При осмотре больных ревматизмом обращают внимание

"Ревматизм лижет суставы, плевру и даже мозговые оболочки, но больно кусает сердце". Такое краткое, но верное определение этому заболеванию в свое время дал французский врач Ласег. Несмотря на годы, это выражение остается правдивым и сегодня.

Что такое ревматизм

Системность поражения при острой ревматической лихорадке

Острая ревматическая лихорадка или ревматизм является системным заболеванием, развивающимся как осложнение перенесенной респираторной инфекции — тонзиллита, фарингита, и других форм, возбудителем которых является бета-гемолитический стрептококк А. Патологический процесс затрагивает соединительную ткань и имеет системный характер поражения. Ревматизм поражает преимущественно сердечно-сосудистую систему, суставы, головной мозг и кожные покровы.

Причины и распространенность

Классификация

Поражение клапанов при ревматизме

Итак, согласно классификации, выделяют два клинических варианта: острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) и повторная ревматическая лихорадка. В зависимости от симптомов и признаков ревматизма выделяют основные:

кардит (сердечно-сосудистая система),
полиартрит (суставы),
хорея (нервная система),
кольцевидная эритема,
подкожные узелки (кожные покровы).

Также рассматриваются и дополнительные проявления:

Лихорадка
Артралгии (боли в суставах)
Абдоминальный синдром (боль в животе)
Серозиты (воспаление серозных оболочек)

В зависимости от активности выделяют две формы ревматизма: активную и неактивную. К сожалению, в последнее время наибольшую распространенность получила вялотекущая форма без признаков сердечной недостаточности и сомнительными данными лабораторных тестов. Острая ревматическая лихорадка может завершиться двумя вариантами. В первом пациент получает выздоровление, согласно второму варианту формируется хроническая ревматическая болезнь сердца с пороком сердца или без него.

Клиническая картина

Одышка при незначительной физической нагрузке

Первые симптомы ревматизма появляются спустя 1-3 недели после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей. Если пациент повторно болеет острой ревматической лихорадкой, период развития клинических проявлений сокращается. Ввиду многообразия клинических проявлений целесообразно их разделить по системам.

Ревмокардит или ревматизм сердца по-старому является ведущим синдромом в клинической картине острой ревматической лихорадки. В патологический процесс вовлекаются клапаны сердца — чаще митральный, реже — аортальный. Основными жалобами пациента являются одышка при незначительной физической нагрузке, ноющая боль в области сердца, сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца.
Полиартрит или ревматизм суставов распространен так же, как и ревмокардит. Артрит при острой ревматической лихорадке отличается миграцией воспаления без деформации суставов после стихания воспалительного процесса. Чаще поражается несколько суставов, реже один сустав. Пациенты предъявляют жалобы на интенсивные боли в крупных суставах — коленных, голеностопных, локтевых, запястных, плечевых. Они могут быть отечными и горячими на ощупь. В течение одной недели указанные симптомы проходят бесследно, не оставляя после себя деформации опорно-двигательного аппарата.
Ревматическая хорея характеризуется поражением нервной системы. Она не так часто встречается как перечисленные выше формы. Чаще наблюдается у девочек или девушек. Основными проявлениями хореи являются непроизвольные сокращения мышц, мышечная слабость, неустойчивость походки, раздражительность, лабильность настроения, плаксивость. Может нарушаться почерк, речь, ходьба. Проявления хореи исчезают во сне.

Диагностика

ЭхоКГ (УЗИ сердца)

Инструментальные критерии:

ЭКГ-диагностика — удлинение интервала P-R больше 0,2 с;
ЭхоКГ (УЗИ сердца) — митральная или аортальная регургитация (обратный заброс крови по причине неполного смыкания пораженного клапана).

Для постановки диагноза острой ревматической лихорадки также важно установить наличие с предшествующей инфекцией верхних дыхательных путей. Это может быть сделано при помощи мазка из зева, который засевают на питательную среду. Положительный ответ свидетельствует о перенесенной стрептококковой инфекции. Лабораторное определение повышенных титров противострептококковых антител — антистрептолизина О.

Лечение

Лечение ревматизма комплексное. Терапия направлена на эрадикацию (искоренение) стрептококка из организма, прерывание звеньев патологического процесса, купирование симптомов и реабилитационные мероприятия.

В первые недели важно соблюдать постельный режим, обогащать рацион белковой пищей — не менее 1 грамма на 1 кг массы тела. Важно максимально снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему — ограничить количество употребляемой поваренной соли.

Эрадикация стрептококковой инфекции заключается в применении препаратов пенициллина, либо других антибактериальных средств при непереносимости первого. Если имеются кариозные зубы, хронический тонзиллит, очень важно проведение санации инфекционного очага. Важное место- в лечении ревматизма занимает патогенетическая терапия — прерывание звеньев патологического процесса.

Глюкокортикоидные и нестероидные противовоспалительные препараты

В клинической практике могут применяться глюкокортикоидные и нестероидные противовоспалительные препараты. Не менее важным является поддержание метаболизма в соединительной ткани — назначаются препараты калия и магния, рибоксина и др. При вовлечении в процесс нервной системы с эффективностью применяются препараты, оказывающие стабилизирующее влияние на нервную систему — нейролептики и психостимуляторы, противосудорожные препараты.

При имеющейся хронической ревматической болезни сердца с сердечной недостаточностью применяются мочегонные, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды. Реабилитационные мероприятие после основного лечения включают лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение, направленные на восстановление нарушенных функций организма.

1. Возникновение ревматизма связано с перенесенной инфекцией, вызванной:

а) золотистым стафилококком

б) синегнойной палочкой

в) бета-гемолитическим стрептококком

г) вирусом Коксаки

2. Начальными клиническими проявлениями ревматизма являются все, кроме:

а) субфебрильная температура

б) симметричность поражения крупных суставов

в) летучесть суставных болей

г) кашель с выделением мокроты

3. При осмотре больных ревматизмом обращает на себя внимание все, кроме:

а) гипертермия кожных покровов

б) повышенная потливость

в) кольцевидная или узловатая эритема

г) папулезная сыпь

д) отечность суставов

4. Для ревматического миокардита характерны все объективные признаки,

а) расширение границ сердца

б) приглушенные тоны

в) мягкий систолический шум на верхушке

г) нарастающий диастолический шум

5. Диагностировать активность ревматического процесса помогают все

лабораторные тесты, кроме:

а) увеличенная СОЭ, лейкоцитоз

б) повышение уровня альфа2-, гаммаглобулинов, серомукои-

в) снижение количества Т-лимфоцитов

г) нарастающее снижение титров антистрептококковых антител

д) появление С-реактивного протеина

6. Основным признаком нарушения гемодинамики при недостаточност

митрального клапана является:

а) обратный ток крови из левого желудочка в левое пред-

б) обратный ток крови из правого предсердия в правый же-

в) изгнание крови через суженное устье аорты

г) поступление крови из левого предсердия в левый желудочек через суженное атриовентрикулярное отверстие

7. Назовите отличительную морфологическую особенность функциональной

недостаточности митрального клапана:

а) развитие соединительной ткани в створках клапана

б) неизмененный митральный клапан

в) сморщивание створок клапана

г) укорочение створок клапана

8. Ведущим этиологическим фактором недостаточности митрального клапана

б) инфекционный эндокардит

г) ишемическая болезнь сердца

9. Физикальное обследование больных с недостаточностью митрального

клапана выявляет все, кроме:

а) верхушечный толчок смещен влево, усиленный и разлитой

б) систолический шум на верхушке

в) диастолический шум на верхушке

г) хлопающий I тон на верхушке

10. При недостаточности митрального клапана характерно изменение тона:

а) ослабление II тона на аорте

б) ослабление I тона у основания мечевидного отростка

в) ослабление I тона над верхушкой

г) ослабление II тона над легочной артерией

11. Фонокардиографически при недостаточности митрального клапана

выявляется все, кроме:

а) снижение амплитуды I тона на верхушке

б) появление III тона

в) появление тона открытия митрального клапана

г) выраженный систолический шум, связанный с I тоном

12. Область, где лучше всего выслушивается систолический шум при

а) верхушка сердца

б) слева от мечевидного отростка

в) вдоль левого края грудины

13. Типичные зоны проведения систолического шума при митральной недостаочности:

а) левая подмышечная область

б) основание сердца

в) левая лопатка

14. Типичная форма систолического шума при митральной недостаточности:

15. При недостаточности митрального клапана электрокардиографически выявляется:

а) гипертрофия правого предсердия

б) гипертрофия правого желудочка

в) нарушение ритма

г) гипертрофия левого предсердия и левого желудочка

д) гипертрофия левого предсердия и правого желудочка

16. Рентгенологические признаки недостаточности митрального клапана:

а) гипертрофия левого предсердия и правого желудочка

б) гипертрофия правого предсердия и правого желудочка

в) гипертрофия левого предсердия и левого желудочка

г) гипертрофия левого желудочка

17. Основной жалобой больных митральным стенозом является:

а) головокружение и обмороки

б) боли в сердце типа стенокардии

в) одышка и кашель

г) общая слабость, недомогание

18. При общем осмотре больных с митральным стенозом выявляется:

а) одутловатость лица

б) бледность кожных покровов

в) цианотичный румянец

г) пульсация сонных артерий

19. Границы относительной тупости сердца при митральном стенозе:

а) расширены влево и вверх

в) расширены вправо и вверх

г) расширены влево и вниз

20. Какой признак не характерен для митрального стеноза:

а) хлопающий I тон.

б) тон открытия митрального клапана

в) диастолический шум на верхушке

г) систолическое дрожание

д) диастолическое дрожание

21. При аускультации больных с митральным стенозом выявляются:

а) систолический шум на верхушке

б) протодиастолический шум в точке Боткина

в) пресистолический шум на верхушке

г) систолический шум на легочной артерии

22. На ЭКГ при митральном стенозе характерно:

а) уширение зубца Р в I и II отведениях

б) изменения отсутствуют

г) увеличение амплитуды зубца Р во II и III отведениях

23. Фонокардиографически при митральном стенозе определяется все, кроме:

а) удлинение интервала Q-I тон свыше 0,06 секунд

б) увеличение амплитуды I тона

в) уменьшение амплитуды I тона

г) тон открытия митрального клапана

д) диастолический шум сразу после тона открытия

24. Все перечисленные признаки обусловлены нарушением гемодинамики

при митральном стенозе, кроме:

а) рентгенологические и ЭКГ-признаки увеличение левого предсердия

б) выбухание ствола легочной артерии

в) рентгенологические и ЭКГ-признаки увеличения левого желудочка

г) рентгенологические и ЭКГ-признаки увеличения правого желудочка

д) одышка при нагрузке и приступы сердечной астмы

25. Основными этиологическими факторами митрального стеноза

на следующие контрольные вопросы:

1.Определение понятия острой ревматической лихорадки и ХРБС

2.Этиология и патогенез острой ревматической лихорадки

3.Факторы риска ОРЛ

4.Патоморфологические изменения при ОРЛ

5.Современная классификация ОРЛ

6.Клиническая картина заболевания

7.Методы диагностики и дифференциальной диагностики ревматического кардита

8.Современные принципы лечения

9. Методы первичной и вторичной профилактики заболевания

Соответствуют ли Ваши знания необходимым требованиям,

Вы можете проверить по следующим контрольным тестовым заданиям:

1. Возникновение ревматизма связано с перенесенной инфекцией, вызванной:

а) золотистым стафилококком

б) синегнойной палочкой

в) бета-гемолитическим стрептококком

г) вирусом Коксаки

2. Начальными клиническими проявлениями ревматизма являются все, кроме:

а) субфебрильная температура

б) симметричность поражения крупных суставов

в) летучесть суставных болей

г) кашель с выделением мокроты

3. При осмотре больных ревматизмом обращает на себя внимание все, кроме:

а) гипертермия кожных покровов

б) повышенная потливость

в) кольцевидная или узловатая эритема

г) папулезная сыпь

д) отечность суставов

4. Для ревматического миокардита характерны все объективные признаки,

а) расширение границ сердца

б) приглушенные тоны

в) мягкий систолический шум на верхушке

г) нарастающий диастолический шум

5. Диагностировать активность ревматического процесса помогают все

лабораторные тесты, кроме:

а) увеличенная СОЭ, лейкоцитоз

б) повышение уровня альфа2-, гаммаглобулинов, серомукои-

в) снижение количества Т-лимфоцитов

г) нарастающее снижение титров антистрептококковых антител

д) появление С-реактивного протеина

6. Основным признаком нарушения гемодинамики при недостаточност

митрального клапана является:

а) обратный ток крови из левого желудочка в левое пред-

б) обратный ток крови из правого предсердия в правый же-

в) изгнание крови через суженное устье аорты

г) поступление крови из левого предсердия в левый желу-

дочек через суженное атриовентрикулярное отверстие

7. Назовите отличительную морфологическую особенность функциональной

недостаточности митрального клапана:

а) развитие соединительной ткани в створках клапана

б) неизмененный митральный клапан

в) сморщивание створок клапана

г) укорочение створок клапана

8. Ведущим этиологическим фактором недостаточности митрального клапана

б) инфекционный эндокардит

г) ишемическая болезнь сердца

9. Физикальное обследование больных с недостаточностью митрального

клапана выявляет все, кроме:

а) верхушечный толчок смещен влево, усиленный и разлитой

б) систолический шум на верхушке

в) диастолический шум на верхушке

г) хлопающий I тон на верхушке

10. При недостаточности митрального клапана характерно изменение тона:

а) ослабление II тона на аорте

б) ослабление I тона у основания мечевидного отростка

в) ослабление I тона над верхушкой

г) ослабление II тона над легочной артерией

11. Фонокардиографически при недостаточности митрального клапана

выявляется все, кроме:

а) снижение амплитуды I тона на верхушке

б) появление III тона

в) появление тона открытия митрального клапана

г) выраженный систолический шум, связанный с I тоном

а) верхушка сердца

б) слева от мечевидного отростка

в) вдоль левого края грудины

13. Типичные зоны проведения систолического шума при митральной недоста-

а) левая подмышечная область

б) основание сердца

в) левая лопатка

14. Типичная форма систолического шума при митральной недостаточности:

15. При недостаточности митрального клапана электрокардиографически вы-

а) гипертрофия правого предсердия

б) гипертрофия правого желудочка

в) нарушение ритма

г) гипертрофия левого предсердия и левого желудочка

д) гипертрофия левого предсердия и правого желудочка

16. Рентгенологические признаки недостаточности митрального клапана:

а) гипертрофия левого предсердия и правого желудочка

б) гипертрофия правого предсердия и правого желудочка

в) гипертрофия левого предсердия и левого желудочка

г) гипертрофия левого желудочка

17. Основной жалобой больных митральным стенозом является:

а) головокружение и обмороки

б) боли в сердце типа стенокардии

в) одышка и кашель

г) общая слабость, недомогание

18. При общем осмотре больных с митральным стенозом выявляется:

а) одутловатость лица

б) бледность кожных покровов

в) цианотичный румянец

г) пульсация сонных артерий

19. Границы относительной тупости сердца при митральном стенозе:

а) расширены влево и вверх

в) расширены вправо и вверх

г) расширены влево и вниз

20. Какой признак не характерен для митрального стеноза:

а) хлопающий I тон.

б) тон открытия митрального клапана

в) диастолический шум на верхушке

г) систолическое дрожание

д) диастолическое дрожание

21. При аускультации больных с митральным стенозом выявляются:

а) систолический шум на верхушке

б) протодиастолический шум в точке Боткина

в) пресистолический шум на верхушке

г) систолический шум на легочной артерии

22. На ЭКГ при митральном стенозе характерно:

а) уширение зубца Р в I и II отведениях

б) изменения отсутствуют

г) увеличение амплитуды зубца Р во II и III отведениях

23. Фонокардиографически при митральном стенозе определяется все, кроме:

а) удлинение интервала Q-I тон свыше 0,06 секунд

б) увеличение амплитуды I тона

в) уменьшение амплитуды I тона

г) тон открытия митрального клапана

д) диастолический шум сразу после тона открытия

24. Все перечисленные признаки обусловлены нарушением гемодинамики

при митральном стенозе, кроме:

а) рентгенологические и ЭКГ-признаки увеличение левого предсердия

б) выбухание ствола легочной артерии

в) рентгенологические и ЭКГ-признаки увеличения левого желудочка

г) рентгенологические и ЭКГ-признаки увеличения правого желудочка

д) одышка при нагрузке и приступы сердечной астмы

25. Основными этиологическими факторами митрального стеноза

являются все, кроме:

в) септический эндокардит

г) дистрофия миокарда

Эталоны ответов к тестовым заданиям:

1-в 6-а 11-в 16-в 21-в

2-г 7-в 12-а 17-в 22-а

3-г 8-в 13-а 18-в 23-в

4-г 9-в 14-в 19-в 24-в

5-г 10-в 15-г 20-г 25-г

Задание 3.

Разберите основные положения по теме:

Ревматические заболевания представляют собой одну из наиболее распространенных патологий организма человека, и, несмотря на успехи в лечении ревматизма (Р) и пороков сердца, значение их не только в медицинском, но и в социальном аспекте во всем мире трудно переоценить. По данным ВОЗ, более 1/3 случаев временной нетрудоспособности и 10 % общей инвалидности обусловлены ревматическими болезнями.

Практически каждый 8–10-й человек старше 15 лет страдает какой-либо ревматологической болезнью. При этом у лиц молодого возраста инвалидизация при ревматизме превышает этот показатель при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. По данным национального исследования, проведенного в США в начале 1990-х гг., ревматические заболевания занимают второе место среди болезней взрослого населения. Ежегодно в России пороки клапанов сердца регистрируются более чем у 230 тыс. взрослых больных и 8,3 тыс. пациентов подросткового и детского возраста. Заболеваемость костно-мышечной системы и соединительной ткани имеет неуклонную тенденцию к росту. Несмотря на то что заболевание начинается чаще в детском и молодом возрасте, поражения сердца, возникающие вследствие Р, диагностируются и в зрелом возрасте. Это обусловлено тем, что в настоящее время доминирует ревматизм с латентным течением или малосимптомными проявлениями заболевания.

Ревматология, представляющая собой интегральный медицинский раздел, объединяет целый ряд областей медицины: общую терапию, кардиологию, нефрологию, ортопедию и травматологию, реабилитацию. Тщательность курации и преемственность между различными подразделениями в ведении пациентов с ревматическими процессами являются главными принципами организации медицинской помощи для пациентов с ревматическими заболеваниями. Распознать заболевание на раннем этапе достаточно сложно. Это, с одной стороны, связано с изменением характера течения в сторону преобладания субклинических, так называемых малых форм болезни, с другой — с утратой настороженности врачей по отношению к ревматизму.

Ревматизм как системное заболевание отличается полисиндромностью клинической картины. При этом наряду с общими изменениями в состоянии больных отмечаются признаки вовлечения в патологический процесс суставов, сердца, нервной системы и (реже) других органов и систем.

В типичных случаях заболевание развивается через 1–3 нед после перенесенной БГСА или (реже) другой инфекции. При повторных атаках этот срок может сокращаться. У некоторых больных даже первичный ревматизм возникает через 1–2 дня после охлаждения без какой-либо связи с инфекцией.

При Р, помимо поражения сердца, в патологический процесс нередко вовлекаются другие органы и системы. К характерной его проявлениям относится суставной синдром, который сопровождается болями в суставах (артралгии) и отечностью периартикулярных тканей. Интенсивное внедрение антибиотиков, кортикостероидов, изменение вирулентности микробной флоры, а также профилактика Р в последние годы привели к тому, что вялотекущий Р (затяжной, с минимальной формой активности) с преимущественным поражением сердца превратился в доминирующую клиническую форму. Уменьшение острых форм Р способствовало более благоприятному течению заболевания: сократилось количество больных с панкардитом, перикардитом, нефритом. Изменился и характер возвратного ревмокардита: сегодня он не всегда завершается формированием порока сердца.

В течении Р различают две фазы — активную и неактивную, что крайне важно для лечения и профилактики прогрессирования болезни. Клинические проявления Р зависят от активности воспалительного процесса. Своевременное выявление минимальной активности процесса и проведение противовоспалительной терапии позволяют существенно сократить количество осложнений и улучшить прогноз заболевания. Доказано влияние минимальной активности Р на прогрессирование порока сердца, усугубление сердечной недостаточности, увеличение количества осложнений ревматических пороков сердца — аритмий, тромбоэмболии, острой коронарной недостаточности.

Рецидивы болезни часто развиваются после любых интеркуррентных заболеваний, оперативных вмешательств, физических перегрузок.

Лабораторный мониторинг позволяет выбрать тактику ведения больного и провести своевременную коррекцию терапии. Для мониторинга течения заболевания, выявления активной фазы процесса эффективны такие тесты, как определение концентрации в сыворотке крови С-реактивного белка, ревматоидного фактора и титра антител к стрептококку (титр ASO). В настоящее время доказана важность иммунологических показателей для диагностики хронического воспалительного процесса. Для выявления минимальной активности ревматизма наиболее чувствительными являются показатели нейтрофильного звена. Изменение значений показателей НСТ-теста свидетельствует об активности ревматизма.

Установление достоверного диагноза ревматизма, особенно на начальном этапе, нередко представляет трудную задачу. Грамотная дифференциальная диагностика имеет большое значение в правильной постановке диагноза и выборе тактики ведения.

Основой лечения Р является система этапности, суть которой состоит в непрерывном наблюдении и лечении больного на всех стадиях процесса (стационар — в остром периоде; местный санаторий, поликлиники — в подостром; курорт — в неактивной фазе заболевания).

При остром процессе лечение начинают в стационаре, продолжают в кардиоревматологическом санатории и затем в амбулаторных условиях.

Терапевтическая программа при лечении больных ревматизмом складывается из противомикробного и противовоспалительного лечения, мероприятий, направленных на восстановление иммунологического гомеостаза, организации рационального сбалансированного питания и адаптации к физической нагрузке, а также подготовки к трудовой нагрузке, своевременного хирургического лечения больных с пороками сердца.

Патогенетическая терапия Р до настоящего времени остается важной проблемой современной медицины. Наряду с иммунными нарушениями, при ревматизме развиваются такие сложные патологические процессы, как воспаление, склерозирование, деполимеризация основных компонентов соединительной ткани и другие, от которых зависит и исход самого заболевания. Поэтому важно, чтобы противоревматические средства оказывали влияние на вышеуказанные процессы.

При остром полисиндромном течении Р или при развитии панкардита показаны глюкокортикостероиды — преднизолон или метилпреднизолон (метипред, солу-медрол — 0,6–0,8 мг/кг/сут) в течение 10–14 дней, реже дольше, под контролем клинических и инструментальных данных, включая динамическое ЭхоКГ-наблюдение. Применение одновременно кортикостероидных и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (М. А. Ясиновский) позволяет повысить лечебный эффект, а при снижении дозы гормональных средств — уменьшить угрозу возникновения побочных реакций.

В настоящее время наиболее патогенетически обоснованной при лечении Р является терапия НВПС, которые, помимо противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего действия, оказывают определенное влияние на иммунный ответ организма.

При лечении Р у взрослых препаратом выбора считается диклофенак (диклоран, вольтарен, диклобене) (перорально 100 мг/сут, в таблетках по 50 и ретард-капсулах по 100 мг ректально — 100 мг/сут, в свечах по 50 и 100 мг), имеющий высокую противовоспалительную активность, сопоставимую с таковой для преднизолона.

Отрицательное воздействие НПВП на слизистую оболочку ассоциируется с развитием малых симптомов со стороны пищеварительного тракта и более серьезных осложнений — повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Избежать вышеперечисленных тяжелых осложнений при необходимости постоянного, длительного приема НПВП позволяет новое поколение препаратов — специфические НПВП (амбене, аэртал, кетонал, мовалис, нимесил, немулид). Ярким представителем этого класса препаратов является целебрекс (200–400 мг), который имеет выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие и не оказывает вредного влияния в первую очередь на желудочно-кишечный тракт. В связи с ведущей ролью стрептококковой инфекции в развитии Р большое значение приобретает применение антибактериальных препаратов. Препаратом выбора по-прежнему остаются βлактамные антибиотики: пенициллины (амоксициллин — 1,5 г в 3 приема; феноксиметилпенициллин — 1,5 г в 3 приема; бензатинпенициллин — 2,4 млн ЕД внутримышечно), цефалоспорины (цефадроксил — 1 г в 2 приема); при непереносимости βлактамных антибиотиков — макролиды (спирами-цин — 6 млн ЕД в 2 приема; азитромицин — 0,5 г в 1-й день, затем 0,25 г в 1 прием; рокситромицин — 0,3 г в 2 приема; кларитромицин — 0,5 г в 2 приема; мидекамицин — 1,2 г в 3 приема); при непереносимости макролидов и βлактамных антибиотиков — линкозамины (линкомицин — 1,5 г в 3 приема; клиндамицин — 0,6 г в 4 приема). Иммунодепрессивное влияние антибиотиков пенициллинового ряда снижает опасность развития Р.

Препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил) оказывают лечебный эффект при непрерывно рецидивирующих формах Р, обладают слабым иммуносупрессивным действием. Для лечения Р применяются обычно в сочетании с салицилатами. Доза делагила — 0,25 г, плаквенила — 0,3–0,4 г/сут. Курс лечения при непрерывно рецидивирующем течении составляет от 3 до 6 мес, а иногда и 9–12 мес.

Цитостатические иммунодепрессанты — 6-меркаптопурин, имуран (азатиоприн), хлорбутин, эндоксан — показаны только больным с непрерывно рецидивирующим или затяжным течением Р, которые резистентны к лечению как классическими антиревматическими средствами, в том числе кортикостероидами, так и хинолиновыми препаратами при их длительном, многомесячном применении. Доза 6-меркаптопурина, имурана (азотиоприна) — 0,1–1,5 мг/1 кг массы, хлорбутина — 5–10 мг/сут.

Прогрессирование сердечной недостаточности обусловлено активацией нейрогуморальных систем, в частности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой. Ингибиторы АПФ и АТ₁- блокаторы в настоящее время — препараты выбора для лечения любой стадии сердечной недостаточности. Включение ингибиторов АПФ (каптоприла, эналаприла, квинаприла, лизиноприла, моэксиприла, рамиприла, цилазаприла) в комплекс терапии больных с сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца способствует достоверному уменьшению его размеров, увеличению фракции выброса, повышению работоспособности. Препараты хорошо переносятся больными: каптоприл назначается начиная с дозы 6,25 мг 3 раза в сутки, постепенно титруя ее до 75 мг/сут при хорошей переносимости; эналаприл — от 1,25 до 10 мг/сут. Назначение АТ₁-блокаторов (диован 40 мг 1 раз в сутки) требует осторожности при наличии стенозов. Лечение больных с сердечной недостаточностью должно включать диуретики (верошпирон, тиазид, индапамид ретард), нитраты (нитроглицерин, изокет, нитроминт, оликард ретард), βблокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол, соталол).

На этапе сформированного порока сердца ревматизм становится хирургической проблемой, и очень важно своевременно принять адекватное решение о его оперативной коррекции. Диагностика и лечение активного Р на дооперационном этапе имеют большое значение для получения положительных долговременных результатов. Для достоверной диагностики хронического воспалительного процесса важно применять иммунологические маркеры. Все усилия врачей, занимающихся подготовкой больных к хирургической коррекции порока сердца (так как только хирургическое вмешательство может радикально помочь таким пациентам), должны быть направлены на ликвидацию воспалительного процесса и уменьшение признаков сердечной недостаточности.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении больных с ревматическими поражениями сердца, у ряда больных терапевтический эффект от традиционной терапии остается неудовлетворительным, и это заставляет искать новые пути дальнейшего совершенствования лечебных мероприятий. В лечении ревматологических больных наряду со стандартными методами лечения используются новейшие методы и достижения отечественной ревматологии. По показаниям проводятся: гипербарическая оксигенация, пульс-терапия стероидными гормонами (метипред, солу-медрол) и цитостатиками (6-меркаптопурин, имуран (азотиоприн), хлорбутин, эндоксан), эфферентные методы лечения (гемосорбция, плазмоферез).

Основу первичной профилактики Р составляют своевременная диагностика и адекватная терапия БГСА тонзиллита или фарингита, при лечении которых препаратом выбора являются βлактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспарины, карбапенемы).

Вторичная профилактика Р направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатинпенициллина), применение которого в форме бициллина-5 позволило существенно (в 4–12 раз) снизить частоту повторных ревматических атак и, следовательно, повысить продолжительность жизни больных с ревматическими поражениями сердца. Следует отметить, что эффективность бензатин бензилпенициллино-профилактики в настоящее время является предметом дискуссии. Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что в настоящее время высокоэффективным и безопасным лекарственным средством вторичной профилактики является бензатина-бензилпенициллин, назначаемый в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно каждые 3 нед. При назначении профилактического курса бициллина необходимо принимать во внимание наличие иммунологических маркеров воспаления и степень реактивности организма, дифференцированно назначая препарат каждому больному.

Диспансерное наблюдение и профилактическое лечение играют важную роль в ведении больных с ревматическими заболеваниями. Задачи диспансеризации включают: осуществление лечебных мероприятий, направленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса; проведение симптоматической терапии нарушений кровообращения у больных с пороками сердца; назначение общеоздоровительных мероприятий, закаливающих процедур, дозированных физических упражнений; осуществление вторичной профилактики рецидивов заболевания. На этапе диспансеризации также решаются вопросы, связанные с трудоспособностью и трудоустройством больных, совместно с кардиохирургами обсуждаются проблемы хирургической коррекции пороков. Успешная радикальная коррекция порока, выполненная своевременно, до развития необратимых патологических изменений в сердце и других органах, способствует восстановлению личностного и социального статуса оперированных людей, дает определенный экономический эффект.

Бальнеотерапия в условиях курорта способствует перестройке гемодинамики — увеличению сердечного выброса при некотором урежении сердечного ритма, достижению более высокого уровня функционирования сердечно-сосудистой системы, а следовательно, предупреждению развития недостаточности кровообращения, что и является основной предпосылкой для широкого применения ванн при ревматических поражениях сердца. Кроме того, бальнеотерапия оказывает влияние на иммунологическую реактивность организма, усиливая неспецифическую защиту и уменьшая степень выраженности аутоиммунных нарушений.

В период снижения активности Р до минимальной показано лечение в местных кардиологических санаториях, где наряду с медикаментозным лечением и перечисленными физическими факторами используют климатотерапию по щадящей методике, умеренные физические нагрузки.

В настоящее время считается допустимым курортное лечение больных даже с минимальной активностью Р на фоне продолжающегося лекарственного противоревматического лечения в специализированных санаториях.

Выбор курорта определяется специфическим (влияние растворенных в воде химических веществ и газов) действием минеральных вод. Для лечения Р показаны бальнеотерапевтические курорты с углекислыми, сульфидными, радоновыми, хлоридно-натриевыми, йодобромными и азотнокремнистыми водами. Бальнеотерапия противопоказана при СН выше 2А стадии, аортальных пороках с СН выше 1-й стадии, тяжелых нарушениях сердечного ритма.

С целью дифференцированного лечения больных ревматизмом необходимо учитывать особенности действия минеральных вод.

При комбинированных митрально-аортальных пороках сердца предпочтительнее назначать радоновые ванны, вызывающие нерезко выраженную перестройку гемодинамики. Как и углекислые, радоновые ванны оказывают положительное влияние на нарушенный сердечный ритм, а также седативное и анальгезирующее действие, улучшают трофику тканей и обмен веществ.

Хлоридно-натриевые ванны способствуют улучшению кровообращения, микроциркуляции и трофики тканей, устранению гиперкоагуляции крови и нормализации иммунологических процессов.

В фазе ремиссии можно применять также грязелечение в виде аппликаций на область пораженных суставов.

После митральной комиссуротомии больных рекомендуется направлять в кардиологические санатории по месту жительства (в неактивной фазе или при наличии активности не выше 1-й степени, НК не выше 2А стадии). Через 6–8 мес после операции при отсутствии противопоказаний пациентов можно направлять на климатические и бальнеологические курорты. После протезирования клапанов сердца санаторное лечение проводится только в кардиологических санаториях по месту жительства, где больным назначают климатотерапию по щадящей методике и умеренные физические тренировки.

Немедикаментозные лечебные факторы позволяют уменьшить уровень медикаментозной нагрузки, обеспечивают более рациональное полноценное лечение, способствуют увеличению средней продолжительности жизни и улучшению качества жизни этой группы больных.

Больная В. М., 1950 г. р., по профессии маляр. Обратилась в поликлинику по поводу ОРВИ. Предъявляла жалобы на насморк, сухой кашель, слабость, недомогание, сердцебиение при нагрузке. Типичный ревматический анамнез отсутствует. При физикальном осмотре выявлен систолический шум на верхушке сердца. Специальные методы исследования: электрокардиография с функциональной нагрузкой, рентгеноскопия сердца, фонокардиография, анализ фазовой структуры систолы, скорость кровотока крови, минутный объем крови, проницаемость капилляров, осциллография — свидетельствовали о наличии стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. По данным лабораторных исследований, активного процесса не выявлено. В стационаре больной проведено противоревматическое лечение с последующим наблюдением в условиях поликлиники. Через 6 мес отмечено нарастание явлений сердечно-сосудистой недостаточности. При повторном исследовании установлено прогрессирование стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. После курса предоперационной терапии больная направлена на оперативное лечение, ей была проведена комиссуротомия. Из стационара, после курса первичной реабилитации, больная переведена в кардиологический санаторий для продолжения восстановительного лечения.

Читайте также: