Первичный шов сухожилия сгибателя

2. При операции восстановления сухожилий сгибателей поверхностное сухожилие подлежит удалению, иначе между поверхностным и глубокими сухожилиями возникают сращения. Если культя сухожилия поверхностного сгибателя является слишком длинной, то прирастание дистального конца вызывает сгибательную контрактуру среднего сустава пальца (верхний рисунок).
Если культя сухожилия поверхностного сгибателя является слишком короткой, то средний сустав принимает положение переразгибания (средний рисунок).
Если сухожилие поверхностного сгибателя повреждается на уровне ладони или основного сустава пальца, то конец дистальной культи пролиферирует, срастается с окружающими тканями, в результате чего наступает сгибательная контрактура пальца (нижний рисунок)

3. Тенодез концевого сустава в положении сгибания под углом 25°, произведенный с помощью удаляемого проволочного сухожильного шва и временной фиксации сустава спицей

Верден и О. Бстех рекомендуют трансфиксационную технику даже при первичной обработке внутривлагалищных повреждений сухожилий сгибателей. После тщательного иссечения раны вскрывается влагалище сухожилия в проксимальном и дистальном направлениях, при этом целостность fibrae annulare и crucia tae не должна быть нарушена. Затем на ладони производится дополнительный разрез, из которого сокращенный центральный конец сухожилия выводится в рану на пальце и приводится в соприкосновение с дистальным концом. Несколько пучков сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей сшиваются в области ладонной раны для избежания разволокнения сухожилия.

Проксимально от этого шва кожа, ладонная фасция, сухожилия и периост кости запястья в области прикрепления межкостных мышц прокалываются нержавеющей иглой для инъекции, чем создается препятствие к сокращению сухожилия. Сила натяжения мышцы при этом снимается, поэтому концы сухожилия не сшиваются. В крайнем случае, если адаптация концов не является совершенной, то накладывается несколько тонких швов на перитенон. Продолжительность фиксации кисти при трансфиксации — три недели.

1 - первичный шов сухожилия в пределах пальцевого канала по Вердену, напряжение шва устраняется с помощью фиксации двумя иглами
2 - трансфиксационная игла О. Бстеха прокалывается через кожу, ладонную фасцию и оба сухожилия. Проксимальную культю поврежденного сухожилия фиксируют на надкостнице пястной кости, обеспечивая таким образом расслабленное ее состояние

Выпадение функции при сочетанном повреждении сухожилий сгибателей и разгибателей является весьма значительным, необходимо произвести сшивание обоих сухожилий или групп сухожилий. При наличии комбинированных повреждений кисти, то есть когда одновременно с сухожилиями повреждаются нервы, кости, суставы, тактика хирурга должна быть следующей: первично восстанавливаются повреждения кости и нерва. Одновременное восстановление сухожилий сгибателей и разгибателей не рекомендуется. Вопрос о том, какое из сухожилий должно быть восстановлено первично, решается в зависимости от состояния раны. Все же можно сказать, что сначала лучше наложить шов на сухожилие разгибателя. После восстановления пассивной подвижности в суставах пальцев и функции сухожилия разгибателя через 4—6 недель можно произвести восстановление сухожилия сгибателя.

Рис. 47. Иммобилизация кисти и пальцев после шва сухожилий сги­ бателей.

Рис. 48. Иммобилизация кисти и пальцев после шва сухожилий раз­ гибателей.

После сшивания сухожилий необходима иммобилизация. При повреждении сгибателей накладывается тыльный гипсо­ вый лонгет, как показано на рис. 47, на три недели; при по­ вреждении разгибателей — ладонная гипсовая шина (рис. 48), также на три недели.

Кожные швы снимают на 10—12-й день, через 2—3 суток после операции снимают верхние слои повязки.

В зависимости от течения раны начиная с 6-го дня разре­ шается 3—4 раза в сутки производить пассивные осторожные движения. Через 8—10 дней — уже активные легкие движения. Через 12—13 дней активные движения учащаются и увеличи­ваются в объеме. Через 21 день удаляется гипсовый лонгет, снимается капроновый шов, фиксирующий центральный конец сухожилия, и назначается активная гимнастика в сочетании с теплыми водяными ваннами.

Необходимо больного обучить следующей методике актив­ ных движений. Пальцами здоровой руки фиксируется основная фаланга пальца со сшитым сухожилием, при этом больной дол­ жен производить без особого насилия сгибание и разгибание в межфаланговых суставах. Овладев этой методикой, больные получают обычно хороший функциональный результат. Допол­ нительно следует назначить массаж, грязь, парафин.

Восстановление движений — процесс медленный, и оконча­ тельный результат сказывается через 6—12 месяцев.

Первичный шов сухожилий сгибателей на предплечье. На предплечье часто встречаются повреждения нескольких сухо­ жилий, нервов и сосудов. По локализации раны, по наличию тех или других функциональных нарушений и неврологических расстройств можно поставить диагноз повреждения соответ­ ствующих сухожилий, нервов и сосудов.

Обезболивание местное, внутрикостное или поперечного се­ чения, реже наркоз.

При обработке раны неопытный хирург может спутать кон­ цы перерезанного нерва с концами поврежденного сухожилия и испытать большие затруднения при их распознавании. Для ориентировки в поврежденных тканях ватными шариками, смо­ ченными в теплом физиологическом растворе, снимается кро­ вяной налет с поврежденных сухожилий и нервов, после чего отчетливо выступает разница в их цвете: сухожилия имеют пер ламутрово-блестящий глянцевато-желтоватый цвет, а нерв — матово-серый. Прежде всего дифференцируются перифериче­ ские концы сухожилий, глубоких сгибателей посредством натя­ гивания за конец сухожилия (глубокий сгибает среднюю и ног­ тевую фалангу, поверхностный же только среднюю фалангу).

Сложнее ориентироваться в центральных концах. Здесь важно выделить отдельно концы поверхностных и глубоких сги­ бателей. Какой центральный конец будет сшит с тем или дру­ гим периферическим концом, уже не имеет большого практи­ ческого значения. Для большей уверенности в работе опери­ рующий должен иметь перед глазами анатомические атласы и обязательно пользоваться ими.

После наложения швов на сухожилия глубоких сгибателей следует наложить шов на срединный нерв (см. стр. 99), а если поврежден локтевой нерв, то сшить и его.

После сшивания глубоких сгибателей поверхностные сгиба­ тели обычно приходят в соприкосновение и накладывать швы на них уже нетрудно.

Первичный шов сухожилий сгибателей на ладони и пальцах.

Шов этот является довольно трудным вследствие тесных ана­ томических соотношений. Сухожилия II — V пальцев на ладони располагаются среди плотных фиброзных образований, которые составляются из ладонного апоневроза и идущих от него к пястным костям фиброзных отростков. Расположение это имеет существенное значение, так как образующиеся сращения в об­ ласти сухожильного шва с неподвижными фиброзными образо­ ваниями часто делают неподвижным сшитое сухожилие. Еще в большей степени сказывается это в соотношении области пальцев. Здесь сухожилия помещаются в синовиальном влага­ лище, которое охватывается связками, образующими апоневро тический туннель; на уровне основной фаланги и проксималь­ ной фаланговой складки имеется сложное анатомическое со­отношение глубокого и поверхностного сгибателя. Поэтому повреждения сухожилий в этой области, а равно операция сухожильного шва грубо нарушают сложную структуру сколь­ зящего механизма сгибателей.

В результате повреждения и последующей операции не­ редко здесь образуются сращения, затрудняющие подвижность.

При ранении ладони с повреждением сухожилий сгибателей в той или иной степени происходит их расхождение. Перифери­ ческие концы сухожилий уходят в дистальные отделы сухожильно-апоневротического туннеля. Чтобы вывести их в рану, следует сильно согнуть пальцы в межфаланговых и пястно-фа ланговых суставах и, как только покажется конец сухожилия, необходимо его взять на нитяную держалку, за которую удобно подтянуть сухожилие для наложения шва.

В случаях, когда ранение ладони происходит в средней и проксимальной частях и когда центральные концы сухожилий нередко уходят за карпальную связку, следует значительно расширить рану в проксимальном направлении и путем отда вливания мышц на предплечье и сгибания кисти в лучезапяст ном суставе обнаружить центральный конец сухожилия. Если при этом центральный конец сухожилия обнаружить не удается, надо частично или полностью рассечь карпальную связку и найти конец сухожилия, после чего связку сшить. После нало­ жения шва прикрыть червеобразной мышцей. Можно ограни­ читься швом только одного глубокого сгибателя, но лучше на­ ложить шов и на поверхностный сгибатель, тем более если концы его подходят один к другому.

Более сложным является наложение шва при повреждении сгибателей на уровне основной и средней фаланг. В этих слу­ чаях центральный конец сухожилия уходит на ладонь и для

того, чтобы его найти, надо произвести дополнительный раз­ рез на ладони. Здесь отыскивается и прошивается шелковой нитью центральный конец. Затем берется проводник Розова (рис. 49) и проводится из раны и на пальце по направлению к ладони, здесь к концу его привязывают шелковую нить с сухо жилием. Нить вместе с сухожилием протягивается в рану на пальце, и накладывается шов на сухожилие. В этих случаях концы поверхностного сгибателя отсекаются.

При ранениях сухожилий сгибателей между дистальной ладонной складкой и первой межфаланговой первичный шов сухожилий редко дает хорошие результаты. Поэто­ му лучше в этом месте его не накладывать, а огра­ ничиться наложением швов на кожу, а через 10—20 дней произвести раннюю тендопластику.

Первичный шов сухожилий разгибателей. При повреждении сухожилий разгибателей, как правило, накладывается первичный шов. Повреждение сухо­ жилий в области пястнофаланговых и межфаланго-

Про­ водник Розова.

Рис. 50. Шина Розова при отрыве сухожилия разгибателей в об ласти ногтевой фаланги.

вых суставов нередко сопровождается вскрытием сустава, за­ бота о последнем выступает на первый план. Необходимо про­ мыть сустав раствором риванола или фурацилина, зашить капсулу, а затем сшить и сухожилие, которое интимно связано с капсулой.

При повреждении на предплечье сухожилий разгибателей всех пяти пальцев и отводящих I палец необходимо расширить рану и разобраться в периферических и центральных концах сухожилий, а затем их сшить; точное знание анатомии этой области или пользование анатомическими атласами гаранти­ рует правильное сшивание концов сухожилий.

Подкожные разрывы сухожилий разгибателей пальцев. При

ударе по оси пальца иногда происходит разрыв сухожилия раз­ гибателя пальца в области второго межфалангового сустава. В этих случаях необходима длительная иммобилизация ногте­ вой фаланги в положении гиперэкстензии в течение 4—5 не­ дель. Для этого можно воспользоваться шиной Розова (рис.50).

Ранний вторичный шов сухожилий

Основным условием для раннего вторичного шва или ран­ ней тендопластики является гладкое заживание раны. Опера­ ция производится через 1,5—2 месяца после травмы. Иссе­ кается кожный рубец, производится расширение раны, и дальше операция производится так же, как и при первичном шве.

Повреждения ахиллова сухожилия

Повреждения ахиллова сухожилия могут быть открытыми и закрытыми, последние встречаются реже.

Ранения сухожилия могут быть частичными и полными. При открытых ранениях необходим шов сухожилия.

Положение больного на столе — на животе, ноги вы­ тянуты, под область голеностопного сустава положить валик, чтобы пальцы стопы слегка касались стола.

Обезболивание — местная, инфильтрационная анесте­ зия.

Техника операции. Для наложения шва на сухожилие необходимо расширить рану кверху и книзу. При частичном ранении расхождения концов сухожилия не происходит, но наложить швы на разрыв сухожилия необходимо.

При полном рассечении сухожилия концы его могут разой­ тись значительно, но в свежих случаях соединение концов про­ извести нетрудно. Периферический конец обычно обнаружи­ вается на месте, а центральный может отойти кверху на зна­ чительное расстояние.

Чтобы сблизить концы сухожилия, необходимо стопе при­ дать подошвенное сгибание и согнуть конечность в коленном суставе под тупым углом, т. е. подложить под голеностопный сустав валик больших размеров. Сшивать сухожилие можно простым матрасным швом.

Чтобы менее перетягивать ткань сухожилия и тем самым не ухудшить ее кровоснабжения, Г. Ф. Синяков рекомендует шел­ ковой нитью № 1 при помощи тонкой круглой иглы прошивать сухожилие на 0,5 см от конца, захватывая его неглубоко, за­ тем накладывать рядом другой стежок и нить затягивать; по лучается обвивной шов вокруг пучков сухожилия. На каждый конец перерезанного сухожилия таких швов накладывают по три: один на боковую поверхность справа, второй — слева и

третий — на заднюю поверхность ахиллова сухожилия

Одну нить центрального и другую периферического конца сухожилия берет хирург, две другие — его помощник, и нити завязываются, чтобы концы сухожилий плотно соприкасались

(рис. 51,6). Для того, чтобы в послеоперационном периоде

Рис. 51. Шов ахиллова сухожилия (по Г. Ф. Си някову).

а —наложение швов на разошедшиеся концы сухожилия; б — завязывание швов.

кон цы сшитого сухожилия не разошлись, центральный его конец на 4—6 см выше наложенных швов фиксируется шелковой нитью к коже.

После сшивания сухожилия при вышеупомянутом положе­ нии конечности на нее накладывается гипсовая повязка сроком на три недели. Когда гипсовая повязка "снимается, ногу осто­ рожно выпрямляют в коленном суставе и стопе придается лег­ кое подошвенное сгибание. Это положение фиксируется съем­ ным гипсовым лангетом еще на три недели. В течение этого периода назначают ванны, массаж и умеренную гимнастику. Через шесть недель лечение считается законченным.

Закрытые повреждения ахиллова сухожилия встречаются редко, появляются обычно после травмы или после резкого, внезапного подошвенного сгибания стопы в результате

быст рого сокращения икроножных мышц. Больные жалуются на боль в икроножной мышце, их беспокоит слабость ноги и неопорность переднего отдела стопы. Местно наблюдается при­ пухлость и впадина на месте разрыва сухожилия.

При наличии явных признаков разрыва следует предприни­ мать оперативное вмешательство, т. е. накладывать также пер­ вичный шов, как и при ранении ахиллова сухожилия.

Предупреждение ошибок и опасностей

1. Основной причиной ошибок, приводящих к грубым на­
рушениям функции, является нечеткое знание топографической
анатомии сухожилий и нервных стволов.

2. Неполное применение в послеоперационном периоде функ ционального лечения.

Раны кисти с повреждением сухожилий составляют от 1,9 до 18,8% всех травм кисти (см. табл. 11). Однако значение их определяется не количеством, а тяжелыми последствиями ранения. Повреждения сухожилий наблюдаются как при малых колотых, резаных, рубленых ранах, так и при тяжелых травмах кисти. Повреждение сухожилий при травме происходит в ране, но в зависимости от положения пальца (согнут или разогнут), режущего предмета, позиции кисти и напряжения мышц может смещаться. Придерживаясь определенной методики обследования, нетрудно распознать повреждение сухожилия, так как связанные с ним двигательные расстройства легко обнаруживаются. По мере накопления опыта хирург по расположению раны и обстоятельствам повреждения ставит правильный диагноз. Не следует с целью диагностики производить излишних движений, искать в ране концы перерезанного сухожилия, не подготовив соответствующих условий к вмешательству на сухожилии. Усиленные попытки к сгибанию способствуют кровотечению, разрыву мезотенонеальных связок и расхождению концов сухожилий.

Принципы лечения повреждений сухожилий

Тактика, техника и детали оперативных вмешательств при повреждениях сухожилий кисти имеют свои особенности; они не перестают совершенствоваться и обсуждаться на страницах периодической печати почти во всех странах мира. Им посвящена огромная литература. В настоящее время общепризнано, что трудности восстановления и результаты операции различны при повреждениях сухожилий разгибателей и сгибателей пальцев. Кроме того, неодинаковы исходы и в зависимости от уровня повреждения сухожилия. Хирурги солидарны и в том, что операция восстановления непрерывности сухожилий сгибателей, в области синовиальных влагалищ на пальцах и на запястье, является трудным вмешательством, требующим специальной подготовки хирурга и особой обстановки.

По времени вмешательства сейчас различают: первичный шов — в пределах 20 ч с момента повреждения, отсроченный — в ближайшие 10—20 дней после травмы при условии первичного заживления случайной раны. Так же делят и тендопластику на раннюю — 20—30 дней после травмы — и позднюю, осуществляемую в отдаленные сроки (В. И. Розов, 1952). Первичные оперативные вмешательства на сухожилиях не показаны: при загрязненных резаных ранах; при рвано-ушибленных, размозженных ранах, при множественных вывихах и переломах, даже при надлежащей хирургической обработке и приме- нении антибиотиков; во всех тех случаях, когда хирург не считает возможным зашить рану. Операции на сухожилиях не производятся также, если нет чистой операционной комнаты, свежего (не более суток назад) стерилизованного и не раскрытого бикса с операционным бельем и перевязочным материалом, соответствующего инструментария, операционной сестры, ассистента и хирурга, владеюшего техникой шва сухожилий и нервов, и если нет возможности наблюдать за больным после операции.

Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев. Обработка кожи обычная, обескровливание на плече или предплечье. При единичных повреждениях сухожилий на предплечье, когда отыскание концов и восстановление утраченных соотношений не сложно, первичный шов сухожилия можно произвести под местной регионарной, внутрикостной или внутривенной анестезией. При повреждениях сухожилий сгибателей в области запястья, ладони и пальцев и при ранах, осложненных вывихами и переломами, следует оперировать под наркозом в специализированном стационаре. Хирурги, специализировавшиеся в этой области, руководствуются при обезболивании каждый своим навыком.

Обработка раны выполняется по ранее изложенной методике. Атравматичность вмешательства достигается тем, что хирург и помощник излишне не касаются, не сдвигают, не травмируют ткани. Большое значение имеют острота и соответствие инструментария, шовного материала, щажение связок сухожильного влагалища, бережное отношение к тканям, увлажнение их во время операции и т. п. После иссечения раны для обнажения концов сухожилия приходится иногда расширять ее в стороны, образуя лоскутные, или производить дополнительные разрезы по проекции хода сухожилия. Наибольшее расхождение концов наблюдается при ранении сухожилий сгибателей в области сухожильных влагалищ и на протяжении запястного канала.

Для шва сухожилия лучшими являются атравматичные иглы, монолитные с нитью. При отсутствии их — синтетическая монолитная нить и другие атравматичные шовные материалы и иглы. Предложены и продолжаются рекомендации различных способов наложения шва на сухожилия. Применяемые в настоящее время сухожильные швы делятся на внутриствольные швы, остающиеся в ране, и удаляемые (рис. 121), поддерживающие швы. Принимая во внимание различие соотношений сухожилий сгибателей пальцев с окружающими тканями, современные хирурги выделяют несколько зон и в соответствии с этим ставят показания к операции в каждой конкретной зоне.

При восстановлении сухожилий сгибателей на протяжении сухожильных влагалищ применяются подвесной шов проволокой, выводимой наружу по методу Беннела, и его видоизменения. Показания к тому или иному способу сухожильного шва определяются локализацией повреждения сухожилия и опытом хирурга-специалиста . Первичный шов сухожилий сгибателей пальцев в зоне сухожильных влагалищ при сочетанных повреждениях сухожилий, костей и суставов возможен только в руках высококвалифицированного специалиста и при наличии соответствующих условий. При случайном повреждении сухожильных приборов и восстановлении их недопустимо натяжение тканей, затрудняющее скольжение, поэтому иногда их приходится замещать паратеноном или фасцией, взятой с предплечья.

Внутриствольные швы сухожилий. а — по Кюнео; б — по Беннелю; в — по Казакову; г — по Розову; д •— схема крепления швов на коже при удаляемом сухошильном шве.

Повреждения сухожилий сгибателей на уровне луче — запястного сустава — в зоне запястного канала — заслуживают особого внимания. Проходящие в нем сухожилия сгибателей II—V пальцев, защищенные локтевой синовиальной сумкой, располагаются в два ряда, тесно прилегая друг к другу. Более глубоко лежат сухожилия глубокого сгибателя и сухожилие поверхностного сгибателя II пальца. Поверхностный слой образован сухожилиями поверхностного сгибателя III—IV и V пальцев, срединным нервом и сухожилием длинного сгибателя большого пальца (см. рис. 62). Непосредственно у гороховидной кости через локтевой канал запястья с предплечья на ладонь проходят локтевые артерия и нерв.

При ранениях ладонной поверхности запястья повреждения сухожилий сгибателей часто бывают множественными и сочетаются с ранением срединного, реже — локтевого нерва. Хирургическую помощь в стационаре должен оказывать опытный хирург, по возможности в кратчайший срок после ранения. Распознаются повреждения сухожилий в области запястного канала по локализации, по виду раны, по механизму повреждения и по положению и функции пальцев. Лечение повреждения сухожилий на уровне запястного канала — это первичная хирургическая обработка раны, отыскание и соединение центральных и периферических концов поврежденных сухожилий сгибателей и нервов пальцев. Эта операция требует много времени, надлежащих условий, обстановки, анестезиолога, ассистента и специалиста-хирурга.

Рекомендуется, обеспечив надлежащий доступ и чистоту раны, вначале произвести ревизию нервных стволов, руководствуясь топографо-анатомическими соотношениями. Матовый цвет нерва, наличие рядом сопровождающих сосудов, зернистое строение, кровоточивость среза отличают нерв от сухожилия. Отыскание концов поврежденных сухожилий целесообразно начать с лучевого сгибателя кисти, постепенно выжимать и выводить в рану и брать на держалки все проксимальные, а затем, сгибая пальцы и кисть, отыскивать дистальные концы. Только после обнаружения всех поврежденных сухожилий и нервов восстанавливается сначала целость сухожилий, затем — нервов. Практическое выполнение этой операции весьма сложно, нередки тяжелые ошибки, а результаты часто бывают неудовлетворительными. При наличии чистой раны без размозжения краев возможно наложение первичных швов на поврежденные сухожилия и нервы.

После шва сухожилия на уровне запястного канала нередко возникают сращения, затрудняющие функцию сухожилий. Во избежание этого некоторые хирурги сшивают только сухожилия глубоких сгибателей, частично иссекая сухожилия поверхностного сгибателя. А. М. Волкова (1975) на основании опыта лечения сочетанных повреждений сухожилий сгибателей и нервов на уровне запястного канала сообщает о следующих результатах: полное восстановление функций получено у 45,8% пострадавших, хороший исход — у 38,6%, удовлетворительный — у 15,6%. Автор рекомендует одновременное восстановление сухожилий и нервов в условиях специализированного стационара. Итак, пострадавшие с повреждениями сухожилий в зоне лучезапястного сустава должны немедленно доставляться в специализированное хирургическое отделение для операции первичного или отсроченного шва сухожилий сгибателей и нервов кисти. Дальнейшее лечение должно проводиться хирургом, оперировавшим больного. При настойчивом желании больного и терпении можно достичь удовлетворительного исхода.

Особенности наложения первичного шва на сухожилие длинного сгибателя большого пальца

Сухожилие длинного сгибателя большого пальца проходит на кисти в толще мышц. Оно на всем протяжении заключено в синовиальное влагалище, которое более свободно, чем влагалища остальных пальцев. При повреждении сухожилия длинного сгибателя большого пальца на уровне пястно-фалангового сочленения затруднительно отыскание центрального конца в толще мышц Шепаг и часто требуется значительное расширение раны или дополнительный разрез. Трудно также проводить сухожилие через фиброзный канал на уровне пяетно-фалангового сустава. Кроме того, оперируя в этой зоне, всегда необходимо предвидеть опасность повреждения чувствительной и двигательной ветви срединного нерва (см. рис. 27). Все же результаты шва и пластики сухожилия длинного сгибателя большого пальца лучше, чем на смежных пальцах.

Рис. 123. Схема трансфиксационной техники шва сухожилий сгибателей. а — по Пугачеву; б — по Вердану; в, г, д — по Бстех.

Первичный шов сухожилий сгибателей на ладони. Здесь сухожилия сгибателей II—III—IV пальцев, на протяжении 1,5—2 см окруженные рыхлым перитендинеумом, проходят вне синовиальных влагалищ. Результаты их восстановления более благоприятны. Повреждения сухожилий сгибателей в этой зоне нередко бывают множественными и осложняются ранением пальцевых нервов.

Рис. 124. Схема чрескостной фиксаций центрального (а) и периферического конца (б) сухожилия глубокого сгибателя.

В области ладонной раны, под контролем глаза центральный конец глубокого сгибателя через кожу, ладонный апоневроз и поверхностный сгибатель прокалывается нержавеющей иглой и фиксируется к надкостнице пястной кости в соответствующем межкостном промежутке. Сила натяжения мышц при этом способе снимается, и соприка сающиеся концы сухожилия на пальце можно не сшивать или наложить только адаптирующие швы на перитенониум, затем восстанавливается связочный аппарат сухожильного влагалища по методу С. И. Дегтяревой (1970) или другим способом. Во избежание спаек рекомендуется частичное иссечение сухожильного влагалища на уровне повреждения в пределах 0,5—1 см. Операция заканчивается тщательным гемостазом и глухим швом раны; иммобилизация кисти моделированной тыльной гипсовой лонгетой.

Продолжительность иммобилизации Зависит от срока регенерации сухожилия и от консолидации перелома при сочетанных повреждениях. Иглы, фиксирующие сухожилие, удаляются через 3 нед. При повреждении сухожилия глубокого сгибателя на уровне дистального межфалангового сустава показана фиксация центрального конца к дистальной фаланге чрескостным съемным швом (В. С. Дедушкин, 1976; рис. 124). Весьма ответственно послеоперационное ведение больных с повреждением сухожилий кисти. Этому вопросу посвящены специальные работы (Н. В. Корнилов с соавт., 1975, и др.)- Безусловно, необходимо послеоперационное лечение проводить под непосредственным контролем оперировавшего хирурга совместно с врачом лечебной гимнастики и физиотерапевтом по разработанной, но всегда индивидуализируемой схеме.

Активные движения разрешаются только после снятия фиксирующих игл и блокирующих нитей — не ранее 3 нед. Активные движения в дистальных межфаланговых суставах проводятся при сберегательной фиксации средней фаланги (В. И. Розов, 1952). В среднем через 1.5 — 2 мес больные выписываются на работу. Удаляемые, облегчающие или подвесные швы в меньшей степени нарушают кровообращение и проще внутриствольных, поэтому разработано уже несколько их вариантов и продолжается усовершенствование деталей как у нас, так и за рубежом. Условия экстренного вмешательства всегда менее благоприятны, чем плановая операция квалифицированного хирурга в спокойной обстановке. Поэтому показания к первичному шву в пределах синовиально-апоневротической зоны суживаются в пользу отсроченного шва и ранней тендопластики.

Шов сухожилия глубокого сгибателя пальцев на уровне средней фаланги

Нам известны отдаленные результаты первичного шва у 22 пациентов (30 сшитых сухожилий): хороший результат отмечен при 17 швах, удовлетворительный — у 9, плохой — при 4 швах сухожилий. О. В. Владимирцев (1972) отмечает значительное улучшение исходов после первичного шва сухожилий сгибателей с применением разгрузочного капронового шва — до 89,8% хороших, 6,8% — удовлетворительных и 3,4% — плохих. Уегйап (1972), анализируя ряд достижений, отмечает преимущества первичного шва в руках специалиста. Н. М. Водянов (1973), имеющий значительный опыт, считает, что при изолированных повреждениях сухожилия глубокого сгибателя пальца показан поддерживающий первичный шов до 24 ч с момента травмы всем пострадавшим независимо от характера повреждения, возраста и профессии. Он приводит следующие сведения о результатах первичного шва сухожилия глубокого сгибателя пальцев 75 больных: хороший результат — 53; удовлетворительный — 17, неудовлетворительный — 5.

Оптимальным сроком для свободной пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти считают первые 2 мес после повреждения, пока не наступила дегенерация дистального отрезка поврежденного сухожилия. Эта восстановительная операция должна производиться специалистами хирургии кисти (С. И. Дегтярева, 1970; Н. П. Демичев, 1977). Восстановление сухожилий разгибателей пальцев, если нет противопоказаний, производится при первичной обработке неосложненных и осложненных ран пальцев и кисти. Первичныйшов сухожилий разгибателей при единичных повреждениях может производиться в амбулаторной обстановке в травматологическом пункте при наличии соответствующих условий. Вторичный шов и тендопластика осуществляются в стационаре.

Повреждения сухожилий разгибателей чаще всего (59,5%) наблюдаются на пальцах, реже (34,6%) — в области пясти, и лишь при обширных ранах целость их нарушается на уровне запястья (5,9%). Восстановление сухожилий разгибателей при первичной обработке особых трудностей не представляет, когда рана нанесена острорежущим предметом. Периферический и дистальный концы сухожилия отстоят недалеко и обнаруживаются в ране или близлежащих тканях. Операция выполняется в следующей последовательности: экономное иссечение раны, восстановление нарушенных соотношений скелета, суставов, шов сухожилия разгибателя, шов нерва и закрытие раны. Сухожилие разгибателя можно соединить любым швом, но предпочтительнее накладывать поддерживающий или внутрисухожильный шов, не препятствующий скольжению.

Вторичный шов сухожилия производится и по заживлении раны, на 8—10-й день или позднее — через 3—4 нед. Важно, чтобы рана зажила первичным натяжением, чтобы ткани не были отечными, суставы не были ригидными. При вторичном шве, если выделенные концы сухожилия не удается сблизить без натяжения, можно использовать для их соединения и рубцовую ткань, образовавшуюся между его концами (В. И. Розов, 1952). Тендопластика разгибателей пальцев показана в тех случаях, когда между концами сухожилия имеется диастаз и функциональные расстройства зависят от повреждения разгибателя. Это плановая операция. Для тендопластики разгибателей используются различные анатомические ресурсы. Небольшой диастаз между концами сухожилия можно заместить сухожильными перемычками или частью ге1таси1ит ех1епзогит.

Для замещения обширных дефектов используется сухожилие длинной ладонной мышцы или трансплантат из широкой фасции бедра. Для замещения дефекта сухожилия длинного разгибателя большого пальца применяется замена его сухожилием собственного разгибателя указательного пальца или сухожилием длинного лучевого разгибателя кисти и гомопластика. После наложения шва и тендопластики разгибателей кисть фиксируется ладонной гипсовой лонгетой с небольшим слоем ватно-марлевой подкладки. При повреждении сухожилий разгибателей на уровне пальцев лонгета накладывается от кончика пальца до середины предплечья, при повреждении сухожилия в области пясти — от проксимальных межфаланговых суставов до локтя, при повреждении на уровне запястья — от пястно-фаланговых суставов до нижней трети плеча, в функциональном положении на 20—25 дней.

Продолжительность иммобилизации зависит от обширности раны, ее течения, состояния больного и других условий. При открытых повреждениях тыла запястья или пясти нередко наблюдается нарушение целости многих сухожилий разгибателей. При осуществлении первичного шва иногда необходимо вскрытие соответствующего костно-фиброзного канала, целость которого в конце операции должна быть восстановлена. Во избежание спаянного рубца сшитое сухожилие покрывается близлежащими мягкими тканями. На тыле кисти обязательно сшиваются межсухожильные перемычки. При повреждении сухожилия разгибателя на уровне пястнофалангового сочленения часто повреждаются боковые пучки разгибательного аппарата пальца, которые необходимо восстановить. Прежде чем зашить капсулу, следует осмотреть сустав, чтобы в нем не осталось мелких осколков кости, хряща или связочного аппарата.

Поврежденные капсула и связки зашиваются отдельными швами. Н. М. Водянов, анализируя результаты шва сухожилий разгибателей у 105 больных (143 сухожилия) в зависимости от характера раны и локализации повреждения, приводит следующие данные: при наложении сухожильного шва в области пальцев из 61 получены хорошие результаты у 36, удовлетворительные — у 7, плохие — у 8, неизвестно — у 10. При аналогичной операции на тыле кисти из 56 достигнуты хорошие результаты у 35, удовлетворительные — у 12, плохие — у 1 и неизвестно — у 8. Автор полагает, что первичный шов сухожилий разгибателей должен применяться в любых условиях.

В современной периодической литературе имеется много сообщений о благоприятных функциональных исходах шва и тендопластики сухожилий разгибателей, а успех при восстановлении сгибателей пальцев еще часто ускользает от хирургов. Среднее число дней нетрудоспособности при открытых повреждениях сухожилий составляет 31,8 <см. табл. 12), Проблема восстановления скользящего аппарата разгибателей и сгибателей кисти и по сей день интересует хирургов, хотя многие из специалистов располагают уже столь значительным опытом, что выработали свои методические рекомендации (Н. М. Водянов, 1973; Я. Г. Дубров, 1975; Н. В. Корнилов, 1976; РнЬеПаЙ, 1973; У11пе1т, 1975, и др.).