Поражение нервной системы при системных заболеваниях соединительной ткани

Ревматические болезни относятся к группе заболеваний, которые характеризуются развитием аутоиммунных процессов против антигенов почти всех органов и тканей организма, что сочетается с образованием аутоантител с органонеспецифическими с

Аутоиммунные процессы осуществляют информационный обмен между нейроэндокринной и иммунной системами, при этом главную роль играют аутоантитела к гормонам, медиаторам и их рецепторам. Продемонстрирован синтез нейропептидов в иммунокомпетентных клетках, а в клетках нейроэндокринной системы доказана возможность синтеза лимфокинов и монокинов.

Функционирование клеток и сигнальная информация обеспечиваются медиаторами и нейротрансмиттерами в обеих системах, между нервной и иммунной системой происходит взаимообмен информацией с помощью цитокинов, стероидов и нейропептидов [1, 2].

Таким образом, доказана общность и взаимосвязь нервной и иммунной систем, сходство между их структурами и функциями и развитие нового направления современной иммунологии — нейроиммунологии [3, 4]. Широкий диапазон неврологических синдромов при аутоиммунных системных заболеваниях позволяет рассматривать их как модельные системы для изучения патогенетической роли иммунных механизмов поражения центральной и периферической нервной системы [5].

Потенциальными мишенями для аутоиммунной агрессии могут быть различные антигены нервной ткани, включая миелин, в том числе ассоциированный с гликопротеином, и его основной белок, ганглиозиды, белок ядер нейрональных клеток и другие [6]. Так, мишеневидные антигены при нейролюпусе представлены антигенами нейрональной ткани, рибосомальным Р-белком, рДНК, малым ядерным рибонуклеопротеидом, а также анионными фосфолипидами при антифосфолипидном синдроме, что обуславливает широкий спектр неврологической симптоматики при данной патологии [7, 8].

По данным различных авторов, частота поражений нервной системы при ревматических заболеваниях (РЗ) колеблется от 40% до 70% и выше, если учитывать психические синдромы и головную боль. Неврологические синдромы включены в классификационные критерии системных васкулитов, опубликованные Американской коллегией ревматологии в 1990 году, в диагностические критерии и критерии активности системной красной волчанки (СКВ), а также в ряд других диагностических критериев, в частности узелкового полиартериита у детей. Неврологические нарушения при РЗ требуют проведения дифференциальной диагностики и назначения адекватного лечения совместно ревматологом и неврологом.

При СКВ в диагностические критерии неврологических поражений включены судороги или психозы. Поражение ЦНС обусловлено в основном сосудистой патологией, к которой относят васкулопатию, тромбозы, истинные васкулиты, инфаркты и геморрагии [7]. В цереброспинальной жидкости обнаруживаются антинейрональные антитела, определяется повышение уровня белка, увеличение клеточного состава. Описаны разные виды судорожных припадков: большие, малые, по типу височной эпилепсии, а также гиперкинезы. При ЦНС-люпусе имеет место головная боль типа мигрени, устойчивая к анальгетикам, но отвечающая на лечение глюкокортикостероидами. Параличи черепных нервов обычно сопровождаются офтальмоплегией, мозжечковыми и пирамидными симптомами и нистагмом. Имеют место зрительные нарушения, преходящие нарушения мозгового кровообращения. Острый поперечный миелит встречается редко и имеет неблагоприятный прогноз. Психические синдромы разнообразны и характеризуются аффективными, органическими мозговыми или шизофреноподобными проявлениями [9, 10].

В рамках СКВ был описан и антифосфолипидный синдром. Этот синдром включает: рецидивирующие артериальные или венозные тромбозы, привычное невынашивание беременности и тромбоцитопению и дополнительные признаки: сетчатое ливедо, неврологические проявления: хорею, эпилепсию, мигренеподобную головную боль, нарушения мозгового кровообращения и деменцию вследствие множественных инфарктов, хронические язвы голеней, Кумбс-положительную гемолитическую анемию, клапанные поражения сердца и серологические маркеры — антифосфолипидные антитела, к которым относятся антикардиолипиновые антитела IgG и IgM и волчаночный антикоагулянт [11].

При системной склеродермии (ССД) неврологический синдром представлен в основном полиневритическими проявлениями, связанными с сосудистыми изменениями и фиброзными процессами в соединительной ткани. Для узелкового полиартериита характерны множественные мононевриты, для гранулематоза Вегенера — асимметричная полинейропатия, для неспецифического аортоартериита — дисциркуляторная энцефалопатия и нарушения мозгового кровообращения.

Собственные данные включали обследование 229 больных различными формами РЗ, среди которых 110 больных страдали системными заболеваниями соединительной ткани: 88 больных СКВ, 22 — ССД и 119 больных — системными васкулитами: облитерирующий тромбангиит (ОТ) — 21, узелковый полиартериит (УП) — 27, неспецифический аортоартериит — (НАА) — 32, геморрагический васкулит (ГВ) — 15 и гранулематоз Вегенера (ГрВ) — 2, другие формы — 22. Проведено детальное неврологическое исследование, ультразвуковая транскраниальная допплерография сосудов мозга, реоэнцефалография, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, электроэнцефалография, исследование иммунного статуса.

