолидации открытых переломов длинных трубчатых костей, как правило, превышают таковые при аналогичных закрытых переломах в 1,5 — 2 раза, а иногда и более.

Аппарат может быть вынужденно снят досрочно. В этом случае сразу после его снятия накладывают гипсовую повязку до надежного сращения отломков. Преждевременное прекращение фиксации отломков аппаратами для чрескостного остеосинтеза обычно вынужденное и обусловлено возникшими осложнениями. Раннее удаление спиц или снятие аппаратов могут явиться причиной повторного смещения отломков, замедленной консолидации и несращения переломов.

Стабильная фиксация отломков аппаратами не всегда может быть достигнута в отношении промежуточных осколков, нередко плохо связанных с окружающими мягкими тканями или свободно лежащих и, следовательно, лишенных питания. При таких переломах особенно важна полноценная, радикальная первичная хирургическая обработка. Для предупреждения образования дефектов кости крупные осколки, в том числе не связанные с окружающими тканями, следует сохранять, при необходимости обработать их в растворе антибиотиков и по возможности фиксировать на своем месте.

В условиях стабильной фиксации при благоприятном клиническом течении промежуточные осколки входят в состав вновь образуемой костной мозоли в качестве полноценного биологического материала. Образующаяся костная мозоль носит преимущественно эндостальный характер, сращение перелома происходит в относительно короткие сроки.

Неблагоприятное клиническое течение наблюдается при значительном смещении отломков, а также промежуточных фрагментов, и при развитии гнойного воспаления. При неблагоприятном заживлении раны мягких тканей промежуточные осколки превращаются в секвестры, поддерживают воспалительный процесс, нарушая тем самым консолидацию перелома.

Неогнестрельные травмы (ранения и закрытые травмы) конечностей на войне не имеют существенных отличий от повреждений мирного времени. Они включают повреждения мягких тканей, переломы костей и повреждения крупных суставов.

Различают ограниченные и обширные (площадью более 200 см 2 ) повреждения мягких тканей,лечение которых составляет ушивание или (при рвано-ушибленных, размозженных ранах) первичная хирургическая обработка ран.

Значительные трудности представляет лечение травматической отслойки кожи, встречающейся при наезде колесного транспорта. В большинстве случаев травматическую отслойку кожи диагностировать несложно, но при этом важно правильно оценить жизнеспособность отслоенных кожных лоскутов. Она определяется по послойной глубине и площади отслоенного лоскута. Наиболее точно это можно осуществить путем выполнения небольшого разреза отслоенного лоскута длиной 4—5 см по нижнему его краю вдоль проекционной линии и ревизии пальцем полости отслойки. Если отслоенный участок тканей представляет собой кожу или кожу с размозженной подкожножировой клетчаткой, он должен быть отсечен строго по периметру независимо от площади отслойки, поскольку кровоснабжение в нем либо отсутствует, либо нарушено за счет размозжения или большой площади отслойки подкожно-жировой клетчатки.

Диагностические и тактические проблемы возникают при отслойке полнослойного кожно-подкожно-фасциального лоскута, который на вид вполне жизнеспособен, местами кровоточит и представляет большой соблазн для хирургов в плане упрощения операции до простого подшивания лоскута к подлежащим тканям и дренирования полости отслойки. Такой путь возможен только при ограниченной отслойке тканей -до 200 см 2 . При обширной отслойке, кровообращение отслоенного тканевого лоскута оказывается несостоятельным, наступает ишемия тканей, затем их некроз, но коварство патологии состоит в том, что эти процессы распространяются из глубины к поверхности и поэтому плохо манифестируются. В то же время прогрессирует эндогенная интоксикация продуктами омертвевших тканей - развивается эндотоксикоз, а на 3-й сутки - уже острая почечная недостаточность, на 4-5-е - смерть. Поэтому лечебная тактика при диагностике обширной отслойки кожно-подкожно-фасциального лоскута только одна - отсечение лоскута, первичная хирургическая обработка раны с первичной свободной кожной аутопластикой по В. К Красовитову (рис. 16.6).

