Перелом подвздошной кости у детей

Код по МКБ-10 S 32.1 – S 32.8

материалы подготовлены Заслуженным врачом РФ к.м.н. А.И. Красновым

Этиология
Переломы костей таза происходят, как правило, при сильном сдавлении в сагиттальном или фронтальном направлении, что наблюдается при автомобильных авариях (наезды на пешеходов), обвалах зданий и земли, а также при падении с большой высоты.
Авульсивные (отрывные, краевые, изолированные) переломы костей таза возникают в большинстве случаев у подростков, занимающихся спортом, что объясняется анатомическим строением таза, а именно наличием ростковых зон, к которым прикрепляются мышцы бедра. При физических усилиях возникают авульсивные переломы апофизов подвздошной и седалищной костей.
Авульсивные переломы костей таза протекают наиболее легко. Переломы апофизов костей таза, как правило, не сочетаются с повреждением тазовых органов.

Классификация
Переломы костей таза разделяются на закрытые и открытые, они могут сочетаться с повреждением тазовых органов (сочетанные повреждения) или сопровождаться травмой крупных сосудов и нервов — осложненные переломы. Нередко переломы костей таза бывают частью множественного повреждения, включающего черепно-мозговую травму, травму позвоночника или органов грудной полости.
Отдельную группу составляют огнестрельные ранения, протекающие наиболее тяжело ввиду обширного повреждения окружающих органов и тканей.

Различают следующие виды переломов костей таза:

1. Краевые (изолированные) переломы костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца: переломы гребня и крыла подвздошной костей;

• авульсивные, или отрывные переломы;
• переломы апофизов передневерхней, задненижней остей подвздошной кости;
• апофизеолизы седалищной кости;
• переломы крестца;
• переломы копчика (рис. 17-4).
  

Рис. 17-4. Краевые переломы отделов таза, не участвующих в образовании тазового кольца: 1 — изолированные переломы крыла подвздошной кости; 2 — переломы передневерхней подвздошной ости; 3 — переломы передненижней подвздошной ости; 4 — переломы седалищного бугра; 5 — изолированные переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения; 6 — повреждение копчика.

1. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности:

• одно- или двусторонние переломы лобковых или седалищных костей;
• переломы лобковой кости с одной стороны, седалищной — с другой (рис. 17-5).
  

Рис. 17-5. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: 1 — перелом лобковой кости; 2 — перелом седалищной кости; 3 — диагональный перелом переднего полукольца.

1. Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности (рис. 17-6):

• одно- или двусторонний перелом лобковой и седалищной костей;
• разрыв симфиза;
• продольный или диагональный перелом подвздошной кости;
• разрыв крестцово-повздошного сочленения;
• вертикальный перелом крестца (линия перелома проходит по сакральным отверстиям крестца (перелом Вуалемье) (рис. 17-7);
• поперечный перелом Дювернея.

1. Переломы вертлужной впадины:

• переломы края впадины;
• переломы дна впадины, в том числе сопровождающиеся центральным вывихом бедра – protrusio acetabuli;
• перелом вертлужной впадины в сочетании с повреждениями костных структур других отделов таза.

Рис. 17-6. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности: 1 — перелом переднего отдела тазового кольца; 2 — перелом заднего отдела тазового кольца; 3 — перелом Мальгеня.

Рис. 17-7. Двойной вертикальный перелом крестца (перелом Вуалемье).
Двойной вертикальный перелом костей таза (перелом Мальгеня, рис. 17-8), при котором целостность тазового кольца нарушается в переднем и заднем отделах, встречается редко. Могут встречаться различные варианты переломов типа Мальгеня или Вуальмье, например, односторонний перелом в переднем отделе и перелом в заднем отделе с той же или противоположной стороны (диагональные вертикальные переломы Ы Автор! Проверьте правильность написания этой фамилии. РТС Ы , рис. 17-9). В ряде случаев может возникнуть вывих латерального отдела таза.

Рис. 17-8. Двойной вертикальный перелом костей таза (перелом Мальгеня).

Рис. 17-9. Диагональный вертикальный перелом костей таза. Ы Автор! Проверьте правильность этой фамилии.

Переломы костей таза, не приводящие к нарушению целостности тазового кольца, относятся к стабильным переломам, а нарушающие целостность — к нестабильным.
Открытые переломы костей таза наблюдаются редко. Открытые разрывы крестцово-подвздошного сочленения иногда сопровождаются отслойкой кожи, подкожно-жировой клетчатки поясничной и ягодичной областей.

Клиническая картина и диагностика
Клиническое обследование

Лечение
Лечение переломов костей таза без нарушения целостности тазового кольца и особенно с ее нарушением, осложненных кровотечениями в забрюшинную и внутритазовую клетчатку и с повреждениями внутренних органов, представляет большие трудности.
Из традиционных консервативных и оперативных методов лечения переломов костей таза до настоящего времени не было высокоэффективных и малотравматичных способов лечения, которые способствовали бы ранней активизации пациентов и обеспечивали удовлетворительные и хорошие результаты лечения. В последние 20 лет для остановки массивных тазовых кровотечений успешно применяются окклюзионные способы перевязки и внутрисосудистой эмболизации внутренних подвздошных артерий. После остановки кровотечения и выведения пострадавшего из шока травматологи должны решить проблемы надежной фиксации и репозиции переломов костей таза. С этой целью используются стержневые аппараты внешней фиксации и конструкции для погружного остеосинтеза.
Исходы лечения детей с множественными переломами таза зависят от локализации и характера повреждений, эффективности репозиции отломков, формирующих тазовое кольцо, и от стабильности фиксации. По данным Р.А. Кашишян и соавт. (1994), неблагоприятные результаты лечения, как правило, наблюдаются у пациентов с нарушением заднего полукольца таза, лечившихся традиционными консервативными методами. Посттравматические деформации таза у таких детей не имеют тенденции к самоисправлению в процессе роста.

Краевые (изолированные) переломы костей таза
Лечение изолированных переломов костей таза без нарушения целостности тазового кольца в прошлом в основном было консервативным, но в настоящее время установлено, что консервативные способы лечения не всегда позволяют четко сопоставить отломки, а тем более ускорить активизацию пациентов.

Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности
Особенностью хирургической тактики при лечении пострадавших с тяжелой травмой таза является целесообразность высокой хирургической активности с применением малотравматичных методов или травматологического пособия.
По данным НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (1997), с учетом тяжести состояния пациента и многообразия вариантов тяжелой травмы таза имеются показания к оперативному вмешательству или травматологическому пособию:

• при разрывах лобкового сочленения, переломах переднего полукольца таза с нарушением его непрерывности;
• при разрывах крестцово-подвздошного сочленения, переломах заднего отдела таза с нарушением его непрерывности;
• при повреждениях костей таза с вертикальным смещением его частей;
• при переломах вертлужной впадины с вывихом бедра, в том числе с центральным вывихом бедра;
• при открытых повреждениях таза с наличием ран или обширной отслойкой кожи в поясничной области, а также в области крестца и промежности;
• при сочетании разных видов повреждений таза.

В Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи с успехом используют метод прогностического определения тяжести травмы и сопровождающего его травматического шока, разработанный Ю.Н. Цибиным и И.В. Гальцевой (1997). Этот метод достаточно освещен в литературе и внедрен во многих клиниках. Согласно нему пострадавшие с тяжелой травмой подразделяются на две группы:
Первая группа включает пострадавших, у которых определен положительный прогноз для жизни (независимо от продолжительности течения шока). Она включает две подгруппы: подгруппа А и подгруппа Б (табл. 1).
Таблица 1. Тактика лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями таза

Переломы костей таза у детей выявляются достаточно редко и относятся к категории тяжелых травм. Чаще такие повреждения развиваются в результате серьезных происшествий (падений с высоты, транспортных катастроф, обвалов и пр.), поэтому наряду с переломами таза могут наблюдаться повреждения других костей и травмы внутренних органов, что усугубляет тяжесть состояния больного. Симптоматика различается в зависимости от вида травмы. При краевых переломах преобладают местные признаки: боль и гематома в проекции перелома. Повреждения тазового кольца сопровождаются резкой болезненностью, вынужденным положением тела и резким снижением двигательной активности. Возможна деформация таза, в тяжелых случаях развивается шок. Диагноз выставляют на основании симптомов и результатов рентгенографии. Лечение консервативное, осуществляется стационарно.

• Классификация переломов таза у детей
• Краевые переломы костей таза
• Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности
• Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности
• Переломы вертлужной впадины
• Цены на лечение

Общие сведения

Переломы костей таза у детей относятся к числу достаточно редких травм и составляют 1,4-4,3% от общего числа повреждений скелета. Высокая эластичность костей и наличие множества хрящевых прослоек между ядрами окостенения обеспечивает смягчение прямых ударов и уменьшает вероятность возникновения переломов таза даже при значительном травмирующем воздействии. У детей до 8 лет такие травмы наблюдаются редко, максимальное количество случаев приходится на возраст 8-12 лет.

Переломы костей таза у детей нередко сопровождаются повреждением мочевыводящей системы и органов брюшной полости. Возможно также сочетание с повреждением грудной клетки, ЧМТ, а также переломами других костей.

Классификация переломов таза у детей

С учетом локализации все переломы подразделяются на группы:

• Краевые повреждения костей, не участвующих в образовании тазового кольца.
• Повреждения костей, образующих тазовое кольцо, без потери его непрерывности.
• Повреждения костей, образующих тазовое кольцо, с потерей его непрерывности.
• Переломы вертлужной впадины.

Краевые переломы костей таза

По клиническим проявлениям краевые переломы могут напоминать ушиб. Общее состояние практически не страдает, ребенка беспокоит локальная боль. Спустя несколько часов в области повреждения образуется заметная гематома. При переломе передневерхней ости подвздошной кости отмечается усиление боли при попытках сделать шаг, сгибании и отведении бедра; в ряде случаев выявляется уменьшение относительной длины конечности. При переломе передненижней ости подвздошной кости отмечается усиление боли при разгибании голени. Об отрыве седалищного бугра свидетельствует усиление болевого синдрома при сгибании коленного сустава.

Рентгенография таза помогает уточнить диагноз, однако в ряде случаев снимков не достаточно для достоверного подтверждения перелома таза, поскольку линию перелома бывает трудно отличить от зоны роста. При возникновении затруднений пациента направляют на МРТ или КТ костей таза. Консультации других специалистов, как правило, не нужны.

Лечение обычно консервативное. Пациентов с переломами остей подвздошных костей укладывают на щит, ногу с больной стороны фиксируют на шине в положении отведения. Срок фиксации – 16-18 дней. Больным с отрывами седалищного бугра накладывают гипс от поясницы до стопы на 3 недели. При значительном смещении седалищного бугра требуется операция – открытая репозиция и подшивание отломка.

Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности

Рентгенография помогает подтвердить диагноз. МРТ и КТ обычно не требуются. Если на рентгеновских снимках обнаруживается перелом седалищной кости со значительным смещением, необходима консультация проктолога, чтобы исключить разрыв прямой кишки. Вначале выполняется внутритазовая блокада. Потом ребенка укладывают на щит с валиком под коленями. Ноги должны быть несколько согнуты и разведены. Лечение в стационаре продолжается 18-25 дней.

Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности

Такие повреждения – наиболее тяжелые, они часто сочетаются с другими травмами, повреждениями внутренних органов, а также могут сопровождаться шоком. Причиной обычно становится ДТП или падение с высоты. Возможны множественные и диагональные переломы, переломы Мальгеня, разрывы лоно-седалищного синхондроза и лонного сочленения.

Состояние пациента обычно тяжелое. Характерны сильные боли в проекции тазовых костей. Возможны боли в животе. Положение ребенка вынужденное. Даже при незначительном изменении позы возникает резкая болезненность. При разрыве лонного сочленения ноги согнуты и приведены к туловищу. При переломах Мальгеня и повреждении передних отделов пациент принимает позу лягушки – с разведенными и согнутыми ногами. При выраженном смещении выявляется деформация таза (сужение, смещение пострадавшей половины кверху или ее разворот кнаружи).

Шок при таких травмах развивается по двум причинам: вследствие массивного кровотечения из губчатого вещества тазовых костей и из-за повреждения нервов крестцового сплетения. В отдельных случаях кровотечение может быть настолько интенсивным, что симулирует внутриполостное (вследствие разрыва внутренних органов). Симптоматика зависит от стадии и тяжести шока. Возбуждение сменяется затемнением сознания. Кожа влажная, бледная. Отмечается снижение давления, нарастающая тахикардия и уменьшение количества мочи. Возможны нарушения дыхания.

Обследование больных с такими переломами таза проводят максимально бережно. Пальпацию осуществляют осторожно, без проверки симптомов Маррея и Вернейля (давления на крылья подвздошных костей). При пальпации выявляется отек и боль. После осмотра выполняют рентгенографию. Перекладывать больного на специальный стол не рекомендуется, поэтому исследование выполняют прямо на каталке. Данные рентгенографии обычно достаточно информативны, МРТ и КТ таза не требуются. При подозрении на сочетанную травму назначают консультации хирурга, уролога, проктолога и других специалистов.

Лечение консервативное. При выявлении признаков шока проводится противошоковая терапия. Для уменьшения болевого синдрома выполняется внутритазовая блокада. Осуществляется инфузионная терапия. После нормализации жизненных показателей пациента укладывают на щит, подкладывая валик под колени. При смещении дополнительно осуществляется лейкопластырное либо скелетное вытяжение. Для детей 8-10 лет срок фиксации – 3 недели, для детей старшего возраста – 4-5 недель.

Восстановление нормального количества эритроцитов после кровопотери занимает 1-1,5 мес. Во время нахождения ребенка в травматологическом отделении для ускорения этого процесса проводят переливания крови. На время восстановительного периода пациенту назначают витаминотерапию и препараты железа.

Переломы вертлужной впадины

Такие повреждения обычно сочетаются с переломами других костей таза. Возникает боль в тазобедренном суставе, нога приведена и развернута кнаружи, удержание конечности на весу невозможно, движения резко ограничены. Диагноз подтверждают, проводя рентгенографию тазобедренного сустава. Лечение осуществляют консервативно, в стационаре. Накладывают скелетное вытяжение на 4-5 недель. После показана ходьба на костылях в течение 3-6 месяцев. Детей с такими травмами берут на диспансерное наблюдение в связи с повышенной вероятностью развития артроза тазобедренного сустава.

Программа лечения любых переломов костей таза у детей обязательно включает в себя специально разработанные комплексы лечебной физкультуры.

Переломы костей таза встречаются чаще всего в возрасте от 8 до 12 лет – когда связочный аппарат еще недостаточно развит, есть эластичные хрящевые прослойки, а мышцы уже сильны. Всегда переломы костей таза у детей протекают легче, чем у взрослых. Так, если в автомобильной аварии у взрослого подвздошные кости ломаются вертикально с двух сторон, то у ребенка разрывается подвздошно-крестцовое сочленение с одной стороны. Легче всего протекают поднадкостничные переломы, когда надкостница остается целой, а разрывается только кортикальный слой. Травматологи сравнивают это состояние с зеленой веткой или прутом ивы, когда для выздоровления и срастания требуется только фиксация и покой.

Причины и симптомы

Состояние перелома таза у детей развивается после автомобильной травмы, падения с высоты или интенсивной физической нагрузки – резком старте, выполнении шпагата, отталкивании при прыжке или сильном ударе по мячу. Отмечается один или несколько признаков:

• Резкая боль;
• Отек и припухлость;
• Подкожная гематома или ссадины;
• Вынужденное положение тела – поза лягушки или согнутые в коленях и разведенные в стороны ноги;
• Невозможно поднять вытянутую ногу;
• Невозможно помочиться или есть примесь крови в моче;
• Болевой шок или потеря сознания.

Если есть хотя бы один симптом, к врачу нужно обращаться немедленно.

Классификация переломов таза

Диагноз перелома у детей ставится после полного обследования, рентгеновское исследование выполняется срочно в приемном покое. Если врачу не все ясно, могут быть назначены магнитно-резонансная или компьютерная томография. При переломах у детей эти исследования выполняются в день поступления. Для проведения таких исследований иногда применяется наркоз, потому что ребенок должен быть неподвижен.

У детей классифицируют следующие переломы костей таза:

• Краевые отдельных костей, когда прикрепленная мышца отрывает крайнюю часть. Все тазовое кольцо остается целым;
• Разрыв тазового кольца – переднего или заднего отделов:
• Переднего – лобковой или седалищной костей, разрыв лона. Иногда эти повреждения сочетаются;
• Заднего – подвздошной или крестцовой костей или их сочленения, а также двойные переломы;
• Вертлужной впадины;
• Перелом, сочетающийся с вывихом.

Современное диагностическое оборудование позволяет установить точные места и характер переломов сразу после их появления. Если тазовое кольцо остается целым, то перелом называется стабильным, если разорвано – нестабильным.

Чаще других встречаются надломы, когда есть небольшое смещение в одной плоскости. Губчатое вещество при переломе у детей разрушается сильнее, чем компактное. Линия перелома находится в месте соединения кости с хрящом и плохо видна на рентгеновском снимке.

Прежде всего имеет значение то, какой перелом у ребенка – открытый или закрытый. Открытый перелом – это нарушение целостности не только костей, но и мышц, связок и кожи. При закрытом снаружи видна только гематома – синяк или ссадина. Открытые переломы протекают тяжелее, потому что в рану всегда попадает инфекция из окружающей среды.

Самые легкие переломы таза – краевые – это прямой или отрывной перелом седалищной или лонной кости. При хорошо развитых мышцах отломок может сместиться на значительное расстояние.

Нарушение целостности тазового кольца опасно по двум причинам:

• Могут повреждаться внутренние органы;
• Возникающая после заживления деформация нарушает осанку и походку, а у девочек – формирующиеся родовые пути, что делает в дальнейшем невозможными самопроизвольные роды.

Эти переломы требуют самого пристального внимания и тщательной репозиции или сопоставления отломков. Повреждения бывают одиночные и множественные, когда кости разрываются на фрагменты по типу бабочки. Самый сложный случай – это двойной перелом таза у детей, когда ломается передняя и задняя часть кольца. Внутренняя часть лобковой кости смещается вниз, а наружная – вверх. Это состояние названо в честь Мальгеня – врача, впервые описавшего механизм смещения.

В вертлужной впадине – месте, куда входит головка бедренной кости – ломается край или дно. При повреждении дна обязательно происходит центральный вывих бедра, головка выходит из ямки сустава.

Переломовывих чаще всего обнаруживается в копчиковой кости после падений.

Лечение

Детская надкостница гораздо толще, чем у взрослых. Она прочная и очень гибкая, в ней располагается большое число кровеносных сосудов – это создает предпосылки для быстрого срастания. На концах трубчатых и плоских костей у детей расположены зоны роста, эластичный ростковый хрящ. Все это смягчает и амортизирует силу удара. У детей органических веществ больше, чем минеральных, поэтому кости гибкие и выдерживают значительные нагрузки. Особенности организма – основа того, что переломы костей таза у детей срастаются в 3–4 раза быстрее, чем у взрослых.

Лечение зависит от места и тяжести повреждения. Различают 2 основных способа:

• Консервативный – иммобилизация гипсовой повязкой или скелетное вытяжение;
• Оперативный.

Консервативно лечатся краевые переломы костей таза у детей, а также те случаи, когда тазовое кольцо остается целым. Иногда даже удаленный на значительное расстояние оторвавшийся фрагмент удается вернуть на место скелетным вытяжением – это решается индивидуально, имеет значение возраст и сила мышц. Вывихи также лечатся без операции.

Оперативное лечение нужно всегда, когда нарушилась геометрия тазового кольца. Наилучшие результаты дает металлоостеосинтез или соединение фрагментов кости металлическими пластинами. Операция необходима также в том случае, когда кость раздроблена, нарушено кровоснабжение мелких осколков. Такие отломки необходимо удалить.

Реабилитация

Для восстановления тазового кольца используют внешнюю фиксацию, когда сломанные кости охватываются снаружи металлической конструкцией. Изменяя натяжение частей конструкции, можно добиться идеального совпадения отломков. Современное оборудование позволяет восстановить геометрию важных суставов с точностью до миллиметра.

Время пребывания в стационаре и длительность ношения различных корректирующих конструкций определяется тяжестью травмы.

Восстановительный период или реабилитация начинается в первые дни после травмы. Используется лечебная физкультура – дыхательные упражнения и нагрузка на здоровые части тела. Полезен ручной или вибрационный массаж малоподвижных частей тела.

Сейчас на статью оставлено число отзывов: 66 , средняя оценка: 4,06 из 5

Переломы костей таза у детей составляют около 4 % по отношению ко всем переломам костей и встречаются в основном в возрасте от 6 до 12 лет. Причиной являются тяжелые травмы, чаще всего связанные с автодо­рожными происшествиями и падением с большой высоты. Наблюдаются и отрывные переломы в результате мышечного напряжения, например от­рыв наружной передней верхней ости подвздошной кости при напряжении портняжной мышцы во время игры в футбол или гимнастических упражне­ний.

Для того, чтобы понять патогенез переломов тазовых костей у детей, следует учесть ряд особенностей детского таза. К ним относятся: слабость связочного аппарата в лонном и крестцово-подвздошном сочленениях; на­личие хрящевых прослоек, отделяющих все три тазовые кости (лонные, се­далищные и подвздошные) друг от друга и хрящевые прослойки вдоль гребня и всех четырех осей подвздошных костей. Тазовое кольцо благодаря гибкости детских костей более эластично, имеет однако различную толщи­ну. Переломы костей таза могут возникнуть в результате прямого воздей­ствия травмы в месте приложения силы (прямой перелом) или на расстоя­нии от места прямого воздействия (непрямой перелом). В связи с этим по тазовому кольцу наблюдаются изолированные, двойные и множественные переломы костей. Плоскость перелома преимущественно проходит в верти­кальном направлении: часто наблюдается расхождение костей в местах, где располагаются хрящевые прослойки, что является особенностью переломов костей таза в детском возрасте.

Различают следующие переломы костей таза:

1) изолированные переломы отдельных костей без наруше­ния целости тазового кольца, обусловленные прямым воздействием травмы; к ним относятся переломы крыла подвздошной кости, седалищной или лобковой костей;
2) переломы с нарушением целости тазового кольца, которые разделяют на:
а) переломы переднего отдела тазового кольца с повреждением седалищной и лобковой костей с одной или обеих сторон, разрыв лонного сочленения или сочетание этих травм,
б) переломы заднего отдела тазового кольца, к которым относятся переломы крестца, подвз­дошной кости и разрывы крестцово-подвздошного сочленения,
в) двойные вертикальные переломы типа Мальгеня;
3) переломы вертлужной впадины;
4) переломовывихи, при которых переломы костей сочетаются с вывихом лонного или крестцово-подвздошного сочленения.

Переломы костей таза могут быть закрытыми и открытыми, нередко сопровождаются повреждением других костей, разрывом почки, мочевого пузыря, уретры, диафрагмы и кишок.

Во всех случаях необходимо тщательно обследовать ребенка, чтобы не пропустить сопутствующее повреждение.

Закрытые переломы костей таза без нарушения целости тазового кольца и повреждения внутренних органов относятся к более легким повреждениям таза, возникающим в месте приложения силы (например, переломы седа­лищных и лонных костей при падении на ягодицы). Переломы передней верхней ости подвздошной кости могут быть также отрывными и в резуль­тате сокращения портняжной мышцы смещаться на значительное расстоя­ние.

Лечение проводится в условиях стационара.

Закрытые переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца без повреждения внутренних органов относятся к тяжелым повреждениям, вызванным уличной транспортной травмой или падением с высоты. Они могут быть одиночными или множественными. При одиночных переломах чаще всего нарушается целость переднего полукольца в области лонных или седалищных костей. При множественных переломах может произойти перелом переднего кольца с обеих сторон с образованием костных фраг­ментов, напоминающих по форме бабочку или створку.

Одновременный перелом переднего и заднего полукольца, описанный впервые Мальгенем, относится к тяжелым повреждениям костей таза, когда происходит типичное смещение отломков — медиальный фрагмент лобко­вой кости смещается книзу, латеральный — кверху и кнаружи.

Закрытые переломы костей таза с нарушением целости тазового коль­ца обычно протекают с явлениями травматического шока.

Техника внутритазовой анестезии по Школьникову—Селиванову. Положение больного — на спине. Тонкой иглой про­изводят обезболивание кожи на 1—2 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости. Далее длинную иглу, насаженную на шприц с 0,25 % раствором новокаина, продвигают на глубину 10 — 12 см так, чтобы острие ее скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вводят раствор новокаина. Ребенку с переломом костей таза вводят от 60 до 150 мл 0,25% раствора новокаина в зависимости от возраста. При сопутствующих переломах длинных трубчатых костей конечностей пока­заны анестезия области повреждения 2% раствором новокаина из расчета 1 мл на 1 год жизни больного и иммобилизация в транспортной шине. При переломах костей таза без повреждения внутренних органов можно приме­нить наркотики в возрастной дозировке.

Транспортировка осторожная, на жестких носил­ках.

Переломы костей таза с повреждением внутренних органов. Переломы костей таза нередко осложняются повреждением уретры или мочевого пузыря. Чаще всего они наблюдаются при переломах, располагающихся ближе к симфизу лонных костей и при переломах типа Мальгеня. Нередко отмечаются задержка мочеиспускания и гематурия при переломах костей таза без нарушения целости мочевого пузыря и уретры. Она может быть рефлекторной и обусловлена спазмом сфинктера мочевого пузыря или ге­матомой промежности. Последняя вызвана мелкими повреждениями сли­зистой оболочки мочевого пузыря, сопутствующим медиальным переломом костей таза. Во всех случаях показана экстренная госпитализация.

Разрыв мочевого пузыря возникает обычно вследствие гидро­статического давления на стенку, которая повреждается у верхушки в месте перехода пристеночной брюшины на дно пузыря. Реже стенка мочевого пузыря повреждается острым краем костного фрагмента. Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным и внутрибрюшинным.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря моча изливается в около­пузырную клетчатку, образуя мочевые затеки в полости таза, в забрюшин-ном пространстве. Состояние больного тяжелое. Диагноз внебрюшинного разрыва мочевого пузыря иногда затруднен из-за отсутствия симптомов раздражения брюшины. Отмечаются боль внизу живота, дизурические явления. Мочевой пузырь пустой, не определяется ни пальпаторно, ни при перкуссии. Однако имеются непрерывные позывы на мочеиспускание без выделения мочи или выделения весьма незначительного количества кровя­нистой мочи. В более поздние сроки появляется тестоватая болезненная припухлость в паховых областях.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря характеризуется излиянием в брюшную полость мочи, что обусловливает клиническую картину пери­тонита. Мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, живот болезненный. Язык сухой, обло­жен. Повторная рвота. Наряду с этими симптомами отмечаются дизуриче­ские явления, сходные с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря.

Повреждения мочеиспускательного канала наблю­даются в основном у мальчиков при переломах тазового полукольца и переломах типа Мальгеня. Из наружного отверстия уретры выделяется кровь (обычно каплями); иногда наружное отверстие уретры покрыто кро­вянистой коркой. Имеется полная задержка мочеиспускания при перепол­ненном мочевом пузыре, который пальпируется иногда в виде шаровидно­го образования над лобком и определяется перкуторно. В промежности отмечаются нарастающие отек и гематома.

Обследовать больного и транспортировать его нужно осторожно, так как сдавление костей таза с боков может вызвать смещение костных фрагментов и неполный разрыв уретры превратить в полный.

Катетеризация противопоказана! Она опасна дополни­тельными повреждениями в местах надрывов и разрывов, травматична, бо­лезненна и малоинформативна. Лучшим диагностическим методом являет­ся уретроцистография, которая при разрыве мочеиспускательного канала или мочевого пузыря дает четкую рентгенологическую картину уровня по­вреждения на основании затека контрастного вещества в парауретральную или паравезикальную клетчатку.

Одним из тяжелых сопутствующих повреждений при переломе костей таза является травматический разрыв диафрагмы (чаще сле­ва) со смещением части органов брюшной полости в грудную. Диагноз ставится на основании клинических и рентгенологических данных. Пле­вральная пункция противопоказана, так как возникает угроза ранения стенки кишки, желудка или паренхиматозного органа. В связи с этим при переломах костей таза рентгеноскопия органов грудной клетки с изучением контуров диафрагмы обязательна. После проведения противошоковых мероприятий показана экстренная госпитализация.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.