У большинства больных заболевания дебютировали кожным (50,6%), суставно-мышечным (35,4%) и сосудистым (27,1%) синдромом. Органные поражения в дебюте регистрировались с частотой 7%, синдром артериальной гипертензии — у 5,2%, лихорадка — у 7,0%, гематологические нарушения — 7,9%. Неврологические расстройства в дебюте заболевания отмечены у 12,2% и проявлялись моно- и полиневропатией и синдромом энцефаломиелополирадикулоневрита (ЭМПРН). Поражение периферической нервной системы в дебюте заболевания было особенно характерно для УП и наблюдалось у 30% больных. Основными синдромами дебюта со стороны ЦНС был цефалгический (10,5%) и вестибулярный (6,3%), чаще они наблюдались при НАА. Вовлечение ЦНС имело место у 96 (41,9%) больных, являясь наиболее выраженным при СКВ, НАА, УП.

Цереброваскулярная патология была доминирующей в клинической картине болезни у 34,7% больных, а иногда разнообразные симптомы поражения ЦНС развивались задолго до появления полисиндромной картины заболевания. Основные клинические проявления цереброваскулярной патологии включали: цефалгический (82%), астенический (76%), вестибулярно-атактический (80%), пирамидный (74%) синдромы, синдром вегетативно-сосудистой недостаточности (69%), диссомнический (79%) и базально-оболочечный (37%), гипопоталамической дисфункции (34,7%).

Описанная неврологическая симптоматика часто сочеталась с симптомами сосудистой недостаточности головного мозга, которые объединялись синдромом дисциркуляторной энцефалопатии 1 (11%), 2 (26,4%) или 3 (8%) степени. У 7,8% больных имели место преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Гипоталамическая дисфункция у больных РЗ проявлялась полиморфными нейроэндокринными расстройствами, нарушением терморегуляции, преимущественно по типу пароксизмальной центральной гипертермии, инсомнией, патологией психоэмоциональной сферы.

Установлено достоверное преобладание у больных пирамидной недостаточности слева (41%). Преобладание пирамидной недостаточности справа регистрировалось реже (23,7%). Дистонические феномены в форме вестибулярно-мозжечковой установки кисти и диссоциированная мышечная гипотония в ногах также были более выражены слева. Полученные данные свидетельствуют о преобладающем поражении пирамидной и сенсорной систем, а также неспецифических структур правого полушария, которое тесно связано с гипоталамической областью и обеспечивает адаптацию организма к воздействующим факторам внешней среды. Обнаруженная функциональная асимметрия свидетельствует о срыве адаптационных механизмов нервной системы и указывает на роль дисфункции правополушарно-гипоталамической системы.

При использовании методов МРТ и/или КТ было выявлено изменение желудочковой системы в виде ее расширения или деформации и/или расширения субарахноидального пространства, а также очаговые поражения различных структур головного мозга, атрофия вещества мозга и краниовертебральные аномалии. Признаки наружной, внутренней или сочетанной гидроцефалии отмечались при всех нозологических формах. Очаговые изменения вещества мозга включали гиперденситивные зоны, гиподенситивные зоны с отеком или без него, единичные или множественные.

При исследовании сосудистой системы и мозгового кровообращения достоверно наблюдалось повышение тонуса сосудов, гипертонический и дисциркуляторный тип кровообращения по данным реоэнцефалографии (РЭГ) и увеличение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии. Больные с вовлечением ЦНС отличались по электроэнцефалографии: им были свойственны диффузные патологические изменения, наличие дезорганизации альфа-ритма, дизритмий и пароксизмальной активности.

Корреляционный анализ цереброваскулярной патологии и результатов инструментальных исследований сосудов головного мозга показал, что при всех нозологических формах у пациентов имело место нарушение венозной гемоциркуляции. В последующем происходило сужение церебральных артерий, ликвородинамические нарушения с формированием внутричерепной гипертензии, нарушением системы микроциркуляции в головном мозге. Очаговые поражения головного мозга отличались локализацией процесса в зависимости от нозологической формы. В табл. представлены основные неврологические проявления РЗ.

Среди больных РЗ цереброваскулиты (ЦВ) имели место у 28,3% больных. Диагноз ЦВ ставился при обнаружении очаговой неврологической симптоматики, изменений на глазном дне, снижения зрения, наличии признаков нарушения мозгового кровообращения, а также по результатам КТ и ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ), при которых выявлялись наружная и внутренняя гидроцефалия, очаговые изменения в коре и субкортикальном веществе. При этом с течением времени число очагов любой локализации в головном мозге нарастало. При магнитно-резонансном ангиографическом (МРА) исследовании отмечались множественные сегментарные неровности сосудистой стенки, циркулярные или эксцентричные стенозы и дилятация мелких и средних интракраниальных артерий с формированием аневризм, нарушения кровотока. Выявленное снижение интенсивности МРА-сигнала на фоне повышения активности ревматического процесса свидетельствовало о наличии ЦВ.

Иммунологическими маркерами ЦВ считали антитела к нативной ДНК, IgG-антитела к кардиолипину (аКЛ) и IgM аКЛ, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), в меньшей степени — РФ и волчаночный антикоагулянт (ВА). Имели место клинико-иммунологические корреляции с неврологическими проявлениями.

Изолированный (первичный) ЦВ характеризовался обнаружением симптомов вовлечения ЦНС и такими признаками, как головная боль, судороги, менингеальный синдром, острая прогрессирующая энцефалопатия без признаков экстракраниального или системного васкулита, психические синдромы, деменция, прогрессирующее снижение интеллекта, инсульты, нарушения зрения, нистагм. Чаще перивентрикулярные очаги выявлялись в первый год заболевания.

Ряд больных обращались на консультацию к окулисту в связи с ухудшением зрения, вплоть до амавроза, наличием увеита, ишемического неврита. Ангиопатия сетчатки имела место у 41% этих больных, флебопатия — у 14%, ретиноваскулит — у 6%, ангиоспазм — у 13%, ангиосклероз — у 18%.

Полиневритический синдром встречался у подавляющего большинства больных (96,7%) в виде сенсорной, чувствительно-двигательной полиневропатии или в сочетании с поражениями ЦНС, с синдромом ЭПН и ЭМПРН. При ССД, ОТ и ГВ преобладали формы в виде чувствительной или чувствительно-двигательной полиневропатии, а при СКВ и НАА — формы с сочетанным поражением периферической НС (ПНС) и ЦНС — синдромы ЭПН и ЭМПРН. При ОТ и НАА отмечалась отчетливая диссоциация степени выраженности полиневропатии по оси тела, причем при ОТ симптоматика была более отчетливой в ногах, при НАА — в руках. В целом асимметричная полиневропатия имела место у 19,2% больных, достигая максимума при УП (59,3%).

Патология НС при РЗ нередко определяет прогноз, клиническую картину заболевания и качество жизни больных, а также требует обязательного сочетанного применения базисной противовоспалительной терапии, ангио- и нейропротекторов. К группе нейропротекторов относят Актовегин, Инстенон. Используются препараты, улучшающие мозговое кровообращение, — Винпоцетин, Кавинтон, метаболические средства с антигипоксантным действием — Ноотропил, Пирацетам, Церебролизин, по показаниям седативные и противосудорожные средства, антидепрессанты.

При РЗ терапия включает глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты, иммуноглобулин, плазмаферез, иммуномодуляторы, дезагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты и симптоматические средства.

Лечение состоит из нескольких этапов: быстрое подавление иммунного ответа в дебюте заболевания и при его обострениях (индукция ремиссии); длительная поддерживающая терапия иммуносупрессантами, в дозах, достаточных для достижения клинической и лабораторной ремиссии заболевания; определение степени повреждения органов или систем организма и их коррекция, проведение последующих реабилитационных мероприятий.

Первый этап включает эффективное подавление иммунного воспаления на ранних стадиях болезни и предполагает использование глюкокортикостероидов, иммуносупрессантов цитостатического действия типа Циклофосфана и антиметаболитного действия типа Метотрексата, цитокинсупрессивного препарата Циклоспорина А, внутривенного иммуноглобулина, назначение повторных курсов пульс-терапии метилпреднизолоном и Циклофосфаном, в сочетании с экстракорпоральными методами лечения.

При острых церебральных нарушениях при высокой активности СКВ используется схема пульс-терапии с введением Метипреда 1 г внутривенно 1 раз в день в течение 3 дней и с добавлением 800 мг Циклофосфана во 2-й день. При хроническом течении СКВ суточная доза преднизолона составляла 15–20 мг с последующим постепенным снижением, Циклофосфан применяется внутримышечно в дозе 400 мг в неделю до 1600–2000 мг на курс, затем по 200 мг в неделю в течение года и более. Апробируются препараты мофетила микофенолат и лефлуномид.

При патологии органа зрения назначают нестероидные противовоспалительные препараты в виде инъекций диклофенака, а затем пероральные препараты этой группы, дезагреганты, при наличии признаков воспалительной активности добавляют умеренные дозы глюкокортикостероидов, а при резком снижении зрения и выраженных признаках активности используют пульс-терапию.

Проводится определение наиболее эффективных и менее токсичных схем применения иммуносупрессивных препаратов, путей их введения, и включение в комплексное лечение больных препаратов, улучшающих микроциркуляцию и/или влияющих на реологические свойства крови (Гепарин, Фраксипарин, Трентал, Ралофект, Тиклид).

В ряде случаев назначают препараты типа Реаферона, а при наличии инфицированных язв, некрозов кожи или конечностей применяют антибиотики. Ввиду многообразия нозологических форм на выбор лекарственных средств в дебюте заболевания оказывает влияние распространенность патологического процесса и наличие интеркуррентной инфекции. Показано назначение ангиопротекторов и посиндромная терапия.

Учитывая высокий удельный вес неврологической патологии, больные РЗ должны проходить комплексное клинико-инструментальное неврологическое исследование уже на ранней стадии патологического процесса. Постановка диагноза РЗ и комплексная терапия глюкокортикостероидами и иммуносупрессантами способствуют коррекции нарушений ЦНС и ПНС.

Неврологические проявления системных заболеваний соединительной ткани и соответственно васкулитов могут быть (клинически практически все они проявляются очаговыми неврологическими симптомами и психоневрологическими нарушениями):
• первичными - связаны с проявлением самого заболевания
• вторичными - связаны с поражением других органов и систем
• как побочный эффект лечения - кортикостероидами или цитостатиками и др.

При системных заболеваниях и васкулитах чаще отмечается повышение СОЭ и лейкоцитоз, выявляются биохимические маркеры активного воспалительного процесса, уремия (до 20% случаев). Основное внимание для проведения клинического дифференциального диагноза и сейчас уделяется выявлению симптомов поражения вне центральной нервной системы, т.е. других органов и систем. Биопсия нерва или мышцы подтверждает диагноз васкулита, часто некротизирующего. Надо отметить, что при системных заболеваний соединительной ткани с васкулитами периферическая нервная система вовлекается намного чаще, чем центральная нервная система. При окклюзии vasa nervorum могут развиваться ишемические повреждения нервов по типу множественных мононевритов. При полиорганном поражении наблюдаются дисметаболические полинейропатии из-за нарушения функций почек и печени. Реже и на более поздних стадиях отмечаются поражения центральной нервной системы (до 40%) в виде асептического менингита с головными болями, нейропсихологических нарушений, эпилептических припадков. Очаговые неврологические симптомы, как правило, связаны с ишемическим поражением больших полушарий, мозжечка или ствола мозга. Могут отмечаться невропатии черепных нервов, чаще II, III и VIII.

При гигантоклеточном артериите наиболее частым симптомом являются головная боль и острая, преходящая или необратимая слепота на один или оба глаза, связанная с ишемическим поражением зрительного нерва. Также могут развиваться инсульты, нейропсихологические нарушения, припадки. Почти у половины больных можно выявить проявления полинейропатии.

Неврологические нарушения у больных с гранулематозом Вегенера выявляются почти у 50% больных и касаются в первую очередь периферической нервной системы (полинейропатии или множественные мононевриты). Реже отмечаются поражения черепных нервов, базальные менингиты, тромбозы синусов и инсульты, судорожные припадки. У большинства больных также отмечается характерная триада поражения других органов и систем: гломерулонефрит, гранулематоз легких и дыхательных путей, некротизирующий васкулит. Гранулемы в центральной нервной системе часто локализуются в области синусов, оболочек. При базальной локализации могут быть невропатии черепных нервов. У 5% больных могут развиваться геморрагические инсульты из-за васкулита или кровоизлияния в гранулему.

У больных с ревматоидным артритом (до 25%) имеются васкулиты, чаще приводящие к поражению периферической нервной системы. В большинстве случаев имеется клиника сенсорной или сенсомоторной полинейропатии или множественные мононевриты. Возможно развитие туннельных синдромов. Надо отметить, что многие препараты, успешно используемые для лечения ревматоидного артрита, могут иметь побочные эффекты в виде полинейропатии. Особый комплекс нарушений, связанных с заинтересованностью нижних отделов ствола мозга и нарушением ликвороциркуляции, может возникать при вовлечении в патологический процесс краниовертебрального сочленения (синдром Руста).

У больных при болезни Бехчета (до 5-25%) выявляются неврологические нарушения, причем более выраженные у мужчин. Описаны варианты развития неврологических проявлений болезни Бехчета в виде клиники рассеянного склероза, менингита или сосудистой энцефалопатии. Проявления очагового поражения центральной нервной системы могут иметь ремиттирующий или прогрессирующий характер, как при рассеянном склерозе.Чаще при болезни Бехчета выявляются признаки поражения пирамидного тракта, ствола головного мозга, повышения внутричерепного давления и нейропсихологические изменения, зрительные, чувствительные и координаторные нарушения отмечаются реже. Важным дифференциальным признаком является обнаружение повторных язв на слизистых рта и гениталий, увеитов и иридоциклитов. Наибольшие проблемы возникают при сочетании миелопатии со снижением зрения из-за увеита.

В ряде случаев при склеродермии могут отмечаться мононевропатии, дистальная сенсорная полиневропатия, миопатии и миозиты, реже поражения центральной нервной системы. Процент больных с неврологическими нарушениями при этой патологии довольно высок - до 40%.

У больных с саркоидозом признаки поражения центральной и периферической нервной системы выявляются не более чем 5%. При этом клинические синдромы чаще напоминают опухоль мозга и синдром внутричерепной гипертензии, но не рассеянного склероза. Снижение зрения и атрофия зрительных нервов могут быть обусловлены поражением базальных оболочек мозга, но это часто сопровождается клиникой окклюзионной гидроцефалии, глухотой и аносмией, редкими при рассеянном склерозе. Поражение оболочек может приводить к развитию эпилептических припадков. Возможно очаговое поражение полушарий и ствола мозга, а также спинного мозга, что требует дифференцированного подхода к рассеянному склерозу. Позитивный эффект от терапии кортикостероидами может усложнять дифференциальный диагноз. При повреждении зрительного нерва, например гранулемой, чаще отмечается концентрическое сужение полей зрения и редко - центральные и парацентральные скотомы, характерно постепенно прогрессирующее течение, в отличие от оптического неврита. Как правило, при саркоидозе отмечаются полисистемные поражения (легкие, лимфоузлы, слюнные железы и т.д.). При лабораторных исследованиях дополнительное значение имеет гиперкальциемия, гиперглобулинемия, очень высокое содержание белка в спинномозговой жидкости.

Описаны первичные изолированные васкулиты центральной нервной системы, которые ранее определяли как гранулематозные васкулиты, но в настоящее время показано, что этот частый признак не является обязательным для диагноза. Патоморфологически при этом редком заболевании наблюдается инфильтрация моноцитами, CD4+-лимфоцитами и плазматическими клетками стенки мелких артериол и венул (до 200 мкм в диаметре) в ткани мозга и особенно в мягкой мозговой оболочке. Во многих случаях выявляются гигантские клетки. Начало этого заболевания чаще подострое, хотя артериит и может дебютировать с геморрагического инсульта, который в целом за время болезни может иметь место у 15% больных с такой патологией. Первым проявлением заболевания обычно бывает головная боль и легкие нарушения сознания. Неврологический дефицит постепенно прогрессирует, среди очаговой симптоматики чаще отмечается гемипарез, атаксия, реже афазия и эпилептические припадки. Поражения зрительного или глазодвигательного нерва наблюдаются реже. Как правило, таким больным ставят вероятный диагноз прогрессирующего рассеянного склероза, но при магнитно-резонансной томографии отмечают большое количество мелких очагов повышенной интенсивности на Т2-изображениях без изменений на Т1. Другие дополнительные и лабораторные методы, как правило, выявляют неспецифические изменения и позволяют исключить системные васкулиты, неопластические и инфекционные заболевания. В спинномозговой жидкости может наблюдаться небольшой плейоцитоз и умеренное повышение содержания белка. Во многих случаях в спинномозговой жидкости выявляют олигоклональные иммуноглобулины G (IgG). Исследование спинномозговой жидкости позволяет исключить нейросифилис или неопластическую инфильтрацию оболочек. Наиболее важную информацию несут данные церебральной ангиографии (в том числе магнитно-резонансной ангиографии), выявляющие распространенные изменения контура и калибра сосудов. Характерны небольшие аневризмы на сосудах малого калибра, на которых обычно такие изменения не образуются. Некоторые авторы среди первичных васкулитов центральной нервной системы отдельно выделяют наиболее частый гранулематозный васкулит и редкие синдромы Когана (нарушения слуха и вестибулярных функций с острыми интерстициальными кератитами) и Ияле (изолированный васкулит сетчатки), которые встречаются у детей.

Вторичные изолированные васкулиты центральной нервной системы наблюдаются при герпетической инфекции, кахексии, лимфомах, амилоидной ангиопатии, у наркоманов. Васкулиты при герпетической инфекции обычно проявляются как тяжелый геморрагический инсульт, который бывает у пожилых больных через 1-4 недели после начала офтальмогерпеса или поражения верхней ветви тройничного нерва. Патоморфологически отмечают преимущественное поражение крупных сосудов, причем некроз сосудистой стенки преобладает над воспалением, в редких случаях - множественное поражение мелких сосудов. При наркотической зависимости от препаратов метамфетамина и других симпатомиметиков, реже кокаина, могут развиваться васкулиты и субарахноидальные или внутримозговые кровоизлияния, которые более правильно относить к васкулопатиям, несмотря на воспалительные изменения в стенке сосудов мозга. Реже встречаются васкулиты центральной нервной системы у больных с лимфомой Ходжкина или амилоидной ангиопатией.

Поражение ПНС при диффузных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах может быть представлено: 1) дистальной аксональной полиневропатией; 2) множественной мононевропатией; 3) сенсорной нейронопатией; 4) невропатией тройничного нерва (V); 5) компрессионными или туннельными невропатиями.

Дистальная аксональная полиневропатия возникает при большинстве заболеваний соединительной ткани. Она редко бывает первым проявлением заболевания и чаще возникает у больного с уже установленным диагнозом.

Обычно она имеет сенсорный или сенсомоторный характер и проявляется нарушением как поверхностной, так и глубокой чувствительности, слабостью и атрофией мышц дистальных отделов конечностей. Характерны симметричность поражения и восходящий тип распространения симптомов, определяемый опережающим поражением более длинных аксонов: вначале вовлекаются стопы, затем голени или лишь после этого - кисти. Вовлечение кистей до появления симптомов в дистальных отделах ног и асимметрия поражения свидетельствуют о множественной мононевропатии или компрессионной невропатии . На ЭНМГ в этом случае выявляются симметричное снижение амплитуды сенсорных потенциалов и М-ответа, признаки хронической парциальной денервации и реиннервации (высокоамплитудные полифазные моторные потенциалы); при быстром прогрессировании - признаки острой денервации (ПФ), а также снижение рекрутирования потенциалов (ДЕ), более выраженное в дистальных мышцах. Следует учитывать, что этот вариант может быть вызван и сопутствующим заболеванием, поэтому необходимо полное обследование, включающее электрофорез белков сыворотки, исследование функции печени и почек и т. д. Лечение аксональной полиневропатии - чисто симптоматическое. Иммуносупрессивная терапия не приносит эффекта.
Множественная мононевропатия при заболеваниях соединительной ткани обычно обусловлена васкулитом, приводящим к ишемическому повреждению (инфаркту) невров.

При одних заболеваниях (например, при узелковом полиартериите) она нередко бывает начальным проявлением, при других, как правило, развивается у больных с уже установленным диагнозом (например, при ревматоидном артрите). Для множественной мононевропатии характерны более острое, чем при полиневропатии, развитие симптоматики, асимметричность проявлений, отсутствие восходящего распространения симптомов. При острой ишемии нерва нередко появляются глубинные плохо локализованные мозжащие боли, чаще в проксимальном отделе конечности, на фоне которых через несколько часов или дней возникают жгучие боли в зоне иннервации пораженного нерва. Чаще всего поражаются общий малоберцовый и локтевой, реже большеберцовый и срединный нервы.

Инфаркт чаще всего формируется на границе сосудистых бассейнов - в водораздельной зоне, где перфузия ниже, а именно на уровне середины бедра (при поражении нервов нижней конечности) или на границе верхней и средней трети плеча (при поражении невров верхней конечности). При осмотре выявляются слабость мышц, нарушение поверхностной, реже глубокой чувствительности. Слабость нарастает в течение нескольких часов или дней. Но иногда прогрессирование происходит более медленно и приводит к сливающемуся преимущественно дистальному типу распределения симптомов, что имитирует клиническую картину полиневропатии.
НА ЭНМГ выявляются признаки острого аксонального повреждения - снижение рекрутирования потенциала ДЕ, ПФ (в первые 1-4 нед после появления пареза), а также снижение амплитуды сенсорных потенциалов и М-ответа при нормальной или несколько сниженной скорости проведения. ЭНМГ позволяет объективизировать свойственную множественной мононевропатии асимметрию поражения одних и тех же нервов на разных конечностях, отсутствие преимущественно дистального характера поражения. Важно бывает также дифференцировать мультифокальную ишемическую невропатию от мультифокальной компрессионной. В последнем случае выявляется сегментарное замедление или частичная блокада проведения в местах компрессии (в области туннелей), в первом случае - признаки мультифокальной аксональной дегенерации дистальнее средней трети бедра и плеча.

Развитие множественной мононевропатии обычно требует назначения кортикостероидов, плазмафереза, в тяжелых случаях - в сочетании с цитостатиками.

Сенсорная нейронопатия вызывается лимфоцитарной инфильтрацией и вторичными дегенеративными изменениями в спинномозговых узлах. Чаще всего она наблюдается при синдроме Шегрена, при котором иногда бывает начальным проявлением. Начало, как правило, бывает постепенным, но может быть острым или подострым. Первыми проявлениями могут быть онемение, парестезии, боль, неловкость и нарушение координации в конечностях, нарушение ходьбы. Нарушение чувствительности может наблюдаться в области лица, туловища и проксимальных отделах конечностей (в дополнение к более традиционным "носкам и перчаткам"). Начинается оно с одной конечности, чаще с ноги, а затем может длительное время оставаться асимметрична, сопровождаясь также вегетативной недостаточностью. Страдают все виды чувствительности, но доминируют признаки поражения глубокой чувствительности. Сухожильные рефлексы выпадают. Мышечная сила остается нормальной. Но иногда складывается ошибочное впечатление о ее снижении из-за нарушения координации в конечностях. При осмотре выявляются признаки сенситивной атаксии с положительным симптомом Ромберга и псевдоатетозом верхних конечностей. На ЭНМГ не регистрируются сенсорные потенциалы, тогда как скорость проведения по двигательным волокнам и амплитуда М-ответа остаются нормальными. При выявлении сенсорной нейронопатии следует в первую очередь исключить паранеопластический синдром, синдром Шегрена, токсические невропатии. Длительные курсы иммуносупрессивной терапии могут привести к стабилизации процесса, а иногда и к субъективному улучшению, однако объективное улучшение наблюдается крайне редко.

Сенсорная невропатия тройничного нерва (V), в основе которой лежит дегенерация миелинизированных волокон нерва, связанная с фиброзом, васкулитом или периваскулярным воспалением, характеризуется медленно прогрессирующим односторонним или двусторонним нарушением чувствительности на лице. Больных беспокоят онемение, парестезии и боли, начинающиеся с небольшой зоны в нижней половине лица (на губе или щеке), а затем постепенно распространяющиеся в течение нескольких месяцев или лет на всю половину лица и иногда на другую сторону. Начало чаще бывает постепенным, но может быть и острым. При осмотре выявляется снижение поверхностной чувствительности на лице. Для объективизации нарушения чувствительности можно исследовать мигательный рефлекс. Невропатия тройничного нерва бывает дебютным проявлением системной склеродермии и смешанного заболевания соединительной ткани, тогда как при синдроме Шегрена, СКВ или ревматоидном артрите она обычно возникает на фоне развернутой картины основного заболевания. Невропатия плохо поддается лечению. При применении преднизолона положительный результат достигается лишь в 10 % случаев.

Компрессионные невропатии часто встречаются при ревматоидном артрите. Несколько реже - при синдроме Шегрена или системной склеродермии.
Поражение периферической нервной системы при системной красной волчанке. Подострая или хроническая дистальная сенсорная или сенсомо-торная полиневропатия, в основе которой, по-видимому, лежит легкий васкулит, развивается у 6-25 % больных. В отличие от других заболеваний соединительной ткани, множественная мононевропатия, связанная с сис-темным некротизирующим васкулитом, встречается редко. Описаны случаи возникновения синдрома Гийена-Барре, ХВДП, невралгической амиотрофии, однако их связь с основным заболеванием остается неясной. У части больных выявляется синдром запястного канала. Изредка встречается изолированное поражение глазодвигательного (III) нерва с сохранением зрачковых реакций, что указывает на его связь с васкулитом. Единственным неврологическим проявлением СКВ иногда бывает сенсорная невропатия тройничного нерва (V); она чаще вовлекает нижнюю половину лица, оставляя сохранным роговичный рефлекс. Иногда встречается также односторонняя или двусторонняя невропатия лицевого нерва (VII).

Поражение периферической нервной системы при ревматоидном артрите.
Поражение ПНС возникает почти у всех больных. Самая частая форма - компрессионные невропатии. Чаще всего отмечаются синдром запястного канала, компрессия локтевого нерва на уровне локтя и малоберцового нерва на уровне головки малоберцовой кости.

Компрессионные невропатии обычно развиваются постепенно в отличие от более редких острых ишемических невропатий, вызванных системным некротизирующим васкулитом. На фоне признаков системного васкулита, обычно при многолетнем течении заболевания может развиваться множественная мононевропатия, характеризующаяся внезапным появлением болей, затем парезов и нарушения чувствительности в зоне нескольких нервов.

Множественная мононевропатия развивается менее чем у 10 % больных, обычно на фоне высокого титра ревматоидного фактора и повышения СОЭ, и служит неблагоприятным прогностическим фактором. Даже при лечении кортикостероидами и цитостатиками не менее 20 % больных умирают в течение 6 мес. У значительной части больных развивается также дистальная аксональная преимущественно сенсорная полиневропатия, которая может быть вызвана васкулитом, на что указывают утолщение внутренней оболочки сосудов и периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация в эндоневрии и эпинев-рии при биопсии. Иногда полиневропатия бывает вызвана лекарственными средствами, в частности пеницилламином и препаратами золота. У части больных выявляется вегетативная полиневропатия, проявляющаяся периферической вегетативной недостаточностью.

Поражение периферической нервной системы при системной склеродермии. Особенно характерна сенсорная невропатия тройничного нерва (V), которая иногда бывает первым проявлением заболевания и сопровождается пароксизмальной болью, напоминающей невралгию тройничного нерва. Иногда наблюдаются поражение других черепных нервов, туннельные невропатии (синдром запястного канала, сдавление локтевого нерва в локтевом канале). У 10-15 % больных выявляется аксональная сенсомоторная полиневропатия. Иногда преимущественно вовлекаются вегетативные волокна с развитием синдрома периферической вегетативной недостаточности.

Поражение периферической нервной системы при синдроме Шегрена. Поражения ПНС отмечаются у 10-30 % больных. Иногда оно бывает первым проявлением синдрома. Чаще всего выявляется дистальная аксональная сенсорная или сенсомоторная полиневропатия. Обычно развивающаяся на фоне увеличения СОЭ, при высоком титре ревматоидного фактора, антинуклеарных антител или антител, характерных для синдрома Шегрена (Ro). В основе полиневропатии может лежать диффузный васкулит, но системный некротизирующий васкулит наблюдается редко. В связи с этим у большинства больных прием кортикостероидов или иммуносупрессоров не дает эффекта. Редко встречается и подострая сенсорная нейронопатия. Иногда развиваются множественная мононевропатия (на фоне кожных проявлений системного васкулита), туннельные невропатии (синдром запястного канала), краниальные невропатии, ХВДП. В ЦСЖ могут выявляться умеренный плеоцитоз и повышение содержания белка. Иногда отмечаются невропатия зрительного нерва (II) и сенсорная невропатия тройничного нерва (V).

Поражение периферической нервной системы при узелковом полиартериите. Поражение ПН С выявляется не менее чем у 50 % больных и чаще всего бывает представлено множественной мононевропатией, реже симметричной сенсомоторной полиневропатией, радикулопатией и плечевой плексопатией. В половине подобных случаев симптомы поражений ПНС бывают первым проявлением заболевания. Множественная мононевропатия возникает на первом году заболевания, обычно на фоне системных проявлений (похудание, лихорадка, артралгия, сыпь, анемия, лейкоцитоз, артериальная гипертензия). У больных с васкулитом нередко выявляется изолированное поражение мелких кожных чувствительных нервов в виде ограниченной области парестезии или дизестезий в зоне иннервации определенного кожного нерва. Краниальная невропатия может быть изолированной или встречается в рамках множественной мононевропатии. Особенно часто поражаются преддверно-улитковый (VIII), глазодвигательный (III), лицевой (VII), тройничный (V) нервы. На фоне иммуносупрессивной терапии (кортикостероиды, иногда в комбинации с циклофосфамйдом) признаки невропатии могут регрессировать.

Поражение периферической нервной системы при аллергическом ангииите Чарга-Страусса. Множественная мононевропатия выявляется почти у всех больных. При биопсии обнаруживают некротизирующий васкулит с эозинофильной инфильтрацией. Прогноз несколько лучше, чем при узелковом полиартериите. Достаточный терапевтический эффект часто приносят кортикостероиды или их комбинация с циклофосфамидом.

Поражение периферической нервной системы при гранулематозе Вегенера. Некротизирующий васкулит при гранулематозе Вегенера часто вызывает множественную мононевропатию. Значительно реже встречается симметричная дистальная сенсомоторная полиневропатия, которая в части случаев обусловлена почечной недостаточностью. Краниальная невропатия - одно из самых частых неврологических проявлений заболевания — обычно связана со сдавлением черепных нервов гранулемой. Особенно часто поражаются зрительный (II), лицевой (VII), глазодвигательный (III), блоковый (IV), отводящий (VI) нервы, реже преддверно-улитковый (VIII) и тройничный (V). Изредка отмечается рецидивирующее поражение гортанных нервов.

Изолированный ангиит периферической нервной системы. Изолированный ангиит ПНС - редкий органоспецифический васкулит, избирательно поражающий мелкие артерии нервов и проявляющийся множественной мононевропатией, мононевропатией, реже дистальной симметричной сенсомоторной или сенсорной полиневропатией. Васкулит связан с отложением иммунных комплексов в стенках сосудов. Поражение отдельных нервов при множественной мононевропатии развивается остро, сопровождается болью и дизестезией и часто вовлекает локтевой, срединный и седалищный нервы. Полиневропатия обычно развивается постепенно в течение нескольких недель или месяцев. Признаки поражения других органов и систем отсутствуют. Воспалительных изменений в крови не выявляется, лишь иногда отмечается легкое повышение СОЭ. ЦСЖ остается нормальной. Диагноз может быть подтвержден при био-псии. В отличие от системных некротизирующих васкулитов, прогноз в целом благоприятный - даже при многолетнем течении заболевание не приводит к значительной инвалидизации. Кортикостероиды приостанавливают прогрессирование и способствуют восстановлению нарушенных функций. В отсутствие достаточного эффекта к ним добавляют цито-статики. После отмены иммуносупрессивной терапии возможны рецидивы.

Поражение периферической нервной системы при височном артериите.
Поражение ПНС обычно происходит по типу изолированной или множественной мононевропатии и связано с тромбозом крупной артерии. Ишемия шейных корешков или плечевого сплетения может вызывать синдром, напоминающий невралгическую амиотрофию. Нередко отмечается синдром запястного канала. У 15% больных возникает симметричная сенсомоторная полиневропатия, по-видимому, аутоиммунного генеза, которая может регрессировать на фоне кортикостероидной терапии.

Читайте также: