Права пациентов с ревматоидным артритом

Меня зовут Женя, мне 31 год, из них 6 лет у меня диагноз: ревматоидный артрит. Сейчас многие знают, что такое рак или СПИД, а вот о РА говорят не очень часто.

Все началось в 2012 году.

Хуже стало год спустя, когда ни с того ни с сего я стала ощущать жуткие боли не только в руках, но и в ногах, по утрам ступить на ногу было невозможно, буквально. Первые 20–40 минут после пробуждения казались каким-то кошмаром, к тому времени боли в руках разошлись до такой степени, что надеть одежду самостоятельно я не могла, пока не подействует обезболивающее. Боль похожа на ту, когда очень сильно ушибся, — и эта первая звенящая боль не проходит.

Походы по врачам и анализы привели меня к ревматологу. Врач пенсионного возраста тогда сказала, что не видит у меня РА и мне стоило бы одеваться теплее. Тогда я еще не понимала масштаб бедствия, которое наступит после того, как я со спокойной душой выйду из кабинета.

Очередной московский ревматоидный центр (я тогда жила в столице и могла выбрать центр). На приеме у врача я рыдала — у меня кончились силы терпеть боль.

Так что, когда я пришла к [своему нынешнему врачу] Т. А., она сказала, что назначает гормоны и будет вводить лекарство в мое лечение постепенно, — а я всё ревела.

Гормоны — это результат затянутого начала лечения, точнее, его отсутствия, длительный воспалительный процесс просто так не затихнет, а основное лекарство — только в уколах — раз в неделю, строго по расписанию. Обезболивающее и мази, примочки из странных растворов — дополнительные помощники.

Боли начали утихать, пришли побочные эффекты от сложных лекарств: тошнота, головокружение и другие…

Ревматоидный артрит — хроническое заболевание, при котором воспаляется синовиальная мембрана, из-за чего суставы теряют подвижность и опухают. Постепенно воспаление разрушает концы кости и покрывающий суставные поверхности хрящ. Нарушаются структура и функции связок, придающих суставу прочность, и он начинает деформироваться.

Чаще всего болезнь поражает несколько суставов и обычно начинается на одном из мелких — кисти или стопы. Как правило, заболевание развивается симметрично. В воспалительный процесс могут быть вовлечены глаза, легкие, сердце и кровеносные сосуды. Болезнь обычно развивается медленно, но клинически проявляется резко.

Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание; синовиальную мембрану, а в ряде случаев и другие части тела повреждают свои же антитела.

Ревматоидный артрит не свойствен молодому возрасту, да и вообще мало изучен.

Единственное, что известно наверняка, — сегодня ревматоидный артрит не излечивается, он на всю жизнь.

Я боялась этого заболевания. Видела, что оно делает с суставами и как люди впадают в отчаяние. Оно и понятно, изменения настолько уродливы, а ты настолько беспомощен…

Однажды я почувствовала, что мне нужна поддержка, и зашла на форум для людей с РА. С тех пор я больше не посещала таких форумов. Вероятно, у русского человека фокус внимания смещен больше на страдания и на то, как ему плохо. Я же искала, скорее, поддержку, рецепты того, как люди справляются, уверенность, что нам всё посильно.

Один раз пошла к психотерапевту, рассказала ему, как переживаю и нервничаю, ведь знаю, что это заболевание со мной на всю жизнь, а жизнь на глазах рушится. Он выписал мне лекарство. Я его приняла и ощутила упадок сил, мне ничего не хотелось делать. Чтобы не навредить себе больше и не впасть в апатию, я не стала больше его пить и к этому врачу больше не ходила. Моральную поддержку я стала искать в себе сама.

Ты молода, у тебя много планов, и вдруг ты уже не можешь жить полноценно, врачи говорят, что тебе нельзя заниматься активными видами деятельности и работа твоя тебе не подходит — слишком большая физическая нагрузка. Поэтому о своей особенности я молчала.

За несколько месяцев до того, как у меня развился ревматоидный артрит, я сменила сферу деятельности и стала работать бариста. Мне хотелось развиваться в кофейной индустрии, у меня был план на несколько лет. И вот ты приходишь на работу и понимаешь, что не можешь сжать руку, чтобы приготовить кофе, тебе просто не хватает сил делать то, что ты любишь.

Сейчас я просыпаюсь в 6 утра, принимаю таблетку метипреда и продолжаю спать. Так начинается каждое мое утро с 2014 года. Раз в неделю ставлю укол основного лекарства. Таких страшных болей, как раньше, нет, лекарства помогают. Но я всё же боюсь просто удариться пальцем или локтем — суставы реагируют. Несмотря на то что мне стало легче, мне нельзя бегать, под запретом ударные нагрузки, нельзя заниматься активным спортом в принципе. Так что пробежать марафон или проехать на велосипеде длительный маршрут я не смогу.

Но я прошла этап принятия.

Я не разлюбила прогулки, я научилась быть спокойнее. Ведь сначала казалось, что все вокруг бодрые и сильные и только ты такой слабак. Но потом ты учишься быть более плавным и летящим, узнаешь, как можешь сбалансировать самого себя.

Но пока центра нет, я могу лишь дать несколько советов:

— Если у вас ревматоидный артрит либо есть подозрение на него, сразу идите к врачу, ищите хорошего специалиста — вам с ним долго по пути.

В какие-то моменты я прекращала терапию без одобрения врача: мне казалось, что я выздоровела, — не делайте так, РА — коварное заболевание, потом может быть хуже.

— Надо помнить: как бы больно ни было, наступит день, когда боли не будет, главное — не опускать руки и подобрать лечение!

— Еще нужно делать зарядку. По утрам ты чувствуешь себя настолько скованно, будто твое тело сжалось в комок. Но проходит время — обязательно нужно сделать зарядку, очень медленную, прощупать все косточки и мышцы. Это помогает.

Ну и одевайтесь теплее, конечно! Говорят, это защищает от многих заболеваний.

Что такое ревматоидный артрит (РА)?

РА – это очень частое хроническое воспалительное ревматическое заболевание, которое характеризуется поражением суставов (артрит) и многих внутренних органов. Заболеть РА может и ребенок, и пожилой человек, но чаще всего недуг поражает женщин 40–50 лет.

РА – тяжелое бремя как для самого больного и его близких, так и для общества в целом. Болезнь поражает людей трудоспособного возраста, ограничивая их физическую активность. Деформация и нарушение функции суставов развиваются довольно быстро – в первые 2 года после начала РА. Без эффективного лечения через 10 лет около трети больных становятся инвалидами. Очень часто больные чувствуют себя беспомощными из-за боли, слабости, неспособности к самообслуживанию. Это нередко приводит к хроническому стрессу и депрессии.

Каковы причины РА?

До сих пор неясно, почему развивается заболевание. Вероятно, это связано с действием многих факторов. Известно, что некоторые люди генетически предрасположены к РА, но важно знать, что болезнь не передается от родителей к детям. У некоторых пациентов РА начинается после перенесенной инфекции. Другой существенный фактор, который может провоцировать развитие заболевания, – сильный эмоциональный стресс. Доказано также, что курение, плохое состояние зубов (пародонтит) увеличивают риск развития РА. Однако у большинства больных первые симптомы появляются без видимой причины, на фоне полного здоровья.

РА может приводить к деформации и нарушению функции любых суставов, негативно влиять на работу многих жизненно важных органов и систем организма. Это системное воспалительное заболевание, которое поражает весь организм, а не только суставы. Прогрессирование болезни при отсутствии правильного лечения происходит быстро.

Каковы симптомы РА?

Первыми основными признаками болезни являются боль, припухлость и скованность суставов кистей (чаще симметричные), повышенная утомляемость, депрессия. Эти симптомы особенно выражены в утренние часы. Иногда беспокоят субфебрильная температура и похудание. У некоторых пациентов первыми могут поражаться суставы ног. Эти признаки РА легко спутать с симптомами других ревматических и неревматических заболеваний. Поэтому точный диагноз может установить только врач-ревматолог на основе детального клинического осмотра пациента, инструментального обследования и показателей лабораторных анализов. Существуют лабораторные нарушения, характерные для РА, которые позволяют заподозрить болезнь на самых ранних стадиях.

Что происходит, когда болезнь прогрессирует?

Это приводит к разрушению хряща и костей суставов, поражению сухожилий и мышц вокруг воспаленного сустава. Кроме того, РА нередко вызывает поражение жизненно важных внутренних органов и увеличивает вероятность развития других заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистой системы.

Что может помешать эффективному лечению?

Есть больные, которые с недоверием и предубеждением относятся к любой лекарственной терапии. Многие пациенты боятся нежелательных (побочных) эффектов препаратов. Нередко они вспоминают, что кто-то из родных или знакомых пострадал не от болезни, а от приема лекарств. Врач должен помочь преодолеть эти опасения. Во-первых, важно объяснить, что боязнь нежелательных эффектов обычно не обоснована, что при грамотном лечении их можно свести к минимуму. Во-вторых, пациент должен осознать, что прогрессирование РА в любом случае гораздо хуже, чем возникновение нежелательных эффектов лечения.

Есть больные, которые полагают, что они слишком заняты на работе, что им некогда постоянно наблюдаться и лечиться. В этом случае очень важно донести до больного простую мысль: запущенная болезнь может заставить его вообще прекратить профессиональную деятельность и даже привести к смерти из-за высокого риска развития сердечно-сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт) и других заболеваний.

Бывает, что больной впадает в панику и депрессию, узнав о своем диагнозе. Тогда врач должен, внимательно выслушав его, постараться объяснить, что своевременное грамотное лечение позволяет контролировать болезнь и избежать инвалидности.

Как показывает практика, многие пациенты при возникновении первых симптомов артрита долго занимаются самолечением или обращаются к врачам других специальностей (терапевтам, хирургам, травматологам, неврологам). Поэтому установление диагноза, а следовательно, и назначение лечения затягиваются – иногда на год, а то и больше. За это время в воспалительный процесс могут быть вовлечены новые суставы, сформироваться необратимые изменения в них и, что самое неприятное, развиться устойчивость к терапии.

Самое важное, что должен всегда помнить пациент: при наличии боли и припухания суставов необходимо как можно скорее обратиться к ревматологу.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия является основным методом лечения РА. Другие методы лечения – физиотерапия, диета, лечебная физкультура – очень важны, но используются только как дополнительные и мало влияют на исход болезни. Основная цель медикаментозной терапии – затормозить и, возможно, остановить прогрессирование болезни, сохранить функцию суставов, уменьшить боль и улучшить качество жизни пациента. Возможность полного излечения пациента с достоверным РА маловероятна.

Основные принципы этой программы, которые должен знать каждый пациент, таковы:

1) лечение РА осуществляется врачом-ревматологом;

2) решение о характере терапии должно приниматься пациентом и врачом совместно;

3) наиболее важная задача лечения – максимально долго сохранить близкое к здоровью самочувствие больного. Это может быть достигнуто при контроле симптомов РА, таких как боль, воспаление, скованность, утомляемость. Для этого нужно подавить воспаление, вызывающее повреждение суставов и костей, сохранить их нормальную функцию;

4) эффективность лечения во многом зависит от регулярной оценки выраженности воспаления врачом, который при необходимости должен незамедлительно скорректировать терапию.

Что используется для лечения РА?

Для лечения РА используют комплекс препаратов. С одной стороны, это симптоматические лекарственные средства (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП – и глюкокортикоиды – ГК), с другой – препараты, влияющие на патогенез болезни: базисные противовоспалительные (БПВП) и генно-инженерные биологические (ГИБП) препараты.

Симптоматическое лечение

До начала приема НПВП необходимо сообщить врачу, были ли раньше проблемы с желудком, двенадцатиперстной кишкой, и при необходимости по рекомендации врача сделать гастроскопию. При появлении нежелательных явлений (боль в животе, тошнота, послабление стула, отеки, головная боль, повышение артериального давления) надо сообщить об этом врачу, прекратив на время прием препарата.

В целом НПВП – важный компонент лечения РА для уменьшения боли и скованности в суставах. Наиболее часто применяются диклофенак, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб, нимесулид. После того как достигнуто полноценное улучшение на фоне терапии БПВП и ГИБП, надо стараться снизить дозу или даже отменить НПВП. Нередко пациенты самостоятельно начинают принимать НПВП и считают, что они неплохо помогают. Но важно понимать, что НПВП не влияют на исход болезни, а риск развития нежелательных эффектов при их приеме достаточно высок. Особенно это касается больных, которые уже страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, и пациентов пожилого возраста. У этой категории пациентов прием НПВП крайне нежелателен без консультации врача. Обязательно нужно ознакомиться с инструкцией к препарату и, если возникают вопросы, проконсультироваться с врачом для уточнения возможности его применения в каждом конкретном случае.

Быстрый противовоспалительный эффект могут давать ГК. Обычно эти препараты (преднизолон или метилпреднизолон) в низких дозах и на короткое время назначают при выраженном воспалении суставов. Но ГК требуют очень грамотного обращения (например, нельзя сразу прекращать их прием). Поэтому решение о назначении гормональной терапии принимается только индивидуально для каждого больного и только врачом-ревматологом.

Почему не рекомендуются длительный прием ГК в высоких и даже средних дозах (более 10 мг)?

Во-первых, у больного формируется зависимость от этих препаратов. Во-вторых, возможны серьезные нежелательные эффекты, такие как повышение артериального давления, уровня сахара, остеопороз и другие, которые могут ухудшать течение болезни и требуют специальной профилактики. В то же время внутрисуставное введение ГК – эффективный и безопасный вспомогательный метод лечения РА, но их введение не должно быть частым (не чаще одного введения в 3 мес).

Терапия БПВП

К эффективным препаратам относятся также лефлуномид, в меньшей степени сульфасалазин, но их рекомендуется назначать только пациентам, у которых имеются противопоказания для лечения МТ или нежелательные эффекты при его приеме. Еще один препарат – гидроксихлорохин – может применяться только в комбинации с МТ. Действие всех БПВП развивается постепенно (за 1,5–2 мес), но зато, как правило, бывает очень стойким. Для сохранения достигнутого улучшения эти препараты нужно принимать долго, при необходимости в течение всей жизни. В целом лечение хорошо переносятся, однако требует постоянного контроля, который позволит предупредить возможные осложнения. Для улучшения действия БПВП и снижения риска осложнений пациенты должны отказаться от курения и избыточного употребления алкоголя, контролировать массу тела.

ГИБП

Современные методы лечения РА связаны с применением так называемых ГИБП, которые представляют собой синтезированные белковые молекулы, мало отличающиеся от белков организма человека, полученные с помощью сложных молекулярнобиологических технологий. Они способны специфически воздействовать на процесс хронического воспаления. Все они применяются путем внутривенных или подкожных инъекций.

Показания для терапии ГИБП при РА:

1) достоверный РА с умеренной/высокой активностью;

2) неэффективность МТ (и других БПВП) в течение 6 мес и более либо непереносимость БПВП, которая не позволяет назначить эффективные дозы этих препаратов;

3) отсутствие противопоказаний, к которым относятся инфекции, очень тяжелые сопутствующие заболевания, беременность и др.

Необходимо отметить, что все ГИБП примерно одинаково эффективны и мало отличаются друг от друга с точки зрения нежелательных эффектов. Поэтому выбор того или иного ГИБП требует оценки очень многих факторов. Тем не менее необходимо иметь в виду, что наибольший опыт применения для лечения РА накоплен в отношении так называемых ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО) α, – инфликсимаба, адалимумаба, этанерцепта и других препаратов, которые обычно рекомендуется применять в комбинации с МТ или другими БПВП (например, лефлуномидом) при его недостаточной эффективности. Следует обратить внимание, что эффективность не только ингибиторов ФНОα, но и других ГИБП существенно выше в комбинации с МТ, чем при монотерапии этими препаратами.

Недавно появился новый таблетированный БПВП, по механизму действия напоминающий ГИБП, – тофацитиниб, который не уступает по эффективности этим препаратам. Однако опыт его при-
менения в клинической практике невелик и его реко-
мендуется использовать только при неэффективно-
сти БПВП и ГИБП. Еще раз напоминаем, что ГИБП
используют для лечения РА строго по показаниям!

• не проводится контроль безопасности лечения (оценка самочувствия, контрольные анализы);

• пациент пропускает прием препарата;

• больной не знает, сколько нужно ждать эффекта и рано прерывает лечение;

• больной прекращает прием эффективного препарата при развитии неопасных нежелательных эффектов, вместо того чтобы временно прекратить прием или изменить дозу препарата;

• лечение на основе рекламы, по совету знакомых и т. д.;

• лечение привело к отличному результату (ремиссии) – и больной прекращает лечение.

• плохая приверженность лечению и регулярности приема препаратов, – как правило, прогрессирование или обострение заболевания.

Наблюдение за состоянием пациента и контроль безопасности лечения

Медикаментозное лечение РА может давать очень хорошие результаты, но требует тщательного контроля, который должен осуществлять квалифицированный ревматолог. Разработана целая система такого контроля. В начале лечения пациент должен посещать врача не реже одного раза в 1–3 мес. Помимо осмотра, назначаются анализы крови, наиболее часто в первые 6 мес лечения, когда требуются подбор эффективной дозы препарата и оценка риска нежелательных реакций. Ежегодно делаются рентгеновские снимки суставов для оценки прогрессирования болезни. Схема лечения по решению ревматолога может меняться. При этом чрезвычайно важны доверительные отношения между больным и врачом. После достижения хорошего эффекта терапии рекомендуется показываться ревматологу не реже одного раза в 6 мес.

К сожалению, во многих случаях пациенты с опаской относятся к лекарственной терапии. Нежелательные эффекты, связанные с приемом препаратов, действительно возможны. Но, во-первых, вероятность их развития относительно невелика. Во-вторых, для большинства препаратов система контроля хорошо разработана и позволяет свести к минимуму их возникновение и последствия. В-третьих, риск осложнений самого заболевания гораздо серьезнее, чем риск развития нежелательных эффектов лечения.

Итак, можно подвести некоторые итоги. Успеху лечения при РА могут способствовать многие факторы. Часть их зависит от врача. Это его квалификация, позволяющая рано распознать заболевание и незамедлительно начать лечение, умение контролировать ход лечения (оценка параметров тяжести и прогрессирования заболевания), поддержать и укрепить желание пациента лечиться. Не менее важны факторы, которые зависят от пациента – настрой на лечение (приверженность), доверие к медицинским работникам (врачам и медсестрам). И, конечно, одно из главных условий успеха терапии – строгое соблюдение пациентом рекомендаций, касающихся образа жизни и правил лечения тем или иным лекарством.

Как ставится диагноз? Как получить направление на исследования? Как получить направление в стационар?

1. Путь к диагностике ревматоидного артрита начинается с осмотра обычного врача-терапевта в районной поликлинике, который, в свою очередь, дает направление к специалисту-ревматологу. Ранняя диагностика - ключевой момент для лечения артрита.

В большинстве поликлиник штатного ревматолога нет. В таком случае врач-терапевт обязан выдать пациенту письменное направление в то специализированное ЛПУ, где такой специалист имеется. При наличии медицинских показаний и отказе врача-терапевта выдать направление к ревматологу следует обращаться с жалобами к главному врачу поликлиники, затем в страховую компанию, территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), областной Минздрав.

2. Ревматолог проводит поверхностный осмотр суставов, кожи. Он же должен назначить ряд анализов и диагностических исследований. К сожалению, не существует абсолютно специфических признаков ревматоидного артрита, поэтому диагноз ставится по комплексу данных, полученных в ходе обследования. У 30% пациентов диагноз не удается поставить при первом визите к врачу, поэтому необходимо наблюдение в динамике. При подозрении на ревматоидный артрит до установления окончательного диагноза для облегчения состояния больного применяют противовоспалительные средства.

3. В качестве первичных диагностических мер применяются анализ крови и рентгенологическое исследование суставов. В последние годы приобретают популярность иммунологические и инструментальные методы исследования: анализ крови на наличие антител к циклическому цитруллини-рованному пептиду, магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов. Некоторым пациентам может потребоваться артроцентез (пункция сустава для получения суставной жидкости) или артроскопия (осмотр полости сустава с помощью специального аппарата), иногда с биопсией.

При раннем ревматоидном артрите показаны УЗИ и МРТ суставов, позволяющие увидеть те изменения, которые на рентгенограмме еще не видны (в первый год заболевания). В некоторых регионах МРТ относится к высокотехнологичным видам диагностики и не всегда предоставляется пациентам. Но если МРТ входит в стандарт лечения и врач ее назначает, то он должен выдать письменное направление на ее проведение в соответствующее лечебно-профилактическое учреждение.

Как узнать, входит ли тот или иной вид диагностики в стандарт лечения ревматоидного артрита

Спросите у врача, какой стандарт применяется при вашем лечении.

В частности, при амбулаторном лечении приняты Стандарт первичной медико-санитарной помощи при ревматоидном артрите (утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 года № 1470н), Стандарт первичной медико-санитарной помощи при первичном коксартрозе, ревматоидном артрите, подагре с поражением тазобедренных суставов, остеонекрозе и кистах головки бедренной кости (утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 года № 1132н), Стандарт медицинской помощи больным ревматоидным артритом (утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 января 2006 года № 21).

Для стационарного лечения принят Стандарт специализированной медицинской помощи больным ревматоидным артритом (утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 января 2007 года №41).

Чтобы получить бесплатную диагностику, нужно напомнить врачу о медицинских показаниях к ее проведению в рамках стандарта лечения. И если врачи не выдают письменное направление на диагностику и предлагают пройти указанные в стандарте исследования за плату, то следует обратиться с жалобой к главному врачу поликлиники, а при его отказе жаловаться следует в свою страховую компанию (ТФОМС). Ссылки пациента на невыполнение врачами Порядка оказания медицинской помощи, невыполнение стандарта лечения, на некачественную медицинскую помощь, звонок в страховую компанию в большинстве случаев помогают пациенту получить гарантированную законами бесплатную медицинскую помощь, в которой необоснованно и незаконно отказывают, надеясь на правовую неграмотность пациента.

Госпитализация при лечении ревматоидного артрита

Госпитализация при лечении ревматоидного артрита требуется в следующих случаях:

• для уточнения диагноза и определения программы лечения. Как правило, речь идет о медикаментозной терапии базовыми препаратами; при средней и высокой степени активности воспалительного процесса, а также при системных проявлениях ревматоидного артрита;

• для коррекции схемы лечения базовыми препаратами, биологическими генно-инженерными препаратами, гормональными препаратами.

Направление на госпитализацию выписывает лечащий врач-ревматолог.

Сроки госпитализации указаны в территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. При отказе получить направление в стационар по медицинским показаниям, при превышении предельных сроков ожидания госпитализации за помощью следует обращаться в свою страховую компанию (ТФОМС) и/или областной Минздрав.

Стандартные диагностика и лечение, которые проводятся в стационаре, являются бесплатными в полном объеме. Врач не вправе требовать оплаты лекарств или расходных материалов на том основании, что их нет в наличии.

5. При амбулаторном лечении артрита пациент должен посещать врача не реже одного раза в 3 месяца, а после достижения эффекта терапии и применения поддерживающих доз препаратов - не реже одного раза в 6 месяцев.

В ходе этих посещений, как правило, назначаются рентгенологическое и другие исследования, а затем корректируется схема лечения. Иногда для корректировки назначения пациент может быть направлен в стационар.

В случае возникших в процессе лечения осложнений его нельзя прерывать самостоятельно, пациент должен прийти на прием к ревматологу и описать все жалобы, чтобы ревматолог направил пациента в отделение ревматологии специализированного стационара для корректировки схемы лечения. В стационаре корректировка лечения при ревматоидном артрите проводится с учетом оценки пройденной пациентом инструментальной и лабораторной диагностики, указанной в стандарте при ревматоидном артрите (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 января 2007 года №41). Пациенту в процессе корректировки лечения предоставляются лекарства из указанного стандарта: цитостатические, иммунодепрессивные препараты, гормоны, наркотические анальгетики, противогрибковые и антибактериальные средства, стимуляторы остеообразования, средства для лечения желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Весь процесс указанного лечения в стационаре, включая диагностику и лекарства, является в объеме стандарта бесплатным по полису обязательного медицинского страхования (ОМС).

Если лечение ревматоидного артрита не начато или ведется неправильно

* Если не выполняются или выполняются несвоевременно необходимые пациенту диагностические и лечебные мероприятия, что влечет увеличение сроков лечения, ухудшение состояния здоровья пациента, создает риск прогрессирования имеющегося заболевания. Например, если врач по показаниям и своевременно не направляет пациента в стационар для корректировки схемы лечения, то его состояние может ухудшиться, потребуется длительное лечение, возрастет риск прогрессирования ревматоидного артрита.

* Проведение лечебных мероприятий прекращается преждевременно при отсутствии клинического эффекта.

* Пациент повторно обоснованно обращается к врачу по поводу одного и того же заболевания в течение 3 месяцев с момента выписки из стационара (например, с осложнениями).

* Лекарства из списка жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и лечение в соответствии со стандартом в процессе корректировки лечения требуют оплатить,

В указанных и других перечисленных в Приказе ФОМС от 1 декабря 2010 года № 230и случаях пациенту следует обратиться к главному врачу лечебного учреждения с соответствующими жалобами, затем в свою страховую компанию или ТФОМС.

6. При наличии медицинских показаний и при отсутствии диагностических возможностей в регионе проживания или отсутствии эффекта от лечения пациент имеет право на получение специализированной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения других субъектов РФ или в федеральных государственных медицинских учреждениях. Направление на специализированное лечение может выдать:

Минздрав региона или то медицинское учреждение, которое не смогло оказать помощь;

департамент организации медицинской помощи Минздрава РФ (если Минздрав региона не обеспечил такое направление). Пациент может обратиться в федеральное учреждение и самостоятельно при условии наличия необходимости оказания такой помощи. Решение о госпитализации принимает комиссия учреждения, а оплачивается лечение из средств ОМС. Поэтому перед обращением в федеральный центр следует обратиться в региональный Минздрав, который вместе с ТФОМС рассмотрит вопрос источника финансирования и гарантирует оплату специализированному медучреждению.

Важно! Получить помощь или консультацию амбулаторно в специализированном медицинском учреждении или медучреждении другого города пациент может самостоятельно, без всяких направлений, только с паспортом и полисом ОМС.

Арбитражный процессуальный кодекс РФ

Бюджетный кодекс РФ

Водный кодекс РФ

Воздушный кодекс РФ

Градостроительный кодекс РФ

Гражданский кодекс РФ

Гражданский процессуальный кодекс РФ

Жилищный кодекс РФ

Земельный кодекс РФ

Кодекс внутреннего водного транспорта РФ

Кодекс врачебной этики

Кодекс об административных нарушениях

Кодекс профессиональной этики адвоката РФ

Кодекс этики аудиторов РФ

Конституция РФ

Лесной кодекс РФ

Налоговый кодекс РФ

Семейный кодекс РФ

Таможенный кодекс

Трудовой кодекс РФ

Уголовно-исполнительный кодекс РФ

Уголовно-процессуальный кодекс РФ

Уголовный кодекс РФ

Закон РФ "О защите прав потребителей"

Закон РФ "Об авторском праве и смежных правах"

Закон РФ "Об образовании"

Закон РФ "Об обжаловании в суд"

Закон РФ "О вывозе и ввозе культурных ценностей"

Закон РФ "О медицинском страховании граждан"

Закон РФ "О милиции"

Закон РФ "О потребительской кооперации"

Закон РФ "О приватизации жилищного фонда в РФ"

Закон РФ "О налогах на имущество физических лиц"

Закон РФ "О плате за землю"

ФЗ "О банках и банковской деятельности"

ФЗ "О бухгалтерском учете"

ФЗ "О валютном регулировании и валютном контроле"

ФЗ "О ветеранах"

ФЗ "О гражданстве Российской Федерации"

ФЗ "О жилищных накопительных кооперативах"

ФЗ "О землеустройстве"

ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

ФЗ "О некоммерческих организациях"

ФЗ "Об акционерных обществах" (АО)

Закон РФ "О беженцах"

Закон РФ "О безопасном обращении с пестицидами"

Закон РФ "О безопасности дорожного движения"

Закон РФ "О бюджете фонда социального страхования"

Закон РФ "О ведомственной охране"

Закон РФ "О ветеринарии"

Все законы РФ