После эндопротезирования болят все суставы

Невозможно полностью исключить болевой синдром после эндопротезирования, однако есть способы его минимизации. Суставы воспаляются и опухают, если не соблюдать правила восстановления, хаотично принимать лекарства и, жалея себя, не разрабатывать прооперированную ногу. Также большое значение имеет квалификация врача.

Почему после операции возвращается боль?

Эндопротезирование тазобедренного сустава дает возможность вернуться к обычной жизни, избавиться от надоевших за много лет симптомов артрита. Практика показывает, что осложнения после операции возникают у 1% молодых и 2,5% пожилых пациентов. Боли после замены тазобедренного сустава — одно из самых частых осложнений. Этот симптом вызывает несоблюдение правил физической активности или недостаточный уход в послеоперационный период. Реже причиной развития осложнений является ошибка хирурга.

Что говорит статистика?

Согласно данным медицинских исследований, эндопротезирование коленного сустава чревато:

1,93% — вывихом;
1,37% — инфицированием и последующим септическим воспалением;
0,3% — образованием тромбов;
0,2% — переломом протеза.

Если больной не соблюдает врачебные рекомендации, то отечность сохраняется очень долго.

Состояние пациента ухудшается после выписки, когда отсутствует должный контроль медперсонала и больной начинает понемногу ослаблять режим. Если спустя достаточное количество времени амплитуда движений конечности минимальна, сустав все еще опух, это говорит об отсутствии правильной реабилитации и несоблюдении врачебных рекомендаций.

Избежать болезненных проявлений невозможно даже при самой высокой квалификации хирурга. Во время операции рассекаются и заново сшиваются прилегающие мышцы. Восстановление движения в колене или в ноге связано с болью. Однако ее появление может говорить о развитии осложнений.

Какие еще осложнения возможны?

Боли после эндопротезирования тазобедренного сустава также вызывают:

С течением времени помимо болевого синдрома есть вероятность осложнений, которые устраняются только заменой протеза ТБС:

хромота;
вывих головки имплантата;
разрушение протеза (полное или частичное);
ослабление и ухудшение функциональности сустава.

Чем точнее соблюдаются правила реабилитации после эндопротезирования суставов, тем ниже риск осложнений.

Какими методами лечения можно воспользоваться?

Во время отдыха держать прооперированную ногу немного приподнятой. Это снижает отечность, уходит гематома, суставы меньше болят. Колено не должно излишне напрягаться или вытягиваться. Чтобы усилить кровоток, необходимо периодически менять положение тела, часто двигаться. Для предупреждения образования тромбов можно носить компрессионные колготы или чулки.
Если после операции сустав болит и воспаляется, для устранения этих проявлений прикладывают лед вокруг разреза на 15—20 минут каждые 3 часа. Это уменьшает болезненные ощущения в мышцах. Для недопущения обморожения тканей рекомендовано заворачивать лед в марлю или полотенце. Особенно эффективна манипуляция, если суставы опухли.
Двигаться с помощью костылей. Это снижает нагрузку на бедро или колено. Пока мышцы не окрепнут, полностью опираться на прооперированную конечность нужно под присмотром врача.
Все назначенные препараты необходимо принимать с прописанной врачом периодичностью в указанной дозировке.
Когда место операции начнет болеть меньше, отеки на ягодицах, бедре или в паху спадут, рекомендовано прогревать сустав. Это расширяет вены, способствует лучшей подвижности.

Вернуться к оглавлению

Иглоукалывание ускоряет заживление, уменьшает боли после эндопротезирования коленного сустава, освобождает серотонин и эндорфины.
Глубокий массаж спустя 14—21 день после установки имплантата расслабляет поврежденные мышцы, устраняет спазмы, отек. Первый сеанс длится не более получаса, массажируются мышцы бедер. Большое количество выпитой жидкости после процедуры выведет молочную кислоту и токсины. При тошноте и головной боли от массажа лучше отказаться.
Вибрационная терапия отлично справляется с мышечной и скелетной болью. Частоты аппарата раздражают нервные окончания, снижая болевой синдром в ягодице, суставе, стопе.

Вернуться к оглавлению

Как предупредить появление боли?

Восстановиться без боли не получится, однако минимизировать ее проявление вполне реально. В этом помогают контроль со стороны медперсонала, прием медикаментов, предупреждающая профилактика хронических болезней. Большое значение имеет квалификация хирурга и реабилитолога. Пациент обязан выполнять все предписания даже превозмогая боль, соблюдать диету, делать необходимые упражнения. Для снижения риска тромбов используется утягивающее белье.

После каждой операции человеку приходится определенное время выдерживать боль. Это обусловлено индивидуальностью организма, общим самочувствием, соматическим состоянием, предполагаемым и реальным уровнем сложности операционного процесса. Болевые ощущения после эндопротезирования тазобедренного сустава являются неизбежными. Однако следует отличать естественные процессы от осложнения и новой патологии.

Факторы риска

В ходе операции по замене пораженного тазобедренного сустава эндопротезом врачи выполняют все возможное, чтобы не вызвать осложнений. Меры принимают заранее: подбирают протез нужного размера, формы, модели, материала, который наилучшим образом подойдет конкретному пациенту. Разрабатывают план операции: где будут сделаны разрезы и распилы кости, чтобы вставить протез, как его закрепить в вертлужной ямке, соединить с основанием головки сустава.

Важны не только медицинские составляющие операции, но и анатомические. Надо сохранить оси движений ноги, оси нагрузки веса человека на коленные суставы. Однако все до миллиметра учесть сложно, поэтому случаются ситуации, когда после эндопротезирования тазобедренного сустава болит колено.

Осложнения случаются у разных пациентов – молодых и пожилых, со сложными травмами, или с костной дисплазией бедер. Влияет и недостаточно высокое качество протеза. Если операция предполагает глубокий и большой разрез мягких тканей до самой кости, к протезам предъявляются самые высокие требования по их прочности и совместимости с тканями человека.

пациенты пенсионного возраста;
соматические болезни в стадии ремиссии;
ранее переносимые операции на бедренных сочленениях;
острые травмы проксимальной части бедренных костей.

Надо тщательно соблюдать предписания врача в отношении постельного и двигательного режимов, но не у всех хватает на это терпения. Хочется быстрее начать двигаться, быстрее выздороветь. Однако ткани заживают не менее месяца, подниматься можно только тогда, когда разрешит врач.

Причины боли в колене

Боль в колене после эндопротезирования тазобедренного сустава связана с анатомическим строением конечности. Если в ходе операции произошло смещение оси движений и нагрузки на колено хотя бы на долю миллиметра, организм отреагирует болевым сигналом.

Так же, как организм привыкает к новому суставу, ему нужно выработать привычку для новой нагрузки на коленное сочленение. Это провоцирует дополнительный дискомфорт. При этом коленный сустав сам по себе не изменяется. Болевое сопровождение обусловлено раздражимостью нервных окончаний поясничного сплетения волокон нервов, которые расположены в соединительных тканях бедренной головки и жирового окружения, которое в норме должно заполнять вертлужную ямку.

Длительная болезнь бедренного сочленения, предшествующая серьезному оперативному вмешательству, патология врожденного или приобретенного генезиса вырабатывает стереотип движений, приспосабливающий оба сустава – больной бедренный и здоровый коленный – к выполнению опорно-двигательных функций ходьбы, перенесения нагрузки веса.

После операции кардинально меняется характер функциональных действий, постепенно должны сформироваться новые анатомические параметры:

ретракция мышц;
сколиотические изменения;
постановка поясничного лордоза;
установка таза после его перекоса;
ротационные деформации оперированной ноги по отношению к здоровой;
установление функций сгибательно-приводящей контрактуры.

Если к операции привела деструкция тканей, здоровый искусственный сустав должен привыкнуть выполнять возложенные на него функции, соразмерять двигательные оси.

После операции тазобедренного сустава колено болит, так как протез еще не прижился на новом месте, а коленное сочленение уже ощущает присутствие инородного тела.

Какие боли считаются нормальными

Болезненные ощущения после операции по эндопротезированию тазобедренного сустава наблюдаются непосредственно по выходу из наркоза. На этот случай у врачей есть мощные анальгетики, помогающие пациентам пережить сложный период. В первые две недели болезненный синдром – естественный ответ организма на хирургическое вмешательство.

На фоне первых упражнений ЛФК появляются боли в коленном сочленении оперированной ноги, это не отклонение. Здесь играет роль невропатический синдром, требующий согласования между деятельностью нервных волокон и окончаний, для совершения слаженных движений ногами.

Что есть норма, а что – отклонение от процесса выздоровления, решает хирург. Пациент должен сообщать ему обо всех признаках и проявлениях дискомфорта.

Уже более 30 лет традиционная медицина проводит операции по эндопротезированию. Такие вмешательства – очень сложные операции, однако, благодаря им, многие пациенты смогли полностью восстановить двигательную функцию. Если появляются боли после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, важно понимать, каковы их причины, как правильно себе помочь и когда стоит обратиться к врачу.

Возникновение осложнений и их симптомы

Боль после эндопротезирования коленного сустава – распространенная проблема, которая может быть вызвана разными факторами. Иногда нога болит из-за того, что организм перенес сильный стресс и были повреждены мягкие ткани. Но болевой синдром может предупреждать и о развитии более серьезных нарушений.

Хотя замена сустава – сложная манипуляция, серьезные осложнения после операции возникают нечасто. Основные проблемы после хирургического лечения связаны со следующими факторами:

Чужеродное вещество, то есть имплантат отторгается организмом;
Возникает аллергия на анестезию или материалы, из которых изготовлен искусственный сустав;
В процессе операции в ткани проникает инфекция.

Если тазобедренные суставы болят после эндопротезирования, это лишь один из возможных признаков развития осложнений. Восстановление после операции занимает определенное время, но при возникновении следующих признаков необходимо безотлагательно обратиться к врачу:

Повышение температуры тела;
Сильные болевые ощущения;
Отечность в месте вмешательства или ниже по конечности;
Хруст в замещенном суставе.

Инфекционное заражение может выражаться общим повышением температуры, головной болью, слабостью и лихорадкой. Место поражения обычно краснеет, отекает и становится горячим на ощупь.

Причины болей

Когда у пациента болит над пяткой после эндопротезирования коленного сустава, важно выяснить причину появления дискомфорта. Чаще всего проблема может быть спровоцирована:

Инфицированием;
Вывихом имплантата;
Контрактурой;
Тромбозом вен;
Аллергическими реакциями.

Почему болит колено после эндопротезирования тазобедренного сустава – причина в недавней глубокой ране и повреждении нервов. Болезненность исчезнет через несколько месяцев.

Важно понимать, какие процессы происходят внутри замещенного сустава и правильно действовать в случае развития осложнений. Рассмотрим особенности каждой патологической причины. Болеть может не только бедро или колено, где проводились манипуляции, но даже ступня и другие участки конечности.

Осложнения могут быть ранними и поздними. Если проблема появилась в течение первых 12 месяцев после проведения эндопротезирования, причиной нагноения может быть проникновение патогенного возбудителя непосредственно во время оперативного вмешательства. Инфекция может попасть в рану через воздух, руки хирурга и инструменты.

Риск послеоперационных осложнений выше при наличии иммунодефицита, сахарного диабета, ожирения или ревматоидного артрита. Длительный прием кортикостероидов также увеличивает вероятность негативных последствий.

Боли после замены сустава, связанные с инфицированием, не всегда сопровождаются яркой симптоматикой. Некоторые пациенты даже не подозревают о серьезной проблеме, так как кроме болевого синдрома, который становится сильнее во время движения, других признаков нет.

Боль, вызванную распространением инфекции внутри суставной полости, нельзя заглушать, не применяя адекватных методов лечения. Хотя анальгетики могут улучшить общее самочувствие пациента, в условиях стационара проводится санация суставной полости с удалением всех гнойных очагов.

В процессе ревизионного вмешательства чаще всего полностью удаляется поставленный имплантат. Оставление даже небольшой его части может привести к очередному хирургическому вмешательству.

Медикаментозная терапия возможна только в самых ранних случаях обнаружения инфекции. Такой подход разрешен, если возбудитель не слишком агрессивен, а иммунитет человека на высоком уровне.

Искусственный сустав неспособен выполнять столько же функций, как естественный. Поэтому падения, неправильные движения или выполнение колебаний высокой амплитуды способно спровоцировать вывих. Этой проблеме больше подвержен тазобедренный сустав, с коленным такое практически не происходит.

Спровоцировать вывих могут следующие факторы:

Использование неподходящей конструкции имплантата;
Неправильная установка;
Несоблюдение пациентом правил реабилитации.

Очень важно с первых дней после вмешательства строго соблюдать все рекомендации врача. В противном случае на успех надеяться бесполезно.

Болевые ощущения при вывихе очень сильны. Человек не может полноценно совершать движения другими частями конечности. Ходьба и другие движения становятся невозможными.

Устранить нарушение положения искусственного сустава необходимо, так как смещение причиняет сильную боль и оказывает повреждающее воздействие на соседние ткани. Справиться с проблемой можно тремя способами:

Закрытое вправление поврежденного сустава;
Повторная ревизионная операция;
Тотальная артропластика.

Наиболее эффективный метод – повторная операция. Другие способы устранения проблемы не настолько действенны и большинство пациентов сталкиваются с повторными вывихами.

Контрактура – проблема после эндопротезирования, при которой появляется боль в колене, а сустав не сгибается или полностью не разгибается. Причина нарушения – длительное бездействие и невыполнение лечебных упражнений для восстановления подвижности. Для развития стойкой контрактуры достаточно короткого периода – всего трех недель неподвижности.

Временные контрактуры могут проходить самостоятельно, без применения терапевтических методов.

Справиться с контрактурой можно с помощью хорошо подобранных лечебных упражнений, физкультуры. В процессе занятий важно восстановить мышечную активность. Иногда применяется курс массажа и физиотерапия.

Сосудистые нарушения – частое осложнение после перенесенных вмешательств на конечностях. Из-за длительной неподвижности нарушается кровообращение, и образуются тромбы.

Самое опасное последствие – тромбоэмболия легочной артерии. Такое состояние ведет к летальному исходу.

Процесс образования тромбов начинается еще во время операции. Предотвратить опасные последствия позволяет:

Компрессич;
Прием гепаринов;
Использование антагонистов витамина К;
ЛФК;
Электро-нейростимуляция.

Курс приема антикоагулянтов – от 14 дней. В случае обострения увеличивают дозы. Преждевременный и резкий отказ от приема препарата ведет к спонтанному образованию тромбов.

У 10% пациентов после вмешательства возникает аллергия на металл, из которого изготовлен протез. Провокатором реакции может быть кобальт, хром или никель.

Если на установленный протез возникла аллергия, требуется повторное вмешательство. В процессе операции удаляют прежний имплантат, а на его место устанавливают новый.

Пациентов беспокоит вопрос, сколько беспокоят боли после операции эндопротезирования. Ответ напрямую зависит от того, по какой причине возникли осложнения. Чаще требуется адекватное медицинское лечение. Обезболивающие после эндопротезирования сустава применяются, если болезненность вызвана повреждением мягких тканей.

Не стоит принимать препараты без консультации с врачом. Для полной реабилитации важно систематически посещать специалиста, пока все неприятные ощущения не исчезнут.

Основная причина назначения эндопротезирования коленного сустава – непрекращающиеся боли и невозможность самостоятельного передвижения. Решение об операции принимается врачом и пациентом, если консервативное лечение не помогло. Любое вмешательство, даже если оно проведено хирургом-ортопедом с богатым опытом – стресс для организма. Рана, даже правильно обработанная и зашитая, реагирует на агрессивное вторжение болью, отеками, инфекционными заболеваниями.

Рассчитывать на мгновенное чудо – неправильно. Боль в первое время после операции – нормальное явление, не нужно паниковать. Просто организм адаптируется к новым условиям. Чтобы купировать болезненные ощущения, вернуть природную кинематику, проводятся реабилитационные мероприятия, как в условиях стационара, так и после выписки.

Благодаря современным разработкам в хирургии, использованию миниинвазивных методик, повреждение здоровых тканей минимизировано, что уменьшает риски. Отеки, резкое повышение температуры, тугоподвижность и сильные боли после эндопротезирования коленного сустава проявляются только у 1,3-1,6% пациентов.

Виды и признаки послеоперационных осложнений

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. " Читать далее.

Проблема

Симптом

Ограничение сгибания/разгибания, вплоть до полной неподвижности

Сильная боль, невозможность передвигаться без подручных средств, отечность

Самое худшее, что вы можете предпринять — терпеть или заняться самолечением. Дискомфорт и отсутствие положительной динамики – повод срочно обратиться к врачу. Использование народных способов лечения и прием таблеток, мазей снижают болевую симптоматику, но не избавляют от проблемы.

Возникает редко (0,1%), поскольку для имплантации используются индивидуальные протезы с учетом возрастных, анатомических и половых особенностей, но прецеденты есть. Отечность в районе операционного поля, нарушение опорной функции, суставные боли – признаки развития болезни. Игнорирование симптомов приводит к укорочению ноги, хромоте.

Контрактура может быть временной и стойкой. Возможно снижение кинематики или полное обездвижение. Человек сознательно стремится уменьшить дискомфорт, поэтому в послеоперационный период старается двигать ногой так, чтобы не было больно. Для реабилитации нужны регулярные нагрузки. Если их нет, естественный кровоток и заживление замедляются, патология приводит к рубцеванию и стойкой форме.

Назначение схемы лечения – обязанность специалиста. Принудительное сгибание/разгибание или отсутствие движения только расширят область поражения.

лечебная физкультура, укрепляющие упражнения и массаж;
электрофорез, физиотерапия;
фиксация сустава при помощи гипсового бандажа;
отсутствие перенапряжения, нагревания, переохлаждения;
контроль за состоянием организма: правильное питание, отсутствие вредных привычек.

Если у вас диагностировали контрактуру, нельзя скрещивать ноги и начинать ходить без помощи специалиста. При таком отклонении лучше соблюдать диету – избыточный вес ведет к прогрессированию болезни.

Выявляется у 0,3% пациентов. Особенности: болит колено, отекает нога, не прекращаются боли даже после курса медикаментов и физиотерапии. Характерны воспалительные процессы оболочки сустава, из-за чего синовиальная сумка заполняется жидкостью.

Восстановление у каждого протекает индивидуально; зависит от особенностей возраста, пола, общих показаний здоровья. Развитие синовита – не ошибка медиков: в 95% случаев болезнь прогрессирует из-за нарушения врачебных назначений. Если у вас диагностировали синовит, возможно назначение пункции жидкости и курса дальнейшей реабилитации.

После операции могут воспалиться мышцы или ткани около эндопротеза. В 4-11% случаев инфекционные процессы приводят к ревизии имплантата. Чаще всего такое явление наблюдается у пациентов с ревматоидным артритом или артрозом, перенесших артроскопию.

В редких случаях причин занесения инфекции — нарушение санитарных норм в операционной, использование некачественного имплантата и шовного материала. Перед выбором клиники ознакомьтесь с отзывами людей, которые делали замену в этой больнице.

Развитие инфекционного процесса провоцируют недоедание, лишний вес, наличие иммунных заболеваний, употребление алкоголя, диабет и онкология. Противопоказаны иммуносупрессанты и кортикоиды в качестве лечения — они повышают риск появления инфекции. Признаки воспаления:

стабильно повышенная, но не слишком высокая температура тела (вечером поднимается сильнее);
плохо работает нога, болит и отекает;
местное покраснение;
иногда выделение гноя из раны или сустава.

Воспаление – непредсказуемая патология, поскольку может возникнуть, как в первые месяцы после артропластики, так и через 1-2 года после замены коленного сустава. Если в отдаленный послеоперационный период у вас возник вопрос: почему колено горячее и болит, скорее всего, это поздняя гематогенная инфекция в области имплантата.

Купировать боль, а тем более назначать себе антибиотики – категорически противопоказано. Прописать антибиотики, назначить обезболивание и подсказать, какую мазь использовать, может только хирург-ортопед после обследования. Несоблюдение врачебных рекомендаций чревато ревизионным эндопротезированием коленного сустава.

Имплантат устанавливается на место поврежденного сустава с точностью до миллиметра. При помощи компьютерной визуализации проводится проверка кинематики в согнутом/разогнутом положении. 1-1,2% случаев заканчивается повторным вывихом или переломом эндопротеза. В редких ситуациях проблема вызвана неправильной установкой или некачественным протезом, 98% пациентов создают себе проблему, игнорируя рекомендации по реабилитации.

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Главный признак перелома – хруст внутри коленного сустава. Если на раннем этапе такой симптом можно объяснить врачебной ошибкой или постоперационным осложнением, то в дальнейшем хруст свидетельствует о нарастании рубцовой ткани. Неправильное восстановление идет из-за несоблюдения режима и диеты.

При появлении хруста не ждите дальнейших осложнений. Обратитесь к специалисту для коррекции дефектов. Часто можно обойтись терапевтическим воздействием, избежать ревизии.

Эндопротезирование коленного сустава: осложнения и рекомендации

Операция по замене суставного сочленения – не прихоть, а возможность сохранить самостоятельность и избежать инвалидности. Имплантация рекомендуется, если консервативными методами вернуть природную подвижность конечности невозможно. Хирургическое вмешательство проводят при:

сильном повреждении связок, когда терапия и компрессия неэффективны;
остеоартрите, ревматоидном артрите, для стабилизации патологии, удаления поврежденных элементов;
костной дисплазии, когда нарушен рост костей;
прогрессирующем асептическим некрозом. Начинается отмирание тканей, прекращается природный кровоток, сустав полностью перестает функционировать;
подагре.

Чтобы минимизировать операционные и послеоперационные риски, врач проводит обследования. Только после исключения всех противопоказаний может быть назначена замена коленного сустава на имплантат.

Медики предпочитают щадящие методики, вмешательства на открытом операционном поле проводят только при невозможности провести процедуру миниинвазивным способом. При артроскопии с компьютерным наблюдением здоровые ткани практически не повреждаются, уменьшается риск кровотечений и занесения инфекции.

Для удаления лишней жидкости, кровяных сгустков из раны на первое время устанавливается дренаж. Ежедневно в период стационарного наблюдения снимаются жизненно важные показатели, чтобы сделать процесс восстановления эффективным.

Если эндопротезирование коленного сустава прошло успешно, назначается курс антибиотиков, реабилитационных мероприятий:

ЛФК под контролем методиста. Рассчитывать на чудо сразу после операции не стоит, сначала даже сгибать/разгибать ногу придется с помощью врача;
лечебный массаж;
процедуры в физиокабинете в зависимости от показаний здоровья.

Если восстановление идет правильно, на 2-3 день можно начинать ходить с ходунками или костылями. По отзывам пациентов, грамотная схема реабилитации позволяет избежать осложнений, быстрее вернуться к привычной жизни.

Чтобы реабилитация была эффективной и не затягивалась, профессионал посоветует, как изменить бытовые условия, скорректировать питание, равномерно распределить нагрузку на прооперированную ногу. Швы при удачном исходе снимают на 10-й день, далее предстоит домашнее лечение под наблюдением местного доктора.

Кроме основных осложнений, после замены суставного сочленения могут возникнуть такие проблемы:

аллергическая реакция;
отторжение имплантата;
послеоперационное загнивание тканей;
повреждение нерва, паралич конечности;
повреждение сосудов и дефицит кровоснабжения. Без притока крови, питательных компонентов ткани истончаются. Игнорирование проблемы может привести к ампутации;
ощущение онемения колена;
тромбоз глубоких вен;
бактериально-инфекционные патологии протеза.

Нетипичная реакция организма на постоперационный стресс – булимия: постоянно хочется есть, а вес не набирается. При нервном расстройстве и булимии необходимо посетить психолога, чтобы разработать антистрессовую программу. Нервные расстройства, сбой в режиме мешают быстрой реабилитации.

Реабилитационный комплекс

Реабилитация нижней конечности проходит в несколько этапов:

Период	Цели
Стационарный	Снятие рисков осложнений, постепенная разработка мышц и сустава, привыкание к вертикальному положению
Ранний	Освоение ходьбы по ступенькам, восстановление функционирования колена, укрепление мышц обеих ног для равномерного распределения нагрузки
Поздний	Полное восстановление природной подвижности, тренировка мышечной массы всего тела для минимизации риска отдаленных осложнений

Стационарный этап длится первые две недели после операции (иногда пациента выписывают домой раньше, через 4-6 дней). Все мероприятия и процедуры проводятся под контролем. Для профилактики тромбофлебита надевают компрессионный бандаж, что ограничивает подвижность. 1-3 дня конечность нельзя нагружать, проверять кинематику будет лечащий врач. Далее рекомендуется выполнение простейших упражнений:

Читайте также: