Перелом затылочной кости при родах

КГУЗ "ККБСМЭ", г. Красноярск

Перинатальные повреждения нервной системы у детей были и остаются одной из ведущих проблем не только детской невропатологии и педиатрии, но и всей современной медицины: речь идет о здоровье будущего поколения, о многих и многих тысячах его представителей.

Повреждения свода черепа, твердой мозговой оболочки и головного мозга детально описаны в современной судебно-медицинской и патологоанатомической литературе [3; 6; 7; 13; 14; 15; 16; 17; 20; 23; 29; 31; 34]. И. С. Дергачев [16] считал, что родовая травма костной системы возникает обычно при тяжелых родах с применением различных акушерских мероприятий, например при узком или плоском тазе, когда размеры головки превышают размеры тазового кольца. Травма черепа чаще касается теменных и лобных костей, реже костей основания черепа или лицевого скелета, в которых бывают, видны трещины, переломы, вдавления, отрывы. То же мнение у Э. Хрущелевски [34].

В.В. Власюк [6] выявил ряд закономерных моментов - в родах при головном предлежании теменные кости заходят на затылочную; при асинклитическом вставлении головки плода предлежащая теменная кость заходит на противоположную. Субдуральное конвекситальное кровоизлияние возникает под нижележащей костью, а субарахноидальное - на стороне вышележащей кости; на стороне вышележащей кости возникают односторонние внутри желудочковые и субэпендимарные кровоизлияния; внутримозговые кровоизлияния возникают чаще в зонах сдавления мозга по соответствующим швам; сдавление мозга в виде борозд и ступенек на больших полушариях и полушариях мозжечка возникает в проекциях венечного, ламбдо-видного и чешуйчатого швов; односторонний разрыв мозжечкового намета, либо больший разрыв при двустороннем - всегда расположен в противоположной от области периостального застоя стороны при головном предлежании, то же правило распространяется на надрывы и кровоизлияния в парусе мозжечкового намета. Те же изменения отмечает Галахов Е.В. [7], доказав, что трещины свода черепа идут по ходу лучей окостенения, начинаясь на лобных или теменных буграх к периферии кости.

Но все исследователи внутричерепных родовых повреждений говорят о тяжелых родах с применением акушерских пособий и занимались изучением смертельных внутричерепных травм, считая, что травма костей основания черепа при головном предлежании редка [6; 7; 13; 14; 20; 35].

Сопоставив этапы прохождения головы ребенка в родах через малый таз матери при переднем виде затылочного предлежания с направлением действия на голову ребенка сдавливающих и выталкивающих сил, оказалось возможным на каждом моменте периода изгнания объяснить последовательность и механизм повреждений. Приняв во внимание синклитическое и асинклитическое вставление головы [1; 28] и определив (по аналогии с травмой сдавления черепа у взрослых [11; 18; 25; 26; 33; 35; 36; 37] возникновение напряжений сжатия и растяжения в костях черепа, удалось выявить последовательность повреждений, отличную от общепринятой. Принципы определения механизма повреждений костей черепа идентичны для всех видов предлежания.

Необходимо учитывать, что у новорожденных детей кости свода и основания черепа разъединены швами, состоящими из хрящевой и соединительной ткани, а растущие части костей - синхондрозами. Кости свода черепа кости имеют достаточную подвижность относительно друг друга из-за достаточно широких соединительнотканных швов (синдесмозов). Мозговая часть черепа в 8 раз больше лицевой. Позвоночный столб новорожденного не имеет физиологических изгибов. А тела позвонков достаточно эластичны из-за отсутствия окостенения. Выше перечисленное компенсирует действие изгоняющих сил на голову и позвоночник ребенка в родах [2; 21], только превышение физиологического порога их прочности приводит к травме. К тому же существуют данные, что относительная продольная деформация у коллагенового волокна составляет 10%, а твердой мозговой оболочки новорожденного 12-30% [5]. Следовательно, в норме, в периоде изгнания родов, смещение костей по синдесмозам и растяжение ТМО допускает уменьшение диаметра мозговой части черепа минимум до 10%, без нарушения их целостности. В то же время синхондрозы основания, состоя из хрящевой ткани, рассчитаны на сжатие и не способны выдержать растяжение.

В процессе периода изгнания в переднем виде затылочного предлежания на основание черепа в первую очередь действует давление снизу вверх на основную часть затылочной кости. Только при соприкосновении с безымянной линией таза; кости свода черепа смещаются [34].

Этапы сдавления можно разделить по моментам периода изгнания родов.

Поступательное движение головы в норме несколько приостанавливается в узкой части таза, так как она встречает некоторое противодействие дальнейшему продвижению и голова начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси, полностью формирую родовую конфигурацию (Рис. а). При этом затылок плода повертывается кпереди (к лонному сочленению), личико - к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или косого размера начинает постепенно поворачиваться в прямой размер выхода из малого таза. Одновременно голова продвигается к выходу из малого таза. В норме разрывные напряжения в основании черепа и сжимающие напряжения по швам не превышают при отсутствии препятствий физиологического порога прочности синхондрозов и соединительной ткани.

Голова значительно увеличивается в вертикальном направлении, уменьшаясь в остальных размерах. На границе свода и основания черепа по синхондрозам височной и затылочной костей снаружи нарастают напряжения растяжения, изнутри -сжатия, и нарастает сжатие по швам. В полости черепа за счет смещения костей по швам и усиления неравномерного растягивающего напряжения в синхондрозах основания происходит ассиметричное натяжение парусов мозжечкового намета, с вероятностью первичного разрыва зеркально от оси давления (Рис. в, г). Механизм повреждений намета и серпа тот же, что и в первом моменте периода изгнания при суженном тазе. В области проводной точки усиливается прогибание чешуи затылочной кости с натяжением твердой мозговой оболочки и надрывами ее в области стока пазух. Соответственно швам черепа и натянутой твердой мозговой оболочке, при полном выполнении смещенными костями резервных пространств, происходит сдав-ление головного мозга между костями свода и основания черепа. Что в свою очередь приводит к нарушению оттока крови и, в том числе, внутримозговым ассиметричным субэпендимарным кровоизлияниям.

Второй момент биомеханизма родов заканчивается установлением головы в строго прямом размере выхода таза. Под-затылочная ямка (точка фиксации), расположенная поблизости от малого родничка, подходит под лонное сочленение.

Схемы деформации головы ребенка в зависимости от направления действия сдавливающих сил представлены на Рис.22, 23, 24.

Третий момент - разгибание головы [1; 27].. Оно происходит в выходе из малого таза. В этот момент остается только давление позвоночника на основание черепа снизу вверх, голова не испытывает жесткого давления в остальных плоскостях, конфигурация ее уже соответствует родовым путям, возможно только усиление травматизации поврежденных областей. Голова плода, продвигаясь по родовому каналу, начинает в выходе малого таза постепенно разгибаться. В первую очередь из-под лонной дуги начинает рождаться затылок, а лоб выходит за пределы копчика.

В этот момент акушер производит защиту промежности и меняет физиологический вектор действия силы, прижимая подзатылочную ямку плода к лонной дуге. В зоне подзатылочной ямки находится синхондроз между чешуей и основанием затылочной кости и при достаточном давлении локальное прогибание затылочной кости, в области давления нарастает напряжение растяжения по внутренней части синхондроза, формируется его неполный прямой перелом вследствие разрыва по внутреннему краю и сжатия по наружному (Рис. б).

Наличие изолированного перелома данного синхондроза, при отсутствии признаков растяжения по другим синхондрозам основания, повреждений парусов мозжечкового намета и серпа позволяет говорить о его ятрогенном характере.

После фиксации подзатылочной ямки под нижним краем лона голова начинает разгибаться значительно быстрее. После нескольких потуг она разгибается полностью. Рождение головы из половых путей происходит малым косым размером.

В четвертом моменте периода изгнания происходит наружный поворот головки и внутренний поворот туловища, родовых повреждений черепа не возникает.

Повреждения позвоночного столба у детей в процессе 1 и 2 момента периода изгнания конструкционные и обусловлены осевым нагружением позвонков в сочетании с чрезмерным сгибанием и ротацией, в 3 моменте сгибание сменяется разгибанием и в 4 моменте периода изгнания возможны травмы только грудного и поясничного отделов. Осевое (вертикальное) нагружение обуславливает деформацию сжатия тел позвонков и растягивающие напряжения с их горизонтальным направлением. Смещение физиологической вертикальной оси кпереди, в стороны или кзади приводит к внецентральному сжатию тела позвонка, с наибольшим сжимающим напряжением в наиболее близкой к смещенной оси части позвонка, с первичным его разрушением именно в этой зоне. Одновременно повреждаются и межпозвоночные диски. Вертикальное нагружение 1 и 2 шейных позвонков сопровождается в начале повреждениями на нижней поверхности 1-го шейного позвонка, огибающих суставные поверхности по их основанию, возникают растягивающие напряжения в связочном аппарате. Механизм разрушения связан с формированием при начальных этапах нагрузок только силы сжатия на нижних суставных поверхностях, при усилении нагрузки позвонок скользит по суставам 2-го шейного, и сжимающие напряжения трансформируются в растягивающие, еще более травмируя связки. В этих же условиях во 2-м позвонке могут возникать растягивающие напряжения фронтальной ориентации [4; 9; 11; 12; 22; 24; 29; 30; 32].

При резких разгибаниях и сгибаниях происходит превышение объема физиологических движений в атлантоаксиальных сочленениях. При чрезмерном сгибании - зубовидный отросток упирается в поперечную связку, вплоть до ее травмирования и перелома самого отростка. При чрезмерном разгибании - давление на отросток передней дуги атланта.

Из-за преимущественно хрящевого строения тел позвонков [21] сами позвонки повреждаются редко, но вышеуказанные напряжения в сочетании с ротацией приводят к надрывам и разрывам связок, вывихам позвонков, разрывам радиальных ветвей позвоночных артерий и самих артерий, гематомам спинномозгового канала и повреждениям спинного мозга (Рис. д, е).

Таким образом, после определения с механизма возникновения каждого повреждения выявляются ключевые, совокупность которых объясняет механизм образования всего комплекса родовой травмы в головном предлежании:

Анализ механизма возникновения родовых повреждений в зависимости от моментов периода изгнания родов позволил составить диагностическую таблицу родовых и постнатальных повреждений.

Таблица 1
Диагностическая таблица дифференциальных признаков родовой и постнатальной травм

Кровоизлияния в коже головы

Что такое Перелом костей при родовой травме -

К родовой травме костной системы относятся трещины и переломы, из которых наиболее часто наблюдаются повреждения ключицы, плечевых и бедренных костей.

Переломы костей чаще всего возникают при тяжелых родах и акушерских вмешательствах.

Что провоцирует / Причины Перелома костей при родовой травме:

Механические травмы возникают вследствие несоответствия размеров ребенка и родовых путей.
- Со стороны ребенка - крупный плод, диабетическая фетопатия, аномалии положения (лицевое, теменное и тазовое предлежание, поперечное положение), переношенная беременность, пороки развития плода (внутриутробная гидроцефалия) и другие.
- Со стороны матери - пожилой возраст, аномалии таза (узкий или рахитически плоский таз, экзостозы (костное или костно-хрящевое разрастание неопухолевого характера на поверхности кости), перенесенные травмы с повреждением костей таза).

Гипоксические родовые травмы возникают в результате асфиксии или гипоксии плода и новорожденного. Под асфиксией или удушьем подразумевается острое прекращение поступления кислорода, а под гипоксией - длительные повторные ограничения поступления кислорода с избыточным накоплением в организме углекислоты и других недоокисленных продуктов. Причиной прекращения поступления кислорода могут быть, например, пуповина обмоталась вокруг шеи, затрудняя дыхание, или в ротовой полости скопилась слизь, или язык запал, закрыв трахею, и т. д.

Родовая травма в той или в иной степени имеется у каждого ребенка. Она происходит как результат родового процесса, механического взаимодействия матери и плода. Родовая травма, или послеродовое состояние, в одних случаях может повышать адаптивные возможности ребенка, а в других (после истощения компенсаторных механизмов и возникновением патологических процессов) - понижать их.

Симптомы Перелома костей при родовой травме:

Одной из наиболее частых травм скелета является перелом ключицы. Он наблюдается у 0,03-0,1% новорожденных, возможен даже при самопроизвольных родах без оказания акушерских пособий. Образуется перелом у крупных плодов, при тазовом предлежании с запрокидыванием ручек. Способствуют перелому бурная или слабая родовая деятельность, запоздалый поворот плечиков, узкий таз у роженицы. Чаще происходит перелом правой ключицы. Обычно это поднадкостничный перелом в средней трети ключицы без смещения.
Перелом плеча является следствием акушерского пособия при ножном или тазовом предлежании плода. Встречаются диафизарные переломы, метаэпифизеолизы проксимального и дистального концов плечевой кости. При диафизарном переломе отмечаются припухлость, деформация, патологическая подвижность и крепитация отломков, резкая болезненность и отсутствие самостоятельных движений. При эпифизеолизе характерны припухлость и деформация плечевого или локтевого сустава и ограничение движений. Пассивные движения в суставе вызывают боль.

Рентгенологическое исследование не всегда обнаруживает эпифизеопиз. Иногда лишь через 8-10 дней на рентгенограмме в области соответствующего эпифиза обнаруживают мягкую костную мозоль.

Перелом бедра возникает вследствие извлечения за тазовый конец при осложненных ягодичных родах, при кесаревом сечении (извлечение за ножку). Встречаются диафизарные переломы и эпифизеолизы.

При осмотре новорожденного обращают внимание на вынужденное положение конечности (ножка согнута в коленном и тазобедренном суставах, приведена), отек мягких тканей бедра, при эпифизеолизе характерны сглаженность контуров тазобедренного сустава, резкое ограничение активных движений, значительное беспокойство ребенка при пассивных движениях, крепитация отломков. На рентгенограмме при диафизарном переломе определяется смещение отломков по длине и под углом. Рентгенологические изменения при эпифизеолизе появляются на 10-12-й день в виде массивной костной мозоли и подвывиха в тазобедренном суставе.

Травматический эпифизиолиз плечевой кости встречается редко, проявляется припухлостью, болезненностью и крепитацией при пальпации в области плечевого или локтевого суставов, ограничением движений пораженной руки. При этом повреждении в дальнейшем часто развивается сгибательная контрактура в локтевом и лучезапястном суставах из-за пареза лучевого нерва.

Диагностика Перелома костей при родовой травме:

Диагноз переломов верхних конечностей при родах не представляет затруднений: движения руки на стороне перелома ограничены, имеется локальный отек, рефлекс Моро на стороне поражения отсутствует, крепитация при пальпации. Пальпацию следует проводить осторожно, чтобы не повредить надкостницу и находящиеся под ключицей сосуды и нервы.

При всех видах переломов костей диагноз подтверждает рентгенологическое исследование.

Прогноз благоприятный, образование костной мозоли наступает быстро - на. 3-4-й день, в дальнейшем функция конечности не нарушается.

Дифференцировать следует от перелома и отрыва головки плечевой кости, паралича плечевого сплетения и центрального паралича. Для постановки диагноза необходим осмотр ключиц у детей сразу после рождения, особенно у крупных. При подозрении на перелом проводится рентгенография.

Лечение Перелома костей при родовой травме:

Лечение перелома ключицы заключается в кратковременной иммобилизации руки помощью повязки Дезо с валиком в подмышечной области или путем плотного пеленания вытянутой руки к туловищу сроком на 7-10 дней (при этом ребенка укладывают на противоположный бок). Переломы плечевой и бедренной костей лечат методом иммобилизации конечности (после репозиции в случае необходимости) и ее вытяжения (чаще с помощью лейкопластыря).

Лечение травматического эпифизиолиза: фиксация и иммобилизация конечности в функционально выгодном положении в течение 10-14 дней с последующим назначением физиотерапевтических процедур, массажа.

Лечение перелома бедра состоит в применении вытяжения по Шеде сроком на 12-14 дней. При эпифизеолизе после снятия вытяжения накладывают шину-распорку для профилактики формирования патологического вывиха бедра. В отдаленные сроки после эпифизеолиза может отмечаться нарушение роста конечности и формирование варусной деформации бедра.

Лечение перелома плеча заключается в иммобилизации конечности на 10-14 дней. При диафизарном переломе накладывают повязку Дезо. При эпифизеолизе производят репозицию и фиксацию конечности на отводящей шине.

Профилактика Перелома костей при родовой травме:

К каким докторам следует обращаться если у Вас Перелом костей при родовой травме:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Перелома костей при родовой травме, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Во время рождения, двигаясь по родовым путями, каждый ребенок испытывает давление. Особенно достается черепу, ведь голова первой проходит в плотном родовом канале, подготавливая и расширяя его, чтобы легко проскользнуло нежное тело малыша. Это физиологический и естественный процесс, в который ребенок входит тогда, когда готов!

В акушерстве есть такое понятие, как патологические роды, когда что-то протекает не по природному сценарию, а у новорожденного часто возникают родовые травмы – смещение позвонков шеи, переломы ключицы, спастические параличи, кровоизлияния в мозг и др. В менее травмирующих ситуациях, при кислородном голодании мозга – дислалия, задержка речевого развития, затруднение обучаемости, гиперактивность, одержимость поведения, раздвоения личности и другие проблемы развития.

Рассмотрим процесс рождения: ребенок сжат, голова расположена вниз по родовому каналу, который слишком узкий и препятствует легкому продвижению, голова младенца сдавливается и вынуждена продвигаться с усилием через узкий канал. Роды могут длиться двадцать четыре часа и дольше. Все это время ребенок зажат!

Схема строения мембранозной части головного мозга

Обратим внимание на череп новорожденного ребенка: нетвердая костная структура (иначе не прошел бы через родовой канал), емкость для мозга, похожая на тонкий с перепонками воздушный шарик, который состоит из мембран и пластин мягкой неполной кости.

Интенсивное сжатие этой тонкой структуры в течение ряда часов (что имеет место в большинстве случаев родов) сдвигает кости черепа друг относительно друга и значительно изменяет форму головы. Кости сдвигаются в области черепных швов, наезжая друг на друга. Это физиологически и неминуемо; однако, если кости черепа остаются в таком состоянии или не полностью возобновляют свое нормальное анатомическое расположение, тогда нарушается формирование черепа и, конечно, задерживается развитие мозга.

Головка плода в плоскости выхода малого таза. В области ведущей точки родовая опухоль (гематома на голове)

Однако утешает, что естественные процессы адаптации и саморегуляции у человека достаточно мощны и после рождения структурная организация черепа быстро возвращается к норме, возобновляется его функция. Вместе с тем, такой запрограмированный процесс в ряде случаев срабатывает неполноценно. Это зависит, прежде всего, от особенностей этапов рождения. Например, после тяжелых с длительным течением родов или в результате использования щипцов, кости черепа ребенка сильно сжимаются, искажая его форму и провоцируя фиксацию асимметрий. Последние самостоятельно возобновиться уже не могут – вследствие возникают патологические изменения, описанные выше.

Если ограничение пластичности тканей черепа наблюдается в более легкой форме, то травма рождения может проявляться нарушениями формирования умственных способностей, снижением уровня здоровья или появлением склонности к аллергии, астме, мигрени, косоглазию, неадекватным поведенческим реакциям, расстройствам личности и др.

Сравнение форм детского черепа – нормального и деформированного вследствие родов

Кости черепа в нормальном здоровом состоянии должны двигаться свободно, иметь определенную амплитуду и направление. Их интенсивность ограничивается сформированными черепными швами. В силу анатомо-физиологических особенностей эти движения имеют наибольшую свободу у младенцев. С возрастом амплитуда их уменьшается, поскольку кости постепенно приобретают плотность, а черепные швы – ригидность.

Сдвинутыми могут быть все структурные элементы головы, как внешние, так и внутренние вплоть до кровоизлияний в мозг у новорожденных.

Ограниченную свободу движений в результате сжатий черепа могут иметь и черепные швы. Изменение движений в конкретном участке черепа влияет на развитие мозга и проявляется специфическими патологическими симптомами, соответственно локализации поражения. Вместе с тем, уменьшение или отсутствие подвижности в отдельной части черепа нарушает его функционирование в целом. Поэтому понятно почему в будущем нарушается рост и развитие ребенка.

Вот что бывает, если головка ребенка не так в таз войдет. В случаях затылочного предлежания, когда первой по родовым путям проходит затылочная часть (при этом затылок малыша повернут к животу мамы), головка вытягивается в направлении затылка, принимая так называемую долихоцефалическую форму. В зависимости от предлежания форма головы может принимать разные формы.

В более старшем возрасте последствия родовой травмы могут проявляться синдромом хронической усталости. Такие дети быстро устают, плохо прибавляют в массе тела или в росте, имеют признаки раздраженного кишечника, неадекватное поведение, нарушение памяти, частые и длительные неспецифические заболевания, головную боль, головокружение и некоторые другие малоприятные симптомы.

Движения костей черепа имеют свой ритм, который передается через позвоночник на другие органы и ткани. На существовании этого ритма построен метод краниосакральной терапии. Этот метод позволяет в целом ряде случаев без применения синтетических фармацевтических препаратов существенно улучшить качество жизни детей.

За рубежом присутствие краниосакрального терапевта при родах является нормальным и желаемым. В Украине метод начал свое развитие с 1999 года и поэтому еще мало известный даже акушер-гинекологам. Мировая практика подтверждает высокую эффективность метода и рекомендует его к применению уже с первых минут рождения, что позволит предотвратить целый ряд осложнений.

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 22 июня 2018;
проверки требуют 2 правки.

Родовая травма — повреждения тканей и органов ребёнка, вызванные механическими силами во время родов, и целостная реакция на эти повреждения со стороны организма, сопровождающаяся нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов[1].

История[править | править код]

История изучения родовой травмы начинается с XVI века, и её морфологические проявления хорошо описаны в отечественной и зарубежной литературе[2][3][4].

Виды родовых травм[править | править код]

Родовая травма подразделяется на спонтанную, возникающую при обычно протекающих родах (осложнённых и неосложнённых), и акушерскую, вызванную физическими действиями акушера (щипцы, тракции, пособия, давление руки на дно матки с целью более быстрого продвижения головки, различные манипуляции). Существует также понятие родовой травмы матери.

Основные виды родовой травмы: родовая травма черепа и головного мозга, позвоночника[5], внутренних органов (печени, селезёнки, надпочечников и др.), различных костей скелета (ключицы, бедренной кости и др.), плечевого сплетения и др.

Наиболее часто встречаются родовые травматические повреждения черепа и головного мозга, которые не только могут привести к смертельному исходу, но и сопровождаются поражениями ЦНС, ведущими к инвалидизации и задержке нервно-психического развития.

Причины родовой травмы[править | править код]

• Диспропорции между головкой ребёнка и тазом матери
• Быстрые и стремительные роды
• Затяжные роды
• Аномальное положение плода
• Асинклитическое вставление головки
• Разгибательные вставления головки
• Акушерский поворот
• Наложение щипцов и вакуум-экстракция плода
• Пособия
• Ускорение и стимуляция родов
• Тазовое предлежание

Родовая травма черепа и головного мозга[править | править код]

Родовые травматические повреждения головы и черепа: родовая опухоль, область периостального застоя крови, субапоневротическое кровоизлияние, кефалогематома, эпидуральное кровоизлияние, интрадуральное кровоизлияние в мозжечковый намёт и серповидный отросток, разрывы мозжечкового намёта, мостовых вен и другие.

Родовая травма черепа (РТЧ) как нозология обязательно должна включать две части:

• признаки механических повреждений;
• сопутствующие нарушения мозгового кровообращения.

Если, например, обнаружено какое-либо внутричерепное кровоизлияние (например, внутрижелудочковое) и не выявлено механическое повреждение, повлекшее это кровоизлияние, то нет достаточных оснований для постановки диагноза родовой травмы. Основные механические повреждения при РТЧ: разрывы мозжечкового намёта (тентория), разрывы мостовых вен, серповидного отростка, разрывы притоков вены Галена, синусов, признаки сдавления головного мозга, переломы костей черепа, перелом нижней челюсти[6], остеодиастаз затылочной кости, смещения мягкой мозговой оболочки и др. Основные формы нарушения мозгового кровообращения при РТЧ: субдуральные кровоизлияния в среднюю и заднюю черепные ямки, субарахноидальные гематомы, кровоизлияния в мозжечок, внутримозговые кровоизлияния и др.

Патогенез родовой травмы черепа[править | править код]

Патогенез спонтанной РТЧ связан с биомеханизмом родов[1][7]. При головном предлежании и самопроизвольных родах большую роль играет асинклитическое вставление головки (любая степень), при котором происходит неравномерное натяжение двух половин мозжечкового намёта (или тентория) с перерастяжением на стороне, противоположной предлежащей теменной кости (закономерность Власюка-Лобзина-Несмеянова). В тентории происходят надрывы и разрывы — самые частые проявления РТЧ. Все факторы, влияющие на увеличение асинклитизма, в том числе и стимуляция родов, повышают риск родовой травмы черепа и головного мозга.

С позиций акушера существует физиологический асинклитизм, но с позиций плода — любая степень асинклитизма повышает риск механических повреждений тентория. При тазовых предлежаниях разрывы тентория возникают в среднем в 3 раза чаще, чем при головном. Неправильное использование пособий и операций, а также технические ошибки ведут к акушерской травме. Применение оперативного родоразрешения требует глубокого анализа преимуществ и недостатков, показаний и противопоказаний каждой операции со стороны матери и со стороны плода. Нецелесообразно применение акушерских щипцов и вакуум-экстрактора при асинклитически вставленной головке (более 1,5 см). При асимметричном наложении акушерских щипцов, когда одна из ложек не охватывает весь лицевой череп, а её конец давит на челюсть, возникают переломы нижней челюсти.

Патогенез РТЧ необходимо связывать с патологией конфигурации (молдинга) головы плода. Конфигурация это способность черепа приспосабливаться к размерам и форме родового канала, к действующим на него механическим силам (за счёт перемещения костей черепа, смещений полушарий мозга, натяжения вен и др.). Конфигурация может быть физиологической и патологической. Патологическая конфигурация бывает быстрой, чрезмерной и асимметричной, когда возникают разрывы, переломы, сдавления ткани мозга и кровоизлияния[8].

• Кефалогематома, переломы костей черепа, позвоночника, ключицы и др.
• Разрывы мозжечкового намёта, серповидного отростка, мостовых вен, притоков вены Галена, сосудов между сосудистой оболочкой и веществом мозга и др.
• Сдавление головного мозга
• Субкапсулярные гематомы печени, разрывы печени, селезёнки и др.
• Нарушения мозгового кровообращения
• Перинатальные поражения нервной системы
  • Двигательные нарушения — центральные и периферические параличи и парезы, детский церебральный паралич
  • Вегетативные нарушения и нарушения со стороны внутренних органов:
    • Нарушения терморегуляции
    • Нарушения ритма и глубины дыхания
    • Диспептические нарушения — срыгивание, неустойчивый стул, вздутие живота

Родовая травма позвоночника и спинного мозга[править | править код]

Позвоночник и спинной мозг весьма подвержены травматическим повреждениям. Роды в тазовом предлежании опасны не только в плане частых травм тентория, но и спинальных повреждений.

• При тяге за тазовый конец при фиксированной головке большое физическое воздействие падает на позвоночник, может сдавливаться артерия Адамкевича.
• При резких поворотах головы, перегибах шеи и при тракциях за головку в просвете поперечных отростков сдавливается позвоночная артерия, что ведёт к нарушению кровотока в вертебробазилярном бассейне.
• При защите промежности шея плода подвергается дополнительному максимальному сгибанию и разгибанию, при поворотах головки акушеркой сдавливаются позвоночные артерии, при подтягивании за головку плода с целью выведения плечиков могут рваться основные связки(связка Крювелье), сосуды и нервы.
• При использовании акушерских щипцов и вакуум-экстрактора вся сила физического воздействия на тело плода передаётся через шею, поэтому возникают травмы позвоночника.
• К травме позвоночника может привести также извлечение плода при кесаревом сечении: подтягивании за головку при недостаточном разрезе матки. Однако данные травмы следует дифференцировать с полученными в начале родов в связи с возникшими осложнениями, явившимися показанием для операции кесарева сечения.
• При травме позвоночника могут обнаруживаться переломы и подвывихи позвонков (обычно локализуются между С1—С7 шейными и Т1—T7 грудным позвонками, значительно реже — в нижнем грудном и поясничном отделах) отрывы частей позвонков, кровоизлияния в межпозвоночные диски, в хрящевые эпифизы, в переднюю продольную связку и в мышцы по ходу позвоночника.
• Возникают кровоизлияния в позвоночные артерии, эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния спинного мозга.

В большинстве случаев эпидуральные и субарахноидальные кровоизлияния спинного мозга не являются следствием родовой травмы.

Диагностика родовой травмы[править | править код]

Для точной диагностики родовой травмы необходимо прежде всего выявление повреждений механического характера (переломы, надрывы, разрывы, кровоизлияния, сдавления и др.). Обнаружение только какого-либо кровоизлияния или какого-либо поражения ЦНС, выявленного после родов, не является абсолютным доказательством родовой травмы. Это может привести к необоснованным судебно-прокурорским расследованиям.

Педиатры не занимаются проблемой диагностики сдавления головного мозга в родах. Акушеры в большинстве родов не проводят динамического контроля за продвижением головки современными методами (УЗИ), очень приблизительно оценивают асинклитизм, проводную точку и вставление головки, боятся диагноза родовой травмы. Все это приводит к спекулятивным суждениям, недооценке и переоценке родовой травмы[1].

Примечания[править | править код]

Осложнения травмы головы у новорожденного ребенка: кефалогематома, переломы костей черепа

а) Внечерепное кровотечение. Внечерепное кровотечение может возникать между костью и периостом (кефалогематома), или между периостом и апоневрозом, покрывающим скальп (субгалеальное кровоизлияние) или над апоневрозом (родовая опухоль, caput succedaneum). Кефалогематома возникает при 1-2% спонтанных родов и чаще при родах с использованием щипцов и вакуум-экстракции (Govaert, 1993, Volpe, 2008).

Гематома ограничена зоной прикрепления периоста по периферии кости, обычно чешуей теменной, редко затылочной кости. На ощупь зона повреждения твердая и напряженная. Приподнятый периост пальпируется по краю кости и может напоминать костный дефект или вдавленный перелом. При редкой затылочной локализации гематома может внешне походить на энцефалоцеле. Рентгенологическое исследование черепа показывает подлежащий линейный перелом в 25% случаев (Volpe, 2008).

Повреждение спонтанно разрешается через несколько недель или месяцев. При последующей рентгенографии возможно появление псевдолакунарных очагов. Кефалогематомы не нужно пунктировать или эвакуировать, они исчезнут самопроизвольно, а любые манипуляции связаны с риском инфекции.

Субгалеальное кровоизлияние не ограничивается одной костью. Кровь может распространяться в пределах всего скальпа и даже спускаться в ткани шеи, лба и век. Это распространенное последствие вакуум-экстракции (Govaert et al., 1992с). К основным осложняющим факторам относятся недостаточность коагуляции, особенно нехватка витамина К и гемофилия.

Доношенный новорожденный, с неосложненной вакуум-экстракцией в родах, (слева) КТ, первые сутки,

указывает на внутрипаренхиматозное кровоизлияние и субдуральную гематому со смещением срединных структур, (средний рисунок) МРТ (инверсия-восстановление),

конец первой недели после нейрохирургического вмешательства: все еще присутствуют крупное паренхиматозное кровоизлияние и незначительная асимметрия сигнала в заднем бедре внутренней капсулы (справа).

Повторное МРТ через три месяца указывает на дилатацию ex-vacuo и разрешение кровоизлияния. Имеется слабое замедление миелинизации переднего бедра внутренней капсулы.

Исход в течение 36 месяцев был благоприятным.

В случае возникновения повреждение склонно к росту в течение первых двух-трех дней, достигая значительных размеров с последствиями в виде острой анемии и гипербилирубинемии (Govaert et al., 1992с, Govaert, 1993). Субгалеальное кровоизлияние (также неверно называемое гигантской кефалогематомой) может создать представляющее угрозу жизни состояние с необходимостью экстренного переливания крови. Смертность в 12% была отмечена Kilani и Wetmore (2006).

Caput succedaneum не имеет патологического значения.

Хирургическое вправление является классическим лечением. Растущий синдесмозный разрыв вызывается нарушением целостности соединительной ткани между отдельными костями черепа и эрозией кости при пульсации арахноидальной ткани (Govaert, 1993). Затылочный остеодиастаз с последовательным ушибом мозжечка в настоящее время встречается редко (Раре и Wigglesworth, 1979).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.11.2018