Патологические пирамидные симптомы на верхней конечности рефлексы

Неврология – наука о нервной системе человека в норме и патологии. Она включает в себя группу дисциплин, которые изучают строение, функции нервной системы (нейроанатомия, нейрогистология, нейрофизиология и т.д.) и болезни нервной системы

Неврология делится на общую или топическую, в которой рассматриваются закономерности строения и функции нервной системы, основы синдромологии и топической диагностики и частную, где изучаются отдельные форма заболеваниий нервной системы. Таким же образом построены и практические занятия.

Поскольку кафедра называется кафедрой нервных болезней и медицинской генетики с курсом нейрохирургии, то на 5 курсе вы будете ознакомлены с основными группами наследственных заболеваний нервной системы и некоторыми вопросами нейрохирургии, в которой рассматриваются вопросы оперативного лечения болезней нервной системы.

Начнем с топической диагностики, в частности с движения.

В осуществлении движения принимает участие три неврологические системы: пирамидная, экстрапирамидная и мозжечок.

Все движения человека могут быть подразделены на

произвольные активные, совершаемые по собственному желанию;

на пассивные совершаемые под влиянием факторов внешней среды;

рефлекторные совершаемые на уровне сегментарного аппарата и на ряд

непроизвольных или насильственных движений, возникающих при определенных патологических состояниях в различных отделах нервной системы.

Остановимся на целенаправленных произвольных движениях. Они не даны от рождения в законченном виде, а человек обучается им постепенно с раннего детства, закрепляя их через огромное количество повторений. Пример: пользоваться ложкой, писать.

Для осуществления произвольного движения необходимо, чтобы импульсы, возникающие в коре головного мозга, были проведены к мышце. Проведение этого импульса происходит по цепи, состоящей из двух нейронов, т.е. движение возможно осуществить по средствам двух нейронов: 1- центральный двигательный нейрон;

2 – периферический двигательный нейрон;

Весь путь называется кортико-мускулярным.

Центральный двигательный нейрон начинается в области коры в прецентральной извилине, в задних отделах верхней и средней лобных извилин. Иннервация движения представлена в виде перевернутого человека (расшифровка).

• центрального двигательного нейрона. От больших пирамидных клеток Беца, расположенных в пятом слое коры проходят через внутреннюю капсулу, которая делится на преднее бедро, заднее бедро и колено. Волокна идущие через колено называются кортико-нуклеарными или кортико-ядерными, поскольку заканчиваюся у двигательных ядер черепных нервов и осуществляют движения мускулатуры лица, языка, гортани и глотки.

Кортикоспинальные или пирамидные волокна проходят через заднее бедро внутренней капсулы. Оба названных проводника попадают в ножки мозга, затем мост и продолговатый мозг. На границе продолговатого и спинного мозга пирамидные пучки подвергаются неполному перекресту. Большая перекрещенная часть переходит в боковой столб и называется основным или латеральным пирамидным пучком. Меньшая, неперекрещенная часть проходит в передний столб спинного мозга и носит название прямого неперекрещенного пучка и заканчиваются в передних рогах спинного мозга.

Неперекрещивающиеся волокна служат в основном для передачси импульсов к мускулатуре, расширяющей грудную клетку при акте дыхания, мышцам верхней части лица, мягкого неба, жевательных, голосовых связок и промежности.

Мышцы нижней половины лица, мышцы языка, руки, ноги и туловища получают импульсы только от одного противоположного полушария головного мозга.

Периферический двигательный нейрон связан с мышцами соименной стороны. Начинается в передних рогах спинного мозга, затем передний корешок и оканчивается непосредственно в мышце.

Для осуществления движения необходимо, чтобы импульс беспрепятственно был проведен из коры головного мозга к мышце. При перерыве кортико-мускулярного пути проведение импульса невозможно и соответственно мускулатура оказывается в состоянии паралича или пареза.

Паралич (плегия) – это полная утрата произвольных движений, обусловленная поражением кортико-мускулярного пути.

Парез – частичная утрата произвольных движений, обусловленная поражением кортико-мускулярного пути .

По своей распространенности параличи делятся на:

моноплегии- парализована одна конечность,

гемиплегии- паралич одной половины тела,

параплегии – поражение двух симметричных конечностей (верхних или нижних),

тетраплегии поражены все четыре конечности.

Параличи или парезы отдельных нервных стволов обозначаются как паралич соответствующего нерва, например локтевого, лучевого и т.д. Аналогично этому различают параличи сплетений (плечевого, поясничного).

При поражении центрального двигательного нейрона возникает центральный или спастический парез или паралич, а при поражении периферического нейрона - соответственно периферический или вялый парез или паралич.

Общее для любого вида пареза или паралича - снижение мышечной силы.

Периферический паралич.

Этот тип паралича характеризуется следующими симптомами:

1. утратой рефлексов ( или их ослаблением при неполном поражении).
2. атонией или гипотонией мышц. Атонические мышцы на ощупь дряблы, вялы, пассивные движения избыточны. Такое состояние мускулатуры дает основание называть периферический паралич вялым.
3. Атрофией мышц

При периферических параличах в атрофических мышцах могут наблюдаться фибриллярные подергивания – быстрые сокращения отдельных мышечных волокон или их пучков (фасцикулярные подергивания). Эти симптомы сопровождают обычно те периферические парезы, которые являются результатом хронического прогрессирующего процесса в клетках периферических двигательных невронов (в передних рогах спинного мозга или двигательных ядрах черепных нервов).

Его симптоматика отличается от симптоматики периферического паралича. Основными чертами центрального паралича являются:

Методика исследования движений.

Уже один наружный осмотр больного может дать определенную информацию и выявить тот или иной дефект в состоянии мускулатуры и двигательной функции. Могут быть установлены атрофии мышц, контрактуры конечностей, определенная поза больного. При разговоре выявлен парез мимической мускулатуры, нарушение речи, фонации.

Затем исследуются рефлексы, которых в норме у человека существует громадное количество. Рефлексы разделяются на безусловные т.е. врожденные реакции организма на определенные раздражения и условные т.е. те рефлексы, которые вырабатываются у человека в ходе его индивидуального жизненного опыта. В зависимости от места вызывания рефлекса все безусловные рефлексы можно разделить на:

-поверхностные (кожные рефлексы и рефлексы со слизистых),

-глубокие (сухожильные, периостатальные, суставные),

-дистантные (световые, слуховые, обонятельные),

-и с внутренних органов.

Наибольшее внимание заслуживают те из них, которые отличаются значительным постоянством. Поэтому ограничимся рассмотрением тех рефлексов, которые исследуются в неврологической практике обязательно к ним относятся поверхностные и глубокие безусловные рефлексы.

Поверхностные рефлексы вызываются нанесением на кожу и слизистые штрихового раздражения.

Рефлексы со слизистых:

Глоточный и небный (шпателем к задней стенке глотки и к небной занавеске соответственно; в ответ рвотный рефлекс при глоточном и поднятие небной занавески при небном).

Кожные рефлексы: брюшные верхний, средний и нижний.

Глубокие рефлексы: Сухожильные рефлексы исследуются путем нанесения ударов неврологическим молоточком по сухожилию мышц.

На руках это карпорадиальный рефлекс и рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц,

на ногах – с сухожилия четырехглавой мышцы (коленный) и ахиллова сухожилия (ахиллов рефлекс). Необходим условием является произвольное расслабление мышц у исследуемого человека.

Рефлексы могут изменяться следующим образом:

-понижаться или утрачиваться;

Кроме того могут появляться патологические рефлексы, т.е. такие рефлексы, которые в норме не вызываются.

Симметричное понижение рефлексов, как и повышение еще не является признаком заболевания нервной системы. Брюшные рефлексы иногда не могут быть вызваны при дряблой брюшной стенке. Крайним проявлением повышения сухожильных рефлексов являются так называемые клонусы.

Клонус – это ритмическое сокращение какой –либо мышцы в результате растяжения ее сухожилия. Наиболее часто встречаются клонусы коленной чашечки и ахиллова сухожилия. Клонусы на руках встречаются редко, чаще других бывает клонус кисти. Если симметричное понижение или повышение сухожильных рефлексов не всегда является признаком органического заболеваний нервной системы, то неравномерность рефлексов (анизорефлексия) указывает на органическое заболевание.

Патологические рефлексы.

Патологические рефлексы ротовой мускулатуры:

Эти рефлексы редко наблюдаются у здоровых взрослых людей; в норме наблюдаются у новорожденных и детей младенческого возраста

Патологические рефлексы с верхних конечностей:

• рефлекс Россолимо удар по концам согнутых 2-4 пальцев кисти
• рефлекс Жуковского удар по середине ладони в ответ сгибание пальцев
• рефлекс Бехтерева удар по наружной стороне тыла кисти
• рефлекс ЯкобсонаЛяске –при исследовании карпорадиального рефлекса рефлекторно сгибается пальцы кисти рук

Патологические рефлексы с нижних конечностей:

• Рефлекс Бабинского
• Рефлекс Оппенгейма проводит рукой по передней поверхности голени
• Рефлекс Гордона – сжимание икроножной мышцы
• Рефлекс Шеффера – сжимание ахиллова сухожилия

• рефлекс Россолимо – удар по кончикам 25 пальцев стопы
• рефлекс Жуковского –удар по середине стопы
• рефлекс Бехтерева 1 – по наружной стороне стопы в области 45 пальцев
• Бехтерева 2 – удар по пятке

Для того чтобы правильно интерпретировать полученные данные необходимо знать какой рефлекс какому сегментарному уровню соответствует, так

- с двуглавой - С 5=6

• с трехглавой С 7=8
• верхний брюшной Д 78
• средний Д 910
• нижний брюшной Д 1112
• коленный Л 2=4
• ахиллов S 12
• подошвенный рефлекс Л5- S1

Для оценки функции движения у больного необходимо исследовать координацию. Нарушение координации или атаксия- одно из часто наблюдаемых расстройств моторики. Сила, тонус мышц конечностей может быть полностью сохранен, однако четкость и точность выполнения движений нарушается. Для исследований координации используют:

• позу Ромберга когда больной стоит со сдвинутыми ногами, вытянутыми вперед рукамии закрытыми глазами;
• усложненную позу Ромберга больному предлагают стоять выставив одну ногу перед другой или стоять на одной ноге;
• пальценосовую пробу;
• пяточноколенную пробу;
• походку – предлагая больному пройтись.

Для оценки степени пареза, т.е. степени сохранившейся мышечной силы используют пробу Барре (верхнюю и нижнюю) и пробу Будды.

Теперь рассмотрим симптомокомплексы расстройств при поражениях различных отделов двигательных путей.

1. Поражение периферического нерва – вызывает только периферический паралич или парез в области мышц, иннервируемых данным нервом. Важно сказать о том, что большинство периферических нервов являются смешанными, и следовательно наблюдаются не только двигательные, но и чувствительные нарушения.
2. Поражение нервных сплетений (шейного, плечевого, пояснично-крестцового) - вызывает только периферический паралич в сочетании с болевым синдромом и чувствительными нарушениями.
3. Поражение передних рогов и корешков спинного мозга вызывает только периферический паралич или парез без болей и чувствительных нарушений.
4. Поражение бокового столба – вызывает книзу от уровня поражения центральный паралич на стороне очага. Если процесс локализуется в грудном отделе, то наблюдается паралич ноги; выше шейного утолщения – паралич ноги и руки. Одновременно наблюдаются утрата болевой, температурной чувствительности на противоположной стороне.
5. Поперечное поражение спинного мозга – центральная параплегия ног- при локализации в грудном отделе и тетраплегию при верхнешейной локализации.
6. Поражение в мозговом стволе ( продолговатый мозг, варолиев мост, ножки мозга) – центральная гемиплегия на противоположной стороне и как правило вовлекаются ядра черепных нервов, что создает картины альтернирующего синдрома – на стороне очага поражение какой-либо пары черепных нервов, на противоположной стороне центральная гемиплегия.
7. Поражение внутренней капсулы – вызывает три геми- гемиплегию на противоположной стороне, как конечностей, так и центрального пареза мышц языка и нижней лицевой мускулатуры; гемианестезию и гемианопсию. При очагах в этой области обычно наблюдается характерна поза Вернике-Мана.
8. Поражение в области прецентральной извилине коры головного мозга, которая является проекционной двигательной зоной наблюдаются центральные параличи или парезы на противоположной очагу стороне. Чаще наблюдается не гемиплегический, а моноплегический тит, т.е. выпадает преимущественно функция руки или ноги.

При раздражении проекционной двигательной зоны наблюдаются эпилептические приступы, которые могут носить характер джексоновской эпилепсии.

Теперь коротко о клинической картине при поражении основных периферических нервов.

1. невозможность разгибания кисти и пальцев;
2. невозможность отведения большого пальца;
3. при разведении сложенных вместе ладонями пальцы пораженной стороны не отводятся, а как-бы скользят по здоровой ладони;

1. при сжатии в кулак 5-4 и отчасти 3 пальцы сгибаются недостаточно
2. невозможно приведение пальцев, особенно 5 и 4
3. проба большого пальца - больной растягивает полоску бумаги, захватив ее обеими руками между большим и указательным пальцами на пораженной руке удержать бумагу невозможно.

1. при сжатии в кулак 1,2 и отчасти 3 пальцы не сгибаются
2. сгибание концевых фаланг 1 2 пальцев невозможно

Ниже пупартовой связки – невозможно разгибание голени, атрофия мышцы квадриципитис фемори, утрачивается коленный рефлекс, нарушается чувствительность и обнаруживается симптом Вассермана: в положении больного лежа на животе при поднятии выпрямленной ноги возникает боль по передней поверхности бедра и симптом Мацкевича – боль по передней поверхности бедра при сгибании ноги в коленном суставе.

Седалищный нерв

при поражении его выше ягодичной складки дает выпадение функции большеберцового и малоберцового нервов, сопровождается жестокими болями, симптомом Ласега, параличем стопы и пальцев, утратой ахиллова рефлекса, анестезией почти всей голени стопы.

1. невозможно разгибание и поворот стопы кнаружи, а также разгибание пальцев;
2. невозможно становиться и ходить на пятках.

1. невозможность сгибания стопы и пальцев, поворот стопы кнутри
2. невозможность ходьбы на носках

Выбрать один правильный ответ:

1. Мышечный тонус при поражении периферического двигательного нейрона:

2. Мышечный тонус при поражении центрального двигательного нейрона:

3. Патологические пирамидные симптомы на верхней конечности - рефлексы:

4. Гипотрофия мышц характерна для поражения:

1.Центрального двигательного нейрона

2.Периферического двигательного нейрона

5. Патологические рефлексы характерны для поражения:

1.Периферического двигательного нейрона

2.Центрального двигательного нейрона

6. Глубокие рефлексы при поражении центрального двигательного нейрона:

7. Глубокие рефлексы при поражении периферического двигательного нейрона:

8. При поражении периферического двигательного нейрона трофика мышц:

9. При поражении центрального двигательного нейрона патологические синкинезии:

10. Признак поражения внутренней капсулы:

Выбрать все правильные ответы:

11. Признаки поражения центрального двигательного нейрона:

8.Отсутствие кожных рефлексов

9.Отсутствие сухожильных рефлексов

Ответ: 4, 5, 6, 7, 8

12. Признаки поражения периферического двигательного нейрона:

3.Снижение сухожильных рефлексов

5.Реакция перерождения мышц при исследовании электровозбудимости

13. Признаки поражения периферического нерва:

14. Признаки поражения пирамидного пути:

2.Повышение мышечного тонуса в паретичных мышцах

3.Повышение сухожильных рефлексов

4.Снижение мышечного тонуса

5.Снижение кожных рефлексов

Ответ: 1, 2, 3, 5, 6

15. Признаки поражения передних рогов спинного мозга:

3.Отсутствие сухожильных рефлексов

16. Локализация поражения: Симптомы:

1.Двухстороннее поражение пирамидных А.Спастический тонус

путей в грудном отделе спинного Б.Клонус стоп

мозга (Th5-Th7). В.Гипотония мышц

2.Периферические нервы нижних Г.Отсутствие коленных и

конечностей ахилловых рефлексов

Д.Парез нижних конечностей

Е.Парез верхних конечностей

Ответ: 1 - А,Б,Д. 2 - В,Г,Д.

17. Локализация поражения: Симптомы:

1.Внутренняя капсула А.Гемиплегия

2.С4-С8 сегменты спинного мозга Б.Поза Вернике-Манна

В.Периферический парез руки

18. Локализация поражения: Симптомы:

1.Двухстороннее поражение пирамидных путей А.Тетрапарез

в верхнешейном отделе спинного мозга Б.Спастический тонус

2.Плечевое сплетение Г.Гипотрофия

Д.Периферический парез руки

Е.Отсутствие глубоких рефлексов

Ответ: 1 - А,Б,В. 2 - Г,Д,Е.

19. Локализация поражения: Симптомы:

1.Внутренняя капсула А.Гипотония мышц

2.Передний корешок спинного мозга Б.Повышение глубоких

по корешковому типу

Ответ: 1 - Б,В. 2 - А.

20. Локализация поражения: Симптомы:

1.Пирамидные пути в шейном отделе А.Тетрапарез

спинного мозга Б.Повышение мышечного тонуса

2.Передний корешок S1 сегмента В.Парез разгибателей стопы

Г.Отсутствие ахиллова рефлекса

Е.Отсутствие коленного рефлекса

Ответ: 1 - А,Б,Д. 2 - В, Г

21. Центральный нижний парапарез - синдром ___________ ___________

поражения спинного мозга на уровне _____________ сегментов.

Ответ: полного поперечного, грудных

22. Синдром поражения половины поперечника спинного мозга называется

синдромом ___________ - _____________.

23. Спастический тонус, гиперрефлексия, патологические рефлексы, клонусы -

признаки поражения _______________ ____________ нейрона.

Ответ: центрального двигательного

24. Атрофия мышц, атония мышц, арефлексия - признаки поражения

_____________ _______________ нейрона.

Ответ: периферического двигательного

25. Периферический парез верхних конечностей - синдром поражения

__________ ___________ спинного мозга на уровне ____-____ сегментов.

Ответ: передних рогов, С5-С8

Выбрать один правильный ответ:

26. Бульбарный паралич развивается при поражении черепных нервов:

27. Одностороннюю корковую иннервацию имеет ядро черепных нервов:

28. Область ствола мозга, где располагается ядро глазодвигательного нерва:

29. Птоз наблюдается при поражении пары черепных нервов:

30. Косоглазие наблюдается при поражении пары черепных нервов:

31. Дисфагия возникает при поражении пары черепных нервов:

32. Дизартрия возникает при поражении пары черепных нервов:

33. Мимические мышцы иннервируются парой черепных нервов:

34. Иннервацию сфинктера зрачка осуществляет нерв:

35. Диплопия возникает при поражении пары черепных нервов:

36. Птоз возникает при поражении черепного нерва:

37. Дисфагия возникает при поражении черепных нервов:

38. Жевательные мышцы иннервируются черепным нервом:

39. Расстройство глотания возникает при поражении мышц:

40.Дисфония возникает при поражении черепных нервов:

Выбрать все правильные ответы:

41. Для бульбарного паралича характерны симптомы:

1.Глоточный рефлекс вызывается

2.Глоточный рефлекс отсутствует

3.Периферический парез подъязычного нерва

4.Симптомы орального автоматизма

Ответ: 2, 3, 5, 6, 7

42. Признаки, характерные для поражения лицевого нерва:

2.Сглаженность лобных и носогубных складок

5.Затруднение высовывания языка

9.Снижение надбровного рефлекса

Ответ: 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9

43. Признаки, характерные для поражения глазодвигательного нерва:

3.Ограничение движения глазного яблока вверх

4.Ограничение движения глазного яблока кнаружи

Ответ: 2, 3, 5, 6, 7

44. Симптомы, характерные для альтернирующего синдрома Вебера:

Ответ: 1, 3, 4, 5, 7

45. Косоглазие возникает при поражении черепного нерва:

46. Симптом: Локализация поражения:

Ответ: 1-А, 2-Б, 3-А, 4-В

47. Синдром: Симптомы поражения:

1.Бульбарный паралич А.Дисфагия

2.Псевдобульбарный паралич Б.Дизартрия

Д.Симптомы орального автоматизма

Реферат опубликован: 16/06/2005 (26347 прочтено)

Патологические рефлексы обнаруживаются только при органических поражениях центральной нервной системы. Многие из них являются проявлением более древних функций, огсутствующих в нормальных условиях.

К числу наиболее часто встречающихся в клинике патологических рефлексов относятся пирамидные знаки, обнаруживаемые при пирамидной патологии, и рефлексы орального автоматизма (субкортикальные), обнаруживаемые при патологических процессах в центральной нервной системе, в частности при экстрапирамидной патологии, при снижении тонуса корковой деятельности и ее регулирующего влияния на нижележащие отделы центральной нервной системы.

Пирамидные знаки. На верхних конечностях в патологических условиях (при поражении пирамидных путей) могут возникать следующие патологические рефлексы.

Вер хне сгиб отельный рефлекс (верхний симптом Россолимо) вызывается отрывистыми ударами молоточка или кончиками пальцев исследующего по кончикам I—V пальцев свободно свисающей кисти исследуемого. Ответная реакция заключается в сгибании дистальных фаланг пальцев, особенно указательного.

Большепальцевой сгибательный рефлекс Клиппеля—Вейля заключается в том, что в ответ на пассивное сгибание II—V пальцев кисти рефлекторно сгибается I палец.

Оба рефлекса проявляются при верхних центральных монопарезах, когда поражаются волокна, проводящие нервные импульсы от коры большого мозга к мышцам верхних конечностей.

Практически самую важную группу пирамидных знаков составляют патологические рефлексы, вызываемые на стопе. Они разделяются на разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные).

Разгибательные патологические рефлексы заключаются в том, что при нанесении раздражения на определенную рефлексогенную зону наблюдается разгибание (экстензия) большого пальца стопы.

Симптом Бабинского является извращенным подошвенным рефлексом и вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвы (при этом наряду с разгибанием большого пальца может отмечаться веерообразное расхождение всех остальных пальцев (“знак веера”). Симптом является ранним и весьма тонким признаком поражения пирамидной системы выше сегментов рефлекторной дуги подошвенного рефлекса (Ls—Si) и характеризуется постоянством. При наличии гиперестезии кожи подошвы штриховое раздражение можно заменить давлением.

Симптом Чадока вызывается штриховым раздражением поверхности кожи наружной стороны пятки под maleolus lateralis.

Рефлекс Оппенгейма вызывается проведением с некоторым надавливанием I пальцем кисти или тыльной поверхностью второй фаланги согнутого указательного пальца исследующего вдоль гребня большеберцовой кости сверху вниз.

Симптом Гордона вызывается сильным сдавливанием икроножной мышцы.

Симптом Шеффера возникает при сдавлен ии пяточного сухожилия.

Симптом Штрюмпеля вызывается противодействием (путем давления ладонью на надколенник) попытке исследуемого согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставах.

Сгибательные патологические рефлексы заключаются в сгибании II—V пальцев стопы в результате удара молоточком по рефлексогенным зонам.

Пальцевой симптом Россолимо вызывается отрывистыми ударами молоточком или кончиками пальцев исследующего по подошвенной поверхности дистальных фаланг пальцев стопы исследуемого.

Симптом Бехтерева возникает при легких ударах молоточком по тыльной поверхности стопы в области III—IV плюсневых костей.

Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по подошвенной поверхности стопы под основными фалангами пальцев.

Симптом Пуссепа заключается в медленном отведении V пальца при штриховом раздражении кожи по наружному краю стопы.

Защитные рефлексы также возникают при поражении пирамидной системы и заключаются в непроизвольном сложном тоническом движении (чаще сгибательного характера) парализованной конечности в ответ на раздражение ее. Появление их указывает на глубокую пирамидную патологию, при которой снимается супраспи-нальный контроль деятельности спинальных рефлекторных аппаратов, а степень выраженности этих рефлексов свидетельствует о степени разобщения между спинным и головным мозгом.

Рефлекторные сгибательные движения конечностей, наблюдаемые при наносимых раздражениях, являются спинальными автоматизмами, выполняемыми без участия воли больного. Существует множество защитных рефлексов в зависимости от качества раздражителя, который может быть и очень незначительным (прикосновение одежды, дуновение воздуха и т. п.), способа и места его нанесения.

Так, защитные рефлексы вызываются щипком кожи или сдав-лением глубоких тканей, уколом, охлаждением струйкой эфира, сдавлением или пассивным сгибанием пальцев стопы, в ответ на что парализованная конечность отдергивается, непроизвольно сгибаясь в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах (реакция укорочения конечности). При этом на противоположной конечности (предварительно согнутой) может наблюдаться обратное явление — разгибание в указанных суставах (реакция удлинения конечности).

Поочередно раздражая то одну, то другую ногу, можно получить имитацию ходьбы. Реакция отдергивания наступает не сразу после нанесения раздражения, а через определенный промежуток времени и нередко сопровождается болью в пораженной конечности. Как правило, защитные реакции появляются на нижних конечностях при поражении грудного отдела спинного мозга.

Патологические синкинезии. Под синкинезиями понимают содружественные непроизвольные рефлекторные движения, наблюдаемые и в нормальных условиях, например движения рук при ходьбе. При патологии пирамидной системы двигательные импульсы попадают не только в соответствующий сегмент, но иррадиируют на соседние сегменты своей и противоположной стороны. В результате при движении здоровых конечностей возникают непроизвольные движения в парализованных конечностях — патологические синкинезии. Различают глобальные, координаторные и имитационные синкинезии.

Глобальные синкинезии заключаются в непроизвольном сокращении мышц парализованных конечностей при попытке выполнения произвольного движения здоровой рукой или ногой. При этом в парализованной руке более выражены сгибательные движения, а в ноге — разгибательные.

Координаторные синкинезии наблюдаются при попытке выполнения движения паретической конечностью, когда появляются непроизвольные движения (в других частях тела), которые больной вследствие пареза не может выполнить. Так, при попытке согнуть больную ногу в колене появляется непроизвольное тыльное сгибание стопы.

Имитационные синкинезии заключаются в непроизвольном повторении паретическими конечностями произвольных движений здоровых конечностей.

Рефлексы орального автоматизма представляют собой непроизвольные движения, осуществляемые круговой мышцей рта, губами или жевательными мышцами в ответ на механическое раздражение различных участков лица.

Назо'лабиальный рефлекс (Аствацатурова) — при постукивании молоточком по корню носа возникает ответная реакция в виде вытягивания губ вследствие сокращения m. orbicularis oris.

При губном рефлексе та же реакция возникает, если ударять молоточком по губам, а при дистансоральном рефлексе (Карчи-кяна) — если только приближаться молоточком ко рту. Сосательный рефлекс вызывается штриховым раздражением слизистой оболочки губ (появляются сосательные движения).

Ладонно-подбородочный, или пальмо-ментальный, рефлекс (Ма-ринеску-Радовичи) вызывается штриховыми раздражениями поверхности кожи в области thenaris, в результате чего на стороне раздражения возникают сокращения мышц подбородка, в частности m. mentalis. В отдельных случаях аналогичная ответная реакция может наблюдаться при штриховых раздражениях медиальной поверхности кожи предплечья.

11. Структурно-функциональная организация системы произвольных движений человека (пирамидной системы). Признаки поражения центрального и периферического двигательных нейронов. Синдромы двигательных нарушений при поражении различных отделов нервной системы.

Рефлексы могут изменяться в сторону:
1) понижения или утраты их
2) повышения
3) извращения
Наконец, в патологических условиях могут появляться новые рефлексы, в норме не вызываемые.

Утрата или понижение рефлексов (арефлексия и гипорефлексия) возникает в результате нарушения целости и проводимости рефлекторной дуги в любом ее отделе (афферентном, сочетательном, эфферентном). Симметричное понижение и даже утрата рефлексов иногда не является еще признаком поражения нервной системы.

Так, некоторые рефлексы у известного числа здоровых лиц вызываются с трудом или не получаются вовсе. Чаще это относится к глубоким рефлексам верхних конечностей (сухожильные рефлексы нижних конечностей отличаются большим постоянством, и их отсутствие всегда требует тщательного и всестороннего исследования нервной системы). Брюшные рефлексы иногда не могут быть вызваны при дряблой брюшной стенке.

Повышение рефлексов (гиперрефлексия) указывает на усиление рефлекторной деятельности сегментарного аппарата (спинного мозга, мозгового ствола). Чаще всего причиной повышения рефлексов является поражение пирамидных путей - системы через которую передаются тормозящие влияния коры головного мозга на рефлекторные сегментарные спинномозговые механизмы. Опять-таки симметричное повышение рефлексов при отсутствии других патологических симптомов не всегда говорит о наличии органического заболевания; высокие рефлексы могут быть и у здоровых лиц, могут наблюдаться у невротиков, при некоторых интоксикациях и т.д.

Клонус коленной чашки вызывается резким смещением коленной чашки книзу, причем оттянутая коленная чашечка продолжает удерживаться в смещенном положении. Исследуемый при этом лежит на спине с выпрямленными ногами. Коленная чашка захватывается большим и указательным пальцами исследующего и толчкообразно смещается вниз. Натягивается сухожилие m. quadricipitis, прикрепляющего мышцу к верхнему краю сумки коленной чашки, что при очень высоком коленном рефлексе бывает достаточным, чтобы вызвать сокращение мышцы; растяжение сухожилия не прекращается, и сокращения мышцы следуют одно за другим, обусловливая ритмическое движение коленной чашки.

Клонус стопы вызывается также в лежачем положении исследуемого. Правой рукой стопа захватывается за ее дистальную часть, нога сгибается в коленном и тазобедренном суставах; резким толчком стопа разгибается в голеностопном суставе. В результате растяжения при этом ахиллова сухожилия возникают (при крайней степени живости ахиллова рефлекса) ритмические движения сгибания и разгибания стопы.

Так как клонусы коленной чашки и стопы суть лишь показатели значительного повышения коленного и ахиллова рефлексов, то они могут наблюдаться во всех случаях гиперрефлексии, в том числе и не при органическом поражении нервной системы. В отличие от клонусов органических, клонусы при неврозах, физиологическом повышении рефлексов и т.д. обычно недостаточно стойки, всегда равномерно выражены с обеих сторон и не сопровождаются другими органическими симптомами.
Клонусы на верхних конечностях наблюдаются редко; чаще других бывает клонус кисти, возникающий в результате резкого толчкообразного разгибания ее.

Если симметричное понижение или повышение рефлексов не всегда является признаком поражения нервной системы, то неравномерность их всегда указывает на существующее органическое заболевание. Неравномерность рефлексов (анизорефлексия) возникает либо в результате понижения рефлексов на одной стороне (поражение рефлекторной дуги в нерве, корешках или сером веществе спинного мозга), либо повышения его на другой (поражение пирамидного пути).

Установление неравномерности рефлексов является, таким образом, чрезвычайно важным. Поэтому исследование их должно производиться тщательно; удары молоточком, штриховые раздражения и т.д. должны наноситься точно и быть одинаковой силы при исследовании справа и слева; желательно не ограничиваться однократным исследованием, вызывать рефлексы разными методами и т.д.

Патологические рефлексы. К этой группе относятся извращенные рефлексы или такие, которые в норме не существуют и вызываются лишь в патологических условиях, т. е. при поражении нервной системы.

К числу патологических рефлексов, осуществляемых ротовой мускулатурой, относятся следующие.

Назо-лабиальный рефлекс (М.И. Аствацатуров), вызываемый постукиванием молоточком по спинке носа. Ответная реакция заключается в сокращении m. orbicularis oris, круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед).

Хоботковый рефлекс - та же реакция, возникающая при ударе молоточком по верхней или нижней губе.

Сосательный рефлекс получается в результате прикосновения к губам или штрихового раздражения их; в ответ наблюдаются сосательные движения губами.

Дистанс-оральный рефлекс, клиническое значение которого подчеркивает С.И. Карчикян, вызывается не непосредственным раздражением губ, а лишь приближением ко рту больного молоточка: еще до удара им возникает "хоботковое" вытягивание губ вперед (сокращение m. orbicularis oris).

Ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеско - Радовичи) вызывается штриховыми раздражениями кожи ладони над thenaris, получается сокращение m. mentalis на данной стороне. т.е. нерезкое смещение кожи подбородка кверху.

Перечисленные "оральные" рефлексы редко наблюдаются у здоровых взрослых людей; в норме они имеются у новорожденных и в младенческом возрасте.

Появление их характерно для так называемого псевдобульбарного паралича, когда вследствие разобщения рефлекторных центров с корой головного мозга выпадают тормозящие влияния последней на сосательные автоматические реакции, связанные с сегментарными аппаратами ствола мозга. Они наблюдаются также в старческом возрасте.

Группа оральных рефлексов относится к так называемым "аксиальным" (М.И. Аствацатуров) рефлексам, т. е. к тем видам двигательных реакций, которые вызываются с "оси" тела (голова, шея, туловище). Вместе с другими аксиальными оральные рефлексы могут быть повышены и при так называемом паркинсоновском синдроме, т. е. при экстрапирамидном парезе.

На верхних конечностях в патологических условиях (при поражении пирамидных путей) может возникать ряд новых патологических рефлексов. Чаще других исследуется верхний симптом Россолимо: сгибание концевой фаланги большого пальца при коротком ударе пальцами исследующего по кончикам II - V пальцев исследуемого при свисающей свободно кисти. Модификацией методики является прием Е.Л. Вендеровича: при супинированной кисти исследуемого удар наносится по концам слегка согнутых II - V пальцев. Другие патологические рефлексы намечены слабо или не вызываются вовсе, почему большого распространения в клинике не получили. Упомянем только о рефлексе Клиппель - Вайля: при пассивном разгибании II - V пальцев кисти большой палец рефлекторно сгибается. Феномен наблюдается при центральном параличе или парезе верхней конечности (поражении пирамидных путей). В норме же происходит разгибание большого пальца.

Основную и практически весьма важную группу патологических рефлексов составляют патологические рефлексы, обнаруживаемые на стопе. Кардинальными из них являются следующие.

Симптом Бабинского - извращенный подошвенный рефлекс, или симптом разгибания большого пальца. В норме при штриховом раздражении подошвы получается рефлекторное сгибание всех пяти пальцев. При пирамидном поражении то же раздражение вызывает разгибание большого пальца, иногда изолированное, иногда с одновременным разведением остальных пальцев ("знак веера"). Симптом весьма постоянный при центральных параличах и парезах; является одним из ранних и наиболее тонких проявлений нарушения целости пирамидного пути в головном или спинном мозге выше сегментов рефлекторной дуги подошвенного рефлекса (выше LV - SI сегментов).

Симптом Россолимо - рефлекторное сгибание II - V пальцев стопы в результате короткого удара по кончикам названных пальцев пальцами исследующего или молоточком.

Симптом Бехтерева - то же сгибание пальцев при постукивании молоточком по передне-наружной поверхности тыла стопы.

Симптом Жуковского вызывается ударом молоточка по подошве под пальцами; ответным рефлекторным движением является подошвенное сгибание II - V пальцев.

Симптом Оппенгейма получается в результате проведения с нажимом мякотью большого пальца исследующего по передней поверхности tibiae сверху вниз; феномен заключается в таком же разгибании большого пальца, как и при феномене Бабинского. Симптом Гордона - такое же рефлекторное разгибание большого пальца, но в результате сжатия рукой исследующего массы икроножных мышц.

Симптом Шеффера - рефлекторное разгибание большого пальца при щипковом раздражении или сильном сдавлении ахиллова сухожилия.

Симптом Гиршберга - сгибание и поворот стопы кнутри, вызываемые штриховым раздражением внутреннего края подошвы.

Симптом Пуссепа - отведение V пальца при штриховом раздражении наружного края стопы. Описан как симптом экстрапирамидного пареза; по нашему мнению, является частным (неполным) проявлением знака веера, т. е. симптомом пирамидного поражения.

Указанные здесь патологические рефлексы, обнаруживаемые на стопе, характерны для поражений пирамидной системы и представляют собой формы реакций нижележащего двигательного аппарата, разобщенного с корой головного мозга. В норме эти рефлексы наблюдаются у детей до того возраста, когда вырабатываются вертикальное положение тела и функция ходьбы, т. е. до 1 - 1,5 лет. В связи с развитием коры головного мозга старые типы реакций видоизменяются и могут выявиться вновь в прежнем их виде при освобождении нижележащих приборов от регулирующих и перестраивающих их деятельность (субординирующих) влияний коры головного мозга.

Здесь приведены основные виды патологических стопных рефлексов, практически более ценные, имеющие наибольшее значение в клинической практике. Описано большое количество других патологических стопных феноменов: они отличаются от описанных обычно только местом и характером наносимого раздражения. Ответные реакции сводятся в основном к той же тыльной флексии большого пальца или сгибанию остальных пальцев. Защитные рефлексы также являются одним - из симптомов поражения пирамидного пути. Особенно отчетливо выражены они при поперечном поражении спинного мозга (разобщение нижележащих сегментов последнего от головного мозга). Вызываются лучше всего щипком, а также уколом (иногда только серией следующих один за другим уколов) или резким подошвенным сгибанием пальцев стопы, производимым исследователем (В.М. Бехтерев). Характеризуются довольно длительным скрытым периодом (замедленной реакцией); парализованная нижняя конечность при названных раздражениях "отдергивается", непроизвольно сгибаясь в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах ("реакция укорочения"); противоположная конечность (предварительно согнутая) при этом распрямляется, разгибаясь в суставах ("реакция удлинения"). Поочередно нанося раздражения то на одну, то на другую ногу, можно получить имитацию "автоматизма" ходьбы.

Защитные рефлексы могут иметь некоторое значение при определении уровня поперечного поражения спинного мозга: иногда они могут быть получены при раздражениях, наносимых на всю поверхность тела ниже расположения места перерыва спинного мозга (сдавления опухолью, травмы и др.). Следует учесть, что точные указания о нижней границе поперечного поражения спинного мозга на основании исследования защитных рефлексов, если они имеются, все же получить трудно.

Тонические, или постуральные, рефлексы (рефлексы положения) представляют собой проявления особой сложной иннервационной системы, автоматически регулирующей тонус мышц для поддержания положения тела.

Существуют механизмы, рефлекторно регулирующие равновесие как в покое, так и в движении. Перераспределение мышечного тонуса в значительной мере зависит от изменения положения в пространстве головы (лабиринтные и шейные тонические рефлексы).

Как показал эксперимент на животных, основное значение в регуляции мышечного тонуса при стоянии и ходьбе имеют вестибулярные и красные ядра в мозговом стволе. В норме тонические рефлексы в значительной мере заторможены высшими отделами головного мозга и выявляются с особой интенсивностью при их выключении.

Ослабление или усиление постуральных рефлексов при поражении тех или иных отделов нервной системы можно наблюдать и у человека, но далеко не с таким постоянством и закономерностью, как у экспериментальных животных. К числу тех симптомов, которые могут считаться проявлением расстройств постуральных рефлексов и которые отличаются несколько большим постоянством, относятся следующие.

1. Основной опыт. Исследуемый вытягивает руки вперед и с закрытыми глазами производит максимальный поворот головы вправо; обе руки при этом несколько отклоняются вправо же, причем правая рука, кроме того, еще и приподнимается несколько кверху. Соответствующее изменение положения рук происходит при последующем затем задании повернуть голову влево.

Феномен усилен на стороне, где имеются мозжечковые расстройства, и ослаблен или утрачен при поражении экстрапирамидной системы.

2. Автоматическое приподнимание руки (больше правой) происходит через некоторое время, если исследуемому предложить держать руки вытянутыми вперед при закрытых глазах. Усиление поднимания происходит в случае мозжечкового поражения на соответствующей очагу стороне.

3. Пронационный феномен. При закрытых глазах руки вытягиваются вперед в положении полной супинации (ладонями кверху); постепенно возникает небольшая пронация. Усиление феномена наблюдается при пирамидных и мозжечковых поражениях.
Не приводя других (весьма многочисленных) симптомов проявления постуральных рефлексов, укажем, что большого значения в клинике нервных заболеваний они не приобрели и широкого применения в исследовании нервной системы не получили.