П образный шов сухожилия

Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц- сгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны.

Сухожилия мышц-разгибателей характеризуются следующими признаками:

- располагаются сравнительно поверхностно;

- на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ;

- концы после пересечения далеко не расходятся;

- поперечное сечение уплощенное.

Сухожилия мышц-сгибателей имеют некоторые отличия:

- располагаются относительно глубоко;

- покрыты синовиальной оболочкой, проходят в костно-фиброзных тоннелях;

- их концы после полного разрыва или рассечения расходятся на значительное расстояние;

- поперечное сечение круглой или овальной формы.

- необходимость хорошего обзора концов поврежденного сухожилия;

- при открытых травмах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану;

- при закрытых травмах следует применять окольный доступ.

Для предупреждения повреждения синовиально-апоневро-тического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия;

- при затруднениях с идентификацией сухожилия выполняют дополнительный разрез на вышележащем сегменте конечности;

- экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилий;

- шов должен быть простым и технически легко выполнимым;

- шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия;

- при наложении шва необходимо обеспечить сохранение гладкой, скользящей поверхности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей;

- шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.

Хирургические инструменты: общехирургические - иглодержатели, атравматические иглы, скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки.

Шовный материал: сухожилия могут быть ушиты кетгутом или шелком, нерассасывающимися нитями (биосин, полисорб, имаксон, ДС, викрил), рассасывающимися мононитями (максон, полидиоксанон).

Техника: швы на сухожилия мышц - разгибателей

отличаются технической простотой и могут быть наложены даже в условиях травматологического пункта врачом средней квалификации.

Швы на сухожилия мьшц-сгибателей требуют большого опыта, соответствующего оборудования и должны накладываться только в условиях стационара высококвалифицированным хирургом.

Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением, поэтому нужно особенно бережно обращаться с брыжейкой сухожилия, так как через нее проходят основные артерии, питающие сухожилие.

Классификация швов сухожилий.

В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы.

- узловые циркулярные швы (рис.19);

- лигатурные швы (используемые в качестве опоры);

- П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.20);

- крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис.21,22);

- петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис.23,24,25,26).

Рис.19. Узловой циркулярный шов Роттера.

Рис.20. П-образный шов Ланге с прямым ходом нити:

1 – многостежковый, 2 – простой с проведением нити на

Рис.21. Шов с крестообразным ходом нити: шов Блоха.

Рис.22. Шов с крестообразным ходом нити: шов Масона.

Рис.23. Петлевидный шов: упрощенный шов Розова.

Рис.24. Петлевидный шов Вильмса.

Рис.25. Шов Казакова.

Рис.26. Шов Казакова-Розова.

Все способы наложения сухожильного шва можно разделить на следующие группы:

- швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия (рис.27, 28);

- внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (рис.29);

- внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (рис.30,31);

Рис.27. Швы с узлами: узлы снаружи на одной стороне.

Рис.28. Швы с узлами: узлы снаружи на разных сторонах.

Рис.29. Внутриствольные швы:

1 - шов Малевича;

2 - шов Николадони

Рис.30. Внутриствольный шов Дройера

Рис.31. Внутриствольный шов Кюнео

Сравнительная оценка швов на сухожилия.

многочисленных вариантов швов сухожилий имеет свои преимущества и недостатки. При прочих равных условиях для соединения плоских концов поврежденного сухожилия мышцы-разгибателя предпочтение следует отдавать шву Розова.

Преимущества шва Розова:

- чрезвычайная простота наложения;

- прочность соединения концов сухожилия;

- незначительный разволокняющиий эффект

Недостатки шва Розова:

- сдавление части кровеносных сосудов в толще сухожилия;

- возможность соскальзывания с конца сухожилия.

Для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения нередко применяют шов Кюнео.

Преимущества шва Кюнео:

- прочность соединения концов сухожилия;

- отсутствие тенденции к соскальзыванию.

Относительные недостатки шва Кюнео:

- возможность сдавления кровеносных сосудов в толще сухожилия;

Наложение швов отвремени получения травмы:

- первичный шов сухожилия, накладываемый в первые 4-6 часов после повреждения;

- ранний вторичный шов. Операцию предпринимают в течение 4-6 нед. после повреждения;

- поздний вторичный шов, накладываемый через 6 нед. и более после повреждения.

