Пациенту обратившемуся с жалобами на мышечную боль
Эталон ответа к задаче № 1
1. Диагноз: Корь, катаральный период.
Дифференцировать следует с ОРЗ (аденовирусной инфекцией), но в пользу кори говорит отсутствие прививок против кори, наличие пятен Филатова на слизистой щек и энантема на мягком небе.
2. Следует направить ребенка в инфекционный стационар, т.к. только легкие формы заболевания лечатся на дому.
3. Подать экстренное извещение в ЦГСЭН. Карантин на ДДУ накладывается на 21 день, весь период карантина наблюдать за детьми - контроль за температурой тела, осмотр кожи, слизистых. Проводить влажную уборку и проветривать помещения. Не принимать не болевших корью и не привитых, не переводить контактных в другие детские коллективы. Мед. отвод от прививок против других инфекций на все время карантина. Не привитым и не болевшим корью ввести гамма-глобулин в первые три дня контакта. Сан. просвет. работа с персоналом ДДУ и родителями.
4.В случае недобросовестного выполнения медицинским или фармацевтическим работником свих профессиональных обязанностей, повлекших причинение вреда здоровью граждан или их смерть, возмещается ущерб. Это не освобождает от дисциплинарной, административной или уголовной ответственности, к которой может быть привлечен медицинский работник, в соответствии с законом РФ, законодательством субъектов РФ
5. Техника закапывания капель в нос ребенку согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Эталон ответа к задаче № 2
1. Диагноз: ИБС: инфаркт миокарда, острый период.
Диагноз поставлен на основании:
1) Жалоб и данных анамнеза:
- боли в области сердца давящего характера, иррадиирующие в левую руку, под левую лопатку, жжение за грудиной;
- продолжительность боли – 4 часа;
- отсутствие эффекта от приема нитроглицерина;
- связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением.
2) Объективных данных:
- приглушение сердечных тонов;
2. Тактика фельдшера: неотложная помощь:
- пациента уложить, успокоить;
- доступ свежего воздуха;
- дать под язык 1-2 таблетки нитроглицерина;
- дать 150-320 мг аспирина;
- купирование болевого синдрома: анальгетики или нейролептанальгезия: дроперидол;
- вызов бригады скорой медицинской помощи;
- пациент нуждается в срочной госпитализации в ЦРБ, транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера.
3. Дополнительные исследования в стационаре:
- общий анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ);
- биохимическое исследование крови (повышение глобулинов, фибриногена, ферментов КФК, АСТ, ЛДГ);
- электрокардиография: изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца T.
4. Возможные осложнения: кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (левожелудочковая), нарушение сердечного ритма.
5. Принципы лечения в реанимационном отделении в палате интенсивной терапии (ПИТ):
- строгий постельный режим. Индивидуальный пост;
· наркотические анальгетики (морфин, промедол, фентанил) в сочетании с ненаркотическими анальгетиками и транквилизаторами;
· нейролептанальгезия (фентанил, дроперидол);
- тромболитическая, антикоагулянтная и антиагрегантная терапия:
· тромболитические средства: стрептокиназа, урокиназа, фибринолизин;
· антикоагулянты прямого действия: гепарин или фраксипарин;
· антиагреганты: аспирин, тиклид;
- ограничение зоны некроза и разгрузка миокарда:
· нитраты: для в/в введения перлинганит, нитрополь, нитро, нирмин, нитрожект;
· нитраты пролонгированного действия: изосорбид-5-мононитрат, нитросорбид, нитронг;
· β-адреноблокаторы: обзидан, атенолол, метапролол;
- метаболические кардиопротекторы (препараты калия и магния, неотон);
- физическая и психологическая реабилитация;
- после стационарного лечения пациента переводят в санаторий кардиологического профиля для проведения реабилитации, затем он находится на диспансерном наблюдении в поликлинике.
- запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
- диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда;
- лечение атеросклероза, на фоне которого развивается ИБС;
- рациональное трудоустройство пациентов, запрещение тяжелого физического труда;
- решение вопроса об оформлении инвалидности при стойкой утрате трудоспособности;
- решение вопроса о хирургическом лечении при соответствующих показаниях.
6Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Эталон ответа к задаче № 3
На ЭКГ отмечается глубокий зубец Q, подъем сегмента ST выше изолинии, сливающийся с зубцом T в отведениях. На ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда.
БИЛЕТ № 24
К фельдшеру обратились за помощью с годовалым ребенком. Болен третий день. Жалобы на кашель, сильный насморк, плохой сон, сниженный аппетит, вялость.
Объективно: состояние ребенка средней тяжести, температура тела 38,9 0 С, беспокойный, выражены катаральные явления, обильные серозные выделения из носа, конъюнктивит, кровоизлияние в склеры, в зеве разлитая гиперемия, зернистость задней стенки глотки, увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Кожные покровы чисты. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, тахикардия. Стул в норме.
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз
2. Перечислите методы диагностики заболевания
3. Расскажите о принципах лечения в условиях ОВП
4. Деятельность фельдшера по проведению профилактической работы при данном заболевании.
5. Продемонстрируйте технику сбора мочи по Нечипоренко
К фельдшеру в поликлинику районной больницы обратился пациент М., 46 лет, с жалобами на боли в мышцах, слабость, дрожание рук, снижение массы тела, боли в подложечной области и правом подреберье, вздутие живота, неустойчивый стул. В последнее время аппетит снижен, отмечает снижение либидо и потенции. Считает себя больным в течение полугода. Раньше работал шофером, затем слесарем в автомастерской. Сейчас инвалид II группы. Питание нерегулярное, часто выпивает, по 2-3 раза в неделю, иногда по несколько дней подряд. Алкоголь раньше употреблял умеренно, последние 4 года – часто.
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Определите тактику фельдшера.
3. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
4. Принципы лечения и профилактика.
5. По какой категории льгот проходит дополнительное лекарственное обеспечение?
6. Продемонстрируйте технику выполнения очистительной клизмы.
Интерпретируйте результаты биохимического анализа крови. Какому патологическому состоянию соответствуют выявленные изменения?
Эталоны ответов к билету № 24
Эталон ответа к задаче № 1
1. Диагноз: аденовирусная инфекция ставится на основании:
- анамнеза: жалобы на кашель, сильный насморк, плохой сон, сниженный аппетит, вялость
- объективного осмотра: состояние средней тяжести, температура38,9 0 С, выражены катаральные явления: обильные серозные выделения из носа, конъюнктивит, кровоизлияния в склеру, в зеве развитая гиперемия, зернистость задней стенки глотки, увеличение подчелюстных лимфатических узлов
2. Серологическое исследование на вирусы парных сывороток крови проводится с интервалом в 7-14 дней. Посев слизи из носоглотки на вирусы 2-кратно. Иммунофлюоресцентный экспресс-метод обнаружения респираторных вирусов в цилиндрическом эпителии носовых ходов (ответ может быть получен через 3-4 дня после взятия слизи из носа. Постановке правильного диагноз помогает уточнение эпидемиологической ситуации.
3. Детей, больных ОРВИ, можно лечить в домашних условиях, но ребенка необходимо изолировать, с соблюдением постельного режима во время лихорадочного периода. Необходимо калорийное питание с ограничением жиров, мясных продуктов, с преобладанием кисломолочных и фруктово-овощных блюд. Необходимы обильное питье и симптоматическое лечение.
Назначают десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил), жаропонижающие (парацетамол, панадол), поливитамины, щелочные ингаляции, полоскание зева (отварами ромашки, шалфея, эвкалипта, календулы), горчичники. Слизистую носа смазывают оксолиновой мазью (0,25%).
При лечении конъюнктивита закапывают 6-8 раз в день противовирусные препараты – интерферон, 1-2 раза в день в нос закладывают 0,25% оксолиновую мазь.
Часто промывают конъюнктивальный мешок растворами фурациллина (1 : 5000), риванола (1 : 5000).
При тяжелых формах применяют плацентарный иммуноглобулин. При бактериальных осложнениях назначают антибиотики.
При обильных выделениях из носа отсасывают слизь при помощи резиновой груши. Нос очищают с помощью турунды, применяют сосудосуживающие капли (галазолин, санорин, нафтизин).
Специфическая профилактика: противогриппозные вакцины, но они малоэффективны.
4. Техника сбора мочи по Нечипоренко согласно алгоритмы выполнения манипуляции.
Эталон ответа к задаче № 2
1. Диагноз: цирроз печени алкогольный, умеренной степени активности, портальная гипертензия II стадии, субкомпенсированный, медленно прогрессирующий.
- Жалобы: явления миопатии (боли в мышцах, слабость), дрожание рук, снижение массы тела, снижение аппетита, боли в подложечной области, правом подреберье, вздутие живота, неустойчивый стул, снижение либидо и потенции.
- Анамнез: длительное злоупотребление алкоголем, нерегулярное питание, длительность имеющегося заболевания около полугода.
2. Тактика фельдшера: больной нуждается в госпитализации и в проведении лечения в условиях стационара.
3. Дополнительные методы обследования в стационаре:
- общий анализ крови, мочи, кала;
- исследование мочи на билирубин, уробилин;
- биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза, g-глютамилтранспептидаза, альдолаза, билирубин, b-ЛП, холестерин, протромбин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба;
- исследование крови на HbsAg, HbeAg, антитела к HbsAg, HbeAg, HbcAg;
- пункционная биопсия печени;
- ультразвуковое сканирование печени и селезенки;
- радиоизотопное сканирование печени;
- рентгеноскопия желудка с контрастированием вен пищевода.
4. Принципы лечения в стационаре:
- диета полноценная с достаточным количеством белка и витаминов, стол № 5 по Певзнеру;
- гептрал (АД-метионин) 5-10 сл/сут (400-800 мг) в течение 2-3 недель с последующим переходом на пероральный прием 400 мг 2-4 раза в сутки, или эссенциале 5-10 мл в/в на аутокрови или 5% р-ре глюкозы + капсулы по 2 капс 3 раза в день;
- урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофалк) 10 мг/кг/сут однократно на ночь;
- липоевая кислота (липамид) 0,5% - 2 мл в/м 1 раз вдень;
- аскорбиновая кислота 100 мг 3 раза вдень после еды;
- комплексные витаминнные препарты – селцин, триовит;
- ретаболил 5% 1 мл в/м 1 раз в неделю № 4;
- при гипопротеинемии альбумин 10-20% 50 - 100 мл в/в;
- лактулоза 90-150 мг/сут на 3-4 приема;
- при необходимости обволакивающие средства (фосфалюгель, альмагель, маалокс и др.);
- колхицин (колхинум-дисперт) 1-3 мг/сут;
- верошпирон 50 мг 2-4 раза в день + фуросемид 40-80 мг на 1 прием;
- для уменьшения портальной гипертензии - b-блокаторы (обзидан, анаприлин 80-240 мг/сут, атенолол 50-200 мг/сут, пиндолол и др.);
- при кровотечении из варикозно расширенных вен – фамотидин (квамател) 20 мг в/в кап., п/к соматостатин (сандостатин) 50 мг 2 р/сут., викасол 1% по 3 мл в/м, амбен 1% - 1,0 в/в, дицинон 12,5% в/в, компрессия вен пищевода с помощью зонда Блекмора;
- диуретики (верошпирон 100 мг/сут).
- запретить употребление алкогольных напитков
- санаторно-курортное лечение возможно только при компенсированном неактивном циррозе печени, предпочтительны санатории местной зоны
- режим щадащий, исключающий физические и психоэмоциональные нагрузки
- избегать переохлаждения, перегревания, длительной инсоляции
6. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Эталон ответа к задаче № 3
В биохимических анализах крови выявляется снижения уровня протеина - гипопротеинемия, снижение уровня альбуминов, диспротеинемия. Нарушение белковообразовательной функции печени при циррозе печени.
БИЛЕТ № 25
Больной 25 лет поступил на 5-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина в момент осмотра не вызывает сомнения в том, что у больного аппендицит.
Однако, в правой подвздошной области отчетливо определяется плотное, неподвижное образование 10 х 8 см, болезненное при пальпации.
1. Оценить состояние больного.
2. Поставить предварительный диагноз и обосновать его.
3. Принципы лечения.
4. Перечислите группы здоровья населения, определенные в результате дополнительной диспансеризации.
5. Основные элементы ухода за больным.
Саша В., 8 мес., находится на грудном вскармливании, соки, яблочное пюре, прикорм не получает.
Вес ребенка в настоящее время 7100 гр., рост 68 см (вес при рождении 3100 гр, рост при рождении - 50 см).
1. Соответствует ли вес и рост ребенка возрастным показателям?
2. О каком заболевании идет речь?
3. Перечислите симптомы данного заболевания.
4. Какие формы и средства профилактической работы нужно использовать при работе с мамой?
5. Дайте советы маме по вскармливанию ребенка первого года жизни. Рассчитайте объемным способом количество пищи в сутки и на одно кормление. Составьте меню ребенку 8 мес.
Интерпретируйте общий анализ крови. Какому патологическому состоянию соответствуют выявленные изменения?
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-23; Нарушение авторского права страницы
На самом же деле, лица, обратившиеся в клинику за помощью, совсем не симулируют и не страдают от психических расстройств. Просто они относятся к 2% населения нашей планеты, которые страдают от редкого и коварного заболевания под названием фибромиалгия (фибромиозит). Что известно об этой болезни, как она проявляется и можно ли лечить фибромиалгию, узнаем из данной статьи.
Что такое фибромиалгия
Причины фибромиалгии
Специалисты относят фибромиалгию к наследственным заболеваниям, а потому лица, чьи родственники страдали от этого заболевания, находятся в зоне риска. Тем не менее, имеются дополнительные факторы, которые могут спровоцировать появление фибромиалгии. К ним следует отнести:
1. Стресс. Регулярные стрессы или длительное воздействие хронического стресса, наиболее характерное для жителей мегаполисов, особенно негативно сказывается на здоровье и может стать причиной фибромиозита. К тому же спровоцировать недуг может сильная психологическая травма, в частности, инвалидность или смерть близкого человека. К тому же, данному заболеванию подвержены лица с неустойчивой психикой, люди мнительные и страдающие от различных фобий.
2. Инфекционные заболевания. По словам ученых некоторые болезнетворные микробы, в частности вирус герпеса, Эпштейна-Барра или клещевой боррелиоз могут стать причинами фибромиалгии.
3. Периферические болевые синдромы. В случае повреждения периферической нервной системы, а значит, при наличии таких заболеваний, как невралгия, невропатия и плексопатия, тоже могут развиться мышечные боли без очевидных очагов поражения. Кстати, нередко это заболевание появляется на фоне ревматоидного артрита.
4. Физические травмы. Тяжелые травмы скелета и мягких тканей в результате дорожно-транспортного происшествия или падения с высоты также являются фактором риска развития этого недуга.
5. Гормональный дисбаланс. Фибромиозит может возникнуть в результате резкого нарушения баланса гормонов в организме. Именно поэтому в 80% случаев от этого заболевания страдают женщины находящиеся в репродуктивном возрасте.
6. Иммунные нарушения. Спровоцировать появление фибромиозита может сильное ослабление иммунитета, например, в случае авитаминоза, перенесенной операции или длительной болезни.
7. Прием лекарственных препаратов. Длительный прием таблеток, а также введение инъекций и вакцин – еще одна причина, по которой может развиться это тяжелое заболевание.
Кроме того, среди больных фибромиалгией встречается много лиц с патологиями суставов, гипертонической болезнью, а также с нарушением процесса пищеварения, в частности с синдромом раздраженного кишечника, кишечными болями и вздутием живота.
Симптомы заболевания
Что характерно, симптомы заболевания усиливаются после физических нагрузок, эмоционального перенапряжения, переохлаждения либо отсутствия двигательной активности. Именно поэтому наиболее неприятные симптомы пациент с фибромиозитом испытывает сразу после пробуждения, и вечером, после напряженного трудового дня.
Практически постоянно такой больной испытывает усталость и повышенную утомляемость, что снижает эффективность труда и существенно снижает качество жизни. Его преследуют проблемы со сном, он долго не может уснуть и часто страдает от ночных пробуждений. В таком состоянии человеку трудно выполнять свои профессиональные обязанности, ведь управляя средствами повышенной опасности, он рискует создать аварийную ситуацию.
Лечение фибромиалгии
У большинства людей, впервые столкнувшихся с таким редким и крайне неприятным заболеванием, возникает вопрос – к какому специалисту обратиться за помощью? Учитывая, что неврологи занимаются патологиями нервной системы, головными и спинальными болями, а также болями в мышцах, прежде всего, следует посетить врача-невролога. При необходимости он даст направление и к ревматологу, который специализируется на болезнях суставов, мышц и костей.
Лечение фибромиалгии всегда комплексное. Прежде всего, специалист рекомендует больному скорректировать режим дня таким образом, чтобы каждый день пациент имел возможность совершать прогулки и отдыхал от напряженной работы. Отдельное внимание следует уделить сну, который должен проходить в хорошо проветриваемом помещении, при спокойной обстановке, без шума, работающего телевизора или компьютера. Перед сном рекомендуются водные процедуры, в частности ванны с успокаивающими травами. Для нормализации сна специалист может назначить снотворные препараты.
Следует обратить внимание на режим и рацион питания. Принимать пищу нужно регулярно, 3–5 раз в день, желательно в одно и то же время. При этом в рационе должны присутствовать все необходимые витамины и микроэлементы, особенно кальций и магний. Третьим компонентом, на который необходимо обратить свое внимание должна стать яблочная кислота. Этот компонент стимулирует обменные процессы в организме, укрепляет иммунитет и благотворно влияет на деятельность центральной нервной системы. Пополнить запасы яблочной кислоты в организме можно за счет яблок, малины, крыжовника, барбариса и винограда. В то же время на протяжении лечения следует воздержаться от употребления мучного и сладкого, продуктов с вредными добавками, крепкого чая и кофе.
Что касается медикаментозного лечения фибромиалгии, то основными препаратами в борьбе с проявлениями этого недуга считаются антидепрессанты. Благодаря подобным лекарственным средствам уменьшается депрессия, уходит усталость, устраняется болевой синдром и налаживается сон. Кроме того, врач может принять решение о назначении антиконвульсантов – препаратов с противосудорожным действием, которые также успешно справляются с фибромиозитом. В случаях, когда перечисленные медикаменты не помогают лечению, специалист переходит к гормональной терапии или назначает активаторы фосфорилазы.
Бороться с проявлениями фибромиалгии можно и препаратами нетрадиционной медицины. Прежде всего, пользу принесет мед, который следует употреблять каждый день, с утра натощак по столовой ложке.
От привычного чая стоит отказаться, заменив его травяными чаями. При фибромиозите полезно будет пить настои из одуванчика, клевера, эхинацеи, корня лопуха и валерианы, чертополоха, шиповника или астрагала. Столовую ложку сухой выбранной травы следует залить 250 мл кипятка и настаивать на протяжении получаса, а затем пить в теплом виде. Можно также комбинировать травы, смешивая их по чайной ложке и также заливая кипятком.
На центральную нервную систему хорошо влияет настойка лимонника, а потому такое средство может стать отличным подспорьем в борьбе с фибромиалгией. Для приготовления настойки 100 плодов лимонника китайского (вместе с косточками) погружаются в емкость с темным стеклом, после чего заливаются 0,5 л чистого спирта (96%) и закупориваются. Настаиваться такое средство оставляют на 10 дней в темном месте. Принимать лекарство следует раз в день, разводя 6-7 капель настойки в 100 г воды.
Отлично помогает справляться с мышечными болями и настойка женьшеня. Для приготовления этого народного средства 50 г сырого корня женьшеня (или 15 г сухого корня) измельчают, загружают в темную бутылку и заливают 0,5 л водки по горлышко. Закупоренную бутылку помещают в темное место и дают настояться 10–14 дней. Принимать такую настойку следует ежедневно по 10 капель, разведенных в 100 мл воды.
Вернуть больного к нормальной жизни помогает расслабляющий массаж и ежедневная физическая активность. Избавляться от скованности по утрам поможет контрастный душ, главное чтобы изменения в температуре воды не были чрезмерными. Регулярные прогулки на свежем воздухе и плавание в теплой воде обеспечат подвижность мышц и избавят от болей. Главное избегать переохлаждений, хорошо одеваясь в прохладную погоду. Крепкого вам здоровья!
1. Первичный остеоартрит с поражением коленных суставов, рентгенологическая стадия 2, с поражением суставов стоп, рентгенологическая стадия 3, реактивный синовит правого коленного сустава, ФНС 1-2.
Ожирение 2 степени. Язвенная болезнь ДПК, вне обострения.
3. Пациенту рекомендовано проведение ОАК для исключения анемии на фоне приѐма обезболивающих препаратов (НПВП-гастропатия), проведение ОАМ (для исключения гематурии и протеинурии на фоне приѐма НПВП и для определения возможности их использования в дальнейшем), определение уровня креатинина. В случае торпидного течения синовита (более 10-14 дней) – консультация ревматолога.
4. Из немедикаментозных методов в настоящее время следует использовать коленные ортезы при ходьбе для уменьшения осевой нагрузки на суставы, ортопедические стельки и межпальцевые вкладыши для коррекции вальгусной деформации стоп.
Из методов физиолечения допустимо использование электронейростимуляции или акупунктуры для уменьшения болевого синдрома, однако следует отметить отсутствие убедительных доказательств эффективности их использования.
Из медикаментозных методов следует использовать пероральные НПВП в течение 10-14 дней (неселективные или селективные), топические НПВП, симптоматические лекарственные средства медленного действия - препараты хондроитина и/или глюкозамина, и/или диацереина и/или неомыляемые соединения авокадо и сои в течение нескольких месяцев (допустимо упоминание одной из трѐх групп препаратов).
При сохранении явлений синовита коленного сустава более 14 дней без положительной динамики – консультация врача-ревматолога.
В дальнейшем для профилактики прогрессирования остеоартрита следует провести следующее:
- проведение с пациентом бесед, включающих разъяснения о факторах риска развития остеоартрита и их профилактике, правилах подъѐма и переноса тяжестей, изменении образа жизни, необходимости выполнения определенного вида упражнений: комплекс упражнений ЛФП, выполняемых в домашних условиях, выполнение упражнений на укрепление 4-главой мышцы бедра и аэробных упражнений общей длительностью не менее 30 минут – 5 раз в неделю;
- снижение веса до нормального (ИМТ менее 25кг/м2) с целью уменьшения нагрузки на коленные и тазобедренные суставы;
- мануальная терапия – массаж области коленных суставов с целью укрепления мышечно- связочного аппарата, сохранения объѐма движений в суставах;
- санаторно-курортное лечение – на климатических или бальнеологических курортах (доказанным является использование бальнеотерапии при остеоартрите коленных суставов).
5. Пациентке показана консультация ортопеда для определения показаний к эндопротезированию коленных суставов, так как по результатам рентгенологического исследования стадия остеоартрита – 3. Кроме того, следует рекомендовать пациентке ходьбу с опорой на трость (в противоположной максимальному поражению стороне), использование бандажа на коленный сустав. Учитывая прогрессирование болевого синдрома – Трамадол от 50 до 300 мг/сутки.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 53 [K003239]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 75 лет обратилась на приѐм с жалобами на интенсивную постоянную боль в поясничной области, усиливающуюся при поворотах тела и наклонах вперѐд.
Больной себя считает в течение недели, когда во время работы в огороде (уборка картофеля) появились вышеуказанные боли. С целью уменьшения болевого синдрома принимала баралгин – с незначительным эффектом.
Из анамнеза: на пенсии (ранее работала преподавателем), профессиональные вредности отрицает. Перенесѐнные операции: гистерэктомия в 44 года (по поводу фибромиомы матки), хирургическая менопауза.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожный покров физиологической окраски. Рост 160 см., вес 52 кг, ИМТ 20,3 кг/м2. При осмотре костно-мышечной системы усилен грудной кифоз, подчѐркнут поясничный лордоз. Болезненная пальпация остистых отростков в поясничном отделе. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 64 в минуту, АД 125/80 мм.рт.ст. Язык не обложен, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Размеры печени - 9(0)×8×7 см. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное, дизурии нет. Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,5×1012/л, гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 7,8×1012/л, базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, сегментоядерные нейтрофилы – 73%, лимфоциты – 18%, моноциты - 8%, тромбоциты – 267×109/л, СОЭ – 14 мм/час.
Общий анализ мочи: рН – 6,8, удельный вес – 1018, белок и сахар – отрицат, лейкоциты – 2-3 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок – 74 г/л, щелочная фосфатаза – 140 МЕ/л, АСТ
– 16 МЕ/л, АЛТ – 22 МЕ/л, глюкоза – 4,5 ммоль/л, креатинин – 75 мкмоль/л.
На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника – передняя клиновидная деформация L3 и L4.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов (с указанием доз используемых препаратов).
5. Пациентка повторно обратилась на консультацию через 2 года. По данным денситометрии Т-критерий в поясничном отделе позвоночника составил -3,0 (в начале лечения), -3,4 (через 1,5 года); в бедре показатели Т-критерия составили -2,2 и -2,5 соответственно. Кроме того, 5 месяцев назад у пациентки был низкоэнергетический
перелом левой лучевой кости. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте свой выбор.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Наиболее распространенной патологией мышечно-связочного аппарата является миофасциальный синдром (МФС), характеризующийся мышечной дисфункцией и формированием локальных болезненных мышечных уплотнений в пораженных мышцах. По данным литературы, 12% пациентов хотя бы 1 раз в жизни испытывали боль, связанную с МФС. У 5–36% пациентов, обратившихся за медицинской помощью с жалобами на боль в спине, диагностирована мышечно-связочная дисфункция [1–3].
Синдром грушевидной мышцы наиболее часто сопровождает дегенеративные заболевания позвоночника и сакроилеит при воспалительных спондилопатиях. Кроме того, он является одной из наиболее частых причин невертеброгенной радикулопатии при сдавлении седалищного нерва между измененной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой, а также при прохождении нерва через саму мышцу. Чаще данная патология встречается у женщин [2, 7].
Пальпировать грушевидную мышцу следует у лежащего на боку или животе пациента. Участки локального напряжения могут пальпироваться через большую ягодичную мышцу. Спазмированные участки чаще всего локализуются медиальнее латеральных двух третей грушевидной линии и латеральнее медиальной трети той же линии (воображаемая линия, проходящая от второго крестцового позвонка несколько медиальнее задней верхней подвздошной ости до большого вертела бедренной кости; она соответствует верхней границе грушевидной мышцы и задней границе средней ягодичной мышцы).
Для синдрома грушевидной мышцы характерно наличие болезненности при пальпации верхневнутренней области большого вертела бедренной кости (место прикрепления грушевидной мышцы) и крестцово-подвздошного сочленения (проекция места прикрепления грушевидной мышцы). При пассивном приведении бедра с одновременной ротацией его внутрь возникает болевой синдром (симптом Бонне – Бобровниковой). Боль, распространяющаяся по задней поверхности ноги, может возникать при поколачивании по ягодице с больной стороны. При воздействии на нижнепоясничные или верхнекрестцовые остистые отростки происходит сокращение ягодичных мышц (симптом Гроссмана). Кроме того, пальпаторно отмечается болезненность в камбаловидной и икроножной мышцах. Поскольку болезненное натяжение грушевидной мышцы чаще всего связано с ирритацией первого крестцового корешка, целесообразно проводить новокаиновую блокаду этого корешка и новокаинизацию грушевидной мышцы. Уменьшение или исчезновение болей по ходу седалищного нерва может свидетельствовать о компрессионном воздействии спазмированной мышцы [7].
В лечении МФС применяют комплексный подход. Он включает осуществление воздействия на все уровни, вовлеченные в формирование порочного круга болевого синдрома. Первостепенное значение приобретают методы местного воздействия на измененные мышечно-связочные структуры в сочетании с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), анальгетиков, миорелаксантов, трициклических антидепрессантов, анксиолитиков и антиконвульсантов. Одним из эффективных и безопасных препаратов группы миорелаксантов является тизанидин (Сирдалуд) – миорелаксант центрального действия, приводящий к торможению спинальных мотонейронов и, соответственно, к миорелаксации. Сирдалуд обладает свойствами как миорелаксанта, так и анальгетика. Обезболивающее действие реализуется на уровне ЦНС, препарат препятствует передаче болевых импульсов. Препарат обладает также гастропротективным свойством – тормозит выработку желудочного секрета и предотвращает НПВП-обусловленные изменения гликопротеинов и повреждение слизистой оболочки желудка, действуя через центральные α-адренергические пути.
Наряду с лечением МФС Сирдалуд также широко применяется в комплексной терапии болезни Бехтерева, спондилоартроза и других заболеваний позвоночника, поражений осевого скелета при остеопорозе, для лечения спастичности при неврологических заболеваниях. Сирдалуд способствует уменьшению боли, увеличению объема движений, улучшению функциональной способности опорно-двигательного аппарата. Важным аспектом использования миорелаксантов является то, что уменьшение мышечного спазма предоставляет возможность пациенту полноценно выполнять программу физической реабилитации. Начальная доза тизанидина может колебаться от 2 до 4 мг, можно назначить 2 мг препарата перед сном, при индивидуальном подборе увеличение дозы на 2 мг происходит на 3 – 4-й день приема. Диапазон эффективно действующих доз достаточно широк (от 2 до 12 мг/сут). Клинически значимое улучшение обычно отмечается в течение 2 нед. от начала терапии.
Сирдалуд обладает хорошей переносимостью. Наиболее частыми побочными эффектами являются сонливость, заторможенность, снижение концентрации внимания, головокружение, сухость во рту. Однако эти побочные эффекты носят дозозависимый характер и исчезают после отмены препарата. Клинический опыт показывает, что при краткосрочном приеме с использованием низких доз препарата развитие побочных эффектов минимально. Препарат оказывает гипотензивное действие, что необходимо учитывать у пациентов, получающих антигипертензивную терапию.
Ниже представлен алгоритм лечения МФС:
1. Создание покоя пораженной мышце.
2. Поверхностные тепловые процедуры (с осторожностью у пациентов с сенсорным дефицитом, нарушениями микроциркуляции, сахарным диабетом, злокачественными опухолями).
3. Использование НПВП, анальгетиков (в т. ч. трамадола).
4. Применение миорелаксантов (Сирдалуд –
2–12 мг/сут).
5. Использование антидепрессантов, антиконвульсантов, анксиолитиков.
6. Инъекции анестетиков, глюкокортикоидов, ботулотоксина в область ТТ.
7. Пассивное растяжение мышцы и/или распыление хладагента над ТТ и зоной отраженной боли.
8. Аппликации гелей и мазей (НПВП-гели, диметилсульфоксид, анестетики).
9. Ишемическая компрессия ТТ (сдавление кончиками пальцев в течение 1 мин с постепенным увеличением силы давления до инактивации ТТ).
10. Иглорефлексотерапия, чрескожная нейростимуляция, лазеротерапия, ультразвуковая терапия и др.
11. Постизометрическая релаксация – расслабление мышц после их волевого напряжения.
12. Выполнение упражнений на растяжение мышц. (Для синдрома грушевидной мышцы: лежа на спине с согнутыми коленями и ступнями, стоящими на полу, запрокинуть здоровую ногу на больную. Здоровой ногой мягко надавить на больную, прижимая ее к полу. Для того чтобы предупредить отрывание таза от пола, пациент может удерживать рукой верхнюю переднюю подвздошную ость с больной стороны. Зафиксировать позу на 10 с.)
13. Проведение расслабляющего массажа.
14. Лечение основного заболевания [8].
Читайте также:
