Парез голосовых связок после операции на легком

Что такое паралич голосовых связок (паралич гортани)?

Движение здоровых голосовых связок при дыхании, а также при звукообразовании происходит в соответствии с определенными закономерностями. При параличе голосовых связок, известным также под названием парез возвратного нерва или паралич гортани, подвижность пораженной голосовой складки ограничивается частично или полностью.

Причина нарушения движения кроется, как правило, в повреждении нерва голосовой связки, т.н. nervus laryngeus recurrens, отвечающего за иннервацию голосовых складок и нормальную их подвижность.

Паралич голосовых связок бывает односторонним и, реже, двусторонним. Симптоматика одностороннего паралича голосовых связок, однако, существенно отличается от двустороннего пареза голосовых связок.

Nervus laryngeus recurrens, нерв, обеспечивающий иннервацию голосовых связок, проходит сложную траекторию от основания черепа до голосовых связок. Он берет свое начало у основания черепа, проходит через область шеи в грудную клетку и оттуда возвращается обратно к гортани.

То, что он из грудной полости поднимается обратно к области гортани и дало ему название nervus laryngeus recurrens (recurrere…[лат.] бежать назад).

Паралич голосовых связок при дыхании

Как возникает паралич голосовых связок (паралич гортани)?

Существует множество причин возникновения пареза возвратного нерва. Наиболее частыми являются:

операция на щитовидной железе
операция на шейном отделе позвоночника
операция на сонной артерии
опухоли легких
опухоли бронхов
прочие метастазирующие опухоли

Часто после продолжительных инфекций диагностируют паралич голосовых связок, при котором предполагается вирусный генез.

Если непосредственная причина возникновения паралича голосовых связок не выяснена, тогда говорят о т.н. идиопатическом парезе возвратного нерва. В данном случае настоятельно рекомендуется обширная визуализационная диагностика на всем протяжении nervus recurrens. Эта диагностика проводится в рамках компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Паралич голосовых связок при фонации

Какие жалобы могут возникнуть в результате паралича голосовых связок?

При параличе голосовых связок могут возникнуть различные жалобы. Однако, клиническая картина представлена, в основном, тремя симптомами.

Наиболее частые симптомы при одностороннем параличе голосовых связок:

охриплость
одышка
расстройство акта глотания, першение

При одностороннем парезе возвратного нерва, т.е. параличе голосовой связки с одной стороны, в первую очередь, наблюдается более или менее выраженная охриплость. Голос становится быстро иссякающим, с придыханием, почти беззвучным (афоничным).

Степень охриплости или, соответственно, степень придыхания, зависят как от положения, так и от степени напряжения парализованной голосовой складки. При небольшой щели между голосовыми связками придыхание меньше, чем при большой постоянно присутсвующей щели.

Еще одним частым симптомом одностороннего паралича голосовых связок является одышка, т.е. субъективно воспринимаемая нехватка воздуха во

время разговора, а также при физических нагрузках. При этой одышке речь идет не о дефиците кислорода в связи с недостаточной вентиляцией, а о значительно увеличенном расходе воздуха вследствие открытой голосовой щели.

Третьим регулярно возникающим симптомом у пациентов с параличом голосовых связок или парезом возвратного нерва является частое сглатывание и першение. Особенно проявляется это на ранней стадии паралича. Пациенты сообщают, что, прежде всего, при употреблении газированных напитков, они должны быть предельно осторожны, чтобы не поперхнуться.

Какие существуют возможности лечения?

Существуют два вида лечения пареза возвратного нерва:

голосовая терапия
фонохирургическое лечение

В случае возникновения паралича голосовых связок необходимо, после проведения диагностики и исключения наличия злокачественных заболеваний, начать, как можно скорее, фониатрическое лечение. Это нужно для скорейшей реактивации нерва во избежание атрофии мышцы голосовой связки. Одновременно пациента следует убедить говорить нормально во избежание функционального нарушения, т.е., чтобы он не перешел на речь шепотом.

Поэтому рекомендуется интенсивное фониатрическое лечение, которое следует проводить от двух до трех раз в неделю. Щадящий режим голоса или длительное молчание, назначаемые до сих пор некоторыми врачами, с фониатрической точки зрения необходимо обязательно избегать. По большей части при параличах голосовых связок, когда не было однозначно доказано повреждение нерва во время операции, в 80-90% случаев нерв полностью восстанавливается. Фонопедические упражнения способствуют регенерационному процессу.

Приблизительно в 10% случаев идиопатических параличей голосовых связок регенерации нерва, однако, не происходит. Голос остается хриплым, как и мешающая в большей или меньшей степени одышка. Длительная охриплость или, соответственно, одышка наблюдаются также у пациентов, у которых в ходе операции был необратимо поврежден нерв голосовой связки.

Этим пациентам в рамках фонохирургического лечения может быть оказана эффективная помощь. На сегодняшний день существуют многочисленные возможности оперативного вмешательства при параличах голосовых связок.

Результаты данного оперативного метода потому настолько впечатляющие, что у пациентов, пораженных данным заболеванием, три основных довольно тяжелых симптома зачастую очень быстро снимаются. Пациент избавляется от своей хрипоты и, как правило, в кратчайшие сроки вновь обретает прежний голос. Ситуация с одышкой существенно улучшается, расстройство акта глотания и симптом першения также идут в значительной степени на убыль.

Голос — главный инструмент общения, профессиональной реализации. После операции на щитовидной железе (в том числе по удалению злокачественных опухолей) или околощитовидных железах может возникнуть такое неприятное последствие, как потеря или ослабление голоса. Иногда причиной потери голоса является собственно опухолевый процесс, но чаще всего это травма в результате хирургического лечения. Как следствие, человек теряет возможность говорить, а зачастую даже глотать и дышать.

Пациенты, столкнувшиеся с потерей голоса, ищут в интернете ответы на вопрос, как же его вернуть. Поисковик выдаёт множество простых инструкций, но насколько они эффективны? ToBeWell решил разобраться, что среди них миф, а что правда.

В этом нам помогли Румянцев Павел Олегович (онколог-радиолог, директор Института онкоэндокринологии, доктор медицинских наук) и Вязьменов Эдуард Олегович (врач-отоларинголог, кандидат медицинских наук).

Почему после операции пропадает голос?

Вариант первый: это состояние складок во время дыхания, когда складки своим расположением напоминают букву V.

Вариант второй: Это состояние складок в медианном (срединном) положении. Таким образом голосовые складки находятся во время фонации, то есть воспроизведения звука. В этом случае они сомкнуты и вибрируют с определённой частотой.

Если складки повреждены в состоянии дыхания, то дыхание будет хорошее, но голоса не будет. Если складки повреждены в состоянии фонации, то есть сомкнутыми, здесь голос может быть, но это уже не важно, потому что человек не дышит. Даже если есть небольшой просвет, то воздуха человеку всё равно будет не хватать. В таком случае при двустороннем парезе нужно накладывать трахеостому.

Кроме двустороннего пареза складок бывает одностороннее поражение, то есть одна голосовая складка находится в положении V, другая же двигается нормально. Это значит, что здоровая складка работает за две. В этом случае с дыханием проблем не будет, но будет лёгкая дисфония — голос будет звучать слегка охрипшим. Если же голосовая складка встала в средней линии, то здесь могут возникнуть проблемы с дыханием, но голос будет достаточно неплохим.

Миф 1. Если голос потерян после операции, то через год он восстановится сам.

Э.О. Вязьменов: Терапевтический промежуток составляет три месяца. Это тот период, в котором мы с наибольшей долей эффективности можем восстановить голос. Соответственно, если человек прождёт полгода, то шансы на восстановление уменьшаются вдвое. После полугода шансы близки к минимальным. Эффект может быть, но будет настолько незначительным, что пациент может его даже не заметить.

Почему шансы понижаются?

Миф 2. Есть специальная операция по восстановлению голоса.

Голосовая складка — складка слизистой оболочки гортани, выступающая в её полость, содержащая голосовую связку и голосовую мышцу.

Миф 3. При потере голоса после операции нужно незамедлительно и усиленно тренировать складки, чтобы они заработали быстрее.

П.О. Румянцев: Голос формирует мышечный аппарат, который приводится в движение нервом. То есть, по нерву идут направленные сигналы, мышцы включаются и формируют акт глотания, дыхания и образования голоса. При парезе мышечный аппарат не активен, потому что нет сигнала от нерва. Если сигналов нет длительное время — мышцы атрофируются, возникает стойкая деформация и атрофия слизистой. Во время реабилитации необходимо перейти в охранный голосовой режим, чтобы не травмировать не восстановившийся нерв. Когда вы болеете, вас не заставляют заниматься на тренажёрах. Вам говорят: постельный режим! Это необходимо для реализации комплексной восстановительной программы.

Миф 4. Существует специальная физиотерапия, которая восстанавливает голос.

Э.О. Вязьменов: Это электрофорез различными веществами. Что такое электрофорез? Это воздействие двумя электродами. На электрод, прилегающий к коже, наносится лекарство. При взаимном воздействии электродов на зону лекарство проникает в ткани. Однако проникновение бывает разным, да и разные вещества проникают по-разному. То есть, на этих процедурах применяют различные препараты, улучшающие питание, трофику тканей. Также добавляют витамины, тем самым пытаясь простимулировать нерв. Но это совершенно неэффективно, потому что единственное, что нужно спровоцировать, чтобы вернуть голос — это контроль мозга над нервом. А как этого можно добиться витаминами? Электрофорезом мы воздействуем на нерв, но не воздействуем на мозг. То есть, мы не включаем обратную связь. Мы можем уменьшить отёк тканей, но глобально для мозга не будет никакого различия между тем, что было и что стало. Физиотерапия не направлена на то звено, которое на самом деле страдает.

Миф 5. Можно вернуть голос, регулярно делая массаж шеи и лица, начиная с бровей, заканчивая областью средостения.

П.О. Румянцев: Это совершенно абсурдная теория. У человека 12 пар спинномозговых нервов. Те, что выходят на лицо (лицевой нерв, седьмая пара) отвечают за движение мимических мышц. Спинно-мозговые нервы выходят напрямую из мозга и выполняют строго свои функции. Они между собой не связаны никоим образом. Массировать, например, иннервируемые лицевым нервом мышцы, ожидая, что это приведёт к восстановлению нерва гортанного, — бессмысленная потеря времени. Массаж любой части тела никаким образом на восстановлении голосового нерва не отражается.

Миф 6. Голос восстанавливает фонопедическая коррекция. На неё направляют пациентов с потерей голоса после операций в проекции гортани по ОМС.

Э.О. Вязьменов: Фонопедическая коррекция — это попытка заставить посредством упражнений (произнесение звуков, слогов) голосовые складки работать. То есть, включить этот же гортанный нерв. В самостоятельном варианте это бессмысленно. Вот что происходит. Приходит пациент с односторонним парезом гортани, начинает усиленно заниматься и его голос становится получше. Ему кажется, что эффект есть. На самом же деле нерв не восстанавливается никоим образом. Пациента просто учат пользоваться одной работающей складкой так, будто он пользуется двумя. Отсюда и происходит улучшение голоса. Но нерв не восстанавливается. То есть, человек просто учится пользоваться одной парализованной и одной работающей складкой настолько виртуозно, что формирует себе хороший голос.

Миф 7. Голос восстанавливает специально подобранная лекарственная терапия.

Э.О. Вязьменов: Подразумеваются средства, которые улучшают нервно-мышечную передачу общего характера. Они улучшают условия для основного лечения, но не являются сами по себе лечением. Они просто улучшают метаболизм любой нервной ткани.

П.О. Румянцев: Подобные препараты создают благоприятные условия для реализации эффекта, прежде всего аппаратного лечения. Если это не комплексная схема лечения, то эффект от этих лекарственных препаратов несущественный.

Миф 8. Голос восстанавливают народные методы. Среди прочих —настой змееголовника с мёдом и марьиным корнем.

П.О. Румянцев: Если бы это хорошо помогало, то было бы во всех клиниках по всему миру. Это классический эффект плацебо, пустышки. А такие мифы формируются зачастую благодаря вот каким историям. Например, один врач проводит обследование и исключает опухоль, а второй говорит: у вас опухоль, лечитесь змееголовником. Человек пьёт эту траву, приходит к врачу — всё, опухоли нет. Но это не потому, что помог змееголовник, а потому, что опухоли не было изначально. Элементарный результат неверной диагностики. А человек после этого бежит и рассказывает всем, что его от рака спасла трава. Если я увижу пациентов, у которых был доказательно подтверждённый рак, который потом вылечился змееголовником, я поверю в змееголовник. На самом деле, нет ничего, кроме доказательной медицины. Все эти настойки Шевченко, содовые диеты — это обман, и ничего кроме ложной надежды и потери времени они не дают. Подобные советы, а их множество в интернете, совершенно безосновательны и только сбивают людей с толку. Как результат — врачи и пациенты теряют драгоценное время.

Миф 9. Голос восстанавливает физкультурный комплекс для укрепления мышц шеи.

П.О. Румянцев: Мышцы, которыми мы поворачиваем голову, можно тренировать, и это отлично для вертебральных сосудов, которые снабжают кровью головной мозг. Тренировать мышцы гортани нельзя: нет таких тренажёров.

Миф 10. Голос восстанавливает вибромассаж шеи.

П.О. Румянцев: В недавно опубликованной в солидном журнале статье сообщается, что вибромассаж шеи очень полезен для пациентов с односторонним парезом гортани. Там пишут, что в большинстве случаев это позволяет полностью восстановить голос.

Написать можно что угодно, но где доказательства? Главные критерии в современной мировой медицине — доказательность и воспроизводимость!

Результаты подобных исследований нельзя считать доказательными, так как отсутствовал объективный контроль. Если бы эти результаты воспроизводились массово, то все бы давно перешли на вибромассаж шеи.

Верить нужно не утверждениям и авторитетному мнению, а доказательствам и результатам перепроверки в другом учреждении. Доказательность всегда имеет приоритет над авторитетностью.

Э.О. Вязьменов: Это самый древний метод осмотр гортани, называется непрямая ларингоскопия. Человек очень сильно открывает рот, врач удерживает его язык и осматривает гортань.

Впервые свои голосовые складки в зеркале увидел учитель пения Мануэль Гарсия. Это случилось во второй половине XIX века.

Какие ещё бывают мифы?

Э.О. Вязьменов: Некоторые прикладывают магниты: обычные, круглые, большие. Делают распаривание голосовых складок с помощью ингаляций. Применяют гомеопатию, БАДы (препараты с хрящевой тканью), различные добавки с хитином, потому что многие считают, что это может помочь вернуть голос.

П.О. Румянцев: Раньше было принято назначать препараты атропина. Он якобы действует на все нервно-мышечные синапсы, улучшая функцию нервно-мышечной передачи сигнала. На практике — это миф. Он не способствует восстановлению голоса и не вызывает ничего, кроме осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Последствия неправильного лечения

П.О. Румянцев: Во-первых, пока пациент прибегает к помощи бездоказательных методов восстановления голоса, он попросту теряет время. В итоге он упускает шанс восстановить голос и навсегда остаётся с нарушениями голоса, а зачастую — дыхания и глотания. Если работает одна складка, то она устаёт быстрее и при высокой голосовой нагрузке может слабеть. Обездвиженная и ослабленная голосовая складка претерпевает атрофические процессы, становится объектом для инфекции. Все воспалительные процессы, будь то ангина или бронхит, протекают гораздо тяжелее, с риском осложнений. Всё это накладывается на общее состояние здоровья.

Нейрофониатрическая реабилитация. Что это?

Э.О. Вязьменов: Это комплекс диагностических и лечебных мероприятий, которые позволяют максимально восстановить голос, если лечение началось вовремя. Желательно не позже, чем через три месяца после операции.

П.О. Румянцев: Время на реабилитацию голоса ограничено, и наша задача для максимально возможного эффекта — успеть до наступления необратимых изменений в мышцах гортани. Это два-три месяца. Применяемый нами метод — комплексный, он подбирается индивидуально и быстро даёт стойкий результат. Программная нейрофониатрическая реабилитация, разработанная нами, — это самый современный, высокотехнологичный и надёжный способ достичь эффекта буквально за считанное количество дней. Метод безопасен и доступен. Результат оценивается объективными методами: эндоскопией через нос, цифровым анализом голоса до и после лечения.

В комплекс нейрофониатрической реабилитации входит:
- консультация врача-отоларинголога и эндоскопический осмотр гортани;
- аппаратное лечение в сочетании с медикаментозной поддержкой и голосовыми упражнениями;
- контроль качества лечения при повторном эндоскопическом осмотре, цифровой анализ голосовой функции.

При нейрофониатрической реабилитации восстановление идёт по всем трём направлениям: дыхание, глотание, голос.

П.О. Румянцев: Этот осмотр мы обязательно проводим тем пациентам, которым планируется терапия радиоактивным йодом после ранее выполненной операции. Во время радиойодтерапии часто происходит отёк тканей в области гортани, и мы не можем допустить, чтобы пациенту стало плохо. Если мы при эндоскопии видим проблему, то сначала пациент проходит индивидуальную нейрофониатрическую реабилитацию, а уже потом радиойодтерапию. Это позволяет обеспечить эффективное и безопасное лечение каждого пациента.

Аппаратное лечение. Медикаментозная поддержка. Звуковые упражнения

Э.О. Вязьменов: Если говорить простым языком, то аппаратная нейрофизиологическая стимуляция, которую мы применяем, — это стимуляция гортанного нерва направленными специальными токами. По сути, мы можем восстановить любой двигательный нерв в течение терапевтического периода. Это происходит благодаря целенаправленной стимуляции нерва током, что совершенно безболезненно и не доставляет никакого дискомфорта пациенту. Амплитуду возрастания тока мы подбираем с помощью обратной связи с самим пациентом: он может сам понизить силу тока, если испытывает неприятные ощущения. Стандартная программа включает в себя 10 сеансов, то есть каждый день по одной процедуре длительностью 30–40 минут. Для иногородних мы предлагаем две процедуры в день — утром и вечером. Тогда они проходят программу за пять дней.

Э.О. Вязьменов: Одновременно с аппаратным лечением назначаются препараты, которые усиливают аппаратное лечение. Мы подходим к этому вопросу индивидуально.

П.О. Румянцев: Подобные препараты — это наши помощники при проведении аппаратного лечения. Эффекты от каждой составляющей лечения (аппаратного, медикаментозного) должны сложиться вместе, только в этом случае лечение приносит максимально возможный результат. На процесс воздействуют медикаментозные средства, улучшающие метаболизм нервной ткани — как центральной нервной системы, так и периферической.

Голосовые упражнения

Контроль качества лечения

Э.О. Вязьменов: Стандартный курс нейрофониатрической реабилитации составляет 10 сеансов. По завершении мы повторяем эндоскопическое обследование и принимаем решение о дальнейшем лечении. Если нерв полноценно восстановлен, то пациент здоровым отправляется домой. Если мы достигли промежуточного результата, то советуем пройти ещё курс.

П.О. Румянцев: Если положительной динамики нет, мы не рекомендуем продолжать лечение. Уже на первых сеансах мы видим, есть эффект от лечения или нет. Если эффекта нет, мы всегда проводим консилиум, чтобы разобраться. Бывает, что причиной отсутствия результата оказывается центральный компонент: нерв может не работать не потому, что есть периферическая патология, а потому что есть центральная — например, произошёл микроинсульт. Это очень редкие ситуации, но и их нельзя исключать. В целом, если лечение началось не позднее, чем через три месяца после операции, то возможно полное восстановление голоса. Максимально возможный результат может обеспечить только комплексная нейрофониатрическая реабилитация, активизируя нервы и мышцы, которые мозг тут же пытается взять под контроль. Таким образом, восстанавливается потерянная после операции биологическая обратная связь.

Речь является важным элементом жизни человека. Так как она помогает выражать мысли, эмоции и выстраивать отношения с другими людьми. В образовании голоса и выполнении дыхательной функции принимает участие гортань, которая занимает промежуточное положение между глоткой и трахеей. В гортани расположены голосовые связки, функционирование которых зависит от нервных импульсов. Однако при повреждении или воспалении нервных волокон развивается парез голосовых связок.

В Юсуповской больнице осуществляется лечение пареза голосовых связок и восстановление голоса после болезни. В многопрофильном медицинском учреждении специалисты практикуют индивидуальный подход к каждому пациенту, позволяющий повысить качество терапии.

Парез голосовых связок: причины и симптомы

Парез голосовых связок, лечение которого следует начинать при появлении первых симптомов, характеризуется полным отсутствием колебаний в гортани, что связано с нарушением нервных волокон. Развитие данного патологического состояния происходит при опухолях, сдавливающих органы пищевода, а также при травмах шеи, выпячивании стенок аорты.

В медицине выделяется три вида парезов в зависимости от причин нарушения:

органические парезы развиваются при повреждении блуждающего нерва. В случае, когда нарушено соотношение между возбуждением и торможением в коре головного мозга, диагностируются функциональные парезы;
миопатические парезы зачастую возникают у подростков в период полового созревания, после чрезмерного напряжения голосовых связок, а также при кровоизлиянии;
нейропатические парезы диагностируются у пациентов со слабыми гортанными мышцами в результате повреждения нервных волокон.

Парез связок отражается не только на речи больного, но затрудняет дыхание, что может представлять опасность для жизни. Специалисты Юсуповской больницы оказывают экстренную помощь пациентам с тяжелыми симптомами.

Парез голосовых связок имеет характерные проявления:

отсутствие голоса;
охриплость, осиплость голоса;
одышка;
сложности при произношении отдельных звуков;
озвученный вдох;
нарушение движений языка и губ.

Данная патология доставляет дискомфорт больным. Высококвалифицированные врачи отоларингологи и неврологи проводят качественное лечение, после которого для восстановления функций с пациентом работают специалисты центра реабилитации Юсуповской больницы.

Парез голосовых связок: лечение

Если у пациента диагностирован парез голосовых связок, лечение будет зависеть от первопричины и степени нарушения. Для выявления причин пациенту назначается консультация специалистов: врача-терапевта, отоларинголога, невролога, эндокринолога, хирурга и психиатра.

Между специалистами различной направленности реализуется междисциплинарное сотрудничество, позволяющее составить провести наиболее полное обследование и составить комплексную программу терапии. На этапе диагностики специалистами используется европейское оборудование для проведения томографии головного мозга, УЗИ щитовой железы и сердца, рентгеновского исследования.

Если у пациента диагностирован парез голосовых связок, причины которого заключаются в нарушении иннервации, проводится медикаментозное или хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство используется в исключительных случаях, когда существует опасность для здоровья пациента, например, при опухоли или кровоизлиянии. Для устранения функционального пареза пациенту назначаются успокоительные средства или антидепрессанты.

В центре реабилитации Юсуповской больницы специалисты помогают пациентам восстановить голос и речь. Методы, применяемые на этапе реабилитации, позволяют закрепить результат, полученный при использовании медикаментов.

Преимущества обращения в Юсуповскую больницу

В Юсуповской больнице проводится комплексное лечение парезов гортани и голосовых связок, включающее прием медикаментов, физиотерапию, психологическую профилактику и фонетические упражнения.

Преимуществами обращения в Юсуповскую больницу при парезе голосовых связок являются:

высококвалифицированные специалисты, регулярно проходящие повышение квалификации;
инновационные методы терапии, которые научно обоснованы;
высокоточное оборудование, позволяющее получать результаты обследования после его прохождения;
наличие комплексных программ терапии и реабилитации, соответствующих мировым стандартам;
возможность получения консультации лечащего врача в удобное время;
доброжелательное отношение персонала.

При своевременной терапии парез голосовых связок удается вылечить в минимальные сроки. Для получения консультации ведущих специалистов и записи на прием, свяжитесь с сотрудниками по телефону Юсуповской больницы.