Виды сухожильного шва в зависимости от особенностей хирургической техники:

- швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят П-образный шов (шов Брауна), обычно применяемый при повреждении плоских сухожилий (рис.32);

- внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят шов Ланге (рис.20), обладающий, согласно испытаниям Малевича, наибольшей устойчивостью к разрыву. Упрощенную модификацию шва Ланге, заслуживающую внимания, предложил Фриш (рис.33). Сухожильный шов Дрейера по технике наложения ближе к старым способам, при которых каждый конец сухожилия сначала прошивают отдельно, после чего нити завязывают двумя узлами (рис.34);

- внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий. К этой группе принадлежит шов Кюнео.

Обычно им сшивают сухожилия, имеющие круглую форму (рис.31).

Рис.32. П-образные сухожильные швы по Брауну.

Рис.33. Шов по Фришу

Рис.34. Сухожильный шов по Дрейеру

Существует несколько видов наложения сухожильного шва, которые можно применять в зависимости от уровня и характера повреждения (рис.30, 31).

Рис.35. Шов Беннела: 1 - перекрестный внутренний шов, - толстой кишке; 2 – двойной шов.

Рис.36. Шов Излена.

Рис.37. Шов Вердана.

Наиболее простой из них шов Шварца. Этот шов накладывают в тех случаях, когда из-за разволокнения концов сухожилия другой шов применить трудно. На оба конца накладывают циркулярные лигатуры, соединяемые друг с другом узловатыми швами.

Шов Беннела. Применяют проволоку из нержавеющей стали диаметром 0,01 см, которая вызывает минимальную реакцию тканей. Необходимо избегать перекручивания проволоки.

Тончайшей иглой проводят перекрёстные швы, как указано на рис. 35. Таким образом, швы скрыты в ткани сухожилия. Дополнительно накладывают несколько узловых швов. Этот вид шва показан при одинаковом диаметре концов сухожилия. Двойной шов под прямым углом выполняют быстрее и применяют в тех случаях, когда приходится сшивать несколько сухожилий сгибателей, например на уровне лучезапястного сустава.

Шов Излена. Иглы, продетые параллельно через один и другой концы сухожилия, фиксируют концы так, чтобы они не перекручивались. Шов напоминает второй вариант шва Кюнео, но с меньшим количеством погружного материала (рис. 36).

Шов Фридриха и Ланге. Две иглы фиксируют концы сухожилий. Нить проходит поперечно внутри сухожилий, делает один виток и идет вне сухожилия. Навстречу ей идет другая нить, которая также делает один виток. Нити, стягивающие концы сухожилия, завязывают так, чтобы узел лежал вне сухожилия. Подрезанные концы сухожилия сближают. Дополнительно накладывают тонкие поверхностные швы.

Шов Вердана. Иглы фиксируют оба конца сухожилия и помогают их сблизить (рис.37).

Погружной шов (проволока из нержавеющей стали) пресекает сухожилия поперечно, делает один завиток и проходит внутриствольно. Аналогичным образом прошивают другой конец. Отрезки сухожилия сближают и завязывают лишь одним погружным швом. Как и при других методах, основной шов сухожилия дополняют тонкими поверхностными швами, наиболее полно сближающими концы сухожилия. Преимущества метода Вердана:

- мышцы-сгибатели находятся в постоянном тонусе, приближающемся к нормальному;

- натяжение шва на месте соединения концов сухожилия минимально, что облегчает процесс заживления;

- благодаря такой фиксации сухожилия с помощью поперечной иглы избегают иммобилизации пальцев в положении максимального сгибания, что облегчает последующее функциональное лечение.

Один из наиболее часто применяемых в настоящее время швов сухожилий - шов Кюнео. Особенность этого шва состоит в том, что нить составляет как бы одно целое с сухожилием.

При наложении шва сухожилия следует отказаться от применения грубых зажимов и хирургического пинцета. Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических иглах круглого сечения.

Особое внимание при восстановлении сухожилия следует уделить условиям регенерации его скользящей поверхности. Для этого производится адаптация краев сухожилия дельными швами с применением рассасывающихся нитей с условным

диаметром 6/0-7/0. Особенно важно соблюдение этого правила при восстановлении сухожилий кисти. Для предупреждения расхождения швов обычно требуется наружная иммобилизация конечности в положении максимальной разгрузки сухожилия.

В зависимости от времени производства операции после травмы различают первичный и вторичный шов сухожилия.
Показанием к наложению первичного шва в первые 6 - 8 часов с момента ранения являются незагрязненные раны с малой зоной повреждения мягких тканей (ножевые ранения, ранения стеклом и т.п.).

