Первичный генерализованный остеоартроз история болезни

Рассмотрение жалоб и сбор анамнеза. Объективное изучение состояния органов и систем. Проведение дополнительных и клинических исследований. Дневник течения болезни. Назначение медикаментозного лечения. Прогноз дальнейшего течения полиостеартроза, эпикриз.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	26.03.2016
Размер файла	34,1 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

История болезни

студент гр. 1221

Преподаватель:

Паспортные данные

Ф.И.О: Сивиринова Нина Михайловна

Возраст: 65 лет

Семейное положение: замужем

Профессия и место работы: на пенсии

Место рождения: село Куяново, Первомайский район

Место жительства: поселок Бихтулино, Первомайский район

Дата поступления: 09.03.16. Поступила в плановом порядке.

Диагноз направления: первичный остеоартроз генерализованный.

Основное заболевание:

Полиостеоартроз: узелковый тип (узелки Гебердена и Бушара) с преимущественным поражением коленных суставов, рентгенологическая стадия III, ФН II. Вторичный синовит коленных суставов.

Сопутствующие заболевания:

ИБС: стенокардия напряжения, ФК IV. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточность: IIа, ФК III.

Гипертоническая болезнь: III стадия, артериальная гипертензия III степени. Гипертрофия левого желудочка. Гиперлипидемия. Ожирение I ст. Риск 4.

1) на постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, усиливающиеся к вечеру и после физической нагрузки;

2) значительное снижение толерантности к физическим нагрузкам, обусловленное болью в суставах;

3) стартовые боли в коленных суставах;

4) отечность коленных суставов;

5) деформация мелких суставов кистей (дистальных и проксимальных межфаланговых суставов);

6) утренняя скованность суставов в течение 15-20 минут;

Органы дыхания: кровохарканье отрицает.

1) Давящая, сжимающая боль загрудинной локализации при физической нагрузке (прохождение 1 лестничного пролёта, ходьба по ровному месту - 100-200м). Иррадиирует в левое плечо или лопатку. Длительность приступов от 5 до 30 минут. Прекращается после приема нитроглицерина сублингвально. Сопровождается одышкой, сердцебиением и головокружением.

2) Приступы загрудинной боли сжимающего характера ночью, сопровождающиеся потливостью и одышкой. Больная принимает вынужденное положение сидя. Приступы могут повторяться от 1 до 3 раз за ночь. Купируются нитроспреем.

3) Головные боли, возникающие в разное время суток, чаще утром. Связывает с подъемом АД. Локализуется чаще в затылочной и лобных частях, иррадиирует по всей голове. Частично купируется приемом антигипертензивных средств.

4) Отеки на ногах, возникающие в вечернее время.

5) АД при поступлении - 180/100 мм.рт.ст.

1) Боли, ноющего характера в области желудка возникают через 0.5 - 1 час после приема пищи, не иррадиируют.

1) Ухудшение памяти после операции на сердце в 2014 году, связывает с наркозом.

2) Жалоба на бессонницу при засыпании и частые ночные пробуждения из-за приступов стенокардии.

По другим системам органов дополнительных жалоб не выявлено.

Анамнез развития заболевания

До 1995 года (45 лет) считала себя здоровой. В 1995 году появились первые жалобы - боль в коленных суставах, возникающая к вечеру и боли в коленных суставах после физической нагрузки. В связи с этим больная обратилась к врачу в Асинскую ЦРБ, где ей были назначены электрофорез с гидрокортизоном, примочки с димексидом, кеторол/найз при боли в суставах. После проведенного лечения больная отметила улучшение состояния - увеличилась толерантность к физической нагрузке, боли в коленях не беспокоили в течение полугода. В течение нескольких лет не обращалась в поликлинику, а лечилась дома - принимала кеторол по необходимости. Боли в коленных суставах продолжали беспокоить, но к 2000 году появились еще механические боли, утренняя скованность в суставах в течение 15-20 минут. К 2005 году появились боли, возникающие к вечеру в тазобедренных суставах. Больная продолжала лечиться приемом кеторола, к врачу не обращалась. В 2007 году боль появилась в мелких суставах кистей, а именно - дистальные и проксимальных межфаланговые суставы. С этого же года она стала отмечать появление отечности над больными суставами и их покраснение с периодичностью 2-3 раза в год. В 2011 году больная обратилась в Асинскую ЦРБ с жалобами на боли в коленных, тазобедренных суставах при физической нагрузке, меньше в покое, стартовые и механические боли, на отечность больных суставов и их покраснение. Была направлена в томскую ОКБ в ревматологическое отделение. Были проведены рентгенография коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей. Был выставлен диагноз полиостеоартоза. Лечение проводилось внутривенными инфузиями (название препарата не помнит), физиотерапия, назначен кеторол по потребности. Отмечает улучшение состояния после госпитализации - боли прошли на три месяца, потом снова возобновились. С 2011 по 2015 год планово поступала на лечение в ОКБ в ревматологическое отделение. Лечение проводилось аналогичное. Отмечала улучшение в течение 3-5 месяцев. В марте 2016 года госпитализировалась планово в клиники СибГМУ с диагнозом первичный остеоартоз генерализованный.

Анамнез жизни

Родилась 31.07.1950. в село Куяново, Первомайского района вторым ребенком в семье, имела старшего брата. В возрасте 1,5 месяцев болела тяжелой пневмонией. В детстве страдала частыми длительными носовыми кровотечениями. Детскими инфекциями не болела. Росла и развивалась соответственно возрасту, занималась в обычной группе по физкультуре.

Получила полное среднее образование и среднее профессиональное образование. В течение 5 лет работала поваром в школьной столовой. В течение 15-16 лет работала контролером-кассиром.

Замуж вышла в 22 года. Муж болеет бронхиальной астмой.

Менархе в 15 лет, менопауза - в 53 года. С 30 до 40 лет был период аменореи, связывает с невритом седалищного нерва, менструации были 1 раз в год. Было 3 беременности, две закончились родами, одна - выкидышем. Беременности - 1972 год (сын, 43 года), 1975 год (дочь, 40 лет). Беременности протекали тяжело с подъемами артериального давления, роды проходили тяжело, с большой потерей крови.

С 1972 года отмечает повышение артериального давления, точных цифр на тот момент не помнит. Лечилась амбулаторно у врача-кардиолога.

В 1991 году переболела острым тонзиллитом с повышением температуры тела до 40єC, болью в костях, болью в горле. В больницу не обращалась, лечилась дома амоксициллином. После перенесенной ангины в течение года часто болела ОРВИ, фарингитом и ларингитом. В больницу не обращалась.

С 55 лет стала отмечать боли в сердце загрудинной локализации, появляющиеся при физической нагрузке. Обследовалась амбулаторно. Был поставлен диагноз ИБС: стенокардия напряжения. Были назначены следующие перепараты: амиодарон, бисопролол, нитроглицерин, оксарел, статины и другие (названия не помнит). В 2014 году было ухудшение состояния, а именно - приступы стенокардии участились, толерантность к физическим нагрузкам снизилась. В июле 2014 года было ухудшение состояния в виде приступа давящей боли загрудинной локализации, продолжительностью 30-40 минут, сопровождался повышением артериального давления, рвотой, кровотечением из носа. Была госпитализирована в Асинскую ЦРБ, был выставлен диагноз инфаркта миокарда. Лечение проводилось внутривенными инфузиями (названия не помнит). После выписки из больницы обратилась в кардиоцентр г. Томска, где диагноз инфаркта миокарда не был подтвержден. В октябре 2014 года отмечает существенное ухудшение состояния - нарастание одышки при физической нагрузке, учащение приступов стенокардии, значительное повышение давление (212 мм.рт.ст. - наибольшая цифра систолического давления). В кардиоцентре г. Томска было проведено оперативное вмешательство - аортокоронарное шунтирование. После операции отмечает улучшение состояния в течение 3-4 месяцев. С 2015 года начала чувствовать себя хуже - отмечает ночные приступы стенокардии до 3 раз за ночь.

В 55 лет вышла на пенсию, с 2014 года имеет III группу инвалидности.

Социально-бытовые условия: материальное положение оценивает ниже среднего. Живет с мужем в доме с печным отоплением. Питание регулярное. Вредные привычки отрицает.

Профессиональный анамнез: в течение 15-16 лет работала контролером-кассиром, профессиональных вредностей не отмечает, контакта с химическими, физическими раздражителями не имела.

Семейный анамнез: отец умер в возрасте 51 года от инфаркта миокарда, матери 91 год - болеет остеоартрозом, ИБС и гипертонической болезнью, брат умер от инфаркта миокарда 2 года назад. Старший сын перенес инфаркт миокарда, болеет артериальной гипертензией; дочь - артериальная гипертензия. Наличие туберкулеза, психических, венерических заболеваний в семье отрицает.

Аллергологический анамнез: муж болеет бронхиальной астмой. Другие аллергические заболевания в семье отрицает.

Объективный статус

Состояние больной: частично удовлетворительное

Выражение лица: обычное

Тип телосложения: гиперстенический

Кожа: влажная, тургор и эластичность снижены, сыпи нет. Цианоза, желтушности нет. Рубец в области грудины по срединной линии тела, рубец на левой голени (операция - аортокоронарное шунтирование).

Подкожная клетчатка: развита избыточно, отеков нет, варикозно расширенных вен не обнаружено.

Слизистые оболочки: склеры субиктеричны, сосуды не расширены. Конъюнктива розового цвета.

Полость рта: слизистая розовая, без изменений. Язык без налетов, миндалины нормальной величины. Зубы ровные, желтоватого оттенка.

Волосы: обычные, сухие.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подключичные, локтевые, бедренные, подмышечные, подколенные не пальпируются.

Щитовидная железа: не увеличена, мягкой консистенции, поверхность гладкая.

Голова: аномалий в развитии лицевого и мозгового отделов черепа не выявлено.

Грудная клетка: гиперстеническая, обе половины симметричны, эпигастральный угол больше 90 градусов, над- и подключичные ямки умеренно выражены.

Позвоночник: изменения формы позвоночника не обнаружены.

Кости: деформаций нет. Периоститов, экзостозов нет.

Суставы: симптом бокового сжатия межфаланговых, пястно-фаланговых суставов положительный. Обнаружены узелки Гебердена и Бушара. Дефигурация дистальных межфаланговых суставов. Объем движений в мелких суставах кистей, локтевых, плечевых суставах снижен. Ограничение движений в тазобедренном суставе, болезненности не выявлено. Коленные суставы дефигурированы, отечны, болезненны при пальпации. В правом коленном суставе движения ограничены, обнаружена сгибательная контрактура. В левом коленном суставе - ограничение объема движений, крепитация. При осмотре суставов стоп - hallus valgus. Симптом бокового сжатия положительный. Болезненность в плюснефаланговых суставах. Покраснения и повышения местной температуры в исследованных суставах не выявлено.

Мускулатура: развита удовлетворительно. Тонус снижен. Сгибательная контрактура в правом коленном суставе.

Объективное исследование по системам органов:

1) Дыхательный аппарат:

проходимость носовых путей сохранена. Частота дыхания - 18 в минуту, тип дыхания грудной. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Запах выдыхаемого воздуха обычный.

Пальпация грудной клетки: болевых точек нет, грудная клетка эластична, голосовое дрожание сохранено.

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный, легочный.

Гамма звучности: над всеми поверхностями грудной клетки сохранена.

история болезни Остеоартроз, полиостеоартроз Тип работы: история болезни. Добавлен: 05.06.2012. Год: 2011. Страниц: 11. Уникальность по antiplagiat.ru:

Жалобы
При поступлении на постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, стартовые боли в тазобедренном суставе и пояснице, болезненность при движении в плечевых и голеностопных суставах, постоянные головные боли, повышение АД, ощущение перебоев в работе сердца, нарушение сна в виде бессонница, постоянную одышку, общую слабость и головокружение.
На момент курации (22.09.2010) на постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, стартовые боли в тазобедренном суставе и пояснице, болезненность при движении в плечевых и голеностопных суставах, постоянные головные боли, повышение АД, ощущение перебоев в работе сердца, нарушение сна в виде бессонница, постоянную одышку, общую слабость и головокружение.

Анамнез жизни
Родилась 16.04.1949 в г.Новоорск Оренбургской области. Отец больной умер в возрасте 70 лет от сердечной недостаточности. По отцовской линии все родственники страдали заболеваниями сердца.
Менструации начались в 11 лет. Было 4 беременности, из них 3 завершились родами, одна – абортом. Менопауза с 55 лет.
Туберкулез, вирусный гепатит, кожно-венерические заболевания отрицает.
Страдает артериальной гипертонией с сорока лет. Последний год постоянная одышка. Принимает индапамид, энам, эгилок, предуктал.
Не курит. Спиртные напитки не употребляет. Принимает снотворные препараты (фенобарбитал).
Лекарственной непереносимости не отмечает.
Гемотрансфузионный анамнез : компоненты крови не переливались.

Объективный осмотр
Настоящее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, хромает.
Кожа чистая, сухая. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Рост 168 см. Вес 100 кг.
Костно-суставная система
Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. На пальцах рук безболезненные при пальпации плотные утолщения в области дистальных межфаланговых суставов II пальца левой руки и V пальца правой руки (узелки Гебердена). Деформация и грубая крепитация в коленных суставах. Отечность левого коленного сустава. Движения в них, а также в плечевых и голеностопных суставах болезненные, в полном объеме. Тугоподвижность тазобедренных суставов.
Дыхательная система
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Экскурсия обеих сторон грудной клетки равномерная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не изменено.
Сравнительная перкуссия легких
Над легким ясный легочный звук. Активная подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии 5 см с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких
Высота стояния верхушек легких спереди 4 см с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига – 6 см с обеих сторон.

Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная	V межреберье	IV межреберье
Среднеключичная	VI межреберье	VI межреберье
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Межреберье	Правая граница	Левая граница
II	Правый край грудины	0,5 см кнаружи от левого края грудины
III	0,5 см кнаружи от правого края грудины	1 см кнаружи от левого края грудины
IV	1 см кнаружи от правого края грудины	3 см кнаружи от левого края грудины
V	0,5 см кнаружи от среднеключичной линии

Верхняя граница	Место прикрепления IV ребра к грудине слева
Правая граница	Левый край грудины в IV межреберье
Левая граница	1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Аускультативно тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 74 в минуту. АД 160/110 мм рт.ст. на обеих руках.
Лимфовенозная недостаточность нижних конечностей.
Система органов пищеварения:
Язык чистый, влажный. Живот увеличен в размере за счет выраженной подкожно-жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии.
Печень при пальпации слегка выступает за реберный край.
Размеры печени по Курлову : 11 см, 10 см, 9 см.
Мочевыделительная система
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускания свободные, безболезненные, 5-6 раз в сутки.
Нервная система
Сознание ясное, память не нарушена. Отмечает нарушения сна в виде бессонницы, частые головные боли.
Эндокринная система
Вид больной соответствует ее возрасту, вторичные половые признаки развиты достаточно, волосяной покров распределен соответственно полу.
Щитовидная железа не пальпируется.
Система кроветворения
Лимфоузлы не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Перкуторные размеры селезенки:
Поперечник – 5 см
Длинник – 10 см

Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови (21.09.2010)
Эритроциты 5,2* /л
Гемоглобин 130 г/л
Гематокрит 34,7%
Цв.показатель 0,87
Лейкоциты 7,2* /л
Лимфоциты 31%
Моноциты 3%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 65%
СОЭ 11 мм/час
Заключение: норма

Биохимический анализ крови (22.09.2010)
Глюкоза 5,19 ммоль/л
Общий билирубин 11,6 мкмоль/л
Мочевая кислота 254 ммоль/л
Заключение: норма

Ревматоидный ф-р отр.
С-реакт.белок пол.(+)
Заключение: С-реакт.белок положительный

Общий анализ мочи (21.09.2010)
Цвет светло-желтый
Удельный вес 1015
Белок отр.
Эпителий единичный плоский
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Цилиндры отр.
Заключение: норма

ЭКГ (21.09.2010)
Синусовая дыхательная аритмия 72-88 в минуту. ЭОС влево, реполяризации верхушки, переднебоковой и нижней стенок левого желудочка (снижение Т в I, II, III, aVL, aVF, V4-V6).

Рентгеноскопия органов грудной полости (23.09.2010)
Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Пневмосклероз. Корни фиброзные. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце – талия сглажена, расширено в поперечнике влево за счет левых отделов. Сокращения ослаблены по глубине, ритмичны. Аорта диффузно расширена, склерозирована.

УЗИ
Печень не увеличена. Левая доля 61 мм, правая доля 150 мм. Эхоструктура – слегка неоднородная. Эхогенность повышена, с эффектом затухания эхосигнала
Холедох 3 см, воротная вена 12 мм
Желчный пузырь 76х25 мм, форма – перегиб в области дна, эхогенность стенок повышена, толщина 2 мм. Содержимое анэхогенное, конкрементов нет.
Поджелудочная железа – головка 34 мм, тело 19 мм, хвост 29 мм. Контуры четкие, неровные. Эхоструктура диффузно неоднородная. Эхогенность повышена.
Селезенка не увеличена 106х40 мм. Контуры ровные. Эхоструктура неоднородная. Эхогенность не изменена
Почки

Правая	Левая
Размеры (мм)	114х53х14-15	106х52х16
Контуры	Ровные
Паренхима	Неоднородная
Пирамидки	10 мм
Чашечно-лоханочная система	Слегка расширены, с единичными синусными кистами от мелких до 14х18 мм
Кпронкременты	Нет

Эхографические признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы (по типу жировой инфильтрации), почек, единичные синусные кисты почек.

Рентгенография коленных суставов (27.09.2010)
В прямой и боковой проекциях в обоих коленных суставах отмечается кистовидная перестройка костной структуры, выраженный субхондральный остеосклероз, единичные остеофиты, сужение суставной щели.

Консультация окулиста (29.09.2010)
Глазноее дно: ДУИ розовый, контуры четкие, артерии узкие, вены расширены.
Д-з окулиста: гипертоническая ангиопатия сетчатки.

План дальнейшего обследования
Для исключения наличия избытка жидкости в полостях коленных суставов необходимо проведение УЗИ обоих коленных суставов.
Для определения размеров полостей сердца и оценки сократительной способности миокарда нужно проведение ЭХОкардиоскопии.
Для исследования скрытой коронарной недостаточности необходимо проведение ЧПЭФИ.
Для исключения патологии сосудов головного мозга необходима консультация невролога.

Клинический диагноз
Полиостеоартроз, узелковый тип, медленно прогрессирующее течение, II рентгенологическая стадия, ФК 2, артериальная гипертония III степени II стадии ОВР, гипертоническое сердце, СН IIА стадии ФК2.

Обоснование диагноза
1. Полиостеоартроз, т.к. у больной отмечается болевой синдром (постоянные интенсивные боли в области коленных суставов, ноющего и тянущего характера, стартовые боли в тазобедренном суставе и пояснице, болезненность при движении в плечевых и голеностопных суставах), увеличение размеров коленных и голеностопных суставов, ограничение объема активных движений в тазобедренных и коленных суставах, крепитация при движении в коленных суставах, деформация коленных суставов и их неустойчивость.
2. Узелковый тип, т.к. у курируемой больной объективно при пальпации на дистальных межфаланговых суставах 2 и 5 пальцев правой руки и 5 пальца левой руки определяются узелки Гебердена.
3. Медленно прогрессирующее течение, т.к. заболевание впервые выявлено в 1987 году и клиника нарастает постепенно
4. II рентгенологическая стадия, т.к. при рентгенологическом исследовании обоих коленных суставов выявлены следующие изменения: кистовидная перестройка костной структуры, выраженный субхондральный остеосклероз, единичные остеофиты, сужение суставной щели.
5. Функциональный класс 2, т.к. по основному заболеванию (полиостеоартроз) больной дана инвалидность 2 группы и профессиональная трудоспособность утрачена.
6. Артериальная гипертензия, т.к. больная отмечает жалобы на повышение АД до 190/110 мм рт.ст., постоянные головные боли, в анамнезе: все родственники по отцовской линии болели АГ, страдает артериальной гипертонией с 40 лет, принимает индапамид, энам, эгилок, предуктал, объективно: АД 160/110 мм рт.ст. на обеих руках, расширение перкуторно расширение границ сердца влево (левая граница относительной сердечной тупости: II м/р - 0,5 см кнаружи от левого края грудины, III м/р - 1 см кнаружи от левого края грудины, IV м/р - 3 см кнаружи от левого края грудины, V м/р - 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; левая граница абсолютной сердечной тупости - 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии), при рентгенологическом исследовании талия сердца сглажена, сердце расширено в поперечнике влево за счет левых отделов.
7. АГ III степени, т.к. у больной отмечается повышение АД более 180/110 мм рт.ст.
8. АГ II стадии, т.к. у больной при осмотре окулистом выявлена гипертоническая ангиопатия сетчатки, рентгенологически диффузное расширение и склерозирование аорты.
9. АГ ОВР, т.к. у больной АГ III степени и ожирение.
10. Гипертоническое сердце, т.к. у курируемой больной при пальпации верхушечный толчок в V межреберье на среднеключичной линии, перкуторно определяется расширение границ сердца влево (левая граница относительной сердечной тупости: II м/р - 0,5 см кнаружи от левого края грудины, III м/р - 1 см кнаружи от левого края грудины, IV м/р - 3 см кнаружи от левого края грудины, V м/р - 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; левая граница абсолютной сердечной тупости - 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии); на ЭКГ электрическая ось сердца отклонена влево, реполяризации верхушки, переднебоковой и нижней стенок левого желудочка (снижение Т в I, II, III, aVL, aVF, V4-V6); при рентгенологическом исследовании талия сердца сглажена, сердце расширено в поперечнике влево за счет левых отделов.
11. Сердечная недостаточность , т.к. больная отмечает одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, об-но: ЧДД 22 в минуту, увеличение печени (пальпаторно печень выступает на 1см из-под реберной дуги, размеры по Курлову: 11 см, 10 см, 9 см).
12. СН IIA стадия ,
13. СН функциональный класс 2,

Дифференциальный диагноз
Учитывая жалобы больной на наличие болевого сндрома, общую слабость, об-но: деформация, отек и крепитацию обоих коленных суставов, следует провести дифференциальную диагностику с ревматоидным артритом.
Для ревматоидного артрита характерна утренняя скованность длительностью более 1 часа, а курируемая больная отмечает уреннюю скованность не более 30 минут.
Для ревматоидного артрита характерны ревматоидные узелки, а у курируемой больной они не определяются, но имеются узелки Гебердена.
При ревматоидном артрите в анализе крови определяется ревматоидный фактор, а у курируемой больной он не обнаружен.
Для ревматоидного артрита характерны рентгенологические изменения в виде околосуставного остеопороза и эрозии в пораженных суставах, а у курируемой больной отмечаются рентгенологичесие изменения в виде кистовидная перестройка костной структуры, выраженный субхондральный остеосклероз, единичные остеофиты, сужение суставной щели.
Эти данные свидетельствуют в пользу диагноза остеоартроз.
Этиология
Истинная причина остеоартроза до настоящего времени остается невыясненной. По современным представлениям остеоартроз является мультифакториальным заболеванием. В развитии дегенеративных изменений суставного хряща принимают участие сразу несколько факторов, среди которых можно выделить два основных - чрезмерную механическую и функциональную перегрузку хряща и снижение его резистентности к обычной физиологической нагрузке. Таким образом, основной предполагаемой причиной развития остеоартроза является несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, и его возможностями выдерживать эту нагрузку, в результате чего развивается дегенерация и деструкция хряща.
Факторы риска развития остеоартроза:

Рядом исследователей показано, что частота остеоартроза дистальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена) встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестер больного остеоартрозом. В семьях больных остеоартрозом заболевание встречается в 2 раза чаще, чем в общей популяции, причем риск развития остеоартроза у лиц с врожденными дефектами опорно-двигательного аппарата повышается в 7,7 раза. У пациентов с избыточной массой тела достоверно чаще встречается остеоартроз коленных суставов.

Прогноз
Ближайший
Отдаленный

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Первичный остеоартроз: двусторонний коксартроз. Длительно выраженный болевой синдром. Рентгенологическая стадия IV.

ФИО ______________
Возраст: 66 лет
Пол: мужской
Семейное положение: женат
Профессия: преподаватель
Место работы: не работает (пенсионер)
Место жительства: ___________________

Дата поступления в стационар: 20.09.2012 г. 08.15

Диагноз направившего лечебного учреждения: Первичный остеоартроз: двусторонний коксартроз. Длительно выраженный болевой синдром.Рентгенологическая стадия IV. Функциональные нарушения III.
Артериальная гипертензия II степень, риск 3.

Предварительный диагноз при поступлении: Первичный остеоартроз: двусторонний коксартроз. Длительно выраженный болевой синдром.Рентгенологическая стадия IV. Функциональные нарушения III.
Артериальная гипертензия II степень, риск 3.

2.Жалобы больного при поступлении в клинику и их характеристика

На сильные боли в тазобедренных суставах, больше в правом, стартовые боли, скованность движений, ограничение движений в тазобедренных суставах, слабость в ногах.

Расспрос по системам органов:
Система органов дыхания
Жалоб со стороны органов дыхания не предъявляет. Боли в грудной клетке нет. Одышку, кашель, отделение мокроты не отмечает.
Сердечно-сосудистая система
Болей в области сердца не отмечает. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. Периодическое повышение давление до 160/ 110 мм.рт.ст. Принимает Эналаприл 10 мг.

Система органов пищеварения.
Аппетит, насыщаемость обычные. Тошноты, рвоты, боли в животе нет. Стул обычный, регулярный.

Система органов мочевыделения
Болей в поясничной области нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная.

Опорно-двигательная система
Сильные боли в тазобедренных суставах, больше в правом, стартовые боли, скованность движений, ограничение движений, слабость в ногах.
Эндокринная система
Вес: 80 кг, рост: 173 см. Развитие по мужскому типу обычное, волосяной покров умеренный.
Нервная система,органы чувств
Сознание ясное, сон нормальный. Слух и зрение в норме.
Лихорадка
Температура тела в норме (36,6)

3.История развития настоящего заболевания(anamnes morbi)

Считает себя больным больше года, когда впервые стали беспокоить боли в области тазобедренных суставов, больше справа, боли по наружной поверхности бедра, скованность движений, ограничение движений в тазобедренных суставах. Обратился в поликлинику по месту жительства. После обследования был госпитализирован в ревматологическое отделение ВОКБ. Дома принимает Хондрозамин, Нимесулид, анальгетики. В сентябре 2012 года был госпитализирован в плановом порядке для решения вопроса о постановке протеза.

4.История жизни пациента (Anamnes vitae)

Родился первым ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. Женат, имеет двух детей. Перенесённые заболевания: детские инфекции, частые простудные заболевания, мочекаменная болезнь, пупочная грыжа. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Операции: аппендэктомия, удаление камня мочевого пузыря. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен.Наследственный анамнез не отягощён. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

5.Объективное исследование или состояние больного(status praesens)
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение гиперстеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 173 см, вес 80 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, не слоятся. Отёков, акроцианоза нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена.

Костно-мышечно-суставная система
Степень развития мышц нормальная, тонус в норме. Область тазобедренных суставов без особенностей. При пальпации умеренно болезненны. Ограничение активных и пассивных движений в тазобедренных суставах, больше в правом, скованность движений. Амплитуда сгибаний при выпрямленной ноге: правый т/б сустав - 30°, левый- 70°; угол внутренней ротации : правый- 10°, левый -20°; угол наружной ротации: правый- 30°, левый- 30°.

Система органов дыхания
Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 18 в минуту. Дыхание через нос свободное, глубокое, ритмичное, живот участвует в акте дыхания. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.
Пальпация
Болезненных областей при пальпации не выявлено. Грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Перкуссия сравнительная: на симметричных участках ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница
Линии Правое легкое Левое легкое
L.parasternalis Верхний край 6-го
L. mediaclavicularis Нижний край 6-го
L.axillaris anterior Нижний край 7-го Нижний край 7-го
L.axillaris media Нижний край 8-го Нижний край 8-го
L.axillaris posterior Нижний край 9-го Нижний край 9-го
L. scapularis Нижний край 10-го Нижний край 10-го
L. paravertebralis На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Спереди высота стояния верхушек слева на 4 см выше ключицы, справа на 3 см выше ключицы. Сзади высота стояния верхушек на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Сердечно-сосудистая система
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией не обнаружено. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. Пульс 72 удара в минуту одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье кнутри от левой среднеключичной линии на 1,5 см, площадь 1 см, средней высоты, резистентный.
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
Правая- в 4-ом межреберье справа на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.
Левая – в 5-ом межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Верхняя – верхний край 3-го ребра слева.
Конфигурация сердца нормальная. Поперечник сердца 11 см: слева- 8 см. справа- 3 см. Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая- в 4-м межреберье по левому краю грудины, левая- в 5-м межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя- нижний край 4-го ребра слева.
Аускультация сердца:
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет. АД – 140/90 мм рт. ст., ЧСС-72. Над сосудами патологических шумов не выявлено.

Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации
области височных артерий, ``пляски каротид'', симптома Мюссе и
капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены.
Сосудистых звездочек и ``caput medusae'' нет. Венный пульс не
определяется.
Пульс: синхронный, ритмичный, одинакового наполнения на обеих руках, частота 72 в мин.

Система органов пищеварения

Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, не обложен. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.
Перкуссия печени
Линии граница
Верхняя граница
Правая парастернальная Верхний край 6-го
Правая среднеключичная Нижний край 6-го
Передняя подмышечная Нижний край 7-го
Нижняя граница
Правая передняя подмышечная Верхний край 10-го
Правая среднеключичная Нижний край реберной дуги
Правая окологрудинная На 2 см ниже реберной дуги
Срединная линия Между верхн. И нижн. Третью отрезка от пупка до мечев. отростка
Левая окологрудинная Нижний край реберной дуги

Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия- 9 см
Передняя срединная линия – 8 см
Косой размер – 7 см
Пальпация печени: печень располагается по краю реберной дуги. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.
Селезенка.
Перкуссия без особенностей.
Поперечник селезенки - 5 см, длинник - 7 см.
Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
Аускультативно шума трения брюшины не выявлено.

Почки не пальпируются. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.

6.План обследования:
1. ОАК
2. ОАМ
3. БАК(глюкоза, о.белок,о. билирубин,пр. билирубин, мочевина,креатинин, АлАТ,АсАТ ,СРП, холестерин, сиаловые кислоты)
4. Тест на ревматоидный фактор
5. ЭКГ
6. Rtg правого тазобедренного сустава
7. Реовазографическое исследование нижних конечностей

7. Лабораторные и инструментальные данные, консультации специалистов

ОАК:
Показатели 21.09.2012 норма
Эритроциты 4,09*10/л 4,0 - 5,0*10 /л
Гемоглобин 135г/л 130 - 160г/л
цветной показатель 0,9 0,85 - 1,05
Лейкоциты 5,9*10/л 4,0-7,0 /л
Палочкоядерн. 1% 2 - 4%
Сегментоядерные 70% 40 - 70%
Лимфоциты 25% 19-37%
Моноциты 2% 2 - 8%
Базофилы 1% 0-1%
Эозинофилы 1% 1-5%

Тромбоциты 201*10/л 180 - 320*10 /л

СОЭ 5мм/ч 1 -15мм/ч

Заключение: Показатели общего анализа крови без патологических отклонений. Эритроцитарные индексы : MCV=93(N=80-95фл), MCH=33(N=27-31пг), MCHC=355(N=320=370г/л) в пределах нормы.

ОАМ:
Показатели 21.09.12 норма
Цвет

Плотность 1030 1004 - 1024
клетки эпителия 0-1 в п/з 0-3 в п/з
Лейкоциты 0-1 в п/з до 4 в п/з
Эритроциты Отсутствуют 0-1 в п/з
Реакция Слабокислая нейтр-слабокислая
Белок

Отсутствует до 0,033%

Отсутствует
Заключение: в пределах нормы.

Биохимический анализ крови:
21.09.12г.
общий белок 61г/л норма: 65г/л
глюкоза 5,2 норма: 3,7-6,1ммоль/л
мочевина 8,6 норма: 2,51-8,35мкмоль/л
общий билирубин 17,6 норма: 8,5-20,5мкмоль/л
прямой билирубин 3,6 норма 2,1-5,1мкмоль/л
креатинин 0,07 норма: 0,07-0,11ммоль/л
АлАТ 47Е/л норма: 8-56Е/л
АсАт 33Е/л норма: 5-40Е/л
СРП 2,6 мг/л норма:0,07-8,2 мг/л
Заключение: в пределах нормы

Определение циркулирующих иммунных комплексов 21.09.12
ЦИК в сыворотке крови 91 единица норма:30-90 единиц
Заключение: верхняя граница нормы

ЭКГ 21.09.2012
Синусовая брадикардия, 50 ударов в минуту, ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Rtg тазобедренных суставов
На предоставленной рентгенограмме правого тазобедренного сустава от 09.08.2012 г. Суставная щель резко сужена, местами не определяется, с признаками анкилозирования. В верхнем полюсе головки на фоне разреженной костной ткани определяются участки кистовидной перестройки с переходом на вертлужную впадину. Головка деформирована, шейка бедренной кости укорочена.
Заключение: Rtg-признаки коксартроза IV степени.

РВГ нижних конечностей 21.09.12

Показатель Левая конечность Правая конечность
значение комментарий значение комментарий
ЧСС(уд/мин) 51 Умеренно снижен 51 Умеренно снижен
Реографический
Индекс(ОМ) 0,049 Умеренно снижен 0,052 Умеренно снижен
Индекс эластичности(%) 57,8 В пределах нормы 67,6 В пределах нормы
Индекс периферического сопротивления 21,8 В пределах нормы 13,3 Резко снижен
Диастолический индекс(%) 19,5 снижен 16,5 снижен
Пульсовой прирост крови(мл) 3,85 В пределах нормы 4,20 В пределах нормы
Объёмная скорость кровотока(мл/мин) 10,54 В пределах нормы 11,51 В пределах нормы
Число комплексов 4 8

Клинический статус: клинические признаки нарушения периферического кровообращения отсутствуют.
Заключение: Выявлены нарушения функционального состояния сосудов нижних конечностей.

8.Окончательный клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на сильные боли в тазобедренных суставах, больше в правом, стартовые боли, скованность движений, ограничение движений в тазобедренных суставах, слабость в ногах , данных анамнеза (повторная госпитализация по поводу данного заболевания, периодическое повышение давления до 160/110 мм.рт.ст.,принимает Эналаприл 10 мг), объективного обследования ( при пальпации тазобедренные суставы умеренно болезненны. Ограничение активных и пассивных движений в тазобедренных суставах, больше в правом, скованность движений. Амплитуда сгибаний при выпрямленной ноге: правый т/б сустав - 30°, левый- 70°; угол внутренней ротации : правый- 10°, левый -20°; угол наружной ротации: правый- 30°, левый- 30°), данных лабораторно-инструментальных методов обследования (Rtg-признаки коксартроза IV степени) выставлен диагноз: Первичный остеоартроз: двусторонний коксартроз. Длительно выраженный болевой синдром. Рентгенологическая стадия IV. Функциональные нарушения III.Артериальная гипертензия II степень, риск 3.

10.Лечение и его обоснование

1.Режим-палатный
2.Стол-Б
3.S.Кеторолак 2.0 внутримышечно при болях
4.Т. Нисит 100 мг 2 раза в день после еды.
Нисит является нестероидным противовоспалительным средством (НПВС) из класса сульфонанилидов. Оказывает противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие, механизм которого обусловлен селективным ингибированием циклооксигеназы-2, что приводит к подавлению биосинтеза простагландинов в очаге воспаления. Препарат в терапевтических дозах не оказывает негативного влияния на синтез простагландинов в желудочно-кишечном тракте и почках, что обуславливает хорошую переносимость нимесулида. Однако терапевтическое действие нимесулида обусловлено также его воздействием и на ряд других факторов: подавление фактора активации тромбоцитов, фактора некроза опухолей альфа, подавление протеиназ и гистамина и др.
5.Т. Омепразол 20 мг до ужина.
Ингибитор протоновой помпы.Назначается на фоне прёма НПВС.
6.Т. Хондрозамин 250 мг по 2 таблетки 3 раза в день после еды. Комбинированный препарат,содержащий гликозамин сульфат и хондроитин сульфат, хондропротектор.Как и НПВП,обладает противовоспалительным эффектом, может задержать развитие ОА.
7.Эналаприл 10 мг 2 раза в день до еды.
Ингибитор АПФ.Антигипертензивное средство.
8.Физиотерапевтическое лечение

25.09.12 Состояние удовлетворительное, жалобы на боли в правом тазобедренном суставе,ограничение объёма движений.
Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД-18 в 1 минуту.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД – 130/80 мм.рт.ст.; пульс- 76 удара/мин.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Стул, диурез в норме.

26.09.12. Состояние удовлетворительное. Сохраняются боли в правом тазобедренном суставе, ограничение объёма движений, скованность по утрам.
Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД- 17 в1 минуту.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 125/80 мм.рт.ст.; пульс- 76ударов/мин.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Стул, диурез в норме.
27.09.12 Состояние удовлетворительное. Беспокоят боли в правом тазобедренном суставе , скованность движений, слабость. Отмечает улучшение самочувствия.
Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД-17 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД – 130/90мм.рт.ст.; пульс-77ударов/мин.
Живот мягкий, безболезненный.
Стул, диурез в норме.

Прогноз
Прогноз относительно благоприятный в связи с возможностью эндопротезирования тазобедренных суставов.

Читайте также: