Послеоперационная вентральная грыжа протокол операции

Шарапова Галина Ивановна

Диагноз:

основное заболевание – Послеоперационная вентральная грыжа

сопутствующие заболевания – ГБ 2 ст. степень риска 3. ИБС, стенокардия, ФК 2, постинфарктный кардиосклероз. ХСН 1 ст. Хронический гастрит, вне обострения. Ожирение 2 ст. Диффузно-узловой нетоксический зоб.

Паспортные данные.

ФИО: ххх-ххх-ххх

Возраст: 53 года.

Пол: женский.

Место работы: Пенсионер, 3 группа

Семейное положение: замужем

Домашний адрес: Пудожский район, г.Пудож, ул. Пионерская д 27, кв 8

^ Дата поступления в больницу: 14 апреля 2006 г.

Диагноз при поступлении: Послеоперационная вентральная грыжа

Клинический диагноз:

основное заболевание – Послеоперационная вентральная грыжа

сопутствующие заболевания – ГБ 2 ст. степень риска 3. ИБС, стенокардия, ФК 2, постинфарктный кардиосклероз. ХСН 1 ст. Хронический гастрит, вне обострения. Ожирение 2 ст.Диффузно-узловой нетоксический зоб.

^ Жалобы на момент курации:

Жалобы на грыжевой выпячивание, боли в околопупочной области, на месте послеоперационного рубца, слева.

Анамнез заболевания.

Считает себя больной с февраля 2005 года, тогда появилось грыжевое выпячивание на месте послеоперационного рубца. В последнее время отмечала увеличение размера грыжи. Ущемлена не была. Больная в 2004 году была оперирована по поводы пупочной грыжи

В течение более 2х лет наблюдается и лечится у эндокринолога по поводу диффузного токсического зоба. На фоне терапии мерказолилом достигается эутиреоз. При снижении дозы менее 20 мг/сут. – рецидив тиреотоксикоза. В связи с этим рекомендовано оперативное лечение, для чего больная планово поступила в хирургическое отделение Республиканской Больницы. Плановая операция 1.12.2005г.

^ Анамнез жизни.

Родилась в 1952 г. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве перенесла простудные заболевания: ангину, грипп. Рахитом не болела.

Образование среднее специальное, не работает, на пенсии, инвалид 3 группы по общему заболеванию.

Гемотрансфузий не было.

Ранее операции: аппендэктомия, грыжесечение пупочной грыжи.

Наличие вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Туберкулез легких более 20 лет назад, лечилась в РПТД, на данный момент с учета снята.

Аллергический анамнез спокойный.

Вредные привычки: отрицает.

Наследственность не отягощена.

^ Объективное обследование.

Общее состояние.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Правильного телосложения. Нормостенической конституции. Речь свободная, голос звучный.

Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Влажность, эластичность кожи не изменены. Отеков нет. Ногти без изменений. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, равномерно. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы развиты умеренно, равномерно, тонус сохранен, болезненность при пальпации отсутствует. Кости пропорциональны, деформации отсутствуют. Суставы обычной конфигурации, без признаков воспаления, активные и пассивные движения свободны.

^ Сердечно-сосудистая система.

Пульс симметричный, ритмичный, нормального напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 84 удара в минуту. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление (на начало курации) 150/90 мм. рт. ст.

Границы относительной тупости сердца:

Правая – в IY межреберье по l. parasternalis dextra.

Верхняя – по l.medioclavicularis sinistra по нижнему краю III ребра.

Левая – в V межреберье слева на 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.

Тоны сердца ясные, ритмичные. I тон громче II на верхушке сердца. Частота сердечных сокращений 78 удара в минуту. Шумов нет.

^ Дыхательная система.

Носовое дыхание свободное. Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. ЧД 18 в минуту. Одышки нет.

Грудная клетка нормостеническая, симметрична, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании. Лопатки прилегают к туловищу. Надчревный угол приближается к прямому.

При пальпации межреберные промежутки, ребра, грудина безболезненны. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6 см.

Нижние границы легких:

Линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V ребро	------
Срединноключичная	VI ребро	------
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	YIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

При аускультации в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

^ Органы пищеварения и брюшной полости.

Со стороны органов желудочно-кишечного тракта на момент курации жалоб не предъявляет. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Глотание свободное. Кровотечений из пищевода не бывает. Тошноты, рвоты, похудания не отмечает. Аппетит хороший. Стул обычный.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев, миндалины в норме.