При условии применения антибиотиков первичный шов сухожилия даже через 20 часов после ранения дает хороший результат (В.И.Розов). Наложение первичного шва противопоказано при значительно загрязненных ранах и размозженных краях ее, особенно с большим дефектом сухожилия.

Вторичный шов сухожилия накладывают после заживления раны. В тех случаях, когда заживление произошло первичным натяжением, сшивание поврежденного сухожилия производят через 2-3 недели. Если же заживление раны было осложнено нагноением, операцию откладывают на 3-4 месяца.

Сухожильный шов — способ оперативного соединения поврежденных сухожилий. Наиболее часто Сухожильный шов применяют при повреждениях сухожилий на уровне предплечья и кисти.

По срокам наложения различают первичный, ранний вторичный (отсроченный) и поздний вторичный Сухожильный шов. Первичный шов накладывают в первые 24 часа после повреждения, если нет признаков воспаления раны. Ранний вторичный шов, получающий все большее распространение, применяют после заживления кожной раны в сроки от 2 до 6 нед. с момента повреждения. Поздний вторичный Сухожильный шов производят в период от 6 до 8 нед. после повреждения. В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилий (см. Сухожилия).

Сухожильный шов накладывают под местной, проводниковой, внутрикостной анестезией (см. Анестезия местная) или под наркозом (см.) в зависимости от объема операции. Существует более 40 способов наложения С. ш. Шов должен быть простым, минимально нарушать кровообращение в сухожилии, сохранять гладкую скользящую поверхность сухожилия, крепко удерживать его концы. Этим требованиям наиболее отвечают сухожильные швы Кюнео, Блоха — Бонне, В. И. Розова, съемный шов Баннелла. Заслуживают внимания адаптационные швы с фиксацией концов сухожилия нитью или тонкой иглой.

По методу Кюнео (рис. 1, а) С. ш. накладывают внутриствольно с помощью тонкой нити с двумя прямыми иглами на концах. Отступя 2 см от конца сухожилия, одной иглой прошивают сухожилие в поперечном направлении, затем поочередно каждой иглой прошивают сухожилие крестообразно в виде шнуровки. Последний выкол игл приходится на плоскость сечения сухожилия. Аналогично накладывают шов на другой конец сухожилия, после чего нити завязывают.

Сухожильный шов по Блоху — Бонне (рис. 1, б) и по Розову (рис. 1, в) просты, мало травматичны и прочны. Они различаются тем, что при первом из них нить после поперечного прошивания сухожилия проводится на плоскость его сечения крестообразно, а при втором — продольно. Шов Баннелла — съемный, предусматривающий внутриствольное проведение нити с разгрузкой проксимального отрезка сухожилия. При этом нить проводят крестообразно через проксимальный отрезок сухожилия и выводят ее вдоль сухожильных волокон. В том же направлении нить вводят в дистальный отрезок сухожилия и выводят сбоку от него. Концы нити фиксируют над кожей с помощью узла на пуговице (рис. 1, г). Для снятия шва отсекают один из концов нити и вытягивают ее за петлю, выведенную на кожу проксимально.

Шовный материал для С. ш. должен быть тонким, прочным и вызывать наименьшую реакцию тканей. Чаще используют нейлон, капрон, амидную нить, хром-молибденовую и танталовую проволоку (см. Шовный материал).

Для наложения С. ш. используют инструменты из специального набора Розова.

При отрыве проксимального сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча его подшивают трансоссально к плечевой кости или к сухожилию большой грудной мышцы. Поврежденное дистальное сухожилие подшивают к лучевой кости. Иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в течение 3—4 нед., затем назначают тепловые процедуры, массаж, лечебную гимнастику.

При разрыве сухожилия четырехглавой мышцы бедра наблюдается его разволокнение. В свежих случаях возможно восстановление его путем наложения П-образных (матрасных) швов с последующей иммобилизацией задней гипсовой лонгетой в положении разгибания в течение 4 нед.

Конечный результат шва сухожилий сгибателей хуже, чем разгибателей. К плохим исходам Сухожильного шва ведут сращения сухожилия с окружающими тканями, вероятность развития к-рых повышается при погрешностях в технике операции, использовании грубого шовного материала, послеоперационных осложнениях. В результате сращений возникают теногенные сгибательные контрактуры пальцев (см. Контрактура). В подобных случаях показана операция, направленная на выделение сухожилия из рубцов и иссечение рубцов (см. Тенолиз). Если не удается добиться достаточного разгибания пальца и свободного скольжения сухожилия, последнее иссекают и производят пластику свободным трансплантатом или вшивают полихлорвиниловую трубку для создания искусственного сухожильного влагалища. Последний способ особенно показан после осложнений сухожильного панариция (см.).

При локализации рубцов на предплечье, когда их иссечение не приводит к желаемому результату, следует произвести удлинение сухожилия путем S-образного рассечения его по Баннеллу (рис. 2).

Библиография: Григорович К. А. Хирургическое лечение повреждений нервов, с. 154, Л., 1981; Дубров Я. Г. Повреждение сухожилий кисти, Ортоп. и травмат., № 5, с. 75, 1975; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под. ред. Н. П. Новаченко, т. 3, с. 255, М., 1968; Bunnell S. Bunnell’s surgery of the hand, Philadelphia — Toronto, 1970; Flynn J. E. Hand surgery, p. 184, Baltimore, 1966; Pompner K. Gedeckte Strecksehnenverletzung am Fingerendglied, Zbl. Chir., Bd 100, S. 238, 1975; Verdan C. et Poulenas I. L’est-hetique en chirurgie de la main, Rev. med. Suisse rom., t. 94, p. 989, 1974.

Сухожилие состоит из волокон, составляющих первичные пучки, между которыми лежат сухожильные клетки. Каждый пучок окружен соединительной тканью (эндотеноном), все сухожилие окружает более плотная оболочка (перитенон).

Тонкий слой рыхлой клетчатки, в котором располагается сухожилие с оболочками, называется паратеноном. Во всех этих образованиях отмечается густая кровеносная сеть, особенно в области перитенона. В последнем проходят сосудистые стволики, которые при операциях на сухожилиях необходимо щадить.

В области пальцев кисти и стопы, где сухожилия заключены в синовиальные влагалища, основные его сосуды проходят в складках влагалища, называющегося сухожильной брыжейкой (мезотеноном), которое располагается на внутренней поверхности сухожилий. Повреждение сухожильной брыжейки может привести к некрозу сухожилия.

Учитывая такое строение сухожилий, техника наложения сухожильных швов представляет собой большие трудности. Так, наложенные на концы сухожилия лигатуры нередко прорезаются, разволокняя их. При захвате в шов большого количества сухожильных волокон нарушается их кровоснабжение, а расположение узлов на поверхности сухожилия нарушает их скольжение.

Требования к швам сухожилий:
а) шов должен быть простым и технически легко выполнимым,
б) шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия;
в) при наложении шва необходимо обеспечивать сохранение гладкой, скользящей поверхности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей;
г) шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения.

По времени наложения различают:
первичные швы — накладывают в первые 24 часа после нарушения целости сухожилия при отсутствии признаков воспаления раны;
вторичные ранние швы — накладывают из первые 4—6 недель после повреждения тогда, когда кожная рана зажила;
вторичные поздние швы — накладывают через 6—8 недель после повреждения. В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия.

По способу наложения различают: швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия: внутриствольные швы с узлами, погруженными между концами сухожилий; внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилий; комбинированные швы.

По месту наложения различают: швы сухожилий, расположенные вне синовиальных влагалищ: швы сухожилий, расположенные в синовиальных влагалищах.

Сравнительное изображение различных способов сухожильного шва:
а) шов Буннелла с одной нитью,
б) способ Кирхмейера,
в) способ Изелена;
г и д) удаляемый шов Коша

Соединение сухожилий, расположенных вне синовиальных влагалищ. Концы разорванного сухожилия захватывают пинцетами, экономно отсекают до появления нормальной волокнистой структуры.

Способ Брауна. Подтянутые концы сухожилия заводят один за другой и сшивают боковыми П-образными швами.

Способ Литтманна. Если центральный отрезок сухожилия более толстый, чем периферический, и последний не слишком натянут, то центральный отрезок сухожилия рассекают пополам, между двумя его половинами помещается периферический конец. Накладывают отдельные сквозные П-образные швы, а свободные концы центрального отрезка подшивают к периферическому от резку сухожилия отдельными узловыми швами.

Способ Пульвертафта — применяют только в тех случаях, когда концы сухожилий не натянуты и могут быть сопоставлены на протяжении 3—4 см.

Через боковой разрез, произведенный на одном из концов сухожилия под углом 90°, проводят другой конец сухожилия, который затем через такой же разрез выводят на другую сторону. В местах разреза сухожилия фиксируются одно к другому отдельными узловыми швами. Метод чаще применяют при пересадках сухожилий.

Шов сухожилий, расположенных в синовиальных влагалищах:
Шов Ланге — накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают лериферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно так. чтобы нити вышли в торце периферического конца. Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухожилия и выводят на боковую поверх ность. Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Этот шов хорошо адаптирует концы сухожилий, однако узел размещается на поверхности сухожилия, что мешает его скольжению.

Шов Кюнео — накладывают шов двумя прямыми иглами, надетыми на концы одной лигатуры. Отступив на 2—2,5 см от конца сухожилия, его прошивают одной иглой в поперечном направлении. Затем последовательно с двух сторон сухожилие прошивают в косом направлении так, чтобы стежки перекрещивались друг с другом. Место последнего выкалывания иглы должно находиться на краю плоскости, сечения сухожилия. Таким же образом накладывают шов на другой конец сухожилия, после чего нити завязывают.

Шов Баннелла — съемный внутриствольный шов с разгрузкой проксимального отрезка сухожилия. В качестве шовного материала используют тонкую хром-молибденовую или танталовую проволоку. Отступив 2—2.5 см от края проксимального отрезка, сухожилие прошивают в поперечном направлении. Под этот шов подводят вторую проволоку, за которую поперечный шов может быть извлечен из сухожилия после того, как прочно срастутся его концы. С помощью двух прямых игл проксимальный отрезок прошивают проволокой крест-накрест и выводят ее концы у края среза сухожилия. Этой же проволокой в продольном направлении (со стороны среза прошивают длинный отрезок сухожилия. Концы проволоки выводят из сухожилия под острым углом и проводят через кожу. Натянув концы проволоки до полной адаптации срезов сухожилия, их проводят через отверстие в пуговице и связывают на ней. Проволоку, с помощью которой будет удалена после сращения сухожилия фиксирующая его проволока, также выводят на кожу и закрепляют на другой пуговице. Для снятия шва отсекают фиксирующую сухожилие проволоку под пуговицей и вытягивают ее.

Сухожильные швы Блоха—Бонне и Розова малотравматичны и прочны. Они отличаются тем, что при первом из них нить после поперечного прошивания сухожилия проводят на плоскости его сечения крестообразно, а при втором — продольно.

Виды внутриствольных адаптирующих швов сухожилия:
1 — по Кюнео;
2 — по Казакову;
3 — по Блоху—Бонне—Розову;
4 — по Ланге.

Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц-сгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны.

Сухожилия мышц-разгибателей характеризуются следующими признаками:
располагаются сравнительно поверхностно;
на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ;
концы после пересечения далеко не расходятся;
поперечное сечение уплощенное.

Сухожилия мышц-сгибателей имеют некоторые отличия:
располагаются относительно глубоко;
покрыты синовиальной оболочкой, проходят в костно-фиброзных тоннелях;
их концы после полного разрыва или рассечения расходятся на значительное расстояние;
поперечное сечение круглой или овальной формы.

Швы на сухожилия мышц-разгибателей отличаются технической простотой и могут быть наложены даже в условиях травматологического пункта врачом средней квалификации.

Швы на сухожилия мышц-сгибателей требуют большого опыта, соответствующего оборудования и должны накладываться только в условиях стационара высококвалифицированным хирургом.

Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением. Артериальные сосуды идут к сухожилиям 6 путями:
из мышечного брюшка в сухожилие;
непосредственно из лежащих возле сухожилия крупных артерий;
из синовиальной оболочки, в которой имеется обильная широкопетлистая артериальная сеть;
из околосухожильной клетчатки;
— через брыжейку сухожилия;
из надкостницы вблизи места прикрепления сухожилия к кости.

Сосуды располагаются не только на поверхности сухожилия, но и в глубоких сухожильных слоях.

При манипуляциях на сухожилии необходимо особенно бережно обращаться с брыжейкой сухожилия, через которую проходят основные артерии, питающие сухожилия.

Процесс восстановления сухожилия начинается сразу же после операции и продолжается в течение нескольких недель.

1. На 1 -й неделе в месте соединения концов сухожилия образуется непрочная фибробластическая спайка, не способная выдержать даже малейшее натяжение.

2. В течение 2-й недели происходит бурная соединительнотканная пролиферация и васкуляризация области шва.

3. На 3-й неделе просвет между концами сухожилий заполняется новообразованной тканью, соединительнотканные структуры приобретают сходство с сухожильными волокнами. В этот период создаются условия для начала активных движений.

Спайки с окружающими тканями еще непрочные и легко разрушаются при движении сухожилий.

4. К концу 4-й недели регенерация заканчивается, прочность соединения соответствует исходному.

Срок окончательного формирования новообразованной сухожильной ткани 2-4 мес.

Таким образом, для восстановления сухожилия при поперечном разрыве (рассечении) необходимо стремиться к удержанию его концов в заданном положении длительное время.

Условия, необходимые для наложения швов на сухожилия

1. Необходимость хорошего обзора концов поврежденного сухожилия:
при открытых травмах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану. Для облегчения манипуляций используют дополнительные разрезы, проведенные с учетом топографо-анатомических особенностей области;
при закрытых травмах следует применять окольный доступ. Для предупреждения повреждения синовиально-апоневротического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия;
при затруднениях с идентификацией сухожилия выполняют дополнительный разрез на вышележащем сегменте конечности.

2. Экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилий.

Требования к швам на сухожилия

Ю. Ю. Джанелидзе (1936) указывал, что швы, накладываемые на сухожилия, должны удовлетворять определенным требованиям.
1. Просто и легко выполняться.
2. В минимальной степени нарушать кровообращение, для чего в узлы и петли необходимо захватывать небольшое количество пучков.
3. Сохранять гладкую, скользящую поверхность сухожилия. На поверхность должно выступать минимальное количество стежков и узлов.
4. Крепко удерживать концы и не допускать разволокнения сухожилия.
5. Над сухожилием должно быть, по возможности, восстановлено фасциальное или синовиальное влагалище.
6. Бережное отношение к кольцевым и крестообразным частям фиброзных влагалищ, которые служат своего рода направляющими каналами для сухожилий.

В свою очередь синовиальная оболочка сухожилия является сложной конструкцией, при работе на которой необходимо соблюдать ряд требований.

1. Строгая асептичность:
сама по себе синовиальная оболочка сухожилия мало резистентна по отношению к инфекции;
в замкнутом синовиальном футляре сухожилия создаются благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры.

2. Бережное обращение, особенно с брыжейкой сухожилия, обеспечивающее сохранение его кровоснабжения.
Выполнять все действия на синовиальной оболочке сухожилия необходимо только с помощью прецизионных инструментов.

3. Предупреждение высыхания синовиального футляра сухожилия, приводящего к потере регенераторных свойств.

При наложения швов на сухожилие рабочую зону необходимо периодически орошать теплым физиологическим раствором.

Узловые швы на синовиальную оболочку накладывают тонким шелком или синтетическими нитями.

Классификация швов сухожилий

В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы.
1. Узловые циркулярные швы (рис. 44).

2. Лигатурные швы (используемые в качестве опоры) (рис. 45).

3. П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.46).

4. Крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис. 47).

5. Петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис. 48,49).

Рис. 49 (продолжение), 3 — шов Казакова, 4 — шов Казакова-Розова.

Все способы наложения сухожильного шва можно разделить на следующие группы.
1. Швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия (рис. 50).

2. Внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (рис. 51).

3. Внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (рис. 52).

4. Прочие швы (рис. 53).

Рис. 53. Шов Беннеля с выколом на поверхность кожи.

Шовный материал для соединения концов сухожилий должен удовлетворять следующим требованиям:
— быть тонким;
— отличаться повышенной прочностью;
— не вызывать воспалительной реакции тканей.

По срокам наложения различают три вида швов сухожилий.

1. Первичный шов, накладываемый в первые 24 ч после повреждения.
2. Ранний вторичный (отсроченный) шов, применяемый после заживления кожной раны в сроки от 2 до 6 нед с момента повреждения.
3. Поздний вторичный шов, выполняемый в период от 6 до 8 нед после повреждения.

В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия.

Сравнительная оценка швов на сухожилия

Преимущества шва Розова
— Чрезвычайная простота наложения;
— прочность соединения концов сухожилия;
— незначительный разволокняющий эффект.

Недостатки шва Розова
— Сдавление части кровеносных сосудов в толще сухожилия;
— возможность соскальзывания с конца сухожилия.

Для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения нередко применяют шов Кюнео.

Преимущества шва Кюнео
Прочность соединения концов сухожилия;
отсутствие тенденции к соскальзыванию.

Относительные недостатки шва Кюнео
Возможность сдавления кровеносных сосудов в толще сухожилия;
вероятность разволокнения.

Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова