Перелом дистальной фаланги у ребенка

У детей относительно упругие кости, плотная эластичная надкостница и хорошо развитые мягкие ткани, защищающие от переломов. Тем не менее уже в первые десять лет жизни каждый 15 россиянин перенес перелом [1] . К пятнадцати годам хоть раз в жизни носил гипс (или перенес операцию по поводу перелома) уже каждый восьмой ребенок. Чаще всего дети ломают кости предплечья — 37,4% всех переломов. Чуть реже повреждаются кости голени и лодыжки (22%), на третьем месте по частоте — переломы ключицы (9%).

Чем отличаются детские переломы от взрослых, возможные последствия травмы и современные методы восстановления — в нашем обзоре.

Особенности переломов костей у детей

В то же время у детей крайне активный обмен веществ, а значит, костная ткань обновляется быстрее, чем у взрослых. Поэтому и переломы срастаются быстрее, а образование ложного сустава или дефекта костей у ребенка скорее казуистика. Из-за активного роста у детей самопроизвольно устраняется смещение костных отломков, в связи с чем репозицию (совмещение костей) при переломах со смещением в детском возрасте обычно проводят без операции.

По соотношению костных отломков переломы могут быть без смещения, когда отломки сохраняют нормальное анатомическое соотношение, и со смещением, когда они сдвигаются относительно друг друга. У детей переломы без смещения, как правило, имеют смазанную клиническую картину и их трудно диагностировать. Возможен ошибочный диагноз ушиба, и, как следствие, из-за неправильного лечения конечность может искривиться, а ее функция — нарушиться.

Повреждение зоны роста может вызывать ее преждевременное закрытие. Пораженная конечность будет расти тем медленнее, чем младше ребенок, и тем заметнее окажется отставание.

Особая группа переломов у детей — компрессионные переломы позвоночника, которые часто могут оставаться незамеченными. Они возникают при падении с относительно небольшой высоты (что вроде бы не дает повода для беспокойства) и плохо выявляются на рентгенограммах. Дело в том, что при компрессионном переломе позвонок приобретает клиновидную форму, и это единственный рентгенологический признак патологии. При этом у детей клиновидная форма позвонков — возрастная норма. Поэтому при подозрении на подобный перелом рекомендованы не просто рентгенограмма, но КТ или МРТ.

Поскольку у детей симптомы перелома не так явно выражены, как у взрослых, до прихода врача (в случае сомнения) лучше действовать исходя из того, что перелом есть. Возможные признаки перелома:

До прихода врача нельзя:

Пострадавшую конечность фиксируют шиной, под которую подкладывают мягкую ткань. Шина обязательно должна заходить за суставы выше и ниже области перелома.

После фиксации следует вызвать скорую, либо, если позволяет состояние ребенка, довезти его в дежурную травматологическую поликлинику. Можно дать ребенку парацетамол.

В медицинском учреждении сделают рентгенограмму. Иногда бывает, что по первой рентгенограмме точно диагностировать перелом не получается из-за возрастных особенностей. Тогда обязательна повторная ренгенография через семь–десять дней, когда из-за начавшейся консолидации (срастания) костей перелом на снимке станет заметнее. Поэтому, когда врач порекомендует сделать контрольный рентген через неделю, пренебрегать этой рекомендацией ни в коем случае не стоит.

Лечение переломов может быть консервативным и оперативным.

94% переломов у детей требуют консервативного лечения [2] . Врач сопоставляет костные отломки и накладывает на конечность гипсовую лангету, неподвижно фиксируя область перелома и два смежных сустава. Кроме гипса могут быть использованы современные легкие материалы на основе пластика, благодаря которым можно принимать душ в период фиксации перелома. Продолжительность фиксации зависит от возраста ребенка и поврежденной кости и может составлять от 7 до 42 дней. Раз в неделю необходим рентгенологический контроль состояния костных отломков.

При переломах бедренной кости используют скелетное вытяжение, поскольку мышцы бедра слишком сильны и смещают отломки костей.

Операции для фиксации костных отломков у детей применяются редко. Показания к оперативному вмешательству следующие:

• внутри- и околосуставные переломы со смещением и ротацией костного фрагмента;
• при диафизарном переломе после двух–трех попыток репозиций сохраняется слишком сильное смещение отломков;
• открытые переломы;
• неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией кости;
• патологические переломы;
• повреждение магистрального сосуда или нерва;
• межотломковая интерпозиция (между отломками костей оказываются мягкие ткани).

При операции чаще всего используют спицевой остеосинтез, т.е. соединение отломков костей посредством спиц, как максимально щадящий. Металлические пластины применяют у детей старшего возраста при скошенных и винтовых переломах диафизов крупных костей: бедренной, большой берцовой. При любом вмешательстве стараются не повредить ростковые зоны.

Реабилитационный прогноз у детей обычно благоприятен. Очевидно, что период восстановления будет зависеть от тяжести травмы: если перелом, например, ключицы без повреждения сосудисто-нервного пучка, скорее всего, не оставит после себя никаких последствий, то осложненный компрессионный перелом позвоночника может потребовать множество усилий для восстановления утраченных функций. Осложненный прогноз имеют и переломовывихи, внутрисуставные переломы: часто их следствием становится оссификация (сращение) сустава и ограничение его подвижности.

Процесс восстановления зависит не только от тяжести травмы и возраста пациента, но и от общего состояния организма и сбалансированного питания и подразделяется на три периода:

1. Иммобилизационный — с момента оперативного вмешательства до консолидации перелома или формирования рубца, имеющего достаточную прочность. В этот период должны быть созданы благоприятные условия для правильного течения процесса восстановления.
2. Постиммобилизационный — с момента снятия иммобилизации до улучшения состояния тканей и восстановления амплитуды движения, силы мышц. Важной задачей в этом периоде является максимальное препятствование сопутствующим нарушениям: атрофии, контрактурам, ригидности суставов и пр.
3. Восстановительный — до полного восстановления поврежденного сегмента и восстановления двигательного мастерства.

Каждый период включает в себя несколько значимых задач и способов для их реализации, от которых будет зависеть дальнейший успех.

Занятия в периоде иммобилизации — это профилактика вторичных нарушений, которая включает:

1. Идеомоторные упражнения — мысленное представление движения в поврежденном сегменте для профилактики координационных нарушений, сохранения динамического стереотипа.
2. Упражнения на свободные от иммобилизации мышечные группы для сохранения подвижности, профилактика атрофии.
3. Статические упражнения иммобилизированной конечности для поддержания тонуса мышц.
4. Упражнения на противоположной конечности для улучшения трофики.

Занятия в постиммобилизационном периоде направлены на преодоление контрактуры:

1. Упражнения на увеличение объема активных движений — профилактика контрактур или же их устранение.
2. Механотерапия — добавление пассивного компонента движения.
3. Правильное позиционирование конечности способствует профилактике или устранению контрактур.
4. Упражнения в воде.
5. Криотерапия — противоотечная мера, уменьшение боли. Может использоваться охлажденная вода при заживлении послеоперационной раны, лед в пакете.

Важно помнить, что как раз в периоде постиммобилизации достигается восстановление структурного компонента движения, подвижности, а в восстановительном периоде накладываются различные предметные действия с поврежденной конечностью, достигается утраченное двигательное мастерство или ловкость.

В этом периоде широко используются игровые методы реабилитации, например упражнения с мячом, вовлечение поврежденной конечности в повседневную бытовую активность.

На сегодня только 50% детей, нуждающихся в реабилитации, получают ее в государственных медицинских учреждениях.

У детей реабилитация отличается от нее же у взрослых: часто приходится работать не только с восстановлением утраченных навыков, но и формировать их с нуля — к примеру, многие родители детей младше шести лет жалуются, что после сращения перелома голени ребенка его приходится учить ходить буквально заново. Восстановление после травмы — комплексная задача, затрагивающая не только физические особенности, но и психику маленького пациента. Кроме того, дети нуждаются не только в медицинской, но и в социальной реабилитации. То есть восстановление ребенка после травмы — сложная комплексная задача, включающая медицинские, психологические, педагогические, социальные и физиотерапевтические формы работы. Выпадение любой из них часто ухудшает результат — и это еще одна проблема государственной медицины: жесткие ведомственные разграничения, мешающие координированной работе, которую в идеале должна выполнять мультидисциплинарная бригада специалистов.

Компенсаторные возможности детского организма крайне велики, но большинство специалистов подчеркивает: уже на этапе сопоставления отломков нужно обращаться с поврежденными тканями чрезвычайно бережно, выбирая минимально инвазивные методики — чем обширней вмешательство, тем хуже реабилитационный прогноз. То есть, по сути, медицинская реабилитация пациента начинается еще на этапе лечения, и очень важно не упустить время.

Реабилитация ребенка после перелома требует координированного участия многих специалистов. Так, в нашем центре это мультидисциплинарная бригада, включающая физиотерапевта, врача ЛФК, эрготерапевта, логопеда, нейропсихолога и, конечно же, педиатра. Мы используем игровые методики, которые могут помочь маленьким пациентам восстановить амплитуду движений, мышечный тонус и координацию. Терапевтические сеансы проходят не только с пользой для пациента, но и весело. Ребенок постоянно находится в комфортных условиях, чувствует себя как дома, и это ускоряет восстановление.

Восстановительная терапия учитывает уникальные потребности каждого ребенка и проходит в интенсивном режиме: до пяти часов в день шесть дней в неделю. Вся работа проводится индивидуально, один на один с ребенком и его родителем.

Наши специалисты оценивают способность ребенка выполнять различные действия при участии в спортивных состязаниях и играх, ходьбе, беге, оценивают диапазон движения и мышечную силу. Реабилитологи занимаются исправлением нарушений двигательной активности, разрабатывают программу для улучшения баланса, координации, силы и выносливости ребенка.

Мы делаем все возможное, чтобы ребенок смог достичь оптимальной самостоятельности и адекватного объема двигательной активности как можно быстрее и вернулся в привычную среду сверстников.

Реабилитация после переломов зависит не только от тяжести травмы, но и от возраста пациента.

При выборе медицинского центра стоит обратить внимание на учреждения, специализирующиеся на детской реабилитации и имеющие положительный опыт в решении подобных проблем.

Своевременно начатая реабилитация повышает шансы на устранение последствий переломов.

Некоторые реабилитационные центры предлагают фиксированную стоимость услуг.

Получить консультацию, узнать больше о реабилитационном центре, а также забронировать время лечения можно с помощью онлайн-сервиса.

Ре­а­би­ли­та­ци­он­ные цент­ры обя­за­тель­но долж­ны обес­пе­чи­вать вы­со­кий ком­форт про­жи­ва­ния ма­лень­ких па­ци­ен­тов: жиз­не­ут­верж­да­ю­щую эмо­ци­о­наль­ную ат­мо­сфе­ру, иг­ро­вые ком­на­ты, при­вет­ли­вый пер­со­нал, пол­но­цен­ное и раз­но­об­раз­ное пи­та­ние и, ко­неч­но, воз­мож­ность пре­бы­ва­ния ро­ди­те­лей, ба­бу­шек или де­ду­шек на про­тя­же­нии все­го кур­са ре­а­би­ли­та­ции. По­это­му обя­за­тель­но кон­тро­ли­руй­те, ка­кие усло­вия со­зда­ны в ме­дуч­реж­де­нии для пре­бы­ва­ния ва­ших де­тей.

Ha долю переломов у детей приходится 10-15% всех повреждений. Костная система ребенка по сво­им анатомическим, биомеханическим и физиоло­гическим характеристикам отличается от таковой у взрослых. Переломы у детей (включая переломы эпифизов), их диагностика, методы ле­чения имеют свои особенности.

К анатомическим особенностям костей ребенка относятся наличие в них хрящевой ткани, зон ро­ста (замыкательных пластинок) и более толстая, прочная надкостница, способная быстрее образо­вывать костную мозоль. С биомеханической точки зрения функция

Связки часто прикрепляются к эпифизам ко­стей, поэтому при травмах конечностей могут стра­дать зоны роста. Их прочность увеличивают пере­плетающиеся сосцевидные тельца и перихондральные кольца. Зоны роста обладают меньшей проч­ностью, чем связки или метафизы. Они наиболее устойчивы к растяжению и менее — к торсионным силам. Большинство повреждений ростовых пла­стинок вызывается вращающей и угловой силой.

Будет ли перелом у детей смещенным, зависит, глав­ным образом, от толщины надкостницы. Толстая надкостница препятствует закрытой репозиции от­ломков, но после репозиции удерживает их в нуж­ном положении.

Ремоделирование кости происходит за счет надкостничной резорб­ции старой и одновременного образования костной ткани. Поэтому анатомическая репозиция отломков при некоторых переломах у детей не всегда необходима. Основные факторы, влияющие на заживление перелома, — это возраст ребенка, близость места травмы к суставу и препятствия движениям сустава. Основу ремоделирования со­ставляет ростовой потенциал кости. Возможности ремоделирования тем больше, чем моложе ребенок. Перелом рядом с зоной роста кости заживает наи­более быстро, если только деформация лежит в плоскости оси движения сустава. Хуже заживает внутрисуставный перелом со смещением, перелом диафиза, ротационный перелом и нарушающий движения в суставе.

Чрезмерный рост длинных костей (например, бедренной) обусловлен стиму­ляцией зон роста вследствие сопутствующего за­живлению перелома притока крови. Перелом бедра у детей моложе 10 лет часто приводит к удлинению кости на 1-3 см за последующие 1-2 года. Имен­но поэтому отломки соединяют штыкообразно. У детей старше 10 лет чрезмерный рост выражен слабее, у них рекомендуется простая репозиция отломков.

Поврежде­ние эпифизарных зон может привести к их полному или частичному закрытию, в результате чего возникают угловая деформация или укоро­чение кости. Степень такой деформации в разных костях различна и зависит от возможности даль­нейшего роста костей.

У детей перелом зажи­вает быстрее. Это обусловлено спо­собностью детских костей к росту и более толстой и метаболически активной надкостницей. С воз­растом скорость заживления уменьшается, при­ближаясь к таковой у взрослых.

Характер переломов у детей во многом определя­ется анатомическими, биомеханическими и физио­логическими особенностями костной системы ре­бенка. Большинство таких у детей лечится закрытым способом.

Полный перелом (перелом кости с обеих сторон) наблюдается наиболее ча­сто. В зависимости от направления его линии различают винтообразный, поперечный, косой и вколоченный. Последний для детей нехаракте­рен.

Компрессионный перелом. Такой перелом у детей происходит при сдавлении трубчатой кости вдоль ее длинной оси. У маленьких детей он, как прави­ло, локализуется в области метафиза, особенно в дистальной части лучевой кости, и срастается в те­чение 3 недель при простой иммобилизации.

Эпифизарные переломы. Различают пять ти­пов эпифизарных переломов у детей: I — перелом в зоне роста, обычно на фоне гипертрофии и дегенера­ции клеточных столбов хряща; II — перелом части ростовой пластинки, распространяющийся на метафиз; III — перелом части ростовой пластинки, распространяющийся через эпифиз в сустав; IV — перелом метафиза, ростовой пластинки и эпифиза; V — размозжение ростовой пластинки. Такая классификация позволяет прогнозировать риск преждевременного закрытия эпифизарных зон роста и выбрать способ лечения. III и IV тип требует репозиции, поскольку имеет место смещение как ростовой пластинки, так и суставной поверхности. Тип V обычно распознается ретроспективно по последствиям преждевременного закрытия эпи­физарной зоны роста. При I и II типе обычно достаточна закрытая репозиция, не требу­ющая полного совмещения отломков. Основным исключением является перелом дистальной части бедренной кости типа II. В этих случаях необхо­димо полное совмещение отломков закрытым или открытым способом, иначе возможен неблагопри­ятный исход.

Жестокое обращение с ребенком. Повреждения костей часто связаны с намеренной травмой. О жестоком обращении с ребенком свиде­тельствуют травмы метафизов длинных костей, ребер, лопаток, отростков позвонков и грудины. О том же можно думать в случаях множественных переломов (находящихся на разной стадии зажив­ления), отрыве эпифиза, переломе тел позвонков, черепа и пальцев. На неслучай­ную травму с большой вероятностью указывает вин­тообразный перелом бедра у детей, которые еще не умеют ходить, и ненадмыщелковый перелом бедра.

Этот перелом у детей между средней и латеральной ее частью наблюдается довольно часто. Он может быть следствием родовой травмы, но чаще проис­ходит при падении на вытянутую руку, прямом ударе. Такой перелом обычно не сопро­вождается повреждением нервов, сосудов. Диаг­ноз легко установить на основании клинических и рентгенологических признаков. Патология обна­руживается на снимке ключицы в переднезадней, а иногда и верхней проекции. В типичных случа­ях отломки смещены и находят друг на друга на 1-2 см.

Лечение. В большинстве случаев накладывают повязку, которая охватывает плечи и препятствует смещению отломков. Полное их со­вмещение достигается редко, но это и необязатель­но. Срастается обычно за 3-6 нед. Через 6-12 мес. у худых детей нередко прощупы­вается костная мозоль.

Перелом у детей проксимального отдела плеча типа II часто происходит при падении назад с опорой на прямую руку. Иногда это сопровож­дается повреждением нервов, сосудов. Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии надплечья и плечевой кости в переднезадней, боко­вой проекциях.

Для лечения применяют простую иммо­билизацию. Реже приходится проводить закры­тую репозицию отломков. Возможность ремоде­лирования кости в этой области весьма высока (плечо на 80 % растет от проксимального эпифи­за); поэтому стремиться к полному устранению деформации необязательно. Достаточно носить косыночную повязку, но иногда рекомендуют шинирование. При резком смещении отломков требуется закрытая их репозиция с иммобилизацией.

Это одно из самых ча­стых переломов у детей. Он может быть чрезмыщелковым (отделение дистального эпи­физа), надмыщелковым или эпифизарным (на­пример, перелом латерального мыщелка). Чрезмыщелковый перелом у детей обычно возникает вследствие жестокого обращения с ре­бенком. Другие переломы чаще происходят от падения на вытянутую руку. Диагноз устанав­ливают с помощью рентгенографии пораженной конечности в передней прямой, заднебоковой проекциях. Если линия не видна, но нарушена связь плеча с лучевой, локтевой костями или на задней поверхности локтя появляются признаки отека. следует предполагать чрезмыщелковый или рентгенологически не выявляемый перелом. Типичными признаками служат отек и боль при попытках движения рукой. Из-за близости срединного, локтевого и лучевого не­рвов к месту травмы могут наблюдаться и не­врологические расстройства.

Лечение — необходима тщательная репозиция отлом­ков. Только в этом случае удается предотвратить деформацию и обеспечить нормальный рост пле­чевой кости. Используют закрытый способ репози­ции, а часто и чрескожную внутреннюю фиксацию отломков. Если этого сделать не удается, необхо­дима открытая репозиция.

Компрессионный перелом дистального метафиза лучевой кости принадлежит к наиболее частым переломам у детей, обычно происходит от паде­ния на руку с разогнутой кистью. Перелом в дан­ном случае вколоченный; отек или кровоизлияния выражены в минимальной степени. Нередко его принимают за растяжение или ушиб и обраща­ются к врачу лишь через 1-2 дня после травмы. Клинические проявления неспецифичны. Обычно отмечается легкая болезненность при пальпации. Диагноз подтверждают с помощью рентгенографии кисти в переднезадней, боковой проекциях.

При такой травме накладыва­ют гипсовую повязку на предплечье и лучезапястный сустав. Этот перелом у детей сраста­ется за 3-4 недели.

Такая травма обычно возникает при ударе по пальцам, защемлении их дверью. При переломе у детей дистальной фаланги под ногтем мо­жет образоваться болезненная гематома, которая требует дренирования. Кровотечение из-под ногте­вого ложа и частичное отслоение ногтя указывают на открытый перелом. В таких случаях проводят активное лечение с орошением раны, профилакти­кой столбняка и применением антибиотиков. Ино­гда перелом у детей проходит по зоне роста фаланги (чаще всего тип II по классификации Солтера-Харриса). Диагноз подтверждают рентгенографией пальца в передней прямой, боковой проекциях.

Лечение. Обычно накладывают гипсовую по­вязку. Необходимость в закрытой репозиции от­ломков возникает лишь при изгибе или ротации фаланги.

У детей в 2-4 год (иногда до 6-летнего возраста) нередко бывает винтообразный перелом дистальной трети большеберцовой кости. Обыч­но он происходит от падения во время игры или при спотыкании о какой-либо предмет. Клинические проявления включают боль, отказ от ходьбы и небольшой отек мягких тканей. При пальпации, причиняющей боль, можно ощутить не­которое повышение температуры места травмы. Рентгенография в передней прямой. боковой про­екциях может оказаться недостаточной, перелом выявляется только на снимках в косой проекции. Сцинтиграфия костей с Тс более чувствительна, но необходимость в ней возникает редко.

Лечение. В подозрительных случаях наклады­вают высокий гипсовый сапожок. Через 1-2 нед. на рентгенограмме появляются признаки поднадкостничного образования костной ткани. Окон­чательное срастание происходит обычно в течение 3 недель.

У детей часто происходит отрыв дистального эпи­физа малоберцовой кости (тип I по классификации Солтера-Харриса). Такой перелом обычно про­является симптомами растяжения. Однако сле­дует помнить, что связки прочнее костей и отрыв эпифиза более вероятен, чем разрыв связки. У де­тей возникают отек и боль в латеральной области лодыжки. При пальпации можно установить, что кость более болезненна, чем каждая из трех лате­ральных связок. Рентгенография обычно не выяв­ляет перелома. Диагноз можно подтвердить рент­генографией под нагрузкой, но это редко бывает необходимо.

Лечение. Отрыв дистального эпифиза малобер­цовой кости требует иммобилизации с помощью короткого гипсового сапожка в течение 4-6 недель. Лечение как при тяжелом рас­тяжении в голеностопном суставе. Именно поэтому рентгенографию под нагрузкой производят редко. На последующих рентгеновских снимках обна­руживают поднадкостничное образование костной ткани в метафизарном участке дистально­го отдела малоберцовой кости.

Такой перелом у детей обычно происходит от травмы тыла стопы. После травмы у детей развивается отек мягких тканей; иногда заметен кровоподтек. Пальпация болезненна непосред­ственно над местом перелома. Диагноз устанавли­вают с помощью рентгенографии стопы в переднезадней, боковой проекциях.

Лечение. Используют гипсовую повязку в виде короткого сапожка. Постепенно разрешают опи­раться на больную ногу. Исключение составляет перелом диафиза V плюсневой кости. Тогда травма часто не срастается и опираться на больную ногу позволяют только после определе­ния на рентгенограмме признаков консолидации кости.

Перелом у детей фаланг малых пальцев ног обычно воз­никают вследствие прямого их повреждения при хождении босиком. Пальцы становятся болезнен­ными, опухают, на них появляются кровоподтеки. Возможна и легкая деформация. Диагноз устанав­ливают с помощью рентгенографии. Кровотечение указывает на возможность открытого перелома.

Лечение. В отсутствие большого смещения травма малых пальцев обычно не требует закрытой репозиции отломков. В противном случае можно просто потянуть за пальцы. Достаточно прибинто­вать больной палец к здоровому; это обеспечивает удовлетворительную репозицию отломков и осла­бляет боль. В течение нескольких дней, пока не спадет отек, рекомендуют использовать костыли.

Некоторые травмы лучше срастаются при репозиции отломков открытым или закрытым способом с последующей внутренней или наруж­ной стабилизацией. Хирургическое вмешательство при переломах у детей показано в 2-5% случаев. Хирургическую стабилизацию при еще не закрытых зонах роста обычно выполняют при:

• переломе эпифизов со смещением отломков;
  
• внутрисуставном переломе со смещением от­ломков;
  
• нестабильном переломе;
  
• множественных, открытых переломах.
  

Принципы хирургического лечения перело­мов у детей существенно отличаются от таковых у подростков и взрослых. Повторная закрытая репозиция отломков эпифизов противопоказана, поскольку при этом повторно повреждаются за­родышевые клетки ростовых зон. Анатомическое совмещение отломков особенно необходимо при смещенных внутрисуставных и эпифизарных пере­ломах. Внутреннюю фиксацию отломков следует проводить простыми способами (например, с по­мощью проволоки Киршнера, которую можно уда­лить сразу же после срастания). Обычно не стремятся к жесткой фиксации, препятствую­щей движениям конечности; достаточно удержи­вать отломки с помощью гибкой повязки. Наружные же фиксаторы следует удалять как можно быстрее, заменяя их шиниро­ванием, которое используют после устранения по­вреждений мягких тканей или после стабилиза­ции перелома.

Хирургические методы. В лечении переломов у детей применяют в основном три хирургиче­ских метода. При смещенных переломах эпифи­зов (особенно типов III и IV по классификации Солтера-Харриса), внутрисуставных и нестабильных переломах у детей может потребоваться открытая репозиция с внутренней фиксацией. Этот способ используют также при повреждении нервов, со­судов и иногда — при открытом переломе бедра, голени. При некоторых смещенных переломах эпифиза, внутрисуставном и нестабиль­ном метафизарном и диафизарном переломе по­казана закрытая репозиция с внутренней фиксацией. Обычно таким способом пользуются при надмыщелковом переломе дистальной части плеча, переломе фаланг пальцев и шейки бедра. Этот способ требует тщательного анатомического совмещения отломков. Если этого сделать не уда­ется, делают открытую репозицию.

• тяжелый открытый перелом II и III степени;
  
• перелом, сопровождающийся тяжелым ожогом;
  
• перелом с утратой костной и мягких тканей, тре­бующий реконструктивных операций (транс­плантат на сосудистой ножке, пересадка кожи);
  
• перелом, требующий вытяжения (как при утра­те большого участка кости);
  
• нестабильный перелом таза;
  
• перелом у детей, сопровождающийся травмой черепа и спастическим сокращением мышц;
  
• перелом, требующий восстановления целости нервов и сосудов.
  

Наружная фиксация обеспечивает прочную им­мобилизацию места перелома у детей, позволяет отдельно лечить сопутствующие повреждения и дает возможность транспортировать больного в диагностические и другие лечебные кабинеты. Большинство осложнений наружной фиксации связано с инфицированием по ходу штифта и по­вторным переломом после их удаления.

Детская костная система отличается от взрослой костной системы не только по физиологическим, но и по биомеханическим и анатомическим характеристикам. Поэтому методы диагностики и лечения переломов у детей имеют особенности.

В костях ребенка содержится хрящевая ткань. Надкостница у детей прочнее, чем у взрослых, поэтому быстрее образует костную мозоль. Костная система ребенка поглощает большее количество энергии, у детских костей меньше минеральная плотность и больше пористость, чем у взрослых. Повышенную плотность обеспечивает наличие большого числа гаверсовых каналов. Поэтому у детей кости менее упругие и менее прочные, чем у взрослых. Примерно 10-15% всех повреждений у детей заканчивается переломами костей. С возрастом кости становятся менее пористыми, их кортикальный слой утолщается и становится прочнее.

Особенности переломов у детей

При травмировании конечностей возможно повреждение зон роста, поскольку связки часто крепятся к эпифизам костей. Но их прочность увеличивается за счет перихондральных колец и переплетающихся сосцевидных телец. Связки и метафизы прочнее зон роста: они более устойчивы к растяжению. Тяжесть перелома (будет ли он смещенным) во многом зависит от надкостницы: если надкостница толстая, это препятствует закрытой репозиции отломков кости.

На заживление перелома влияет, в первую очередь, возраст ребенка, а также то, насколько место травмы расположено близко к суставу и есть ли препятствия движению сустава. Анатомическая репозиция отломков при переломах у детей оказывается не всегда нужной. При заживлении происходит ремоделирование кости за счет резорбции старой костной ткани и образования новой.

Чем младше ребенок, тем больше возможности ремоделирования. Если деформация кости оказалась рядом с зоной роста в плоскости движения оси сустава, то перелом заживет быстрее. Внутрисуставные переломы со смещениями, нарушающие движения в суставе ротационные переломы, переломы диафиза заживают хуже.

При заживлении перелома зоны роста костей дополнительно стимулируются притоком крови, поэтому длинные кости (такие как бедренная) могут начать чрезмерно расти. Таким образом, у детей младше 10 лет перелом бедра и его последующее заживление может спровоцировать удлинение за следующие два года этой кости на 1-3 см. Для того, чтобы этого не произошло, штыкообразно соединяют отломки кости. Детям старше 10 лет делают простую репозицию отломков, поскольку у них чрезмерный рост выражен не так сильно.

Укорочение кости или её угловая деформация может произойти при повреждении эпифизарных зон (из-за полного или частичного их закрытия). В разных костях такая деформация возможна в разной степени, которая зависит от возможностей дальнейшего роста этих костей.

В детском возрасте переломы заживают намного быстрее, чем у взрослых людей. Это обуславливается толстой надкостницей и способностью детских костей к росту. С каждым годом скорость заживления переломов уменьшается и постепенно приближается к скорости заживления костей у взрослых. Большинство переломов у детей лечится закрытым способом. Характер переломов костей у детей определяется физиологическими, биомеханическими и анатомическими особенностями их костной системы.

Чаще всего у детей случаются:

Полные переломы (когда кость ломается с обеих сторон). Полные переломы бывают поперечными, косыми, винтообразными, вколоченными (впрочем, вколоченный перелом не характерен для детского возраста).

Компрессионные переломы происходят при сдавлении вдоль длинной оси трубчатой кости. У детей компрессионный перелом часто локализуется в области метафиза и дистальной части лучевой кости. Срастается такой перелом при простой иммобилизации за 3 недели.

Пластическая деформация, или изгиб - чаще всего данные переломы возникают в коленных и локтевых суставах при недостаточном давлении для перелома кости.

Эпифизарные переломы у детей делятся на пять типов:

перелом в зоне роста происходит на фоне дегенерации клеточных столбов хряща или на фоне гипертрофии;

перелом ростовой пластинки (ее части) – распространяется на метафиз;

перелом части ростовой пластинки, который распространяется на сустав через эпифиз;

перелом метафиза, эпифиза и ростовой пластинки;

размозжение ростовой пластинки.

Эта классификация позволяет выбрать способ лечения и спрогнозировать риск досрочного закрытия эпифизарных зон роста. При лечении переломов 1-го и 2-го типов применяется закрытая репозиция, т.е. полного совмещения отломков не требуется (только при переломе дистальной части бедренной кости по 2-му типу нужно полное совмещение отломков открытым или закрытым способом, в другом случае возможен неблагоприятный исход). При 3-м и 4-м типе переломов смещается ростовая пластинка и суставная поверхность, поэтому при лечении этих переломов нужна репозиция. Перелом 5-го типа чаще всего распознается уже по последствиям – преждевременном закрытии эпифизарной зоны роста.

Бывает так, что травмы костей у детей вызваны намеренной травмой. О жестоком отношении к ребенку могут свидетельствовать травмы ребер, лопаток, метафизов длинных костей или отростков позвонков и грудины. О том, что ребенок пережил жестокое обращение, свидетельствуют множественные переломы, которые могут находиться на разных стадиях заживления, переломы тел позвонков, отрыв эпифиза, переломы пальцев. О нанесении намеренной травмы маленькому ребенку, который ещё не умеет ходить, может говорить винтообразный или ненадмыщелковый перелом бедра.

Перелом ключицы

Перелом ключицы между её средней и латеральной частью часто наблюдается в детском возрасте. Такой перелом может быть вызван родовой травмой, быть следствием прямого удара или падения на вытянутую руку. Перелом ключицы обычно не вызывает повреждения сосудов или нервов, а диагноз легко устанавливается по клиническим признакам и рентгеновскому снимку (в верхней или переднезадней проекции). Отломки при этом смещены и находят на 1-2 см друг на друга.

Для лечения такого перелома накладывают повязку, охватывающую плечи и препятствующую смещению отломков. Полное совмещение отломков при лечении перелома ключицы не обязательно. Перелом срастается за 3-6 недель. Костная мозоль может прощупываться через 6-12 месяцев.

Проксимальный перелом плеча

Перелом проксимального отдела плеча 2-го типа у детей вызывается падением назад при опоре на прямую руку. Такой перелом может сопровождаться повреждением нервов и сосудов. Диагностику проводят при помощи рентгеновского снимка надплечья и плечевой кости в боковой и переднезадней проекциях.

При лечении проксимального перелома плеча используют простую иммобилизацию. Иногда возникает необходимость провести закрытую репозицию отломков. Но необязательно полностью устранять деформацию: будет достаточно носить косыночную повязку или шину. Закрытая репозиция отломков и иммобилизация конечности необходима при резком смещении отломков.

Дистальный перелом плеча

Одним из часто встречающихся переломов является дистальный перелом плеча. Этот перелом может быть эпифизарным, надмыщелковым или чрезмыщелковым. Эпифизарный и надмыщелковый переломы могут быть вызваны падением на вытянутую руку, а чрезмыщелковый перелом – следствие жестокого обращения с ребенком.

Диагноз устанавливается при помощи рентгена конечности в заднебоковой и передней прямой проекциях. Нарушение связи плеча с локтевой и лучевой костями или при появлении отека на задней поверхности локтя говорит о наличии чрезмыщелкового или рентгенологически невыпрямляемого перелома. При таких переломах попытка движения рукой вызывает болевые ощущения и отек. Также могут появиться и неврологические расстройства: если травма локализована рядом со срединным, лучевым или локтевым нервами.

Для лечения дистального перелома плеча важна репозиция отломков. Только тщательная репозиция может предотвратить деформацию плечевой кости и обеспечить нормальный её рост. Репозицию проводят закрытым способом или при помощи внутренней фиксации отломков, в крайнем случае, производится открытая репозиция.

Часто у детей встречается и компрессионный перелом метафиза лучевой кости. Вызывается он падением на руку с разогнутой кистью. Иногда такой перелом можно принять за ушиб, поэтому в больницу с такими переломами обращаются только через 1-2 дня после получения травмы.

Диагноз ставится по рентгену кисти в боковой и переднезадней проекциях. Для лечения накладывают гипс на лучезапястный сустав и предплечье. Срастается он за 3-4 недели.

Причиной перелома фаланг пальцев у детей чаще всего является защемление пальцев дверью. Под ногтями при таком переломе могут образоваться гематомы, требующие дренирования. При открытии кровотечения из-под ногтевого ложа или при частичном отслоении ногтя может быть диагностирован открытый перелом. В этом случае необходимо провести профилактику столбняка и применять антибиотики.

Диагноз ставится по рентгену пальца в боковой и передней прямой проекциях. При лечении накладывают гипсовую повязку. Закрытая репозиция отломков нужна только при ротации фаланги или при её изгибе.

Переломы у детей, начинающих ходить

Винтообразный перелом большеберцовой кости (дистальной её трети) бывает у детей 2-4 лет. Такой перелом может возникнуть при спотыкании о что-нибудь или при падении во время игры. В результате появляется отек мягких тканей, ребенок ощущает боль и оказывается ходить.

Диагноз ставится по рентгену в боковой и передней прямой проекциях. В некоторых случаях дополнительно необходимо делать рентген в косой проекции или сцинтиграфию костей. Лечение состоит в накладывании высокого гипсового сапожка. Уже через 1-2 недели происходит поднадкостичное образование костной ткани, а срастание кости происходит через 3 недели.

Латеральный перелом лодыжки

Отрыв эпифиза малоберцовой кости имеет симптомы растяжения: в латеральной области лодыжки появляется боль и отек. Диагноз подтверждается рентгенографией под нагрузкой (обычная рентгенография перелома не выявляет).

Лечение латерального перелома лодыжки производится при помощи иммобилизации малоберцовой кости гипсовым сапожком. Лечение длится 4-6 недель.

Перелом плюсны

Перелом плюсны может быть вызван травмой тыла стопы. При этом у ребенка отекают мягкие ткани и появляется кровоподтек. Диагноз устанавливают по рентгену стопы в боковой и переднезадней проекции.

В качестве лечения используют гипсовую повязку, имеющую вид гипсового сапожка. При переломе диафиза V плюсневой кости перелом может не срастаться. В этом случае опираться на ногу можно только после рентгенологического подтверждения наличия признаков срастания кости.

Перелом фаланг пальцев ног

Такой перелом у ребенка может возникнуть вследствие травмы при хождении босиком. При этом на пальцах появляются кровоподтеки, они опухают и становятся болезненными. Диагноз устанавливается при помощи рентгена. Наличие кровотечения указывает на открытый перелом.

При отсутствии сильного смещения закрытая репозиция отломков не проводится. Лечение состоит в приматывании больного пальца к здоровому на несколько дней: до тех пор, пока не спадут отеки.

Хирургическое лечение переломов у детей

Хирургическое лечение переломов у детей проводится в 2-5% случаев. Стабилизацию хирургическим способом проводят при нестабильном переломе, при множественных или открытых переломах, при внутрисуставном переломе или переломе эпифизов со смещением отломков.

При лечении переломов у детей применяют три основных хирургических метода:

открытая репозиция с внутренней фиксацией;

закрытая репозиция с внутренней фиксацией;

Открытая репозиция с внутренней фиксацией применяется внутрисуставных переломах, при смещенных переломах эпифизов, при нестабильных переломах, при повреждении сосудов и нервов, а также при открытом переломе голени или бедра.

Закрытая репозиция с внутренней фиксацией используется метафизарном или диафизарном переломах, при внутрисуставном переломе или переломе эпифиза, а также при переломе шейки бедра, фаланг пальцев или дистальной части плеча.

Наружную фиксацию (полную иммобилизацию места перелома) делают при переломах, сопровождающихся тяжелым ожогом, при нестабильном переломе таза, при открытом переломе 2-й или 3-й степени, при переломе, сопровождающемся повреждением нервов и сосудов.