Неогнестрельные переломы костей конечностеймогут быть открытыми и закрытыми. Различаются следующие виды переломов: внутрисуставные (Т- и U-образные, импрессионные) и метадиафизарные (вколоченные, поперечные, косые, оскольчатые, раздробленные).

При лечении неогнестрельных переломов используются все современные методы иммобилизации, причем операции остеосинтеза применяются только при неэффективности консервативных методов иммобилизации.

Гипсовая повязка является наиболее целесообразным способом обездвижения отломков при закрытых переломах костей любой локализации без смещения отломков, а также при переломах плечевой кости и костей предплечья с любым характером излома, при поперечных и близких к ним переломах костей голени - после успешной одномоментной

Рис. 16.6. Пластика по В.К. Красовитову при обширной отслойке кожи правого бедра и голени

репозиции переломов. Скелетное вытяжение применяется чаще как временный метод лечения. При закрытых переломах бедренной, плечевой кости, костей предплечья со смещением отломков чаще используют внутренний остеосинтез, при переломах костей голени -чрескостный остеосинтез аппаратами Илизарова. Внеочаговый чрескостный остеосинтез применяется также при лечении любого диафизарного оскольчатого перелома длинной трубчатой кости, особенно при обширном повреждении мягких тканей. При открытых переломах возможно применение отсроченного внутреннего остеосинтеза, проводимого по показаниям только после заживления ран мягких тканей.

Неогнестрельные повреждения крупных суставовподразделяют на закрытые и открытые (проникающие, непроникающие). По виду повреждений мягких тканей различают ушибы и повреждения внутренних структур суставов.

По характеру повреждений суставной поверхности, аналогично огнестрельной травме, выделяют три группы открытых травм суставов: без повреждения суставных поверхностей (выполняется только пункция сустава при гемартрозе), ограниченные повреждения (производят артротомию, хирургическую обработку раны сустава) и обширные повреждения (производят резекцию суставных поверхностей). Операция на суставе завершается наложением компрессионно-дистракционного аппарата или гипсовой повязки.

16.1.4. Ампутации конечностей при боевой травме

Ампутации конечностей осуществляются по первичным и вторичным показаниям. Первичными показаниями к ампутации являются отрыв (неполный отрыв) или разрушение конечности при ранениях и травмах, обугливание при ожогах. Вторичные показания к ампутации возникают при развитии тяжелых осложнений: необратимой ишемии либо гангрене в результате повреждения магистральных артерий или длительного сдавления; гнойно-некротической или анаэробной инфекции; омертвении конечности после отморожения.

При огнестрельных ранениях и открытых травмах, сопровождающихся отрывом или разрушением конечности (ввиду продолжающегося кровотечения из культи, несмотря на жгут), ампутация является компонентом противошоковой помощи и выполняется в неотложном порядке параллельно с мероприятиями интенсивной терапией.

При минно-взрывных ранениях (МВР) с отрывом конечности хирургическая тактика имеет существенные отличия. Поскольку при МВР отрыв конечности сопровождается скручиванием и тромбозом магистральных сосудов, ожогом и коагуляцией тканей культи, кровотечение обычно надежно останавливается жгутом. Кроме того, МВР в большинстве случаев имеют сочетанный характер, а причиной тяжести состояния раненого является не только отрыв (разрушение) конечности, но и дистантные внутриполостные повреждения с продолжающимся кровотечением, ушибы сердца, легких, головного мозга. Поэтому ампутация поврежденного сегмента конечности при МВР осуществляется во вторую очередь <по срочным показаниям) и только после стабилизации жизненно важных функций.

1. Спасение жизни раненого в крайне тяжелом нестабильном состоянии - с продолжающимся кровотечением из культи (при отрыве) или из разрушенной конечности, несмотря на наложенный жгут. Ампутацию выполняют атипичным образом, максимально быстро и атравматично, отсекая только некротизированные ткани, с целью остановки кровотечения из культи и снятия жгута.

Вне зависимости от техники ампутации при боевой травме обязательной является фасциотомия с декомпрессией всех футляров культи конечности. Рана культи не ушивается (применяют повязки с сорбентами, водорастворимыми мазями). Иммобилизация культи осуществляется П-образной лестничной шиной с обездвиживанием проксимального сустава. При благоприятном течении культя закрывается первично-отсроченным швом.

Ампутации конечности, выполняемые по вторичным показаниям,

имеют свои особенности. Они могут осуществляться на фоне тяжелого состояния раненого, обусловленного интоксикацией. В этих случаях ампутации производятся гильотинным способом (для сокращения продолжительности операции) в пределах здоровых тканей, со вскрытием затеков, фасциотомией во всех фасциальных футлярах. Обязательными условиями успешного лечения являются адекватное дренирование широко раскрытой раны культи, хорошая иммобилизация, местное и общее применение антибиотиков.

16.1.5. Помощь раненным в конечности на этапах медицинской эвакуации

Первая помощьраненным в конечности включает временную остановку наружного кровотечения, наложение асептической повязки с помощью ППИ,обезболивание из шприц-тюбика (1 мл 2% раствора про-медола), транспортную иммобилизацию подручными средствами и применение таблетированного антибиотика (доксициклина).

Доврачебная помощьосуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет отмеченные недостатки. Раненым в состоянии шока налаживается струйное внутривенное введение плазмозаменителей, вводятся сердечные и сосудистые аналептики.

Первая врачебная помощь.Среди раненных в конечности выделяют следующие сортировочные группы:

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. В эту группу входят раненые с кровотечением, тяжелым шоком, со жгутами, с отрывом или разрушением конечности - их направляют вперевязочную в первую очередь.

2. Нуждающиеся в проведении мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной в порядке очереди. К ним относятся раненые с переломами длинных костей без явлений шока, с обширным повреждением мягких тканей.

3. Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания медицинской помощи на сортировочной площадке. К этой группе относятся все остальные раненные в конечности без легкораненых. По показаниям подбинтовываются промокшие кровью повязки, вводятся анальгетики, антибиотики, столбнячный анатоксин, осуществляется или улучшается транспортная иммобилизация.

4. Легкораненые (см. раздел 16.1.6).

Среди мер профилактики и борьбы с травматическимшоком при ранениях конечностей в МПп (омедр) выделяют струйное внутривенное введение плазмозамещающих растворов, обезболивание путем выполнения новокаиновых блокад, наложение транспортных шин.

Новокаиновые блокады осуществляются в перевязочной. При огнестрельных и открытых переломах костей методом выбора являются проводниковые и футлярные блокады, проводимые в пределах здоровых тканей проксимальнее места повреждения. При закрытых переломах костей конечности наиболее рациональным способом обезболивания является введение новокаина в гематому (технику выполнения блокад см. в разделе 4.1).

Импровизированные средства транспортной иммобилизации при их неэффективности заменяют на табельные (комплект Б-2), в особенности при переломах бедра, повреждениях тазобедренных и коленных суставов.

Транспортная иммобилизация осуществляется по следующим показаниям: переломы костей; повреждения суставов, магистральных сосудов и нервов; обширные повреждения мягких тканей; синдром длительного сдавления; обширные ожоги и отморожения.

Правила транспортной иммобилизации:

1.Иммобилизацию осуществляют как можно раньше после травмы.

2. Перед наложением шины производят обезболивание (введение анальгетиков, новокаиновые блокады).

3. Осуществляют обездвиживание не менее двух смежных суставов, прилегающих к поврежденному сегменту конечности (при переломах бедра и плеча - обездвиживают три сустава).

4. При грубой деформации конечности в результате переломов костей - дляпредупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов - конечности придается правильное положение.

5. Фиксация поврежденной конечности осуществляется в функционально выгодном, среднефизиологическом положении (при котором достигается равновесие мышц сгибателей и разгибателей). Это обеспечивает минимальную подвижность костных отломков, и иммобилизи-руемые сегменты конечности находятся в удобном для раненого положении.

6. Обязательна защита костных выступов от травматизации шиной: шины должны накладываться на обмундирование, обувь. Дополнительно используются ватно-марлевые прокладки.

7. При наложенном жгуте прибинтовывание шины осуществляется таким образом, чтобы оставить жгут заметным и доступным для дополнительного затягивания или расслабления.

8. В холодное время года конечности после иммобилизации необходимо дополнительно утеплять.

Для иммобилизации верхней конечности используются лестничные и фанерные шины, косынки. При повреждениях плечевого сустава, плечевой

кости и локтевого сустава применяется лестничная шина, которая накладывается от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава. Поврежденная верхняя конечность приводится к туловищу, в подмышечной впадине - ватно-марлевый валик, локтевой сустав согнут под углом 90°, предплечье - в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть - в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-мар-левого валика, вложенного в кисть раненого. Концы лестничной шины связываются между собой, и верхняя конечность дополнительно фиксируется иммобилизация при перекопе косынкой (рис. 16.7). Поврежденное

предплечье и лучезапястный сустав им-мобилизируются лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча. При повреждении кисти используется фанерная шина до локтевого сустава. Во всех этих случаях верхняя конечность подвешивается на бинте или ремне.

Транспортная иммобилизация нижней конечности осуществляется с помощью лестничных, фанерных шин и шин Дитерихса. При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава применяется шина Дитерихса (рис. 16.8) или 4 лестничные шины: одна по задней поверхности от пальцев до середины спины, одна по передней поверхности от голеностопното сустава до пупка, одна по наружной поверхности и одна по внутренней. Шина, которая расположена по задней

рис. 16.8 транспортная иммобилизация шиной Дитерихса при огнестрельном переломе бедра

поверхности, моделируется путем сгибания ее в области голеностопного сустава под углом 90°, в области коленного сустава
под углом 160°.

16.9. Методика наложения шины Дитерихса

Методика иммобилизации шиной М. М. Дитерихса:

1. Производится подгонка по длине наружных и внутренних бранш шины (наружная бранша должна упираться в подмышечную ямку, внутренняя - в промежность раненого).

3. Бранши шины проводятся через металлические скобы подошвы и
прикладываются к конечности. Это положение фиксируется широкими
матерчатыми тесьмами, прикрепленными к браншам (одна из тесемок
обязательно проводится вокруг надплечья с противоположной стороны
туловища раненого).

4. Подготавливают закрутку, которую проводят через подошву и
щель в выступе наружной бранши (рис. 16.9).

5. Производят осторожное вытяжение за дистальную часть конечности, которое завершается подтягиванием закрутки и ее фиксацией.

6. Костные выступы (области большого вертела, мыщелков коленного сустава, лодыжек) дополнительно защищаются ватно-марлевыми прокладками.

7. Шину Дитерихса укрепляют двумя лестничными шинами: по задней поверхности (с моделированием в области коленного сустава) и вокруг таза на уровне тазобедренных суставов, а затем прибинтовывают к конечности.

При повреждении голени и голеностопного сустава для иммобилизации используются три лестничных или лестничная и две фанерные шины, располагаемые от кончиков пальцев до верхней трети бедра по задней поверхности (лестничная шина), наружной и внутренней поверхностям (фанерные шины) нижней конечности (рис. 16.10). Иммобилизация поврежденной стопы осуществляется двумя лестничными шинами, одна из которых располагается по задней поверхности от пальцев до коленного сустава, вторая - по наружной и внутренней поверхностям после П-образного изгиба.

При оказании первой врачебной помощи в перевязочной также производится отсечение дистального участка конечности, висящего на небольшом кожном или кожно-мышечном лоскуте и полностью утратившего жизнеспособность.Эта операция выполняется с целью снижения травматизации конечности при дальнейшей эвакуации. Обязательным условием является хорошее обезболивание: внутримышечное введение промедола, проводниковая новокаиновая блокада и местная анестезия пересекаемого лоскута.

Рис. 16.10. Транспортная иммобилизация нижней конечности лестничными шинами при переломе костей голени

Для предупреждения инфекционных осложнений раненым с огнестрельными и открытыми переломами, обширными ранами мягких тканей производится паравульнарное введение антибиотиков(пенициллин 1 млн ЕД). Всем раненым и пораженным осуществляется профилактика столбняка - вводят подкожно столбнячный анатоксин (0,5-1,0 мл).

Переломы классифицируются на полный и неполный по полноте разрыва кости, со смещением и без смещения по позиции обломков друг по отношению к другу, открытый и закрытый по наличию повреждения кожи.

Существуют определенные признаки, по наличию которых можно заподозрить наличие переломов. К таким симптомам относятся:

• Сильная боль в месте травмы;
  
• Деформация конечности;
  
• Неестественное положение конечности;
  
• Отек, кровоизлияние;

Первая помощь при переломах всегда включает в себя: восстановление целостности кости, остановку кровотечения, антисептическую обработку раны, иммобилизацию конечности. Больного необходимо очень бережно транспортировать в медицинское учреждение для оказания медицинской помощи.

Перелом руки

Перелом руки – один из наиболее частых видов переломов, встречающихся в быту. Очень важно уметь оказывать первую помощь. Самым важным является вовремя иммобилизовать руку, иначе закрытый перелом может превратиться в открытый. Для иммобилизации к руке необходимо приложить шину и зафиксировать. В качестве шины можно использовать подручные материалы: доску, фанеру, толстую ветку и тд. Существуют несколько разновидностей шин, подбирать которые необходимо в зависимости от вида перелома.

Лестничная шина Крамера изготавливается из проволоки. Ее необходимо накладывать поверх одежды. Шину моделируют по здоровой руке, а затем накладывают на поврежденную конечность. Важно, чтоб шина охватывала два сустава.

При сильной боли можно принять анальгезирующий препарат – анальгин, кеторол, ибупрофен. Руку с шиной подвесить в согнутом в локте положении. При развитии болевого шока – то есть реакции организма на боль, при которой страдает нервная и сердечно-сосудистая система, важно принять незамедлительные меры. В противном случае, такое состояние может привести к смерти. Важно оказать первую помощь пострадавшему до приезда скорой помощи. О развитии болевого шока у пострадавшего свидетельствуют спутанность сознания, заторможенность, бледность, понижение температуры тела, снижение тонуса мышц, больной не понимает, что с ним происходит. На следующей стадии снижается артериальное давление до 90-100 мм рт.ст, учащенный пульс до 120 уд. в мин., холодный пот.

Пострадавшего с симптомами болевого шока необходимо согреть с помощью грелок, одеял, отпоить горячим чаем. При рвоте или ранениях брюшной полости пить запрещено.

Транспортировать пострадавшего можно только после устранения симптомов шока.

При открытом переломе руки в первую очередь необходимо остановить кровотечение. Для этого необходимо наложить жгут на область выше раны. Жгут представляет из себя прочную резиновую полоску. Жгут накладывают на 30-40 минут, в зависимости от состояния человека, времени года. Более длительное наложение может быть чревато некрозом, ведь конечность по сути отключают от кровотока, что может быть чревато развитием кислородного голодания. Что делать если под рукой не оказалось жгута? Можно наложить импровизированное средство, например, кусок ткани, ленты, веревки, собственный ремень и др.

Существуют две разновидности жгутов – ленточные и воронкообразные. Ленточный жгут – это небольшой отрезок ленты из резины. На нем могут быть нанесены отверстия для кнопок, или кнопки, которые позволяют его застегнуть.

Воронковые жгуты обычно используются в экстремальных условиях. Они представляют собой широкую синтетическую ленту, застегивающуюся с помощью липучки, которая обеспечивает надежную фиксацию. Часто такие жгуты снабжены медицинским маячком, который отслеживает время наложения.

Рану обработать антисептиком для того, чтобы предупредить попадание инфекции. После остановки кровотечения и обработки раны руку необходимо зафиксировать.

Глава 11. Боевые повреждения конечностей

Боевые травмы конечностей составляют наиболее многочисленную группу среди санитарных потерь – от 62 до 75%. Во время Великой Отечественной войны ранения верхних конечностей встречались несколько чаще, чем нижних, в современных локальных войнах преобладают ранения нижних конечностей. Повреждения зависят от положения военнослужащего в момент ранения и вида применяемого оружия. Около половины боевых травм конечностей сочетается с повреждением других областей. Повреждения крупных сосудов при огнестрельных переломах наблюдаются у 2,5–10% раненых, а нервов – у 3–5%, что значительно осложняет посттравматический период.

Классификация травм конечностей

Травмы конечностей могут быть изолированными, множественными, сочетанными и комбинированными.

Изолированная травма – повреждение одного сегмента опорно-двигательного аппарата.

Множественная травма – ряд однотипных повреждений конечностей, т. е. одновременные переломы в двух и более сегментах опорно-двигательного аппарата.

Сочетанная травма – повреждение опорно-двигательного аппарата и одной или нескольких анатомических областей.

Комбинированная травма – повреждение конечностей, возникающее от воздействия механических и одного и более немеханических факторов – термических, химических, радиационных.

По виду поврежденных тканей травмы конечностей подразделяют на две примерно равные по численности группы:

1. с повреждением только мягких тканей

2. с повреждением костей и суставов.

К первой группе относятся раны мягких тканей, травматическая отслойка кожи, ушибы, растяжения, разрывы, раздавливание или размозжение мягких тканей. В этой группе отдельно следует выделять травмы магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов. Переломы костей, как правило, сопровождаются повреждением мягких тканей, а травмы суставов могут быть с повреждением костей или без их повреждения.

Травмы конечностей по виду травмирующего агента бывают огнестрельные и неогнестрельные.

В свою очередь огнестрельные повреждения подразделяют:

1. по виду ранящего снаряда

• пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные), осколочные (крупноосколочные, мелкоосколочные),

• осколочно-взрывные (в том числе минно-взрывные)

• прочие (дробь, стреловидные элементы, шарики);

2. по характеру ранения

3. по направлению действия ранящих снарядов

4. по локализации ранения

• бедро, голень, кисть, таз, стопа (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть);

5. по тяжести ранения

• разрушения сегмента конечности

• отрыв сегмента конечности;

6. по виду перелома

• неполные (дырчатые, краевые, желобоватые)

• полные (поперечные, продольные, косые)

• мелкооскольчатые с первичным дефектом

Открытые неогнестрельные переломы по времени и механизму возникновения раны подразделяют на:

1. первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно под воздействием одной и той же внешней силы;

2. вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне первоначально закрытого перелома.

Закрытые повреждения опорно-двигательной системы на войне по механизму возникновения и характеру патологических изменений могут быть аналогичны повреждениям мирного времени. Однако при подрывах боевой техники, когда действие поражающего фактора минно-взрывных боеприпасов осуществляется опосредованно через броневую защиту, могут возникать тяжелые множественные закрытые повреждения.

Огнестрельные переломы конечностей

Переломы костей конечностей, как закрытые, так и открытые, лечат по общим принципам, однако наличие огнестрельной раны при открытых переломах, большая тяжесть повреждения, серьезные осложнения (кровотечение, шок, нагноительные процессы) требуют проведения специальных лечебных мероприятий при оказании помощи раненым.

Огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные.К неполным переломам относятся дырчатые переломы, когда пуля или осколок, проходя через кость, не нарушает ее непрерывности, а также желобоватые, или бороздчатые, переломы, возникающие при ударе пули или осколка по касательной к поверхности кости.

Различают следующие виды полных огнестрельных переломов:

1. мотыльковые, обычно возникающие при ударе осколка или пули перпендикулярно к поверхности диафиза кости, когда от центра перелома, т. е. от раневого канала, во все стороны расходятся трещины, образующие два основных боковых отломка треугольной или трапециевидной формы;

2. косые и поперечные, которые чаще образуются при ударе в кость ранящего снаряда, утратившего значительную часть кинетической энергии;

3. мношоскольчатые (крупно- или мелкооскольчатые), локализующиеся во всех отделах кости в зависимости от воздействия ранящего снаряда.

При огнестрельном переломе в месте прохождения ранящего снаряда может быть дефект кости, но чаще возникает оскольчатый перелом. При этом наблюдается два вида осколков: свободные и связанные с мягкими тканями. Свободные костные осколки, лишенные связи с мягкими тканями и, следовательно, лишенные кровоснабжения, омертвевают. Их иногда называют некростами. Осколки, связанные с мягкими тканями, кровоснабжаются и продолжают жить.

В отломках кости намечаются различные зоны поражения, определяемые, в частности, по состоянию костного мозга:

1. зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга – костный мозг полностью имбибирован излившейся кровью;

2. зона сливных кровоизлияний – в костном мозге выявляются обширные ситцеобразные кровоизлияния, соединяющиеся друг с другом, но в прмежутках между ними находится функционирующий костный мозг;

3. зона точечных кровоизлияний – на фоне функционирующего костного мозга образуются отдельные небольшие кровоизлияния;

4. зона отдельных жировых некрозов – в результате сотрясения отдельные жировые клетки лопаются и сливаются друг с другом.

Зона поражения отломка кости (по состоянию костного мозга) может распространяться дистально до 7,0 см. Ранения снарядами с большой скоростью, обладающими значительной кинетической энергией, увеличивают зоны поражения тканей в результате усиления бокового удара. В связи с этим могут наблюдаться поражения сосудов и даже переломы костей, расположенных вне зоны раневого канала, когда ранящий снаряд прошел рядом с ними.

Огнестрельные переломы часто осложняются наружным или внутренним кровотечением, шоком, жировой эмболией.

Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов определяет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощи и лечение.

Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки:

1. наличие костных отломков в ране;

2. ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности;

1. патологическую подвижность на протяжении диафиза;

2. костную крепитацию;

3. укорочение или деформацию конечности;

4. нарушение целостности кости, определяемое рентгенологически.

Относительные признаки огнестрельных переломов – нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализацию, сопутствующие повреждения мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения (общие и местные).

Клиника и диагностика повреждений длинных трубчатых костей, магистральных сосудов и нервов

Клиника всех видов переломов (открытых и закрытых) характеризуется рядом общих изменений со стороны деятельности органов и систем, местными проявлениями перелома, а также осложнениями (кровопотеря, травматический шок и др.).

Диагноз перелома определяют на основании анамнеза и постоянных признаков: боль, припухлость, кровоизлияние, укорочение или деформация, ненормальная подвижность, крепитация, нарушение функции конечности.

Правильно собранный анамнез позволяет установить механизм, а иногда и характер перелома. Известно, что некоторые переломы имеют типичный механизм. Например, перелом лучевой кости в типичном месте происходит при падении на вытянутую руку, компрессионный перелом тела позвонка – при падении с высоты на ноги, ягодичную область с одномоментным сгибанием позвоночника. Механизм, когда перелом возник на месте приложения силы, называют прямым, вдали от места воздействия травмирующей силы – непрямым.

В зависимости от характера воздействия внешней силы различают переломы от сгибания, сжатия, сдвига и скручивания.

При переломах от сгибания на выпуклой стороне происходит поперечный перелом, а на вогнутой образуется треугольный осколок.