Планирование ретенции челюстных протезов с помощью дентальных имплантатов

При невозможности установить имплантат в ортопедически выгодном положении обязательно возникнут проблемы на этапе протезирования. Поэтому планирование стоматологического лечения с использованием имплантатов должно проводиться совместно следующими специалистами: ортопедом, хирургом и зубным техником. Ошибка на этапе планирования обернется ошибкой на этапе лечения. Ортопедическое планирование начинается с изготовления хирургического шаблона для установки имплантатов в ортопедически выгодном положении и под оптимальным углом. Этим шаблоном пользуется хирург при установке имплантатов. До операции снимают оттиск с челюстей, изготавливают гипсовые модели и пластиночный протез - хирургический шаблон. В нем могут быть установлены направляющие гильзы.

Для успешной установки имплантатов необходимо выполнять следующие требования:

• оптимальное соотношение высоты коронки и имплантата 1÷2;

• ширина костной ткани в щечно-язычном отделе не менее 6 мм;

• количество кости над нижнечелюстным каналом и дном альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса 10 мм;

• для изготовления зубных протезов с опорой на имплантаты расстояние между зубными дугами верхней и нижней челюстей не менее 5 мм;

• расстояние между имплантатом и рядом расположенным зубом не менее 4 мм;

• мезиодистальное расстояние между имплантатами 8 мм.

При оценке костной ткани по возможности и перспективам имплантации учитывают ее объем и качество в предполагаемом месте введения имплантатов.

Кость в имплантологии принято классифицировать по двум параметрам: плотности и способности к остеоинтеграции.

Плотность кости Lekholm и Zarb (1985) различают четырех видов:

• D-1. Кость плотная и однородная - кортикальная кость. Соотношение компактного и губчатого слоя 2÷1.

• D-2. Кортикальная пластина достаточно тонкая, а губчатая кость довольно плотная - плотная кортикально-губчатая кость. Соотношение компактного и губчатого слоя 1+1.

• D-3. Кортикальная пластина очень тонкая, а губчатая кость пористая - рыхлая кортикально-губчатая кость. Соотношение компактного и губчатого слоя меньше 0,5+1.

• D-4. Кортикальная пластина не определяется. Губчатая кость очень пористая - тонкий кортикальный слой с очень пористым губчатым веществом. Соотношение компактного и губчатого слоя 0,5+1,5.

С точки зрения способности к остеоинтеграции выделяют три вида качества кости:

• 1 - кость с нормальным потенциалом заживления (ПЗК-1);

• 2 - кость со средним потенциалом заживления (ПЗК-2);

• 3 - кость с низким потенциалом заживления (ПЗК-3).

Для определения качества кости используют компьютерную томографию, остеоденситометрию, морфологическое исследование биоптата кости, предварительно изъятого из кости челюсти.

Объем и структуру костного ложа определяют при рентгенологическом обследовании. Для определения толщины слизистой оболочки полости рта изготавливают пластмассовые каппы с металлическими шариками диаметром от 5 до 7 мм, которые прилегают к слизистой оболочке альвеолярного гребня. Число шариков и их место должны соответствовать числу и месту будущих имплантатов. Каппы вводят в рот, и после этого делают рентгеновский снимок, на котором по расстоянию между рентгеноконтрастными шариками и костью рассчитывают толщину слизистой оболочки и костной ткани.

Рентгеноконтрастные калиброванные шарики, спроецированные на рентгеновском снимке

После определения анатомо-топографических особенностей альвеолярного гребня изготавливают шаблоны будущих протезов, на которых намечают места расположения имплантатов. Приняв решение об изготовлении пациенту зубного протеза на имплантатах, врач-ортопед должен тщательно разработать конструкцию самого протеза согласно условиям его функционирования.

Для выбора количества опорных элементов при конструировании мостовидных протезов с опорами на имплантаты можно использовать одонтопародонтограмму по Курляндскому. Можно считать, что коэффициент одного зуба со здоровым пародонтом приблизительно равен двум хорошо интегрированным внутрикостным цилиндрическим имплантатам. Клинически установлено, что остеоинтеграция вокруг винтового имплантата завершается на верхней челюсти через 5-6 мес, а на нижней челюсти через 2,5-3 мес.

Стоматология ДЕНТАЛ МИР

Если имплантат нельзя поставить в ортопедически выгодном положении, то на этапе протезирования может возникнуть ряд проблем. Поэтому планировать стоматологическое лечение с применением имплантатов должны несколько специалистов: ортопед, хирург и зубной техник. Любая ошибка, допущенная на стадии планирования, станет ошибкой на стадии лечения и может привести к серьезным негативным последствиям.

Основные этапы планирования:

1. Снятие оттиска челюстей;
2. Изготовление гипсовой модели;
3. Анализ этой модели и рентгенограммы и выбор мест для установки имплантатов;
4. Создание специального хирургического шаблона, при помощи которого врач установит имплантаты в правильном положении и под нужным углом.

Требования для удачной имплантации

• Соотношение высоты имплантата и коронки должно быть два к одному;
• В щечно-язычном отделе нужна ширина костной ткани не меньше шести миллиметров;
• Над нижнечелюстным каналом или дном альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса нужно не меньше 10 миллиметров кости;
• Если нужно изготовить зубные протезы с опорой на имплантаты, то расстояние между зубными дугами челюстей должно составлять не меньше пяти миллиметров;
• Расстояние между зубом и стоящим рядом имплантатом должно быть не меньше четырех миллиметров;
• Следует соблюдать мезиодистальное расстояние между имплантатами в 8 миллиметров.

Оценка костной ткани

Чтобы правильно установить имплантаты, требуется оценить костную ткань, учитывая ее объем, а также качество в том месте, куда планируется ставить искусственные конструкции.

В целом в имплантологии кость классифицируют по двум параметрам: ее плотности и способности к остеоинтеграции, то есть срастанию с имплантатом.

По плотности выделяет четыре вида кости:

• D-1. Плотная однородная кортикальная кость. Компактный и губчатый слой соотносятся один к двум;
• D-2. Кортикальная пластина очень тонкая, а губчатая кость плотная. Конртикально-губчатая кость. Компактный и губчатый слой соотносятся один к одному;
• D-3. Губчатая кость пористая, а кортикальная пластина очень тонкая. Рыхлая кортикально-губчатая кость. Компактный и губчатый слой соотносятся меньше чем 0,5 к одному;
• D-4. Кортикальной пластины практически нет, а губчатая кость очень пористая. Компактный и губчатый слой соотносятся 0,5 к 1,5.

По способности к остеоинтеграции выделяют три качества кости:

• 1, или ПЗК-1 – кость с нормальным потенциалом заживления;
• 2, или ПЗК-2 – кость со средним потенциалом заживления;
• И ПЗК-3 – кость с очень низким потенциалом заживления.

Чтобы определить качество кости применяют компьютерную томографию, морфологическое исследование биоптата кости, остеоденситометрию и предварительное изъятие кости из челюсти. Эти методы позволяют классифицировать кость и на основании классификации подобрать оптимальный план имплантации.

ВАЖНО: Чтобы определить качество кости применяют компьютерную томографию, морфологическое исследование биоптата кости, остеоденситометрию и предварительное изъятие кости из челюсти.

Рентгенологическое обследование

Объем и структура костного ложа определяются в ходе рентгенологического обследования. Чтобы определить толщину слизистой оболочки изготавливаются специальные пластмассовые каппы с небольшими металлическими шариками диметром 5-7 мм, которые располагаются точно там, где будущие имплантаты. Каппы вводят в полость рта и делают рентгеновский снимок, на котором по расстоянию между костью и рентгеноконтрастными шариками считают толщину слизистой и толщину костной ткани.

Всех этих методов обычно достаточно, чтобы полностью спланировать и удачно провести дентальную имплантацию.

ВАЖНО: Любая ошибка, допущенная на стадии планирования, станет ошибкой на стадии лечения и может привести к серьезным негативным последствиям.

Ю. Г. Седов
стоматолог-хирург, рентгенолог, ассистент кафедры общей и клинической стоматологии РУДН (Москва)

Реабилитация пациента с полным отсутствием зубов при выраженной атрофии альвеолярного гребня с применением дентальных имплантатов в качестве опор проводится достаточно часто. Однако данное лечение сопряжено с функциональным и эстетическим рисками. Возникают вопросы, как восстановить недостающий объем костной ткани, какое оптимальное количество имплантатов должно быть установлено и как будет выглядеть окончательная реставрация в полости рта. Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо четко соблюдать протокол предоперационного планирования, который на сегодняшний день включает технологии лучевой диагностики и цифровой стоматологии [3].

Для улучшения качества результата стоматологического лечения очень важны междисциплинарный подход и первичная консультация пациента [2]. Она проводится врачом-ортопедом и помимо стандартного обследования должна включать снятие слепков и отливку гипсовых моделей. На сегодняшний день многие врачи используют интраоральные сканеры, которые переводят состояние полости рта сразу в оптическую форму, таким образом, не требуя проведения врачебных манипуляций. Далее ортопед определяется с количеством имплантатов, учитывая окклюзионные взаимоотношения, и консультируется с врачом-хирургом относительно установки этих имплантатов в правильное ортопедическое положение.

Для точной установки имплантатов все чаще применяются сложные хирургические шаблоны: они позволяют сформировать костный канал в любом направлении и даже установить имплантат без какого-либо отклонения. Для этого на этапе планирования необходимо провести пациенту компьютерную томографию с использованием специализированных рентгеноконтрастных ложек и совместить данные с оптическими сканами, полученными путем сканирования гипсовых моделей или слизистой в полости рта [1]. Далее создается виртуальный wax-up с учетом высоты окклюзии и в специализированной программе устанавливаются виртуальные имплантаты с оценкой объема имеющейся костной ткани и позиции шахты имплантата относительно созданного моделирования зубов. После утверждения протокола планирования создается дизайн шаблона. В настоящее время сложные шаблоны изготавливаются методом фрезерования (CAD/CAM) или с помощью 3D-печати. Последний вариант применяется наиболее часто вследствие удобства и точности, которая может достигать 10 микрон. Таким образом, соблюдение перечисленных этапов позволяет снизить риск ошибок и гарантированно установить имплантаты в нужную позицию под ортопедическую конструкцию.

В подтверждение вышесказанного предоставляем для анализа клинический случай установки шести дентальных имплантатов на нижней челюсти при полном отсутствии зубов и выраженной атрофии альвеолярного гребня.

Пациентка Н., 53 лет, обратилась в клинику с целью восстановления утраченных зубов на нижней челюсти, отказавшись от варианта съемного протезирования. При клинико-рентгенологическом обследовании пациентке поставлен диагноз: полное отсутствие зубов нижней челюсти, деформация альвеолярного гребня н. ч. (рис. 1) .

КЛКТ. Панорамный реформат н. ч. Рис. 1.

В протоколе предоперационного обследования проведено сканирование гипсовых моделей (рис. 2) , а также компьютерная томография с индивидуальной рентгенологической ложкой.
Полученные данные загружались в специализированное программное обеспечение R2GATE для установки виртуальных имплантатов. Планирование осуществлялось с учетом виртуального wax-up и цифровым определением типа костной ткани (рис. 3) .

Скан гипсовой модели нижней челюсти в формате STL. Рис. 2.

КЛКТ с wax-up. Установлено 6 имплантатов на нижнюю челюсть. С помощью функции Digital Eye определен тип костной ткани в области каждого имплантата. Рис. 3.

Имплантаты установлены в области 3.2, 3.4, 3.6, 4.2, 4.4, 4.6 отсутствующих зубов. Имплантаты в области 3.4 и 4.4 установлены ангулированно под 19 градусов в обход позиции ментального отверстия. В сегментах, где был отмечен дефицит костной ткани по ширине, проводилась костная пластика с одномоментной установкой дентальных имплантатов. Учитывая тип костной ткани, был выполнен оптимальный подбор системы имплантатов, а также разработан алгоритм сверления с целью получения высокого значения первичной стабильности. Далее шаблон был напечатан с помощью технологии SLA на 3D-принтере.

Протокол операции. Под местной анестезией проведена фиксация шаблона с помощью микропинов через силиконовый ключ. Выполнен протокол рекомендуемого сверления трансгингивально через шаблон на малых оборотах (300—400 об./мин.), чтобы не перегревать костное ложе (рис. 4) .

Последовательное сверление через хирургический шаблон. Рис. 4.

Имплантаты установлены также через шаблон (рис. 5) . После отслоен слизисто-надкостничный лоскут и проведена направленная костная регенерация для закрытия вестибулярной поверхности в области платформы имплантатов.

Установка дентального имплантата на специализированном имплантоводе через хирургический шаблон. Рис. 5.

Лоскуты уложены на место, рана ушита комбинированной техникой. Проведен рентгенологический контроль (рис. 6 а,б) . Даны рекомендации.

КЛКТ. Позиция имплантата на этапе планирования в области зуба 3.2. Рис. 6а.

Установленный имплантат в этой же позиции. Рис 6б.

Спустя 4 месяца установлены абатменты и ортопедическая конструкция (рис. 7) .

Внешний вид с ортопедической конструкцией. Рис 7.

Таким образом, реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов может решаться путем применения современных методов диагностики и принципов цифровой стоматологии для снижения риска осложнений и повышения качества оказываемого лечения.

Литература

1. Лысенко А. А., Седов Ю. Г. Клиническое применение технологии R2GATE при дентальной имплантации в эстетической зоне / А. А. Лысенко, Ю. Г. Седов // Dental Magazine. — 2015. — № 4. — С. 2—7.
2. Ренуар Ф. Факторы риска в стоматологической имплантологии / Ф. Ренур, Б. Рангерт. — М.: Азбука, 2004. — 169 с.
3. Седов Ю. Г. Виртуальное планирование дентальной имплантации. Алгоритмы и рекомендации. Практическое руководство / Ю. Г. Седов. — М., 2017.

Конструирование зубных протезов с использованием имплантатов зависит от клинической картины, определяемой состоянием оставшихся зубов и тканей протезного ложа, метода имплантации и конструкции имплантата. Так, конструирование зубных протезов на базе поднадкостничных имплантатов при полном отсутствии зубов сводится к изготовлению зубного протеза, фиксирующегося на выступающих в полость рта штифтах с помощью телескопических, замковых или магнитных систем крепления.

Оригинальный метод фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти с помощью имплантатов из стали, обладающей ферромагнитными свойствами, и магнитов из самарий-кобальта разработал Б.П.Марков (1987). Сущность его заключается в том, что на альвеолярную часть беззубой нижней челюсти хирургическим путем поднадкостнично подшивают имплантаты из стали марки 30X13 либо 40X13 (сплавы обладают ферромагнитными свойствами и биосовместимостью). Соответственно расположению имплантатов в протезе устанавливают магниты из самарий-кобальта. Сила притяжения магнитов способствует улучшению фиксации протезов. Схема воздействия постоянного магнитного поля на дополнительную фиксацию протеза показана на рис. 285. Метод рекомендуется при выраженной атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти, когда традиционными способами невозможно обеспечить фиксацию протеза.

Рис. 285. Схема действия постоянного магнитного поля на дополнительную фиксацию протеза по Маркову.
1 — протез; 2 — магнитная пластинка; 3 — металлический имплантат; 4 — альвеолярная часть нижней челюсти; 5 — надкостница; 6 — слизистая оболочка.

При внутрикостной имплантации разработано большое количество конструкций зубных протезов, что порождает трудности и неуверенность в выборе оптимального варианта. Определенную помощь врачу могут оказать правила конструирования зубных протезов с использованием внутрикостных цилиндрических имплантатов [Миргазизов М.З., 1993]. Они составлены на основе результатов клинических наблюдений, экспериментальных исследований распределения напряжений в околоимплантатной зоне и теоретических положений, опирающихся на современные достижения имплантологии и ортопедической стоматологии.

Рис. 286. Мостовидный протез, фиксированный на зубах и имплантатах.
1 — блок пародонт—имплантат; 2 — блок имплантат—имплантат; 3 — единая конструкция протеза.

Предлагаемые правила являются ориентировочными, поэтому по мере получения новых данных о допустимой нагрузке на имплантаты и о способах ее расчета они могут быть уточнены. Эти правила следует рассматривать как временные.

1. При наличии зубов имплантат следует конструктивно связывать с естественным зубом и рассматривать их как единый блок пародонт — имплантат (ПИ), способный выполнять не только замещающую, но и опорную функцию (рис. 286, 1). Однако при создании блоков следует обеспечить одно важное условие: физиологическая подвижность зуба, включенного в блок, и амортизирующие свойства имплантата должны быть близки друг к другу.
2. Два конструктивно связанных имплантата образуют блок имплантат — имплантат (ИИ), способный выполнять как замещающую, так и опорную функции (рис. 286, 2). Некоторые авторы настаивают на конструкции только имплантат — имплантат, так как отсутствие физиологической подвижности самого имплантата при соединении с естественным зубом приводит к расшатыванию первого.
3. Блоки ПИ и ИИ, конструктивно соединяясь непосредственно друг с другом или через искусственные зубы, образуют единую конструкцию зубного протеза (рис. 286, 3). При этом в мостовидном протезе оптимальное соотношение количества опорных блоков и искусственных зубов должно составлять 1:1 с предельным допуском 1:1, 5 с учетом клинических особенностей. В том случае, если выдержать это соотношение невозможно, создают съемную конструкцию.
4. Искусственные зубы на базисе съемного протеза или в виде тела мостовидного протеза располагают на участках альвеолярного отростка, где нет условий для имплантации (рис. 287). Это правило распространяется на случаи неравномерной атрофии альвеолярных отростков, создающей неблагоприятные анатомо-топографические соотношения для имплантации (близость верхнечелюстных пазух, носовой полости и нижнечелюстного канала к альвеолярным гребням).

Рис. 287. Зона введения имплантата при близко расположенной к альвеолярному отростку верхнечелюстной пазухе.

5. При конструировании протезов следует стремиться обеспечить стабилизацию опор по дуге (рис. 288).
6. При конструировании соединений имплантата с зубным протезом следует отдавать предпочтение амортизаторам и разъемным соединительным элементам с винтовой или замковой фиксацией (рис. 289).

Пользуясь этими правилами, можно конструировать зубные протезы при любом виде дефектов зубного ряда по классификации Кеннеди, одиночном зубе и полном отсутствии зубов. Варианты конструкций представлены на рис. 290.

Первое правило обусловлено тем, что при объединении в блок имплантата с естественным зубом достигается снижение концентрации напряжений в костной ткани вокруг имплантата и происходит рефлекторная регуляция жевательного давления с участием периодонта естественного зуба.

Второе правило основано на том, что блокирование приводит к снижению концентрации напряжений в костной ткани вокруг имплантатов и создает резерв выносливости к нагрузке.

Благоприятные условия для имплантации могут быть созданы по показаниям методом костной пластики.

Третье правило — способность блоков пародонт — имплантат и имплантат — имплантат служить опорой мостовидных протезов с соотношением количества опор и искусственных зубов 1:1. Это правило основано на результатах клинических наблюдений и известном положении: пародонт в норме может нести удвоенную нагрузку. Это положение распространено на блок имплантат — имплантат, который приравнен к одному естественному зубу.

В международной практике широкое применение нашли так называемые Ахенские концепции , помогающие врачу выбрать необходимое количество имплантатов и вид протезирования. Ахенские концепции — схемы ортопедического лечения беззубых челюстей с опорами протезов на имплантаты в зависимости от их количества — были предложены на основе анализа результатов протезирования с применением имплантатов группой ученых во главе с H.Spiekermann и суммируют многолетний клинический опыт.

Постоянные конструкции (по Ахенским концепциям, H.Spiekermann):

А нижняя челюсть:
— 2 имплантата во фронтальной части — съемные покрывные протезы с укороченным зубным рядом на круглой штанге, опора на десну;
— 3—5 имплантатов — съемные покрывные протезы с укороченным зубным рядом, опорой на десну и имплантаты, круглая или яйцевидная штанга, кнопочные и магнитные аттачмены, телескопы;
— 4—6 имплантатов — протезы с расширенным базисом, съемные и условно съемные, опоры на имплантат;

А верхняя челюсть:
— 2 имплантата в области фронтальных зубов — съемные покрывные протезы на круглой штанге, опора на десну;
— 3—4 имплантата в области фронтальных зубов — штанга с параллельными стенками, съемный покрывной протез с опорой на десну;
— 4—6 имплантатов в области фронтальных зубов и премоляров — условно съемные протезы с расширенным базисом на штанге с параллельными стенками, иногда кнопочных и других аттачменах, опора на слизистую оболочку и имплантаты;
— 6—8 имплантатов в области фронтальных зубов, премоляров и моляров — условно съемные протезы с расширенным базисом на штанге с параллельными стенками, литых каркасах, винтах, опора на имплантаты.

Кроме указанных правил, при конструировании зубных протезов с использованием имплантатов необходимо учитывать характер межальвеолярных взаимоотношений. При большом пространственном расхождении центров альвеолярных гребней возникают биомеханические условия, неблагоприятные для функционирования имплантата. Например, при сагиттальном расхождении альвеолярных фебней стремление поставить передние зубы в несъемном мостовидном протезе по ортогнатическому прикусу приводит к резкому смещению осей имплантата и искусственного зуба, создавая неблагоприятную ситуацию для корневой части имплантата. В таких случаях целесообразно сделать выбор в пользу съемного протеза.

Воссоздание требуемой межальвеолярной высоты приводит к резкому увеличению внеальвеолярной части протеза. В таких случаях также отдают предпочтение съемной конструкции, используя имплантаты лишь в качестве дополнительных опор, усиливающих фиксацию съемных протезов.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Читайте также:

• Как увеличить мышцы груди при помощи упражнений
• 26 больница костюшко операция пупочная грыжа отзывы
• Алан клиник лечение грыжи
• Боль справа в мышцах внизу живота у мужчин
• Как лечить разрыв связок у йорков

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.