Повреждение костей при колотых ранах

Колющим называется орудие, имеющее острый конец и стержень. Колющие орудия классифицируются по различным признакам (схема 12).

В зависимости от размеров и угла заточки, определяющих остроту колющего конца, различают остро- и тупоколющие орудия. Конец первых острый, точечный или близкий к нему (игла, шило, зубья вил, вилка (рис. 91) и др.), а вторых — тупой (лом, русский штык, конец проволоки, арматурного прута и пр.).

Колотые повреждения могут наносить­ся колющими орудиями умышленно или случайно, собственной или посторонней рукой, иногда психически больными и чле­новредителями.

Механизм действия колющего орудия заключается в давлении острого конца или острия орудия на поверхность тела, со­провождающемся проколом тканей с од­новременным продвижением орудия в глубь тела. Колющими орудиями наносят коло­тые паны и переломы.

Колотая рана — рана, образованная проколом острия, с последующим расщеплением и разрывом тканей стержнем орудия. Такая рана после извлечения орудия спадается, в связи с чем меняется ее форма и форма раневого канала.

Последовательность возникновения колотой раны слагается из давле­ния остпия. конусообгазного выпячивания и пасшепления им тканей, разрыва, раздвижения в стороны и трения стержнем втягиваемых тканей по­ступательно движущегося орудия.

Разрывы тканей идут по направлению линий Лангера, что обусловлива­ет щелевидную форму ран от причинения их стержнем орудия, имеющего либо не имеющего более четырех ребер Если стержень колющего игольча­того орудия (такого, как русский штык) имеет до четырех ребер, ткани разрываются ими независимо от хода эластических волокон кожи В коло­тых повреждениях различают входное отверстие, раневой канал и выход­ное отверстие Для входных и выходных отверстий типичны отсутствие дефекта ткани и меньшие, по сравнению с поперечным сечением стержня, размеры.

Форма входных и выходных отверстий колотых ран зависит от направ­ления линий Лангера, анатомического строения подлежащих тканей, ана­томических особенностей повреждаемой области, формы поперечного се­чения и размеров травмирующего орудия (рис 92). Форма входного отверстия на коже лишь в редких случаях соответствует форме поперечно­го сечения орудия При повреждениях коническими орудиями Dupuytren и Malgain обратили внимание на щелеобразные зияющие разъединения кожи, а не круглые, как следовало бы ожидать, a Filhos в 1833 г констатиро­вал их определенное направление в различных областях тела Langer (1861), исследуя указанные повреждения, пришел к выводу о том, что на­носимые коническим острием колотые отверстия представляют собой не округлые, а остроугольные щелевидные раны, имеющие для каждой области тела определенное направление длин­ной оси, не зависящее от направления дей­ствия орудия (рис 93).

Это он объяснил расположением волокон сетчатого слоя в виде ромбов, разрываемых колющим орудием по направлению большего диаметра, различным и анатомически посто­янным натяжением кожи травмируемых обла­стей тела, обусловливающих форму ран На­пример, на спине щелевидные раны имеют косонисходящее (от средней линии) направле­ние, на задней поверхности бедер — косовосходящее, на тыле плеча — поперечное

Длина щелевидных ран пропорциональна диаметру конического орудия От применения очень толстых орудий возможно возникнове­ние ран до нескольких сантиметров, сходных с ранами, нанесенными ножом В точках со­единения, под углом кривых кожной расщепляемости, образуется не прямая щель, а треу­гольная или стреловидная рана.

Длина кожной щели не всегда соответству­ет ширине и форме действующей части колющего орудия. В случаях воздействия тонких конических орудий отверстие обычно больше, а толстых – меньше, что зависит от эластичности кожи и ее способности растягиваться. Дальнейшее продвижение орудия вызыва­ет растяжение и разрыв первоначально образовавшейся щели.

Проведя в 1887 г по предложению Э. Гофмана исследования, Katayama установил, что направление расщепляемости в тканях различно в связи с чем раны, причиненные одним и тем же орудием, имеют различное направление не только по отношению к коже и внутренним органам, но и к различным слоям последних. Эти раны могут перекрещиваться под прямым углом. Например, на брюшинном покрове стенки желудка рана располагается параллельно кривизне, в мышечном слое - поперечно, а на слизистой оболочке — иное направление.

Таким образом, направление длинника кожной колотой раны зависит от физиологической расщепляемости кожи.

Форма ран, нанесенных цилиндроконическим орудием — щелевидная торцевой частью цилиндрического — округлая, иногда напоминает вход­ное огнестрельное отверстие, пирамидальным — лучистая.

Форма концов колотой раны обусловлена формой и толщиной орудия, причинившего повреждение. Наиболее часто в экспертной практике встре­чаются раны с остроугольными концами, образующиеся вследствие разры­ва кожи.

Ширина и длина колотой раны обусловлены формой и размерами ору­дия травмы, а также направлением линий Лангера.

Стенки колотой раны всегда неровны, шероховаты за счет разрыва и трения тканей движущимся орудием. Целость волос над раневым просве­том сохранена, что объясняется раздвиганием их тупой поверхностью стержня орудия.

Для суждения о длине стержня измеряют глубину раневых каналов, которую определяют: сила удара, форма орудия, характер подлежащих тканей. Направление раневых каналов не всегда соответствует прямой линии. В подвижных мышечных пластах и при прохождении через полости с подвижными органами (легкими, желудком и кишечником) канал может смещаться и разветвляться. Слепые раневые каналы оканчиваются дном, отображающим форму конца стержня орудия травмы.

Для колотых ран в зависимости от формы и размеров стержня колюще­го орудия характерны следующие признаки: форма чаще щелевидная, реже округлая, лучистая; концы остроугольные, реже — другой формы; края неровные, иногда окружены кровоподтеком и, как правило, ссадиной; стен­ки неровные, шероховатые; дно отображает форму конца орудия травм; глубина преобладает над всеми другими размерами. Колотые раны дают обильное внутреннее кровотечение и всегда инфицированы. Условия для заживления неблагоприятны.

Иглы наносят точечные повреждения, которые могут остаться незаме­ченными при невнимательном осмотре. Попадая в ток крови, они переме­щаются им, а также сокращениями мышц и могут быть обнаружены в различных тканях и органах или, осумковываясь, оставаться на всю жизнь, становясь случайной находкой на секции.

Форма и размеры колотых повреждений костей соответствуют таковым характеристикам стержня орудия травмы.

Конические орудия образуют круглые отверстия (дырчатые переломы) с признаками славлення или оскольчатые переломы, соответствующие диа­метру проникшего орудия травмы. Иногда такие отверстия напоминают вход­ные огнестрельные раны. Для их дифференциации сопоставляют края кожной раны, соответствующей поврежденной кости. Отсутствие дефекта ткани по­зволяет отвергнуть диагноз огнестрельного ранения. Проникновение орудия большего диаметра в кость дает дырчатый, или вдавленный перелом с отходя­щими в одном или нескольких направлениях трещинами костей.

Расположение повреждений колющими орудиями различно и обуслов­лено их происхождением. Локализация повреждений от собственной или посторонней руки аналогична таковым, причиненным режущими орудия­ми. Крайне редко колотые повреждения встречаются от самопроизвольно­го падения на колющий предмет (кол, штакетник и пр.).

Колотые повреждения, как правило, глубокие, проникают в полости, сопровождаются ранением внутренних органов, иногда осложняются внутренним кровотечением, воспалением, перитонитом, сепсисом. Обильное наружное кровотечение не свойственно колотым ранам.

.Коническое и цилиндроконическое орудие, проникая в одежду, раздви­гает нити переплетения, разрывая их, и движущимся орудием вовлекает вовнутрь. При диаметре орудия менее 0,5 см волокна раздвигаются и остаются неповрежденными. Расстояние между волокнами уменьшается, и они сгущаются. Больший диаметр орудия травмы чаще всего разрывает отдельные волокна и нарушает порядок переплетения нитей. Пирамидаль­ные и пластинчатые орудия оставляют повреждения, соответствующие форме кожных ран.

Медленное погружение цилиндроконического орудия вызывает склад­чатость на одежде, которая располагается вокруг отверстия. Контактируя с вершиной складок, орудие травмы оставляет на них своеобразный звезд­чатый рисунок металлизации. Погружение такого орудия со скоростью более 3 м/с складчатости не образует.

*очищение раны от инородных тел и загрязнения;

*удаление свободно лежащих костных отломков;

*иссечение нежизнеспособных тканей;

*закрытие раны и превращение ОП в закрытый перелом.

Хирургическая обработка кости.

Выступающий над раной костный фрагмент следует механически очистить скальпелем или острой ложкой. При большом загрязнении кости краевые участки ее удаляют кусачками Листона, Люера или долотом. Если отломки имбибированы грязью - долотом снимают тонкий поверхностный слой кости.

Свободно лежащие мелкие костные осколки удаляются, а крупные и средние фрагменты после механического очищения помещаются на 30-40 мин в физиологический раствор с а/б и затем укладываются в образовавшийся дефект костной ткани. Удаление крупных осколков влечет опасность несращения перелома, деформации, укорочения конечности.

Осколки, связанные с надкостницей, механически обрабатывают, не нарушая при этом их связи с мягкими тканями, надкостницей, и укладывают на свое место.

Полноценную обработку нельзя провести из-за нахождения вблизи крупных сосудов, нервов и обширности размятых поврежденных тканей. При этом нужно шире удалять мелкие костные фрагменты, щадя связанную с мягкими тканями надкостницу.

Костный мозг не трогают. Но если он загрязнен, его необходимо удалить из костно-мозгового канала проксимального и дистального отломков ложечкой Фолькмана на глубину до 1,0 см.

Следующий этап операции - сопоставление отломков. При открытых ранениях - Репозиция, обеспечивается надежная фиксация отломков, это уменьшит боли, создаст условия для восстановления крово- и лимфообращения, снизит опасность развития раневой инфекции.

При проникающих повреждениях — ПХО (иссечением поверхностных мягких тканей, рассечением суставной сумки, синовиальной оболочки и ревизией раны, удаляют инородные тела, свободно лежащие костные осколки, производится тщательный гемостаз). Промывается растворами антисептиков.

При обширных внутрисуставных повреждениях с тяжелыми раздробленными переломами - резекция.

При вывихе - вправление, если загрязнено - резекция вывихнутого суставного конца.

ПХО заканчивают первичным остеосинтезом.

Открытые повреждения суставов. Оказание помощи пострадавшим с открытыми повреждениями суставов на до- и госпитальных этапах.

Открытые повреждения суставов делятся: на проникающие — небольшие кожные раны с длинным ходом, проникающим в сустав (колотые, колото-резаные раны); обширные повреждения кожных покровов и подлежащих мягких тканей, окружающих сустав, с более или менее обширными разрывами суставной сумки, связочного аппарата и с обнажением суставных концов. К этой группе относятся и открытые вывихи; открытые ранения суставов, сопровождающиеся переломами суставных концов костей; огнестрельные ранения суставов. Первая помощь та же, что и при открытых переломах. Специализированная помощь. Открытые повреждения суставов подлежат первичной хирургической обработке в -первые 12—24 часа после ранения. v (При проникающих в сустав колотых в резаных ранах первичная обработка заключается в иссечении краев и стенок раны (кожи, подкожной клетчатки, обрывков фасций и апоневрозов) и расширении раны для осмотра. Края суставной сумки иссекают и зашивают наглухо. В окружность раны вводят раствор пенициллина. Накладывают гипсовую повязку.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ При обширных" повреждениях мягких тканей, окружающих сустав, и обнажении хрящевых поверхностей производится также тщательная первичная хирургическая обработка, которая сопровождается промыванием обнаженных суставных поверхностей струей теплого физиологического раствора. При открытых вывихах (например, вывихи стопы или суставов пальцев) после промывания обильным количеством жидкости (физиологический раствор) обнаженных суставных поверхностей и иссечения краев и стенок раны производят вправление вывиха, после чего можно, если прошло менее 6 часов, наложить швы на сумку сустава и кожу. После операции вводят пенициллин в окружающие мягкие ткани, подкожную клетчатку и в полость сустава. Иммобилизация гипсовой повязкой. Открытые повреждения суставов, сопровождающиеся переломами суставных концов костей, подвергаются первичной обработке, которая состоит в широком иссечении поврежденных мягких тканей и частичной или полной (в зависимости от случая) резекции разрушенных суставных концов. Если первичная хирургическая обработка произведена своевременно и достаточно радикально, рану можно зашивать наглухо. После первичной обработки сустава ни дренирование, ни тампонада последнего не производится. После операции в окружающие мягкие ткани и в полость сустава вводят раствор пенициллина (до 500 тыс. ед.). Иммобилизация достигается путем наложения гипсовой повязки.

Примечание. Все больные с открытыми повреждениями суставов после оказания им помощи подлежат дальнейшему лечению в условиях стационара.

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 590 ;

Колотая рана это вид повреждений тканей извне, при котором раневое отверстие незначительное, а глубина большая. Свежие травмы такого типа могут быть обманчиво спокойными. Пострадавший не ощущает сильной боли, не видит повреждения тканей или кровотечения. Колотые раны опасны развитием внутренних осложнений и нуждаются в обязательном осмотре хирурга.

Фото 1. Колотые раны часто наносят намеренно. Источник: Flickr (Charles BERNELAS).

Что такое колотая рана

Колотая рана может быть нанесена тонким острым предметом в результате несчастного случая или намеренно. Травмы, причиненные сторонним лицом, обычно носят криминальный характер. Несчастный случай может быть бытовым, производственным или результатом аварии (например, автомобильной или техногенной).

Виды колотых ран

Колотые раны по типу делят на:

• сквозные – когда есть входное и выходное отверстие
• слепые – когда отверстие одно.

В зависимости от локализации травмы различают колотые раны с повреждением внутренних органов и без оного.

При ранении грудной клетки могут пострадать легкие, бронхи, сердце.

Если травмирован живот, то задет может быть любой орган, который расположен в брюшной полости.

О возможном повреждении судят по локализации входного отверстия и направлению удара. Однако точную картину колотой раны устанавливают инструментальные исследования, лапароскопические методы или хирургическое вмешательство.

Дифференцируют травмы с кровотечением и без такового.

Кровотечения при колотой ране чаще внутренние, поскольку малое входное отверстие и немедленный отек места повреждения делает выход крови наружу невозможным даже при не слишком глубоких проникновениях. Кровь при ранении крупных сосудов может изливаться в естественные полости или в межклеточное пространство мягких тканей, образуя внутренние гематомы.

Обратите внимание! Колотое ранение в чистом виде чаще криминального характера. Результатом несчастного случая становятся ударно-колотые, рваноколотые или резаноколотые травмы.

Симптомы и признаки

Внешние признаки колотой травмы это небольшая рана, края которой повторяют форму травмирующего предмета. Кровотечение небольшое или отсутствует. Если ранение колото-резаное (лезвие тонкое, но плоское хотя бы с одной стороны), то крови может быть несколько больше.

Симптомы особенностей колотой травмы:

• Понять, что травмирующий предмет остался в теле можно по виду входного отверстия – края слепой колотой раны будут загнуты вовнутрь.
• О том, что внутри открылось кровотечение, говорят общая слабость пострадавшего, падение артериального давления, обморочное состояние и значительное увеличение объема травмированных тканей.
• Отдышка свидетельствует о повреждении ткани легких.
• Глухой звук при диагностическом простукивании брюшной полости может быть признаком ранения печени или селезенки.
• Об инфицировании свидетельствует гнойное или сукровичное отделяемое при нажатии, которое сочетается с жалобами на пульсирующую боль.

Это важно! Инфицирование, которое развивается не сразу, может не проявляться гнойными выделениями, оставляя входное отверстие сухим. На месте травмы нарастает отек, прилегающие ткани приобретают синюшный оттенок, поднимается местная и общая температура.

Первая помощь

Колотые травмы опасны риском занесения инфекции, столбняка (травмы стопы). Если прививка от столбняка проводилась более 5 лет назад, то следует немедленно обратиться за квалифицированной помощью.

Первая помощь при небольших травмах бытового характера следующая:

• остановка кровотечения
• промывание водой или перекисью
• наложение повязки с антисептической мазью.

Оказание первой помощи при колотых травмах туловища сводится к антисептической обработке внешних повреждений и транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение.

Обратите внимание! Самостоятельное удаление травмирующего предмета категорически запрещено!

Диагностика

Диагностика характера повреждений начинается с внешнего осмотра раны, опроса пострадавшего (если это возможно) или лиц, которые были свидетелями травмы. Если колотая рана локализована в мягких тканях, конечностях, то ее лечением будет заниматься хирург-травматолог.

В зависимости от локаций раны может понадобиться консультация:

• сосудистого хирурга при повреждении артерий
• пульмонолог нужен при ранении легкого
• уролога или абдоминального специалиста при травме брюшной полости или органов малого таза
• кардиохирурга при травме сердца
• нейрохирурга при неврологической симптоматике.

После установки предполагаемого характера внутренних повреждений, направления и глубины ранения могут быть назначены дополнительные инструментальные обследования пострадавшего.

Лечение

Лечение колотой раны начинается с ее первичной хирургической обработки. Хирург проводит антисептическую обработку внешней части и промывает раневой канал, используя специальные трубки или вручную. После обеззараживания и удаления загрязненных тканей рану зашивают, оставляя дренаж. Все манипуляции проводят при местном обезболивании.

Фото 2. Регулярная обработка раны имеет большое значение в успехе лечения ран. Источник: Flickr (Texas A&M University).

Чистая колотая рана мягких тканей позволяет удалить дренажи на 3 сутки и снять швы через 7-10 дней. Лечение проводится амбулаторно.

Госпитализация пострадавшего с колотой раной показана, если повреждены внутренние органы, открылось кровотечение или есть признаки (подозрение) инфицирования.

Лечение заключается в проведении соответствующей операции на пострадавшем органе. При инфицированной колотой ране вскрывается раневой канал и проводится обработка травмированных тканей. Параллельно проводится общая антибактериальная терапия.

Реабилитационный период

Реабилитация зависит от характера травмы. Неглубокие, чистые ранки заживают самостоятельно. От пострадавшего требуется соблюдать покой и выполнять предписания врача в части своевременной обработки.

Восстановление после повреждений внутренних органов зависит от особенностей ранения. Лучший прогноз при колотых и колото-резанных ранах. Хуже заживают и дают больше осложнений колотые рваные травмы и в сочетании с ушибами.

• 1 Характеристика резаной раны
  • 1.1 Признаки явного кровотечения
• 2 Глубокие порезы, основные симптомы
• 3 Оказание первой помощи при резаных ранах
• 4 Чего нельзя делать при глубоких порезах

К резаным относятся раны, полученные в результате прямого или косого действия острых режущих предметов – таких, как ножи, ножницы, клинки, мечи и многое другое. Резаная рана характеризуется ровными краями.

Характеристика резаной раны

Глубокие порезы классифицируются по месту расположения, глубине и виду сопровождающих данное повреждение кровотечений.

Различают поверхностные резаные раны, которые затрагивают верхние слои кожи, и глубокие порезы, проникающие далее в кожу или расположенные под ней органы и ткани – мышцы, нервы, сухожилия, крупные сосуды, внутренние органы.

Подобные повреждения всегда сопровождаются кровотечением: при небольших порезах – капиллярным, при больших – артериальным или венозным. Наружное кровотечение может быть явным и скрытым.

В первую очередь это собственно кровотечение из раны. А также:

• Пропитывание кровью одежды – алой или темной.
• Наличие крови возле пострадавшего.
• Признаки кровопотери — бледность кожи и слизистых, жажда, холодный липкий пот, снижение артериального давления, головокружение и учащение пульса.

Артериальная кровь имеет алый оттенок, кровь из вен и капилляров – более темная.

При артериальном кровотечении кровь вытекает порциями, пульсирует, фонтанирует. Кровь из вен течет спокойно, без пульсаций.

Артериальная кровь, в отличие от венозной, не сворачивается.

Кровь из артерий вытекает с большей скоростью, нежели венозная.

Артериальное кровотечение часто сопровождается общими симптомами ухудшения состояния.

Глубокие порезы, основные симптомы

Независимо от глубины резаная рана болезненна – от небольшой боли при порезе пальца до интенсивной при травме с повреждением внутренних органов.

Из-за повреждения кожных покровов (и более глубоких слоев, в зависимости от характера повреждения) открывается кровотечение. При проникающем ранении грудной клетки – выделение из раны пенистой крови с примесью воздуха, одышка, кашель.

Наблюдается нарушение подвижности при ранах конечностей, грудной клетки, живота.

Возможна перфорация внутренних органов и их выпадение.

Общие проявления: бледность кожи, сухость во рту, жажда, головокружение, слабость, падение артериального давления, тошнота, рвота, обморок.

Шок в случае тяжелых ранений и повреждений внутренних органов.

При неоказании должной помощи – инфицирование раны, возможен столбняк.

Оказание первой помощи при резаных ранах

При небольших порезах и капиллярном кровотечении оказать помощь можно самостоятельно, во всех остальных – вызвать скорую помощь. На предварительно обработанный йодом или перекисью водорода неглубокий порез накладывается повязка или пластырь.

Положить больного на ровную поверхность. В случае ранений конечностей и отсутствии повреждений кости приподнять конечность так, чтобы рана находилась ниже области сердца – это может уменьшить кровотечение.

Если человек без сознания, следует повернуть его голову на бок – это не даст ему захлебнуться рвотными массами. Очистить дыхательные пути.

На шее резаная рана, а именно поврежденный сосуд, просто пережимается ниже раны пальцем или тампоном. На бумажке пишут время наложения жгута и подсовывают под жгут. Если бумажка отсутствует, можно просто написать время фломастером на лбу пострадавшего (это НЕ шутка).

Если имеет место резаная бедра, при кровотечении из бедренной артерии наложить сразу два жгута – на бедре много жировой и мышечной ткани.

Если кровотечение неинтенсивное, артерию можно просто прижать пальцем:

• височную – выше края уха,
• артерию голени – в подколенной ямке,
• артерию плеча – в подмышечной впадине,
• бедра – к лобковой кости.

После наложения жгута дать любые обезболивающие:

• Найз,
• Нейродолон,
• Нурофен,
• Вольтарен,
• Пенталгин.

Чем обработать рану: перекисью водорода, спиртом или Мирамистином. Стараться, чтобы Мирамистин не попал внутрь (при ранах живота, грудной клетки).

Наложить асептическую повязку. При обширном ранении живота прикрыть выпадающие органы любой тканью.

При ранениях конечностей с повреждением кости наложить шины.

В случае ранения грудной клетки с развитием пневмоторакса (попадание воздуха в плевральную область и спадение легкого) после обработки наложить окклюзионную повязку с использованием целлофана или полиэтилена.

Для заживление неглубоких резаных ран применяют местнозаживляющие мази и кремы:

• Актовегин,
• Солкосерил,
• Левомеколь.

При присоединении вторичной инфекции – антибиотикотерапия.

Чего нельзя делать при глубоких порезах

Если имеется резаная рана сложного характера, категорически запрещено:

• поить даже в случае очень сильной жажды,
• давать аналгетики (при ранениях живота),
• давать алкоголь.

При выпадении внутренних органов – не прикладывать холод, не пытаться вправить и не накладывать давящие повязки!

Колотая рана – это повреждение тканей, при котором глубина раневого канала превышает ширину входного отверстия. Имеет ровные края и наносится тонким острым предметом (шилом, заточкой). Массивное внешнее кровотечение при колотых ранах, как правило, отсутствует, состояние на начальных стадиях часто остается удовлетворительным, что может приводить к недооценке серьезности травмы. Диагноз выставляется на основании анамнеза и данных внешнего осмотра. При подозрении на повреждение внутренних органов требуются дополнительные исследования: рентгенография грудной клетки, лапароскопия и т. д. Лечение оперативное: ПХО, наложение швов, перевязки.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы колотой раны
• Диагностика
• Лечение колотой раны
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Колотая рана – рана с ровными краями, небольшим входным отверстием и глубоким раневым каналом. В чистом виде колотые раны встречаются редко. В травматологической практике чаще наблюдаются комбинированные повреждения – колото-резаные раны, нанесенные ножом или кинжалом. Рана может проникать в естественные полости тела (брюшную, грудную, полость сустава), сопровождаться повреждением нервов, сосудов и внутренних органов. Иногда сочетается с ЧМТ, переломами костей, закрытым повреждением грудной клетки, тупой травмой живота и повреждениями мочеполовой системы.

Причины

Возможными причинами колотой раны могут стать криминальный инцидент (удар заточкой), несчастный случай (падение на штырь), автодорожное происшествие, производственная или природная катастрофа.

Патогенез

Особенности повреждения зависят от локализации колотой раны. Следует отметить, что к подобным травмам нужно относиться особенно бдительно, не исключая тяжелых повреждений на основании малого размера входного отверстия и удовлетворительного состояния больного. При ранах, нанесенных заточкой, глубина раневого канала может составлять 15-20 см при размере входного отверстия всего 1-2 см. Раны, нанесенные шилом, достигают 8-10 см в глубину, а длину канала, оставленного металлическим штырем, и вовсе невозможно спрогнозировать без проведения ПХО.

Ранения в области сосудисто-нервных пучков могут сопровождаться повреждением сосудов и нервов. При этом отсутствие массивного наружного кровотечения не исключает повреждения сосудов, поскольку после извлечения острого предмета ткани иногда смещаются, закупоривают узкий раневой канал, и кровь изливается не наружу, а в естественные полости или окружающие ткани.

Вероятность повреждения внутренних органов зависит от локализации. При ране в области грудной клетки возможно повреждение легких и сердца, в области живота – повреждение печени, селезенки, кишечника, в области шеи – повреждение трахеи, гортани и пищевода, в поясничной области – повреждение почки и т. д. Следует учитывать, что возможность травмы того или иного внутреннего органа зависит не только от анатомической зоны, но и от направления и глубины раневого канала. Так, при колотой ране живота, нанесенной снизу вверх, может наблюдаться повреждение не только печени, селезенки или желудка, но и органов грудной клетки. А при аналогичном расположении входного отверстия, но раневом канале, направленном спереди назад, возможно повреждение почки.

Еще одной отличительной особенностью таких ран является повышенная вероятность развития раневой инфекции. Эта особенность обусловлена тем, что проникшие в раневую полость бактерии и загрязнения плохо вымываются кровью и остаются в тканях. Кроме того, кровь, излившаяся не наружу, а в окружающие ткани, создает благоприятную среду для размножения микробов.

Классификация

С учетом глубины проникновения в травматологии и ортопедии все раны делят на сквозные и слепые. С учетом особенностей, оказывающих существенное влияние на прогноз и тактику лечения, различают раны без повреждения и с повреждением внутренних органов. С учетом наличия местных осложнений выделяют раны, осложненные массивным кровотечением или частичным выпадением внутренних органов.

Симптомы колотой раны

При свежих ранах на коже выявляется небольшое раневое отверстие округлой формы с ровными краями. Если травмирующий предмет (например, штырь) остался в ране, ее края загнуты внутрь. Кровотечение обычно незначительное. При колото-резаных ранениях отверстие щелевидное или угловидное, края ровные, один или оба конца раны острые. Кровотечение, как правило, неинтенсивное, но крови изливается больше, чем при колотых ранах.

Другие клинические проявления зависят от локализации ран, наличия или отсутствия повреждений внутренних органов, нервов и сосудов. Быстрое увеличение объема поврежденной анатомической зоны в сочетании со слабостью, головокружением и обмороками свидетельствует о кровотечении в окружающие ткани, нарастающая одышка при травме в области грудной клетки – о повреждении легкого, пневмотораксе или гемотораксе, слабость, явления шока и перкуторное притупление звука при ранениях области живота – о возможном повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки).

Края инфицированной раны гиперемированы, выявляется местная гипертермия. В раневом канале виднеется серозное или гнойное отделяемое. Из-за развития инфекции в глубине и плохого оттока содержимого нередко наблюдается значительный отек окружающих мягких тканей. Пациенты предъявляют жалобы на интенсивную дергающую или пульсирующую боль. Наблюдаются симптомы общей интоксикации: повышение температуры, ознобы, слабость, разбитость, головные боли.

Диагностика

Диагноз колотая рана устанавливается на основании анамнеза и результатов внешнего осмотра. Объем дополнительных исследований зависит от состояния и жалоб больного, локализации раны, предполагаемого направления и глубины раневого канала. Для оценки кровопотери делают общий анализ крови. При подозрении на повреждение легких показана рентгенография грудной клетки и консультация торакального хирурга, при подозрении на повреждение органов брюшной полости – консультация абдоминального хирурга и лапароскопия (при наличии достаточных оснований). Подозрение на повреждение крупного сосуда является основанием для консультации сосудистого хирурга, подозрение на повреждение нерва – для консультации нейрохирурга.

Лечение колотой раны

На догоспитальном этапе при неинтенсивном кровотечении кожу вокруг раны нужно промыть и продезинфицировать, а затем наложить стерильную повязку. При массивном кровотечении необходимо применить один из методов временной остановки кровотечения (наложить жгут или давящую повязку, провести тампонаду раны). Если острый предмет (штырь, заточка) остался в ране, его не следует удалять, поскольку это может привести к усилению кровотечения и развитию шока. Все больные с колотыми ранами подлежат немедленной эвакуации в специализированное медицинское учреждение.

Лечением свежих колотых ран без повреждения внутренних органов занимаются травматологи-ортопеды. Больных с подозрением на повреждение внутренних органов, нервов и сосудов направляют к соответствующим специалистам: грудным хирургам, абдоминальным хирургам, кардиохирургам, урологам, сосудистым хирургам, нейрохирургам и т. д. Лечение инфицированных колотых ран осуществляют хирурги.

При наличии свежей неосложненной колотой раны показано ПХО, которое обычно проводится под местной анестезией. Врач производит промывание растворами перекиси и фурацилина, пальцем или зондом исследует раневой канал, по возможности иссекает загрязненные участки и послойно ушивает ткани. Для улучшения оттока колотые раны обязательно дренируют полутрубками или резиновыми выпускниками. Дренажи удаляют через 1-3 дня после операции, швы снимают на 8-10 день.

Больные с глубокими ранами, повреждением мышц и значительной кровопотерей подлежат госпитализации в травмотделение. При незначительных повреждениях мягких тканей возможно амбулаторное лечение в травмпункте. В послеоперационном периоде назначается УВЧ и антибиотикотерапия.

Повреждение внутреннего органа является показанием для проведения соответствующей полостной операции. При ранении легкого производят торакотомию, при повреждении органов брюшной полости – лапаротомию и т. д. Врач осуществляет ревизию, ушивает поврежденный орган и выполняет другие лечебные мероприятия (перечень мероприятий и тактика оперативного лечения зависит от особенностей раны). Все больные с повреждением внутренних органов госпитализируются.

Инфицированные раны вскрывают, промывают и дренируют. Местное лечение проводится на фоне антибиотикотерапии. Вначале используют антибиотики широкого спектра действия, затем назначают препарат с учетом чувствительности обнаруженных микроорганизмов. В зависимости от состояния больного лечение может быть как стационарным, так и амбулаторным.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненных колотых и колото-резаных ранах более благоприятен, чем при рваных и рвано-ушибленных. Относительно чистые и ровные края обеспечивают лучшие условия для заживления. Вместе с тем, опасность развития инфекции при таких ранениях выше, чем при неглубоких резаных ранах. Исход при осложненных ранах зависит от особенностей травмы (серьезности повреждения тех или иных органов, объема кровопотери, наличия или отсутствия шока). Профилактика включает меры по предупреждению травматизма.