Запаха изо рта не наблюдается.

Живот нормальной формы. Слева в области послеоперационного рубца грыжевое выпячивание 8-10 см. Грыжевые ворота 5-6 см.самостоятельно впраляется. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Венозные коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. На животе 2 рубца: после аппендэктомии, после грыжесечения.

Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско:

Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется.

Пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 2 см, смещаемого в ту или другую сторону на 4 см.

Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 2 см. Подвижность в пределах двух - трех сантиметров, безболезненна.

Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 3 см.

Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2,5 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника. Пальцевое ощупывание прямой кишки не проводилось.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность отсутствует.

Край печени при пальпации прощупывается на уровне реберной дуги, он мягкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

По правой среднеключичной линии – 9 см;

По передней срединной линии - 8 см;

По краю реберной дуги - 8 см.

Поперечник - 6 см,

Селезенка не пальпируется.

^ Система органов мочевыделения.

Со стороны системы органов мочевыделения жалоб не предъявляет. Отеков, нарушения мочеотделения нет. Мочеиспускание безболезненное. Окраска мочи желтая. Болей в области поясницы не отмечает. Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

^ Эндокринная система.

Со стороны эндокринной системы жалоб не предъявляет. Повышенной психической возбудимости, ухудшения памяти, раздражительности, кожного зуда, потливости, сердцебиения, зябкости, повышенной жажды не отмечает. Засыпает быстро, сон глубокий. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается.

^ Нервная система и органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция обычные. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений. Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный. Умственное развитие соответствует возрасту.

^ Местный статус.

Слева в области послеоперационного рубца грыжевое выпячивание 8-10 см. Грыжевые ворота 5-6 см.самостоятельно впраляется. Положительный симптом кашлевого толчка.

^ Предварительный диагноз и его обоснование.

основное заболевание – Послеоперационная вентральная грыжа

сопутствующие заболевания – ГБ 2 ст. степень риска 3. ИБС, стенокардия, ФК 2, постинфарктный кардиосклероз. ХСН 1 ст. Хронический гастрит, вне обострения. Ожирение 2 ст. Диффузно-узловой нетоксический зоб.

Диагноз поставлен на основании анамнеза, осмотра:
^

Постепенное развитие грыжевого выпячивания.

Появление выпячивания при натуживании.

Боли в области грыжи.

Чувство неудобства при ходьбе.

Положительный симптом кашлевого толчка.

^ План обследования.

Лабораторные исследования:

Группа крови (подготовка перед операцией).

Общий анализ крови (подготовка перед операцией и наличие воспалительной реакции в послеоперационном периоде).

Биохимический анализ крови (подготовка перед операцией, выявление противопоказаний).

Кровь на сахар (подготовка перед операцией).

Реакция Вассермана (подготовка перед операцией).

Общий анализ мочи (подготовка перед операцией, выявление противопоказаний).

^ Инструментальные исследования:

УЗИ (уточнение размеров железы, определение ее структуры).

ЭКГ (подготовка перед операцией, выявление проявлений заболевания для уточнения диагноза, выявление противопоказаний).

ФГДС т.к в анамнезе хронический гастрит

^ Консультации специалистов:

Кардиолог т.к. в анамнезе гипертоническая болезнь

Лабораторные и инструментальные данные.

Лабораторные методы исследования:

Группа крови (17.04.2006г.).

Реакция Вассермана (17.04.2006г.)

Общий анализ крови (17.04.2006г.)

Hb - 109 г/л,

Лейкоциты- 6,75 Т/л

Биохимический анализ крови (17.04.2006г.)

Сахар 5.7 ммоль/л; Общий белок 74,1 г/л; Креатинин 52,9 мкмоль/л; Мочевина 5,68 мкмоль/л; Билирубин общий- 7,1 ммоль/л; АлАТ 23,2.; АсАТ 30,2; Ca+ 2.5; Cl- 106.4; K+ 3.7

Na+ 147; Холестерин 3,88 ммоль/л; Фибриноген 3,1 г/л; ПТИ 96%; Свертываемость 6 мин.

Общий анализ мочи (17.04.2006г.)

Цвет желтый; Прозрачная; Уд. вес 1,015; Реакция кислая; Белок, сахар – отсутствует; Лейкоциты – 0-1-3 в поле зрения; Эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения.

Инструментальные методы исследования:

ЭКГ (30.11.2005г.): частота 85 в мин.; RR 0.70; QRS 0.09; ритм синусовый.

Окончательный диагноз.

основное заболевание – Послеоперационная вентральная грыжа

^ Протокол операции.

ххх-ххх-ххх 53 года . Гр.крови А(II)Rh+.

Диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа

Операция: плановая герниотомия, аутопластика брюшной стенки по методу Сапежко

Под наркозом иссечен старый послеоперационный рубец. Выделен и иссечен грыжевой мешок. Содержимое, большой сальник частично резецирован. Дефект апоневроза до 6 см. Пластик по Сапежко. В глубину раны поставлен дренаж. Рана ушита послойно. Наложена асептическая повязка.

Режим 2. Диета №15. Sol. Ketoroli 1.0*3р в/м (при болях)

Омез 20мг 2 раза в день

Диуретики группы тиазида – снижение ОЦК: гипотиазид (25 мг) – 1т х 1 раз в сутки.

Блокаторы АПФ – снижение тонуса периферических сосудов: каптоприл (25мг) по 1т х 3 раза в сутки.

Магний – B6 – метаболическое средство по 1т х 2 раза в сутки.

Панангин – для нормализации работы сердца по 1т х 2 раза в сутки.

27.04.06: Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационного рубца. Дыхание свободное, голос чистый. Послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением; планируется снятие выпускника. Пульс 76 в мин., ритмичный. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧД 18 в мин., дыхание везикулярное, патологических шумов и хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, не вздут, участвует в акте дыхания. Стул в норме.

28.04.06: Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационного рубца. Дыхание свободное, голос чистый. Послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением; сняты швы. Пульс 70 в мин., ритмичный. Тоны сердца ясные ритмичные. ЧД 18 в мин., дыхание везикулярное, патологических шумов и хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, не вздут, участвует в акте дыхания. Стул в норме.

Выписной эпикриз.

ххх-ххх-ххх, 53 года находилась в ХО РБ с 14.04 по 5.05 2005 года с диагнозом: основное заболевание – Послеоперационная вентральная грыжа

сопутствующие заболевания – ГБ 2 ст. степень риска 3. ИБС, стенокардия, ФК 2, постинфарктный кардиосклероз. ХСН 1 ст. Хронический гастрит, вне обострения. Ожирение 2 ст. Диффузно-узловой нетоксический зоб.

. Больная обследована и подготовлена к операции. 23.04.06 выполнена операция – аутопластика брюшной стенки по методу Сапежко. Операция и послеоперационный период без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии выписана домой на амбулаторное лечение у хирурга по месту жительства. В настоящее время в специальной медикаментозной терапии не нуждается.

Прогноз для заболевания благоприятный; для жизни благоприятный; для трудоспособности – ориентировочно ограничение на 3 недели с момента выписки.

Анализ крови (29.11.2005): Hb 128 г/л; Le 6,75 т/л; СОЭ 12 мм/ч; гр. крови В (Ш) Rh+.

Рекомендации: Наблюдение хирурга, дозированная физическая нагрузка, санаторно-курортное лечение, проведение антигипертензивной терапии. Наблюдение у участкового врача-терапевта, посещения раз в 3 месяца.

При поступлении жалобы на вправимое грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца.

При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые обычной окраски, сухие, периферические л/узлы не увеличены. Пульс 74 уд. в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст., живот мягкий, безболезненный во всех отделах, в области рубца определяется грыжевое выпячивание мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, размерами 10х15 см. Кожа над грыжевым выпячиванием рубцово изменена. Симптом кашлевого толчка положителен, печень перкуторно без изменений, асцита нет, дизурии нет.

Показаниями к операции являются:

- Постоянные и периодические боли, увеличение в размерах грыжевого выпячиванния;

- Ограничения в трудоспособности и в повседневной деятельности больных, риск развития осложнений.

Противопоказаний у данной пациентки не имеется.

Операция будет складываться из двух этапов:

1) грыжесечение - выделение грыжевого мешка, вскрытие его, вправление внутренностей, прошивание и перевязка мешка в области шейки и отсечение его.

2) пластика передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки.

Для данной операции оптимальным методом обезболивания является местное обезболивание. Применяется метод местной нейролептаналгезии, что позволяет добиться достаточного обезболивания и миорелаксации в области операционного поля, а так же позволяет сохранять больного в сознании в течение операции.

Операция: Грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки

Хирург: Вознесенский Дмитрий Юрьевич

Ассистент: Антон Геннадьевич

Анестезиолог: Дубко Ольга Николаевна

Вид обезболивания: местное

Выполнена срединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. Рассечены кожа и подкожно-жировая клетчатка до апоневроза. Выделен грыжевой мешок размером 10 х 15.

Грыжевой мешок вскрыт. Содержимым является подпаянные петли тонкой кишки, которые отделены тупым и острым путями. Апоневроз по краям выделен из рубцовых тканей. Края апоневроза мобилизированы, частично иссечены. Выделена париетальная брюшина вместе с брюшиной грыжевого мешка. Брюшина сшита край в край отдельными узловыми швами, на нее наложена полипропиленовая сетка. Края апоневроза сшиты край в край. Контроль гемостаза. Ушивание подкожно-жировой клетчатки и кожи. Асептическая повязка.

Бируля Валентина Федоровна, 68 лет, находилася в больнице им. Петра Великого с 24.11.2010 по 10.12.2010.

Клинический диагноз: Послеоперационная вентральная вправимая грыжа, состояние после холецистэктомии в 1988 г.

Жалобы при поступлении на вправимое грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца.

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Тоны сердца ясные. Пульс 80 уд. в мин., ритм правильный. АД - 140/90 мм.рт.ст. При аускультации жесткое дыхание, хрипов нет.

Живот правильной формы, участвует в дыхании всеми отделами, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. В области послеоперационного рубца определяется выпячивание плотно-эластической консистенции, вправимое в положении лежа в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный.

Общий анализ крови, показатели биохимии крови и общего анализа мочи в пределах нормы. Австр. Антиген, RW, ВИЧ отрицательны. Группа крови I, резус положительный.

ФГДС: атрофический гастрит. Недостаточность кардии. Противопоказаний к оперативному лечению нет.

Rg легких: на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки свежих очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Корни легких фиброзированы. Синусы свободны.

01.12.2010. пациентке было выполнено грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, швы сняты на 8-е сутки, раны зажили первичным натяжением. Пациентка выписывается домой в удовлетворительном состоянии.

Ограничение физических нагрузок в течение 6 месяцев.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018

Общая информация

Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Название протокола: Вентральная грыжа

Код(ы) по МКБ 10:

МКБ-10
Код	Название
К43	Грыжа передней брюшной стенки. Включены: грыжа надчревная, послеоперационная. Исключена: паховая грыжа (40)
К43.0	Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.

Дата разработки / пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

ВГ	–	вентральная грыжа
ГПБС	–	грыжа передней брюшной стенки
КТ	–	компьютерная томография
МРТ	–	магнитно-резонансная томография
ПГ	–	послеоперационная грыжа
СИАГ	–	синдром интраабдоминальной гипертензии (компартмент синдром)
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
IPOM	–	intraperitoneal onlay mesh
CST	–	component separation technique

Пользователи протокола: хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

Грыжи передней брюшной стенки классифицируют на первичные и послеоперационные грыжи [6].

Различают 4 основных типа первичных (вентральных) грыж [7]:

пупочная;
околопупочная;
эпигастральная;
грыжа спигелиевой линии.

Различают следующие виды грыж передней брюшной стенки [5, 9]:

1. Первичная ГПБС (вентральная):

срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную. Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.

2. Послеоперационная ГПБС:

Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М).
Границы средней линии области определяются следующим образом:

краниально: мечевидный отросток;
каудально: лобковая кость;
с боку: латеральные края прямой мышцы живота.

Различные дефекты в передней брюшной стенке вызванные одним разрезом рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.

Боковые грыжи (обозначается буквой L).

Границы площади боковой поверхности определяются как:

краниально: края реберных дуг;
каудально: пахововые области;
медиально: латеральные края прямой мышцы живота;
сбоку: поясничная область.

По вправимости различают:

вправимая (редуцируемые) с или без обструкции;
невправимая (редуцируемые) с или без обструкции;

По наличию симптоматики:

бессимптомная;
симптоматическая.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 3

Жалобы на:
опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, в половине случаев могут наблюдаться боли в области грыжевого выпячивания и реже появляются симптомы, связанные с непроходимостью и гангреной внутреннего органа, ущемленного в грыжевых воротах.

Физикальное обследование:
Аналогично первичным, большинство послеоперационных грыж может быть диагностировано с помощью сбора анамнеза и клинического обследования. У пациентов, обычно развивается выпячивание на передней брюшной стенке в области хирургического рубца. При пальцевом обследовании краев грыжи может часто прощупываются фасциальный дефект, хотя точная оценка размера дефекта при этом способе может быть затруднена. Размер грыжевого мешка и грыжевого содержимого может быть большим, а при этом грыжевые ворота могут быть небольшими, особенно у пациентов с ожирением, или у пациентов после нескольких полостных операций, где могут быть многочисленные мелкие грыжевые ворота. Многие послеоперационные грыжи могут протекать бессимптомно, но у 20-50% пациентов грыжа сопровождается значительной болезненностью. Пальпаторно определяют симптом кашлевого толчка, можно пропальпировать органы в большом грыжевом мешке.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) ГПБС не влияет на показатели в общем анализе крови, мочи и других лабораторные показатели.

Инструментальные исследования:

Ультразвуковое исследование обычно используется для подтверждения клинического диагноза. Ультразвуковое исследование грыжи позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента.
КТ (с или без Вальсальвы) или МРТ у следующего контингента:

- Тучные пациенты (индекс массы тела> 35);
- Больных с рецидивами послеоперационной грыжи;
- Пациенты с большими грыжами с потерей домена.
- Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.
У этих пациентов КТ позволяет создание трехмерной реконструкции, что является полезным для выбора оперативного вмешательства.

Показания для консультации специалистов:

консультация терапевта – для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска;
консультация кардиолога для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска;
консультация онколога – для исключения метастатического поражения передней брюшной стенки.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
грыжи передней брюшной стенки	увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота.	физикальныйосмотр	увеличение выпячивания при повышении внутрибрюшного давления (плач, смех, натуживание), определение при пальпации выпячивания мягкоэластической консистенции; вправимость содержимого грыжевого мешка, особенно в горизонтальном положении, положительный симптом кашлевого толчка, пальпация грыжевых ворот. Выявление урчания при пальпации выпячивания и тимпанического оттенка при перкуссии, указывают, что содержимым его являются петли кишок.
доброкачественные новообразования брюшной стенки (липомы, фибролипомы, нейрофибромы)	увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота.	физикальный осмотр	локальное разрастание ткани, постоянство размеров в любом положении тела, плотность образования, определяемая при пальпации, смещаемость образования (свободно приподнимаются в кожной складке), невозможность его вправления, отрицательный симптом кашлевого толчка, отсутствие грыжевых ворот, урчания и тимпанического звука при перкуссии. Особенностью нейрофибром является их множественность.

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
устранение грыжевого выпячивания в передней брюшной стенке, вправление внутренних органов в брюшную полость и пластика грыжевых ворот.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение:
В зависимости от размеров грыжевого дефекта, степени сложности и состояния тканей передней брюшной стенки, обезболивание может быть достигнуто либо местной анестезией, иногда дополняемой внутривенной седацией (медикаментозный сон), либо эндотрахеальным наркозом, когда требуется адекватная миорелаксация.

При малых грыжах операция может быть выполнена под местной анестезией 0,5 % раствором лидокаина гидрохлорида или под перидуральной анестезией 2 % раствором лидокаина гидрохлорида. В послеоперационном периоде назначаются анальгетические препараты, включая наркотические средства в первые сутки после операции.

При средних и больших грыжах протезирующую герниопластику проводят под общим обезболиванием с применением нейролептанальгезии (НЛА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) или при локализации грыж М2–М3 операцию допустимо проводить под перидуральной анестезией с использованием 2 % раствора лидокаина гидрохлорида.

Хирургическое лечение [5,11,13,14,17]
Операцию выполняют, если нет абсолютных противопоказаний. Противопоказаниями к операции следует считать тяжелые сопутствующие заболевания, гнойно-деструктивные и злокачественные процессы, декомпенсацию функции органов дыхания и кровообращения. Наилучшим сроком для операции по поводу послеоперационных грыж является срок не ранее 6-12 месяцев от первой (предыдущей) операции [11].

Индикаторы эффективности лечения:

исчезновение после операции проявлений грыжи;
заживление послеоперационной раны первичным натяжением;
отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде лигатурных свищей и проявлений рецидива грыжы;
полное восстановление трудоспособности.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ 1

Показания для плановой госпитализации:
Все грыжи передней брюшной стены должны быть устранены хирургическим путем [10].

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Читайте также: