Препарат для лечения остеопороза в ревматологии

Виды травм

Минимальная травма – падение с высоты собственного роста на ту же поверхность или еще меньшая травма.

Низкотравматический (низкоэнергетический) или остеопоротический перелом – перелом кости, произошедший при минимальной травме, в подавляющем большинстве случаев резвившихся вследствие остеопороза.

Некоторые эксперты используют термин патологический перелом – перелом вследствие заболевания, а не травматического воздействия.

Остеопороз – данные заболевания

В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34 % женщин и у 27% мужчин. Частота остеопороза увеличивается с возрастом. По данным Всемирной Организации Здравоохранения ( ВОЗ) остеопорозом страдают около 14 млн человек и еще 20 млн имеют снижение минеральной плотности костной ткани (МПК), соответствующее остеопении.

Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями – переломами тел позвонков и костей периферического скелета, приводящими к большим материальным затратам на лечение и обуславливающий высокий уровень нетрудоспособности, включая инвалидность и смертность.

Классификация остеопороза

По классификации остеопороз может быть первичным и вторичным.

Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание, без выявления других причин снижения прочности костей и встречается чаще всего.

Вторичный остеопороз развивается вследствие различных заболеваний или приема определенных лекарственных средств (т.е. для развития остеопороза имеется конкретная причина). Чаще всего к вторичному остеопорозу приводят следующие заболевания:

нарушение питания – низкое потребление кальция, дефицит витамина Д;
эндокринные нарушения – сахарный диабет, гипогонадизм, акромегалия, гиперкортицизм, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз;
заболевания желудочно-кишечного тракта – синдром мальаббсорбции, заболевания поджелудочной железы и печени (панкреатит, цирроз), воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
ревматологические и аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка);
неврологические заболевания (эпилепсия, болезнь Паркинсона, мышечная дистрофия, нарушение мозгового кровообращения), а так же:
СПИТД/ВИЧ,
амилоидоз,
хроническая обструктивная болезнь легких,
алкоголизм,
сердечная и почечная недостаточность,
саркоидоз.

Лекарственные средства, влияющие на плотность костной ткани приводящие к развитию остеопороза:

антицидные стредства,
антикоагулянты (гепарин),
антиконвульсанты ,
противоопухолевые препараты,
барбитураты,
глюкокортикоиды,
метотрексат,
ингибиторы протонной помпы,
тамоксифен и др.

Факторы, влияющие на плотность костной ткани и увеличивающие риск остеопороза (факторы риска):

Курение.
Малоподвижный образ жизни, отсутствие регулярной физической нагрузки.
Избыточное потребление алкоголя и кофе.
Неправильное питание (малое количество фруктов, овощей и молочных продуктов в рационе).
Возраст (с увеличением возраста происходит снижение плотности кости, самое быстрое разрушение кости наблюдается в первые годы после наступления менопаузы).
Европеоидная или монголоидная раса.
Наследственная предрасположенность.
Предшествующие переломы в анамнезе.
Ранняя менопауза (у лиц моложе 45 лет или после операции).
Аменорея (отсутствие месячных) до наступления менопаузы (нервная анорексия, нервная булимия, чрезмерная физическая активность).

Как заподозрить остеопороз

Жалобы:

Если у Вас есть факторы риска, а так же какие-нибудь из вышеперечисленный жалоб и симптомов – рекомендовано немедленное обращение к врачу для дальнейшего обследования с целью исключения остеопороза.

Лечащим врачом будет назначено необходимое обследование, включающее в себя лабораторные исследования (крови и мочи), а так же инструментальные исследования (рентгеновская денситометрия костей , рентгенография (малоинформативен, в настоящее время не используется для постановки диагноза остеопороз), сцинтиграфия костей (дополнительный метод, выявляет недавние переломы, помогает исключить другие причины болей в спине), биопсия кости (при нетипичных случаях остеопороза), МРТ (диагностика переломов, отека костного мозга).

По результатам обследования, при выявлении снижении плотности костной ткани (остеопения или остеопороз) лечащим врачом будет назначено соответствующее лечение.

Профилактика остеопороза

Остеопороз – это то заболевание, развитие которого мы может предупредить самостоятельно и заниматься профилактикой необходимо на протяжении всей жизни.

Что же входит в профилактику остеопороза:

Для того чтобы снизить риск падений необходимо (особенно это важно для людей пожилого возраста):
Находясь на улице:

В домашних условиях:

все ковры или коврики должны иметь не скользкое основание, или прикреплены к полу
дома лучше ходить в не скользящих тапочках
поддерживайте порядок, лишние вещи на полу, загнутые углы ковра/линолеума могут спровоцировать падение, так же свободные провода, шнуры за которые можно зацепиться (их необходимо убрать)
положите резиновый коврик на кухне рядом с плитой и раковиной
освещение в помещение должно быть хорошим. Прорезиненный коврик в душевой также необходим.

Резиновые подстилки на присосках в ванной помогут предотвратить падение. Полы в душевой должны быть сухими.
все препараты, вызывающие сонливость, головокружение, слабость, могут спровоцировать падение.

Обсудите с врачом замену их на более безопасные аналоги.
регулярно наблюдайтесь у офтальмолога, если есть проблемы со зрением, используйте очки/линзы.

При остеопорозе используются три вида упражнений: аэробные, силовые и на тренировку равновесия, а также их различные комбинации:

аэробика для укрепления мышцы ног – подъем по лестнице, танцы, ходьба;
силовой тренинг, позволяющий укрепить спину, а также висение на турнике;
плавание и водная гимнастика, которые благоприятно воздействуют на все группы мышц;
упражнения для гибкости – йога, растяжка.

В идеальном варианте недельная физическая активность непременно должна включать попеременно упражнения из всех вышеупомянутых 4-х групп. Самое важное при любой физической активности— регулярность. Ежедневные занятия по 5 минут принесут вам больше пользы, чем полчаса один раз в неделю.

Необходимо придерживаться следующих правил:

Нельзя тренироваться, превозмогая боль. А вот мышечная усталость естественна. Если чувствуете боль,
уменьшите физическое усилие, или амплитуду движения;
Постепенное увеличение нагрузки (первые занятия должны включать в себя минимальное количество
упражнений);
Каждое упражнение выполнять от 2-3 раз с интервалами в 15 секунд, постепенно увеличивая количество
подходов по возможности;
Постепенное увеличение нагрузки (первые занятия должны включать в себя минимальное количество
упражнений);
Результаты становятся ощутимы со временем, а не сразу;
Дышите равномерно, не задерживая дыхание;
Нельзя выполнять упражнения с приседаниями, бегом или прыжками (возрастает риск получения травм);
Тяжелые предметы во время гимнастики использовать запрещено (искусственные утяжелители со слишком большой массой);
При выполнении упражнений стоя, для устойчивости можно держаться за спинку стула или опираться на стену;
Упражнения нужно выполнять в удобной, не мешковатой одежде, в нескользящей устойчивой обуви;
При выполнении упражнений учитывается психологический фактор (пациент должен настроиться на выздоровление).

1. Одна нога к груди. В положении лежа на спине подтянуть согнутую в колене ногу к груди. Вторая нога вытянута параллельно полу. Держать 5-10 секунд. Поменять ногу. Повторить от 2 до 10 раз.

2. Растяжение спины. Исходное положение — сидя на коленях. Наклонять грудную клетку к полу с вытянутыми руками как можно ниже. Держать 5-10 секунд. Повтор 2-10 раз.

3. Лежа на животе, руки согнуты в локтях, параллельно полу. Напрячь туловище. Немного поднять руки и верхнюю часть туловища. Перемещать корпус медленно направо и налево, затем расслабиться. Повтор 2-10 раз

4. Лежа на спине. Ноги согнуты в коленях. Стопы на ширине плеч. Медленно поднять бедра и таз. Напрячь мышцы живота и ягодиц. Повтор 5-10 раз.

5. Лежа на спине, выпрямите ноги, поясницей прижмитесь к полу. Одну ногу поднимите на 10-15 см от пола, носок тяните на себя. Удерживайте 10-15 секунд. 2-5 повторов каждой ногой.

6. Лежа на спине, выпрямите ноги, поясницей прижмитесь к полу. Одну ногу поднимите на 10-15 см от пола, носок тяните на себя. Удерживайте 10-15 секунд. 2-5 повторов каждой ногой.

7. Встаньте правым боком к спинке стула. Правая рука — на спинке стула. Левая рука вытянута вперед, левая нога отведена назад на носок. Выполняйте махи расслабленной ногой. Повторите 3-8 раз. То же – другим боком.

8. Лежа на спине, притяните колени к животу, прижмите, обхватите руками. Держать 10-15 секунд. Отдохните 10 секунд. Повторы 2-5 раз.

Действия, вызывающие осложнения при остеопорозе

Диета при остеопорозе позвоночника

Рацион питания должен включать продукты, обеспечивающие норму суточного поступления кальция в организм человека с учетом его возраста, пола и состояния костного аппарата. Средняя потребность в кальции варьирует в пределах 800-1100 мг/сутки, при этом, для женщин в период постменопаузы (не получающие эстрогены) и людей пожилого возраста (после 65 лет) потребность возрастает до 1500 мг/сутки.

Обязательное включение в рацион продуктов, богатыми витаминами D (около 600 МЕ /сутки), A, группы B, K, C, фолиевой кислотой и микроэлементами (цинк, магний, медь).
В рационе важно соблюдать количество содержания животного белка. При избыточном их содержании (более 100-150 г) нарушаются процессы всасыванию кальция, поскольку в кишечнике активизируются процессы брожения.
Достаточного употребления свободной жидкости (1,5-2,0 л в сутки).
Вид кулинарной обработки продуктов не столь важен, однако, не менее 50 % суточного объема овощей/фруктов рекомендуется употреблять свежими или в виде фреш-соков.
Режим питания — дробный (4-5 раз в сутки).
Исключение из рациона алкоголь содержащих напитков и минимизация употребления поваренной соли.

К продуктам, содержащим большое количество кальция относятся:

молочная продукция, при этом, предпочтительно употреблять кисломолочные продукты с низким содержанием жира (кефир 1%, йогурт, ряженка, нежирная сметана, сыры без консервантов, творог 0,5%) поскольку жиры замедляют процесс усвоения кальция;
хлеб (ржаной/пшеничный и грубого помола);
рыба белая (сардина, тунец, судак, форель) и морепродукты (креветки, мидии, кальмары, осьминоги);
мясо: нежирная свинина, телятина, курица отварная;
овощи, фрукты и зелень как в свежем, так и обработанном виде (перец, морковь, капуста брокколи, цуккини, фасоль,
кабачки, оливки, зеленый горошек, тыква, абрикосы, апельсины, финики, зеленый салат, петрушка, укроп), семена, орехи и ягоды (фисташки, кунжут, курага, орехи лесные и грецкие, мак, малина, миндаль).

Правильное питание обеспечивается и за счет включения в рацион питания:

Продуктов, содержащих витамин D: яичные желтки, икра рыб, жирные виды морской рыбы (палтус, лосось, тунец), масло сливочное.
Продуктов с высоким содержанием магния: все виды орехов, бананы, морская капуста, телятина, зерновые крупы, зеленые листовые овощи, бобовые, овсянка, гречневая крупа.
Цинксодержащих продуктов: сельдь, пшено, овес, сельдерей (корень и листья), семена тыквы и подсолнуха, морепродукты, бобовые культуры.
Продуктов с высоким содержанием витаминов А, В, С и К: цитрусовые (апельсины, грейпфруты, лимоны), перец салатный, черная смородина, ежевика, шиповник, гречка, капуста, бананы, морковь, овес, бобовые, растительные масла.

Следует минимизировать употребление продуктов с содержанием насыщенных жирных кислот – это связано с тем, что подобная пища снижает усвоение кальция. Поэтому по возможности стоит отказаться от маргарина, майонеза, бараньего и говяжьего жира.
Нужно исключить из рациона кофеин, поскольку этот элемент стимулирует выведение кальция из организма. Поэтому лучше отказаться от крепкого чая, кофе, какао, шоколада.
Следует исключить алкогольные напитки и ограничить употребление мочегонных препаратов – подобные вещества стимулируют выведение кальция с мочой.
Рекомендуется исключить из рациона сладкие газированные напитки.
Стоит ограничить употребление мясных продуктов. Дело в том, что в них присутствует фосфор – он может формировать в кишечнике соединения с кальцием, которые не усваиваются организмом.

Лечение остеопороза

Лечение остеопороза всегда проводится под контролем и назначением врача!

Цель лечения остеопороза — это прекращение разрушения кости и ее восстановление.

Лечение включает в себя профилактические меры, описанные ранее, и медикаментозную терапию. Чтобы понимать, для чего нужны те или иные лекарства, нужно разобраться, как они действуют. Напомним, что при остеопорозе процессы разрушения кости преобладают над ее восстановлением. Одна группа препаратов для лечения остеопороза – антирезорбтивные средства.

Применение обеих групп препаратов в итоге ведут к снижению разрушения кости и восстановлению ее структуры и прочности. Какой бы препарат не назначил врач, медикаментозное лечение остеопороза длительное, не менее 5-6 лет.

В настоящее время учеными доказано, что в период с октября по май в нашей полосе даже в солнечную погоду витамин Д в коже не вырабатывается из-за низкого стояния солнца над горизонтом. И поэтому все люди, вне зависимости от пола и возраста, в осенне — зимне-весенний период испытывают постоянный недостаток витамина Д. Таким образом, профилактический прием витамина Д показан всем.

Лучший способ обеспечить свой организм достаточным количеством этого витамина — потребление витамина Д в водном растворе (холекальциферол, эргокальциферол). Таблетированный витамин Д назначается при тяжелом остеопорозе, остеопорозе средней тяжести и других заболеваниях костной системы. Но, в любом случае, дозировка и режим дозирования витамина Д для каждого человека индивидуальны, и это должен подобрать врач-эндокринолог (ревматолог).

Так же в обязательном порядке пациентами назначают препараты кальция на длительной основе с целью поддержания необходимого уровня кальция в крови, с целью профилактики и минимизации костных потерь, а так же повышения эффективности лечения.

Лечение для каждого человека индивидуально, зависит от тяжести остеопороза, сопутствующих заболеваний и многих других факторов. Поэтому такие препараты должны назначаться только врачом.

С целью контроля лечения и оценки его эффективности, лечащим врачом будет рекомендовано проведение определенных лабораторных тестов, а так же один раз необходимо проводить рентгеновскую денситометрию. Эффективным считается такое лечение, при котором идет прибавка костной массы (плотности), или не происходит дальнейшее снижение.

Успех лечения остеопороза — в регулярности и длительности лечения и профилактики!

Что касается немедикаментозного лечения остеопороза, то к нему применимы следующие тезисы:

Медикаментозная терапия

При лечении остеопороза следует придерживаться следующих основных принципов:

Лечение должно проводиться в рекомендованном режиме не менее 3-5 лет.
Лечение одновременно двумя препаратами патогенетического действия не проводится.
Терапия только лишь препаратами кальция и витамина D НЕ проводится.
Лечение любым препаратом патогенетического действия должно сопровождаться назначением адекватных доз кальция (1000-1500 мг в сутки с учетом продуктов питания) и витамина D (800-2000 МЕ в сутки).
Для достижения эффективности лечения важна приверженность пациента рекомендованному лечению, как по продолжительности, так и по правильности приема препарата.

Ведение женщин с остеопорозом

Главная цель лечения – это снижение риска возникновения низкоэнергетических переломов (то есть при минимальной травме или спонтанных). При лечении остеопороза используются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), деносумаб, терипаратид. Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации (тяжесть остеопороза, наличие противопоказаний к конкретному препарату и т.д.), а при назначении бисфосфонатов – также и от предпочтительного для пациента пути введения препарата (перорально или внутривенно).

У женщин в постменопаузе азотсодержащие бисфосфонаты повышают минеральную плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра, а также снижают риск переломов позвонков. Азотсодержащие бисфосфонаты применяютсяв течение 3-5 лет, однако женщины с высоким риском переломов позвонков могут продолжить лечение свыше 5 лет с учетом противопоказаний.

Бисфосфонаты проникают через плаценту и могут вызвать нежелательное воздействие на кости развивающегося плода, поэтому их следует использовать с осторожностью у пациенток детородного возраста. Пациентка должна быть предупреждена о возможном нежелательном эффекте на плод и информирована о необходимости длительного приема контрацептивных препаратов.

Деносумаб увеличивает минеральную плотность костной ткани (МПК) позвонков, проксимальных отделов бедренной кости и дистального отдела предплечья, уменьшает риск переломов тел позвонков, бедра и других периферических переломов у женщин с постменопаузальным остеопорозом. Лечение продолжается до 6 лет.

Терипаратид увеличивает МПК позвоночника и проксимальных отделов бедренной кости, уменьшает риск переломов тел позвонков и периферических костей у женщин с постменопаузальным остеопорозом. Терипаратид показан для лечения тяжелых форм остеопроза. Продолжительность лечения 18 месяцев. Применение терипаратида рекомендовано у следующих групп пациентов:

В качестве терапии первой линии у пациентов с тяжелым остеопорозом (один и более переломов тел позвонков или перелом проксимального отдела бедра, многочисленные повторные переломы костей скелета).
У пациентов с неэффективностью предшествующей антиостеопоротической терапии (новые переломы, возникшие на фоне лечения и/или продолжающееся снижение МПК).
У пациентов с непереносимостью других препаратов для лечения остеопороза или при наличии противопоказаний для их назначения.
Использование бисфосфонатов после лечения терипаратидом (последовательная схема терапии) приводит к достоверному дальнейшему увеличению минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе.

Лечение остеопороза у мужчин

Препаратами первого выбора лечения остеопороза у мужчин являются бисфосфонаты и терипаратид. Основные принципы лечения и ведения мужчин с остеопорозом не отличается от таковых у женщин.

Лечение пациентов с остеопорозом на фоне лечения глюкокортикоидами

У больных женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет, принимающих глюкокортикоиды, лечение антиостеопоротическими препаратами проводится с целью профилактики развития и лечения уже имеющегося остеопороза и должно начинаться одновременно с назначением гормонов на длительный срок (3 месяца и более). Препаратами первого выбора являются алендронат, ризедронат, золедроновая кислота. Препаратом второго выбора является альфакальцидол и кальцитриол. При отмене глюкокортикоидной терапии возможно прекращение лечения противоостеопоротическими препаратами, но только после согласования с лечащим врачом.

Мониторинг состояния пациентов:

оценка эффективности проводимого патогенетического лечения проводится с помощью денситометрии через 1-3 года от начала терапии, но не чаще чем раз в год.
лечение оценивается как эффективное, если минеральная плотность костной ткани увеличилась или осталась на прежнем уровне.
продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости могут свидетельствовать о несоблюдении пациентом всех аспектов рекомендованного лечения.
измерение уровней маркеров костного обмена возможно уже через 3 месяца от начала лечения с целью прогноза эффективности лечения. Изменение уровня маркеров на 30% и больше прогнозирует хорошую эффективность лечения.

Профилактика остеопороза:

с целью профилактики остеопороза рекомендуются адекватный прием кальция с пищей, и достаточное поступление витамина D,
людям с риском развития остеопороза или доказанным дефицитом витамина D должны назначаться добавки витамина D 800 МЕ в сутки. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы также добавки кальция,
активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек,
женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики остеопороза дополнительно к вышеперечисленному может назначаться заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами (ЗГТ) независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений. Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учётом противопоказаний и возможного риска осложнений.

Изучение остеопороза при ревматических болезнях течении последних лет привлекает пристальное внимание не только ревматологов, но ученых других медицинских специальностей (3, 5). Это продиктовано несколькими обстоятельствами. Поскольку в основе ревматических заболеваний лежат тяжелые нарушения в системе иммунитета, ведущие к развитию и прогрессированию хронического воспаления, эти болезни являются уникальной моделью для расшифровки роли иммунных медиаторов в патогенезе остеопороза (1). Частота ревматических болезней (как и остеопороза) нарастает у женщин, что свидетельствует об участии половых гормонов в патогенезе обоих заболеваний. Ревматические заболевания являются одним из основных показаний к глюкокортикоидной (ГК) терапии, а остеопороз индуцированный ГК относится числу самым частых причин вторичного остеопороза (6). Имеются данные о том, что механизмы действия некоторых эффективных антиостепоретических препаратов (бисфосфонаты, активные метаболиты витамина Д, кальцитонин и др.) также могут быть частично опосредованы их влиянием на воспалительные и иммунные процессы, имеющие отношения к патогенезу как остеопороза, так и воспалительных ревматических болезней (3). Больший интерес представляет изучение биохимических маркеров костной резорбции, продукция которых может отражать не только развитие остеопороза, но и суставной деструкции при воспалительных заболеваниях суставов (11). Наконец, остеопоретические переломы относятся к числу нередких осложнений ревматических заболеваний, существенно ухудшающих качество жизни и прогноз больных. В целом, не вызывает сомнения, что анализ механизмов развития, клинико-лабораторных особенностей и подходов к профилактики и лечению остеопороза при ревматических заболеваниях имеет существенное общемедицинское значение, выходящее за рамки ревматологии.

Особенно большой интерес вызывает изучение остеопороза при ревматоидном артрите (РА), для которого характерно развитие как локальной (периартикулярной) остеопении, так и генерализованной потери костной массы (8,9). Следует подчеркнуть, что периартикулярный остеопороз является хорошо известным ранним проявлений РА, развивающимся до образования костных эрозий и одним из рентгенологических диагностических признаков этого заболевания (2).

При РА снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и увеличение риска переломов может ассоциируется со множеством факторов (8,9):

Основные:
Воспаления
Снижение физической активности
Лечение ГК
Сопутствующие:
Низкая масса тела
Пожилой возраст
Гормональные нарушения? (ранний гипогонадизм у мужчин)
Метотрексат, циклоспорин А?

Примечательно, что при РА наблюдается неравномерное снижение МПК в различных участках скелета, что вероятно отражает разнообразие патогенетических механизмов, лежащих в основе остеопороза при этом заболевании.

Особый интерес представляет изучение связи между развитием воспаления и остеопороза при РА. Хорошо известно, что медиаторы системы иммунитета (цитокины и факторы роста) играют основную роль как в регуляции острого и хронического воспаления, так и ремоделирования костной ткани (1). Такие цитокины как интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-1, фактор некроза опухоли (ФНО)-a, ИЛ-11 и др. рассматривается в качестве важных локальных медиаторов остеокласт-опосредованной костной резорбции на фоне дефицита эстрогенов при постменопаузальном остеопорозе. Примечательно, хроническое воспаление при ревматических болезнях также ассоциируется с гиперпродукцией ИЛ-1, ФНО-a и ИЛ-6 (эти цитокины определяются как "провоспалительные") и недостатком синтеза ИЛ-4, ИЛ-10 и растворимых антагонистов ИЛ-1 (ИЛ-1 ра) и др., обладающих определенной антивоспалительной активностью (2). В целом, создается впечатление, что в основе хронизации воспаления и прогрессирования остеопороза при РА лежат общие механизмы, связанные с дисбалансом (врожденным или/или приобретенным) между продукцией "провоспалительных" ("проостеопоретических") и "антивоспалительных" ("антиостеопоретических") цитокинов (таблица).

Изучение связи между активностью воспаления и развитием остеопороза при РА имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение. В последние годы определение концентрации С-реактивного белка (СРБ) рассматривается как наиболее адекватный лабораторный показатель активности и прогрессирования суставной деструкции при ревматических заболеваниях (4) Основным стимулом для синтеза СРБ является ИЛ-6, который, как уже отмечалось, относится к числу важных медиаторов костной резорбции. С одной стороны при РА отмечается корреляция между снижением МПКТ в позвоночнике, бедренной кости и концентрацией СРБ (10). С другой стороны снижение МПК в различных участках скелета, особенно в кистях, является показателем воспалительной активности и прогрессирования РА (9). Сходные закономерности прослежены и ювенильном хроническом артрите (ЮХА).

Относительный риск переломов костей при РА варьирует от 1,2 до 2,5 (27,35). Увеличение риска переломов ассоциируется с возрастом больных, ранним началом болезни, выраженностью инвалидизации, использованием ГК и хрупким телосложением пациентов. Интересно, что при анализе результатов с помощью мультивариантного анализа с поправкой на возраст больных выраженностью инвалидизации, оказалось, что прием ГК не увеличивал риск переломов костей. По данным C.Cooper и соавт.(10) риск переломов шейки бедра составляет 2.1, в наибольшей степени ассоциируется с нарушением функциональной активности и не зависит от приема ГК. W.Lems и соавт.(33) изучали связь между рентгенологической деформацией позвоночника и клинически выраженными переломами у больных 52 РА, леченных ГК. Деформация позвоночника была выявлена у 58% больных и 7 - они сопровождались клиническими симптомами. Развитие переломов не было связано с кумулятивной и суточной дозой ГК. Имеются сообщения о увеличении у больных РА частоты стрессорных переломов тазовых костей, в первую очередь симфиза, которые чаще развиваются у женщин в период постменопаузы.

Ювенильный ревматоидный артрит(ЮРА) характеризуется локальной и генерализованной задержкой роста, а также развитием околосуставного остеопороза и позднее, генерализованной демиелинизацией костей. У детей с ЮРА наблюдается увеличение частоты переломов костей(52). По данным R.Hopp и соавт.(25) у детей с ЮРА среднее значение МПК на 6-10% ниже нормы. P. Pepmueller и соавт.(40) исследовали МПК выявили существенное снижение МПК во всех участках скелета, главным образом в кортикальных костях. Наиболее существенное снижение МПК было характерно для детей с полиартикулярной формой заболевания.
Остеоартрит(ОА) и остеопороз являются наиболее распространенными заболеваниями у лиц пожилого и старческого возраста, однако редко встречаются у одного и того же больного.(22).

Результаты клинических и популяционных исследований свидетельствуют о том, что у больных ОА(как мужчин, так и женщин) различных локалализаций и генерализованным остеоартитом наблюдается четкая тенденция к увеличение МПК скелета, прямо коррелирующая с числом пораженных суставов(9). Имеются данные о том, что наличие ОА предохраняет от переломов шейки бедра. Анализ механизмов развития ОА и остеопороза позволяет предположить, патогенетические факторы, способствующие прогрессированию ОА в определенной степени создают протективный фон в отношении развития остеопороза(15,16,26). Например имеются данные о том, что в костной ткани у больных ОА выявляется увеличение содержания инсулиноподобного фактора роста 1(ИПФР-1)(17). Последний обладает способностью стимулировать образование остеофитов, а повышение его уровня в сыворотке является прогностическим неблагоприятным показателем при ОА. В то же время известно, что ИПФР-1 оказывает анаболическое действие на костную ткань и стимулирует активность остеобластов.

До недавнего времени остеопороз и остеоартроз рассматривались как взаимоисключающие заболевания, поскольку у больных остеоартрозом наблюдается тенденция к повышению МПК по данным денситометрии, особенно при исследовании позвоночника в прямой проекции. Однако, в процессе более детального исследования было установлено, что аномально высокая МПК часто является артефактом, обусловленным изменениями в позвоночнике (остеофиты, сколиоз и др.). Более того по данным Т. Fujita (30), проведшем регрессионный анализ взаимосвязи между истинным значением МПКТ трабекулярной кости и выраженности деформирующего спондилеза, развитие остеопении и дегеративных изменений в позвоночнике являются взаимосвязанными процессами, имеющими общую тенденцию к прогрессированию с возрастом. Полагают, что дефицит кальция приводит к увеличению синтеза ПТГ, что в свою очередь вызывает избыточное отложение кальция в суставном хряще.

Истинная распространенность остеопороза и риск переломов костей скелета при системной красной волчанке(СКВ) не известна(46). Имеются данные о снижение МПКТ поясничного отдела позвоночника(21,30) и шейке бедра(46) у женщин молодого возраста с СКВ, не коррелирущее с суточной или кумулятивной дозой ГК. В то же время по данным P.Pons и соавт.(41) у женщин с СКВ в пременопаузальном периоде, снижение МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедренной кости ассоциируется с кумулятивной дозой ГК, но более быстро прогрессирует в начальный период ГК-терапии. У больных, длительно принимающих ГК, МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра существенно не отличалось от исходных значений в течении 3х лет наблюдения. E.Morand и соавт.(37) выявили увеличение риска переломов поясничных позвонков отмечено у 44% больных, а шейки бедра - у 43%. Интересно, что снижение МПК имело место у 19% больных никогда не получавших ГК. По мнению F.Sels и соавт.(46) при СКВ снижение МПК в различных участках скелета связанно с самим заболеванием, а не только с ГК-терапией. Однако, лечение ГК увеличивает скорость потери костной массы и риск переломов костей. Полагают, что при СКВ развитие остеопороза может быть связано с различными механизмами, в том числе с активностью воспалительного процесса, патологией яичников', поражением почек, вызывающим нарушение гидроксилирования витамина D, развитием вторичного гиперпаратиреоза, ограничением подвижности больных, ограничением инсоляции, лечением ГК, гепарином и непрямыми антикоагулянтами и др. Особое значение в может иметь недостаточность яичников, индуцированная лечением цитостатиками, особенно циклофосфамидом, частота которой колеблется от 12% до 83%. Несмотря на высокую частоту остеопороза при СКВ, создается впечатление, что у многих больных она все же не совсем соответствует тяжести заболевания и интенсивности ГК-терапии. Это позволяет обсуждать существование "анти-резорбтивных" механизмов, в определенной степени компенсирующих негативное воздействие перечисленных факторов на костную ткань. Последние могут быть связаны с особенностями метаболизма половых гормонов и характером иммунных нарушений, лежащих в основе развития СКВ. Так например, у больных СКВ наблюдается усиление 16 альфа гидроксилирования эстрадиола и избыточное образование метаболитов эстрогенов, ингибирующих остеокласт-опосредованную костную резорбцию(31). Другой предполагаемый защитный механизм ассоциируется с продукцией PDN-21(катакальцин) - карбокситерминального фланкированного пептида, который кодируется геном кальцитонина. Известно, что катакальцин принимает участие в метаболизме кальция и фосфора и обладает способностью ингибировать костную резорбцию. По данным M.Navarro и соавт.(38) у больных СКВ, леченных ГК, наблюдается существенное увеличение концентрации катакальцина по сравнению с нормой, а у больных с остеопорозом сывороточная концентрация катакальцина ниже, чем у больных без остеопороза. Наконец, имеются данные о том, что при СКВ увеличение синтеза провоспалительных цитокинов(ФНО-альфа и ИЛ-6), играющих важную роль в развитии остеопороза, хотя и коррелирует активностью патологического процесса, менее выражено по сравнению с РА и другими воспалительными заболеваниями(23).

Остеопороз является нередким осложнением анкилозирующего спондилоартрита(АС). Имеются данные о том, что у больных с АС уже на ранних стадиях болезни наблюдается существенное снижение костной массы поясничном отделе позвоночника и головке бедренной кости. Интересно, что по мере прогрессирования заболевания различия МПК в поясничном отделе позвоночника у больных АС по сравнению с возрастной нормой нивелируются, но нарастает снижение МПК в головке бедренной кости и костях запястья. Частота переломов позвоночника у больных АС не известна, что в первую очередь связано с трудностями визуализации переломов у больных с выраженными изменениями в позвоночнике. По данным проспективного исследования 111 больных АС у 15 были обнаружены некомпрессионные переломы позвоночника(43). Таким образом остеопороз и переломы костей являются потенциально не редким, но плохо диагносцируемым осложнениями АС.

Данные, касающиеся роли ГК в развитии остеопороза при РА противоречивы. Несмотря на то, что способность ГК индуцировать развитие остеопороза не вызывает сомнений (6), у больных РА имеет место много других факторов, оказывающих негативное влияние на массу костной ткани (хроническое воспаление, нарушение двигательной активности и др.). Необходимо иметь ввиду, что наиболее быстрая потеря костной массы наблюдается в течении первых 6-12 мес от начала ГК-терапии. При оценке влияния ГК на развитие остеопороза при РА необходимо принимать во внимание особенности патогенеза этого заболевания и механизмов действия ГК. Полагают, что околосуставной остеопороз, выявляемый на ранней стадии РА, связан с синтезом провоспалительных цитокинов в клетками, инфильтрирующими синовиальную оболочку сустава, а генерализованный остеопороз, развивающийся на более поздних стадиях болезни, рассматривают как следствие хронического ревматоидного воспаления так и нарушения функциональной активности больных. Имеются данные о том, что адекватная терапия низкими дозами ГК (5-7,5 мг/сут) ассоциируется с менее выраженным снижением МПК, чем лечение очень высокими (>10 мг/сут) или очень низкими ( Медиатор Влияние на воспаление Влияние на костную резорбцию

ИЛ-1 + + ФНО-a + ИЛ-6 + + ИЛ-8 + нд ГМ-КСФ + + ИЛ-11 нд + Онкостатит М + + ИЛ-4 + + ИФ-g + + + ИЛ-10 + + ИЛ-13 нд + ИЛ-1ра + + ФНО-Р + +

Таблица. Медиаторы воспаления и остеопороза при РА

Клюквина Н.Г., Власова И.С., Терновой С.К., и соавт. Изучение минеральной плотности кости у больных системной красной волчанкой с помощью количественной компьютерной томографии. Клин. медицина 1999;1: 26-29.
Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Беневоленская Л.И., Насонова В.А. Фармакотерапия остеопороза: возможности использования бисфофонатов. Клин. медицина 1996;9:16-22.
Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. Москва. Стин. 1997.
Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Гукасян Д. Современные подходы к профилактике и лечению остеопороза: роль кальция и витамина D. Клин. медицина. 1997; 9:9-15.
Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Муравьев Ю.В., Гуща Г.Г. Место миакальцика (синтетический кальцитонин лосося) при лечении и профилактике остеопороза. Терапевт. архив, 1997;5: 86-88
Насонов Е.Л. Роль кальция, витамина D и тиазидных диуретиков в профилактике и лечении остеопороза. Русский мед. журнал 1997;5:978-982
Насонов Е.Л., Скрипникова И.А. Лечение глюкокортикоидного остеопороза. Клин.медицина 1997;11:14-19
Насонов Е.Л. Проблемы остеопороза: изучение биохимических маркеров костного метаболизма. Клин. медицина 1998;5.
Broll H., Dambacher M.A. Osteoporosis: a guide to diagnosis and treatment. Karger. Basel.1996.
Lane N.E., Gore L.R., Cummings S.R., et al. Serum vitamin D levels and incident changes of radiographic hip osteoarthritis. Arthritis Rheum. 1999;42:854-860.
Patel S. Curent and potential future drug treatment for osteoporosis. Ann.Rheum.Dis. 1996;55:700-714.

Добавлено 20 января 2005.Версия для печати

Читайте также: