Пациент с заболеванием суставов

Здоровые суставы — это роскошь, значение которой трудно оценить тому, кто никогда не испытывал боли при ходьбе и не ощущал затруднения при попытке поднять руку или ногу, развернуться или присесть. Между тем миллионы людей по всему свету ежегодно обращаются за помощью к врачам-ортопедам с подобными жалобами.

Эпидемиология заболеваний суставов

Болезни суставов классифицируются по характеру патологического процесса.

Воспалительные и инфекционные болезни суставов

В данном случае причиной недуга служит воспалительная реакция в ответ на инфекционный, аутоиммунный или аллергический процесс. Болезнь дает о себе знать болью и припухлостью в суставе. Симптомы за несколько часов способны достичь максимальной выраженности и в дальнейшем отступить на неопределенный срок. Но за периодом мнимого благополучия скрывается скрытое развитие патологического процесса.

Некоторые артриты проявляются в первую очередь не болью, а утренней скованностью, лихорадкой, сыпью на коже над суставом или проявлениями первичного заболевания, осложненного поражением опорно-двигательного аппарата (например, расстройствами мочеполовой системы — при болезни Рейтера и гонорейном артрите).

Этапы воспалительной патологии сустава можно разграничить благодаря рентгенологическому обследованию. Так, в начале болезни значимых отклонений на снимках не обнаруживается, при второй степени артрита появляются признаки разрушения костной и хрящевой ткани. При третьей степени врач увидит деформацию сустава — к этому моменту больной ощущает выраженные ограничения подвижности. Наконец, четвертая степень артрита сопровождается тотальными изменениями в суставе: помочь больному смогут только хирурги.

К этой группе патологий, наряду с ревматоидным артритом (при котором иммунная система организма разрушает суставы), относится инфекционно-аллергический артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Гоффа, подагра, псориатический артрит и т. д.

Обратите внимание

Основная профилактика артритов — предотвращение инфекций путем вакцинации и других мер защиты от болезней, способных осложниться бактериальным заражением сустава (гонореи, скарлатины, ангины и т.д.)

Дегенеративные поражения

Эти болезни, как правило, проявляются у пожилых людей: они связаны с изнашиванием сустава, что приводит к разрушению хрящей, отвечающих за амортизацию при работе. Еще один фактор развития дегенеративных заболеваний — остеопороз, при котором снижается плотность костной ткани.

Дегенеративные заболевания проявляются постепенно: первым признаком будет непродолжительная боль после утомительного дня, проведенного на ногах. С течением времени болезненность в суставе перестанет стихать после отдыха, а движения в суставе станут ограниченными. Иногда в пораженной области возникает отек, а сустав ноет при смене погоды и по ночам.

Тяжесть артрозов определяется при осмотре и рентгенографии. В начале процесса на снимках заметно лишь небольшое сокращение высоты щели между костями вследствие истончения хрящевой ткани. При второй степени врач зафиксирует уменьшение полости сустава на треть от нормы и появление костных выростов или участков отмершего хряща. Наконец, 3 стадия артроза характеризуется глубокими, необратимыми деформациями сочленения, вплоть до анкилоза — сращения костей.

Самым частой причиной инвалидности среди всех болезней суставов является деформирующий остеоартроз, затрагивающий преимущественно тазобедренный и коленный суставы. Также источником проблемы может оказаться межпозвоночный остеохондроз — типичное заболевание офисных работников.

Обратите внимание

Эксперты отмечают, что отличной профилактикой возрастных изменений суставов может стать йога — комплекс упражнений, укрепляющих связки и мышцы посредством статических нагрузок. Недавно ученые выяснили, что ежедневные 12-минутные занятия йогой на протяжении 10-ти лет способствуют увеличению плотности костей бедра и позвоночника, что исключает остеопороз и артроз, предотвращая переломы в пожилом возрасте.

Врожденные патологии суставов

Врожденные болезни суставов обращают на себя внимание с самых первых дней жизни малыша: от лечебных мер зависят возможные последствия порока развития для здоровья ребенка. Так, у младенцев нередко выявляется врожденный вывих бедра, который часто сочетается с дисплазией тазобедренного сустава. Будучи оставленным без внимания, этот недуг приведет к проблемам с походкой и формированием осанки. Однако своевременное вмешательство ортопеда позволит скорректировать врожденный вывих бедра консервативно, без операции.

Еще одна часто встречающаяся врожденная патология суставов — синдром Марфана, включающий в себя комплекс нарушения развития внутренних органов. Пациенты с синдромом Марфана имеют крайне подвижные суставы, нарушение осанки и килевидную грудную клетку. Это — высокие, худые, болезненные люди, которые, как правило, попадают в травмпункты с вывихами и переломами. При соблюдении рекомендаций врача они могут жить долго, не испытывая тяжелых проблем со здоровьем.

Болезни околосуставных тканей

Лечение заболеваний суставов в китайской медицине направлено на рассеивание ветра, холода, жары, а также преобразование сырости и восстановление течения Ци и крови. В этом помогает иглоукалывание, моксотерапия (прогревание полынными сигарами) и точечный массаж.

Не забывайте, что важно с вниманием относиться к любым симптомам — боли, скованности, отеку, появлению сыпи или хрусту, слышимому при движениях. Подавляющее число заболеваний суставов успешно поддается излечению на начальных стадиях, однако в запущенном состоянии болезни способны нарушать жизненные и профессиональные планы, требуя дорогостоящего оперативного вмешательства и сложных реабилитационных мероприятий.

Лицензия на осуществление медицинской деятельности от 30 декабря 2008 года № ЛО-77-01-000911 выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

Нимесулид является эффективным противовоспалительным препаратом. При лечении больных остеоартрозом он имеет преимущества, так как ингибирует интерлейкин-1-бета, апоптоз хондроцитов, подавляет активность металлопротеиназ, что подтверждает отсутствие отрица

Nimesulide is an effective anti-inflammatory medication. In treatment of patients suffering from osteoarthrosis it has an advantage, as it inhibits interleukin-1-beta, apoptosis of chondrocytes, suppresses activity of metalloproteinases, which is confirmed by the absence of adverse effect on articular cartilage.

Наряду с артериальной гипертензией (АГ), заболевания суставов различной локализации являются одной из самых частых причин обращения пациентов к врачу. Социальная значимость патологии суставов определяется большой распространенностью, многолетним персистированием боли и воспаления, постепенным ухудшением качества жизни больных. Наиболее распространенным заболеванием суставов является деформирующий остеоартроз (ОА), особенно у лиц старше 65 лет, у которых его распространенность достигает 97%. Среди хронических воспалительных заболеваний суставов наиболее частым является ревматоидный артрит (РА) — заболевание, практически облигатно приводящее к инвалидизации больных уже через 3–5 лет от дебюта болезни. Все заболевания суставов характеризуются развитием хронической боли, наиболее частая причина которой — наличие хронического воспаления синовиальной оболочки. Синовит при РА характеризуется наибольшей выраженностью, но и при ОА он может достигать значительной интенсивности. При ОА развитие боли может быть связано и с другими патогенетическими звеньями болезни. В норме болевые окончания имеют все структуры сустава, за исключением хряща. При ОА происходит частичная васкуляризация и иннервация хряща. Истончение и повреждение хряща снижает его амортизационные свойства, увеличивается нагрузка на субхондральную кость с развитием ее отека и боли. Кроме того, фибрилляция хряща также индуцирует боль и воспаление. Лечение хронической боли при ОА осложняется трудностью подбора наиболее эффективных и безопасных препаратов пациентам преимущественно пожилого возраста, имеющим сопутствующую патологию (наиболее часто со стороны кардиоваскулярной системы (КВС)). Необходимость подбора адекватной терапии определяется негативным влиянием боли на прогноз при ОА, так как:

• около 20% больных не получают адекватного лечения хронического болевого синдрома, поэтому уровень боли у них по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составляет 5 см и более [1];
• хроническая боль при ОА приводит к уменьшению продолжительности жизни больных в среднем на 10–12 лет (рис. 1) [2];
• продолжительность жизни пожилых больных с ОА в большей степени зависит от интенсивности боли, чем от наличия сопутствующих потенциально жизнеугрожающих заболеваний [3];
• риск прогрессирования ОА в равной степени связан с болевым синдромом, как и с рентгенологическими изменениями (рис. 2) [4].

Таким образом, адекватное обезболивание при ОА, связанное с воспалительными процессами в различных структурах сустава, имеет важное значение для улучшения функционального и жизненного прогноза больных. Гиперэкспрессия простагландина PGE2 (ЦОГ-2-зависимый механизм (ЦОГ-2-циклооксигеназа 2-го типа)) не только обуславливает развитие синовита, но и потенцирует выделение других медиаторов воспаления (интерлейкинов, металлопротеиназ и др.), вызывает повреждение хрящевой ткани, снижает порог к апоптозу хондроцитов, индуцированному NO. На рис. 3 показано, что избыток PGE2 увеличивает распад протеогликанов, основных структурных элементов хрящевой ткани [5].

При РА, несмотря на применение базисных противовоспалительных препаратов и генно-инженерных биологических препаратов, по данным когортного исследования, включившего 15 000 больных, прослеженных в течение 10 лет, средний уровень боли сохранялся на одинаковом уровне, что определяет актуальность адекватного обезболивания и больных РА [6]. При РА хронический синовит имеет большую выраженность, чем при ОА, что приводит к многолетнему персистированию боли. Именно боль вызывает функциональную недостаточность опорно-двигательного аппарата больных уже на ранних стадиях болезни, приводит к дестабилизации сердечно-сосудистой системы, развитию тревоги и депрессии. Кроме того, гипер­экспрессия ЦОГ-2 в нейронах спинальной хорды приводит к феномену вторичной гиперальгезии и развитию общих симптомов болезни, таких как лихорадка, утомляемость.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обладают анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим эффектами, благодаря чему являются незаменимыми в лечении артрологических заболеваний. Быстрое развитие обезболивающего эффекта и определяет облигатность их применения в лечении суставной патологии. Позитивный лечебный эффект НПВП связан с ингибицией ЦОГ-2. Этот фермент, участвующий в каскаде распада поврежденных при воспалении и других поражениях клеточных мембран, отвечает за выделение провоспалительных простагландинов и других медиаторов воспаления не только в суставах, но и в других органах и тканях, в первую очередь в стенках сосудов. Исходя из вышесказанного, становится ясно, что использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 имеет важное клиническое и социальное значение.

Преимущества селективных ингибиторов ЦОГ-2 в лечении хронических заболеваний хорошо известны:

• достоверное уменьшение частоты развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек, печени [7];
• отсутствие негативного влияния на синтез основных компонентов матрикса суставного хряща, в отличие от неселективных НПВП [5, 8];
• возможность длительного применения при хронических заболеваниях суставов и пролонгация противовоспалительной терапии ОА при необходимости (упорный синовит и пр.).

Успех лечения любым НПВП, в том числе и Найзом, зависит от ряда обстоятельств.

1. Выбор препарата должен осуществляться с учетом факторов риска развития побочных реакций.

2. При назначении НПВП следует учитывать, что применение всех неселективных НПВП ведет к повреждению интерстиция почек.

Известно, что при РА, заболевании, требующем многолетнего непрерывного использования НПВП, по данным патологоанатомических исследований частота интерстициального нефрита достигает 100%. Фермент ЦОГ-2 в интерстиции почек отсутствует, поэтому назначение селективных ЦОГ-2 ингибиторов не влияет на уровень клубочковой фильтрации. Анализ сообщений о побочных реакциях со стороны почек за 10 лет применения нимесулида у 100 000 больных (с 1988 по 1997 гг.) продемонстрировал 11 сообщений, из которых только в 4 случаях проводилась монотерапия нимесулидом [26]. Исходя из этих данных, возможно применение Найза (как и других ингибиторов ЦОГ-2) при ХПН 1–2 степени в неизмененных суточных дозировках, требуемых для подавления воспалительного процесса.

3. Неселективные НПВП во многих случаях оказывают негативное влияние на функцию печени, особенно Диклофенак.

Влияние селективных ингибиторов ЦОГ-2 на печень сопоставимо с плацебо. Говоря о переносимости НПВП со стороны печени, особенно в связи с полемикой, периодически возникающей в печати, следует привести конкретные статистические данные:

• при кратковременном использовании нимесулида повышение уровней аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) отмечается у 0,4% больных, при использовании его более 6 месяцев — у 1,5% больных [27], напомним, что прием Диклофенака вызывает повышение АСТ и АЛТ примерно у каждого пятого больного;
• по сообщению органов здравоохранения Финляндии с 1985 по 2002 гг. во всем мире было зарегистрировано лишь 195 случаев непереносимости нимесулида со стороны печени (www.pharmabiz.com);
• при регистрации нимесулида для использования в детской практике в Индии было проведено исследование его безопасности 600 педиатрами, при этом не было ни одного сообщения о тяжелых гепатотоксических реакциях [28];
• в крупном популяционном исследовании гепатотоксичности нимесулида [29] представлен анализ частоты лекарственного поражения печени у 400 тыс. больных, получавших различные НПВП за период 1997–2001 гг. Было показано, что НПВП в целом повышают риск развития патологии печени, однако частота данной патологии очень низкая (общая частота гепатопатий — 29,8/100 тыс. пациенто-лет, относительный риск 1,4). При этом нимесулид вызывал гепатопатии в 35,3 случая на 100 тыс. пациенто-лет. Это значительно реже, чем Диклофенак — 39,2 и ибупрофен — 44,6. Тяжелое поражение печени (цитолиз, холестатический синдром) при применении НПВП — редкое осложнение (1 случай на 10 тыс. больных);
• в обширной монографии, посвященной применению нимесулида [30], отмечается, что во многих случаях возникновение печеночных реакций, по-видимому, связано с приемом других потенциально гепатотоксичных лекарственных препаратов либо с существовавшими ранее состояниями и предрасположенностью к печеночной недостаточности.

При анализе всех пациентов в Ирландии (стране, исключившей нимесулид из списка разрешенных), которым была проведена трансплантация печени в связи с возникновением острой печеночной недостаточности по неизвестной причине на протяжении предшествующих 13 лет, выяснилось, что из 32 рассмотренных случаев в анамнезе у 6 пациентов было обнаружено упоминание о приеме нимесулида в течение шести месяцев перед трансплантацией. На основании этого было высказано предположение о возможной корреляции между приемом нимесулида и печеночной патологией. Тем не менее, в сводной таблице отдельных случаев пациентов, принимавших нимесулид, упоминается, что эти пациенты в течение 6 предшествующих месяцев помимо нимесулида одновременно получали другие лекарственные препараты, потенциально способные вызвать гепатопатию, в отношении которых корреляция с возникновением печеночной патологии была оценена как вероятная/возможная [16]. Кроме этого, у двух пациентов были отмечены другие возможные причины развития гепатопатии. За исключением данных упомянутого исследования в настоящее время отсутствуют сведения, позволяющие установить четкую причинно-следственную связь между печеночной недостаточностью и приемом нимесулида на протяжении предшествующих 6 месяцев.

Особый интерес привлекает исследование, проведенное в Институте ревматологии РАМН по переносимости нимесулида у больных подагрой (рис. 6) [31]. Больные подагрой имеют немало факторов риска лекарственного повреждения печени (употребление алкоголя, жировой гепатоз печени, частое развитие желчнокаменной болезни и др.). Тем не менее, как видно из рис. 6, не было зарегистрировано изменения биохимических параметров, отражающих функциональную способность печени.

НПВП-индуцированная гепатопатия носит характер метаболической или иммунологической идиосинкразии. Факторами риска ее развития являются: пожилой возраст, женский пол, патология гепатобилиарной системы, тяжелые сопутствующие заболевания, сочетанный прием препаратов, влияющих на метаболизм НПВП, генетические аномалии, гипоальбуминемия, гепатотоксические реакции в анамнезе.

Таким образом, особенного гепатотоксического влияния на печень для нимесулидов не зарегистрировано. Единичные сообщения о симптомах непереносимости со стороны печени при приеме нимесулида должны настораживать практического врача при необходимости назначения НПВП больным с факторами риска.

4. Лечение неселективными ингибиторами ЦОГ больных, имеющих сопутствующие заболевания бронхов, в первую очередь больных с бронхиальной астмой, может привести к усугублению симптоматики.

5. При лечении больных с дегенеративными поражениями суставов (ОА периферических суставов или позвоночника) следует учитывать, что все неселективные НПВП отрицательно влияют на хрящ [21–23] и утяжеляют течение артроза.

Именно по этой причине в рекомендациях Европейской противоревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR) имеются указания, что начинать лечение ОА следует с анальгетических средств, а НПВП следует назначать короткими курсами и в низких терапевтических дозах. Однако известно, что у ряда больных ОА заболевание протекает с упорным болевым и воспалительным синдромом, обуславливая почти постоянную потребность в НПВП. Для этой когорты больных препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ-2, которые не имеют отрицательного влияния на хрящ [32], а для Целебрекса показано даже увеличение синтеза активных гликозаминогликанов в экспериментальном исследовании и положительное влияние на течение ОА коленных суставов в 2-летнем плацебо-контролируемом исследовании TRIAL [33].

6. Поскольку ЦОГ-2 участвует в процессе активации остеокластов, селективные ингибиторы ЦОГ-2 предпочтительны и в лечении больных, имеющих остеопороз или факторы риска его развития.

7. Наиболее частыми коморбидными состояниями при заболеваниях суставов являются заболевания КВС, что должно учитывать при лечении больных.

Среди больных, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата, АГ регистрируется более чем у 1/3 пациентов. Известно, что неселективные ингибиторы ЦОГ, то есть все классические НПВП, способны повышать артериальное давление (АД) вследствие влияния на простагландины почек и снижать эффективность большинства антигипертензивных препаратов: бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), диуретиков (за исключением блокаторов кальциевых каналов) [34, 35]. Отсутствие у селективных ингибиторов ЦОГ-2 подавляющего влияния на агрегацию тромбоцитов заставило внимательно изучить вопросы воздействия этих препаратов на сердечно-сосудистую систему.

Основные выводы, которые можно сделать по данным многочисленных лабораторных и клинических исследований, метаанализа, включившего около 1,5 млн пациентов с патологией суставов:

• хроническое воспаление само по себе является реальным фактором риска развития и прогрессирования повреждения сосудистой стенки с развитием атеросклероза, а степень повышения концентрации С-реактивного белка является столь же весомым фактором прогноза риска развития атеросклероза, как и повышение концентрации холестерина сыворотки;
• подавление воспалительных явлений в суставах приводит к уменьшению риска развития острых коронарных катастроф и острой сердечной смерти;
• увеличение риска развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) по данным метаанализа, включившего 1 400 000 пациентов, отмечено для индометацина, Диклофенака, но не для ингибиторов ЦОГ-2 (за исключением рофекоксиба, увеличение суточной дозы которого прямо коррелирует с отрицательным влиянием на сердечно-сосудистую систему, что послужило основанием для снятия этого препарата с производства) [35];
• неселективные ингибиторы ЦОГ, то есть все классические НПВП, способны повышать АД вследствие влияния на простагландины почек и снижают эффективность большинства антигипертензивных препаратов: бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, диуретиков (за исключением блокаторов кальциевых каналов) [31, 32];
• ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на АД и эффективность лекарственных средств для снижения АД.

Аналогичные результаты продемонстрированы в исследовании В. И. Мазурова и соавт. [37], сравнивших гемодинамические показатели у больных ОА (n = 40), имеющих (23 пациентов) или не имеющих (17 пациентов) сопутствующую АГ, при назначении Найза или Диклофенака на 1 месяц. Через 1 месяц лечения статистически значимых различий в уменьшении боли по ВАШ на фоне приема Найза или Диклофенака не отмечено (p > 0,05). Данные средних параметров суточного мониторирования АД представлены в табл. 3. При назначении Найза больным ОА без АГ (группа 1А) среднее суточное САД и среднее дневное САД и ДАД повышались в пределах нормальных значений без субъективных ощущений. В группе 1Б, получавшей Диклофенак, отмечено более значимое увеличение систолического и диастолического АД, как среднесуточного, так и среднедневного (p

Н. В. Чичасова, доктор медицинских наук, профессор
Г. Р. Имаметдинова, кандидат медицинских наук
Е. В. Иголкина, кандидат медицинских наук
Е. Л. Насонов, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Больные с заболеванием суставов жалуются на боли в суставах и позвоночнике, утреннюю скованность в движениях, ограничение движений в пораженном суставе, изменение формы сустава, шумовые эффекты при движении, лихорадочное состояние.

Большинство больных прежде всего отмечают боли в суставах и позвоночнике. Выраженные, постоянные боли, усиливающиеся по утрам, характерны для поражения суставов воспалительного характера, а боли при движении, ходьбе, физической нагрузке – для дегенеративного поражения сустава и позвоночника.

С поражением мелких суставов рук чаще начинается ревматоидный артрит, а с поражения крупных суставов – преимущественно деформирующий остеоартроз. Моноартрит верхних конечностей более характерен для гриппозного, постангинозного поражения, а моноартрит нижних конечностей – для болезни Бехтерева, болезни Рейтера. Полиартрит, особенно симметричный чаще наблюдается при ревматоидном артрите. Изолирование поражение грудного отдела позвоночника встречается, в основном, при межпозвонковом остеохондроз. Воспаление плечевых суставов у лиц среднего и старшего возраста чаще свидетельствует периартрите. Острое воспаление первого пальца стопы, голеностопного сустава у лиц среднего возраста указывают на подагру.

Поражение суставов воспалительного происхождения часто начинаются остро и подостро. При дегенеративном поражении болезнь развивается постепенно. Начало забеливания после острой инфекции, интоксикации, переохлаждении на фоне аллергии заставляют предположить артрит. После длительной травматизации, физического перенапряжения более вероятно возникновение периартрита, остеоартроза, меж позвонкового остеохондроза.

В происхождении боли могут играть определенную роль механические факторы, микроциркуляторные расстройства, обменные нарушения в костном остове сустава и воспалительные изменения в самом суставе.

Больные также могут жаловаться на ограничение движений и припухлость суставов. Эти симптомы свидетельствуют о развитии воспалительных или дегенеративных явлений опорно-двигательном аппарате. Они подтверждаются и детализируются на этапе объективного исследования больного.

Более редкими являются жалобы на хруст, крепитацию, щелканье при движениях суставов. Эти шумовые симптомы чаще наблюдаются при остеоартрозе, запущенном артрите.

К жалобам общего характера можно отнести лихорадку, недомогание, слабость, которые свойственны воспалительной группе заболеваний в острой или подострой стадии.

Анамнез болезни.

Историю болезни следует восстанавливать возможно точнее, уделяя внимание в первую очередь тому, как начиналась болезнь – внезапно или постепенно. Острое начало наблюдается при ревматизме – спустя 1-2 недели после перенесенной стрептококковой инфекции, ревматоидном артрите – спустя 2-4 недели после перенесенной инфекции. Медленно, постепенно развивается остеоартроз.

Необходимо выявить связь начала болезни с предшествующими инфекциями или другими провоцирующими факторами. При опросе больного необходимо особое внимание обратить на возможное наличие или перенесенные инфекционные болезни (дизентерия, сальмонеллез и др.), так как существует особая группа артритов или полиартритов, развивающихся после кишечных инфекций. Описаны полиартриты на фоне таких хронических инфекций, как тонзиллит, уретрит, простатит, колит, эндокринные нарушения. Поэтому данные анамнеза в этих случаях имеют важное значение для установления причины заболевания.

Начало развития некоторых заболеваний суставов связано с предшествующей травмой. Эта связь в первую очередь выявляется при остеоартрозе, ювенильном ревматоидном артрите.

Следует обращать внимание на связь заболеваний суставов с такими провоцирующими факторами, как психическая травма, переохлаждение, переутомление, роды инсоляция – состояния, резко изменяющие гормональный баланс.

Необходимо выявить: с каких пор длиться болезнь, какое лечение применялось, какова эффективность этого лечения.

Анамнез жизни.

Необходимо обратить внимание на условия труда и жизни больного (провоцирующие факторы – длительное проживание в сыром и холодном помещении, несоответствующая одежда, дефицитное или, наоборот, чрезмерное питание). Особое значение в развитии заболеваний суставов имеет работа в неблагоприятных микро- и макроклиматических условиях, к которым следует добавить неправильные, утомительные положения при выполнении работы, а также перенапряжение суставов, профессиональные микротравмы.

Из вредных привычек следует обратить внимание на употребление алкоголя, особенно в сочетании с обильной жирной пищей, как провоцирующий фактор в развитии острого подагрического приступа.

Большое значение имеет сбор данных о наследственности. Такие заболевания, как болезнь Бехтерева, псориатическая артропатия, подагра нередко передаються по наследству.

Осмотр больного.

При общем осмотре больного с заболеванием суставов необходимо тщательно осмотреть кожные покровы, обратить внимание на цвет кожи, склер, слизистых оболочек, наличие сыпей, петехий, кровоизлияний, эритематозных поражений и др. Так, при ревматоидном артрите кожные покровы бледные, иногда на коже пальцев рук, особенно вблизи ногтевого ложа, появляются мелкие коричневые очажки некроза. При болезни Рейтера наблюдается поражение кожи по типу псориатических бляшек и развитие гиперкератоза подошвы стоп.

Следует тщательно оценить состояние ногтевых пластинок, учитывая возможность грибковых поражений.

При обследовании больного нужно обращать внимание на состояние мышц. Например, при быстро прогрессирующем ревматоидном артрите особенно бурно развивается амиотрофия.

Осмотр больного следует проводить в нескольких положениях стоя, лежа, сидя, а также в движении. Обследование начинается с кистей рук, локтей, плеч, затем следует проверка шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника, а заканчивается обследование проверкой крестцово-подвздошных суставов крестца, копчика.

Обследование нижней конечности начинается с бедренного сустава, затем осматриваются колена, лодыжка и в последнюю очередь ступня.

Нормальную форму суставов запоминают зрительно. При осмотре легко можно выявить изменения внешнего вида сустава, обусловленные развитием в нем патологического процесса. Самая легкая степень этих изменений – сглаженность контуров сустава. Припухлость – более выраженное изменение внешнего вида сустава с полной потерей его нормальных очертаний за счет воспалительного отека тканей и выпота в сустав, что можно определить с помощью пальпации. Это так называемая дефигурация сустава.

При исследовании больного сустава обращают внимание на состояние симметричного сустава, по которому можно провести сравнение, если он не вовлечен в патологический процесс.

Исследуют кожную температуру, повышение которой свидетельствует о воспалительном процессе. Для измерения кожной температуры нужно приложить тал кисти исследователя к области сустава не более чем на полсекунды. Более длительное прикосновение может уровнять кожную температуру больного и исследователя. Сравнивают кожную температуру пораженного и здорового симметричного сустава.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Некоторые заболевания костно-мышечной системы характеризуются преимущественным поражением суставов (например, артриты).

При других страдают в первую очередь кости (переломы, болезнь Педжета, опухоли), мышцы или другие внесуставные мягкие ткани (фибромиалгия) либо периартикулярные мягкие ткани (ревматическая полимиалгия, бурситы, тендиниты, растяжения). Причины болезней суставов весьма многообразны. К ним, в частности, относятся инфекции, аутоиммунные заболевания, формирование кристаллов, дегенеративные процессы (например, остеоартроз). Артрит может протекать с вовлечением одного (моноартрит) или многих (полиартрит) суставов, поражение может быть симметричными и асимметричными. Патология сустава может быть обусловлена переломом или растяжением.

Анамнез

При сборе анамнеза врачу следует обратить внимание на системные и внесуставные проявления, а также на признаки поражения суставов. Многие симптомы, включая лихорадку, озноб, недомогание, снижение массы тела, синдром Рейно, изменение кожного покрова и слизистых оболочек (например, кожные высыпания, поражение глаз, фотосенсибилизация), могут быть связаны с заболеваниями суставов.

Боль является наиболее частым признаком заболеваний суставов. При сборе анамнеза следует уточнить ее локализацию, выраженность, характер, факторы, усиливающие или облегчающие боль, а также время ее появления (вновь возникшая или рецидивирующая). Необходимо выяснить, когда болевые ощущения имеют максимальную выраженность -до совершения первых движений в суставе или после периода двигательной активности, появляется ли боль с утра, после сна или в течение дня. Обычно локализацию боли при поражении поверхностных структур удается определить точнее, чем при поражении более глубоких тканей. Также боль, сопровождающая поражение мелких дистальных суставов, имеет более четкую локализацию, чем боль, связанная с патологией крупных проксимальных суставов. Причиной боли в суставе может быть поражение внесуставных структур или другого сустава. Артрит обычно вызывает тупую боль, а нейропатия - жгучую.

Под скованностью пациенты могут понимать слабость, утомляемость или ограничение движений в суставе. Следует дифференцировать невозможность движений в суставе и нежелание их совершать из-за боли. Особенности скованности могут указать на ее причину, например, в следующих случаях:

• дискомфорт при движениях после периода покоя возникает при ревматических заболеваниях. Длительность скованности после начала движений в суставе отражает тяжесть болезни;
• скованность при вставании, которая обусловливает замедление движений после того, как пациент в течение нескольких часов находился в положении сидя, характерна для остеоартроза;
• скованность бывает более выраженной и длительной при воспалительных заболеваниях суставов;
• утренняя скованность в периферических суставах, которая продолжается более часа может быть важным ранним признаком ревматоидного артрита;
• утренняя скованность в нижней части спины, которая продолжается более часа может быть связана со спондилитом.

Под утомляемостью обычно понимают желание отдохнуть, связанное с усталостью. Этим утомляемость отличается от слабости, неспособности выполнить движение и нежелания выполнять его вследствие боли.

Нестабильность или повышенная подвижность сустава может свидетельствовать о слабости связочного аппарата или других структур, стабилизирующих сустав; данный симптом оценивают с помощью специальных тестов. Чаще повышенная подвижность наблюдается в коленном суставе и является следствием повреждения внутрисуставных структур.

Физикальное исследование

Каждый пораженный сустав осматривают и пальпируют, при этом оценивают его подвижность. Наличие при полиартрите внесуставных симптомов (например, повышения температуры тела, атрофия мышц, высыпания) позволяет заподозрить системное заболевание.

Оценивают положение сустава в покое, одновременно обращая внимание на наличие эритемы, отека, ссадин или колотых повреждений кожи. Пораженный сустав сравнивают со здоровым на противоположной стороне или с аналогичным суставом исследующего.

Суставы пальпируют осторожно, отмечая при этом наличие и локализацию областей повышения местной температуры и болезненности. Особенно важно определить, имеется ли болезненность только сустава или также окружающих его сухожилий и синовиальных сумок. Кроме того, обращают внимание на наличие объемных образований, выпячиваний или тканей, заполняющих естественные изгибы и пространства сустава (что может быть следствием скопления внутри него жидкости или пролиферации синовиальной оболочки). При пальпации припухших суставов иногда можно дифференцировать суставной выпот, утолщение синовиальной оболочки, капсулярные или костные разрастания. Мелкие суставы (например, акромиально-ключичный,лучелокгевой) могут быть источником болей, изначально расцениваемых как исходящие из крупных близлежащих суставов. Следует также обратить внимание на костные разрастания (часто обусловлены остеофитами).

При оценке движений в суставе сначала определяют объем активных движений (максимальный объем движений, который пациент может выполнить самостоятельно); ограничения его могут быть связаны со слабостью, болью, скованностью, а также с механическими изменениями. Затем оценивают объем пассивных движений в суставе (максимальный объем движений, который может выполнить исследователь); ограничение объема пассивных движений чаще является следствием механических нарушений (например, рубцы, отек, деформации), чем мышечной слабости или боли. Активные и пассивные движения 8 воспаленном суставе (например, при инфекции или подагре) могут быть очень болезненны.

Следует учитывать тип поражения суставов. Симметричное вовлечение многих суставов характерно для системных заболеваний (например, РА), моноартикулярное (поражение одного сустава) или асимметричное олигоартикулярное (поражение четырех и менее суставов) более характерно для остеоартроза и псориатического артрита. Мелкие периферические суставы обычно поражаются при РА, а крупные суставы и позвоночник - при спондилоартропатиях. На ранней стадии болезни тип поражения еще может быть четко не определен.

Отмечают также крепитацию - пальпируемый или определяемый на слух хруст при движении. Она может быть связана с изменениями суставного хряща или сухожилий. Определение движений, вызывающих крепитацию, помогает обнаружить пораженные структуры.

Имеются некоторые особенности обследования различных суставов.

Следует попытаться провести полное (на 180°) разгибание в локтевом суставе. При поражениях сустава, не связанных с артритом и патологией внесуставных тканей, обычно возможно полное разгибание в суставе, а его невозможность следует расценивать как ранний признак артрита. Следует также обследовать периартикулярную зону, при этом обращают внимание на наличие припухлости. Ревматоидные узелки имеют плотную консистенцию и возникают преимущественно на разгибательной поверхности предплечья. Тофусы характерны для подагры. Они иногда бывают видны под кожей как агрегаты кремового цвета. Припухлость синовиальной сумки локтевого отростка возникает в области верхнего отдела локтевого отростка и не ограничивает движения в суставе. Она может быть связана с инфекцией,травмой, подагрой и РА. Возможно также выявление увеличенных лимфатических узлов, расположенных выше медиального надмыщелка, что может быть следствием воспалительных процессов в области верхней конечности, а также саркоидоза и лимфомы.

Поскольку боль может ощущаться в тканях, окружающих плечевой сустав, необходимо производить пальпацию всех анатомических образований данной области: плечелопаточного, акромиально-ключичного, грудино-ключичного суставов, клювовидного отростка лопатки, ключицы, акромиального отростка, подакромиальной сумки, сухожилия двуглавой мышцы плеча, большой и малой бугристостей плечевой кости, а также шеи. Наличие выпота в плечелопаточном суставе может вызывать появление выпячиваний между клювовидным отростком лопатки. К возможным причинам данного состояния относятся РА, остеоартроз, инфекционный (септический) артрит, плечо Милуоки и другие артропатии.

Наличие ограничения подвижности, слабости, боли и других нарушений при патологии вращательной манжеты плеча можно быстро выявить с помощью следующего приема: пациент отводит обе руки в стороны, поднимает их выше головы и затем медленно опускает.Также необходимо оценить наличие атрофии мышц и неврологических нарушений.

Такие выраженные изменения в области коленного сустава, как припухлость (при внутрисуставном выпоте, наличии кист в подколенной области), атрофия четырехглавой мышцы бедра, нестабильность сустава, могут быть выявлены, когда пациент стоит или идет. Суставная щель с медиальной и латеральной сторон соответствует локализации медиального и латерального менисков и может быть определена при пальпации сустава в момент медленного сгибания и разгибания. Болезненность внесуставных сумок, в частности сумки гусиной лапки, расположенной ниже суставной щели с медиальной стороны,необходимо дифференцировать от патологии сустава.

Диагностика небольших выпотов в коленном суставе обычно затруднена, ее лучше проводить, используя следующий прием. В положении пациента лежа на спине с расслабленными мышцами бедра и голени производят полное разгибание в коленном суставе и слегка ротируют конечность кнаружи. При этом активно массируют медиальный отдел сустава для полного удаления жидкости из этой области. Одну руку обследующий кладет на область верхнего заворота и мягко сдавливает латеральный отдел сустава, что при наличии жидкости позволяет создать волну или выпячивание, видимое с медиальной стороны. Значительные выпоты могут быть выявлены визуально либо определяются по баллотированию надколенника. Внутрисуставные выпоты возможны при многих заболеваниях суставов, включая РА, остеоартроз, подагру и травматические повреждения.

Для выявления сгибательных контрактур следует попытаться полностью разогнуть коленный сустав (на 180°). При этом оценивают объем свободных, безболезненных движений надколенника.

Обследование начинают с оценки походки. Хромота - общий симптом у пациентов с выраженными изменениями тазобедренных суставов. Она может быть обусловлена болью, укорочением конечности, сгибательной контрактурой, мышечной слабостью или поражением коленных суставов. Могут также наблюдаться уменьшение объема внутренней ротации (часто наиболее ранний признак остеоартроза или синовита тазобедренного сустава), сгибания, разгибания или отведения. Поместив руку на гребень подвздошной кости, можно определить движение таза, которое порой ошибочно принимают за движение в тазобедренном суставе. Сгибательная контрактура может быть выявлена при попытке пациента разогнуть конечность при максимальном сгибании противоположного бедра, позволяющем зафиксировать таз. Наличие болезненности в области большого вертела указывает скорее на бурсит , а не на поражение внутрисуставных структур. Боль, возникающая при пассивных движениях (наружная и внутренняя ротация в положении пациента лежа на спине с конечностью, согнутой в тазобедренном и коленном суставах на 90°), предполагает наличие внутрисуставной патологии, однако у пациента может отмечаться сочетание внутрисуставных и внесуставных нарушений.

Исследование суставов кисти обсуждается в Полиартикулярные боли в суставах. Исследование стопы и голеностопного сустава. Болезни стопы и голеностопного сустава. Исследование шеи и спины.

Лабораторное и инструментальное исследования

Лабораторное исследование и методы визуализации часто бывают менее информативны, чем сбор анамнеза и физикальное исследование, хотя определенные тесты в некоторых случаях могут быть полезны. Расширенное обследование обычно не показано.

К ним относятся следующие определения:

• антинуклеарных антител и комплемента при СКВ;
• ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) при РА;
• HLA В27 при спондилоартропатиях (в ряде случаев полезно);
• антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) при некоторых васкулитах (в ряде случаев полезно).

Такие исследования, как определение количества лейкоцитов, СОЭ, количества С-реактивного белка, помогают установить вероятность связи артрита с инфекцией или другим системным заболеванием, но не являются высокоспецифичными или чувствительными. Например, увеличение СОЭ или количества С-реактивного белка позволяют заподозрить воспаление, но могут быть обусловлены возрастными изменениями или различными внесуставными воспалительными нарушениями (например, при инфекциях или онкологических заболеваниях). В то же время при любом из воспалительных заболеваний значения этих маркеров могут оставаться в пределах нормы.

Использование методов визуализации часто не показано. При стандартной рентгенографии возможно преимущественное выявление костных изменений, в то время как при большинстве заболеваний суставов кость первично не поражается. Тем не менее визуализация может быть полезной в качестве скринингового метода при относительно локализованных, необъяснимых персистирующих или тяжелых изменениях суставов, особенно позвоночника. Она позволяет выявлять первичные и метастатические опухоли, остеомиелит, очаги некроза костной ткани, околосуставные капьцинаты (при кальцифицирующих тендинитах) и другие изменения глубоких структур, оценка состояния которых при физикальном осмотре затруднена. При подозрении на РА, подагру или остеоартроз можно выявить эрозии, костные кисты.

При заболеваниях скелетно-мышечной системы стандартная рентгенография является первичным методом исследования, однако она менее чувствительна, чем КТ, МРТ или ультразвуковое исследование (УЗИ). МРТ - наиболее чувствительный метод выявления переломов, не визуализирующихся при стандартной рентгенографии, особенно бедра и таза, а также изменений мягких тканей и внутрисуставных структур коленного сустава. В отдельных случаях могут быть эффективны УЗИ, артрография, сцинтиграфия, а также биопсия кости, синовиальной оболочки или других тканей.

Артроцентез - это пункция сустава для удаления жидкости. Исследование синовиальной жидкости - наиболее точный способ для исключение инфекции и выявления кристаллического артрита. Оно также может иметь определенное диагностическое значение и при других заболеваниях и показано всем пациентам с тяжелым и необъяснимым моноартритом, а также с необъяснимым полиартритом.

Для пункции межфаланговых суставов кистей и стоп используется похожая техника. Иглу вводят с тыльной стороны сустава, с любой стороны от сухожилия разгибателя. Пунктировать проще, если растянуть соответствующий отдел сустава, сместив туда скопившийся экссудат.

При пункции оценивают такие макроскопические свойства жидкости, как цвет, прозрачность и вязкость.

Макроскопические характеристики позволяют предположительно классифицировать экссудат как невоспалительный, воспалительный или инфекционный. Экссудат также может быть геморрагическим. Каждый тип экссудата позволяет предположить определенные заболевания суставов. Так называемый невоспалительный экссудат в действительности является слегка воспалительным, но характерен для остеоартроза, при котором воспаление бывает не тяжелым.

Обычно при исследовании синовиальной жидкости определяют число лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, выполняют окраску по Граму и посев (если подозревают инфекцию), а также исследование влажного препарата на наличие клеток и кристаллов. Выбор теста часто зависит от предполагаемого диагноза.

Микроскопическое исследование влажного препарата синовиальной жидкости на наличие кристаллов в поляризованном свете необходимо для подтверждения диагноза подагры, псевдоподагры и других кристаллических артритов. Размещение поляризаторов микроскопа над источником света и между исследуемым образцом и глазом исследующего позволяет визуализировать кристаллы в виде ярких белых образований, двояко преломляющих свет. Для получения монохроматического поляризованного света в коммерческих микроскопах используют красные светофильтры. Аналогичный эффект может быть получен путем наклеивания двух полосок липкой ленты на предметное стекло с последующим его помещением над источником света. Однако такие самодельные системы необходимо тестировать в сравнении с коммерческим поляризационным микроскопом. Наиболее часто встречаются кристаллы, характерные для подагры (игольчатые кристаллы моноурата натрия с негативным двойным лучепреломлением) и псевдоподагры. Если при микроскопии влажного препарата обнаруживаются нетипичные кристаллы, следует предположить другие, более редкие вещества (холестерин, жидкие кристаллы липидов, оксалаты, криоглобулины) или артефакты (например, скопления кристаллов глюкокортикоидов).

Другие находки в синовиальной жидкости, позволяющие помочь установить диагноз:

• специфические микроорганизмы, идентифицируемые после окраски по Грамму или на наличие кислотоустойчивые бактерии;
• частицы костного мозга или жировые шарики (при переломах костей);
• клетки Рейтера (моноциты, фагоцитировавшие полиморфноядерные нейтрофилы в препаратах, окрашенных по Райту), наиболее часто присутствующие при реактивных артритах;
• фрагменты амилоида (при окраске конго красным);
• серповидные эритроциты (при серповидно-клеточной гемоглобинопатии).