От чего грыжа с6-7 диска лечение

При грыже диска С6-С7 лечение носит комплексный характер, состоит из мероприятий физиотерапевтического, медикаментозного и хирургического характера. Межпозвоночные диски у всех людей поражаются остеохондрозом, который является расплатой человечеству за прямохождение.

Межпозвоночный диск состоит из двух частей — студенистого яра (внутренняя часть) и жесткого фиброзного кольца. Когда это ядро деформирует внешнее кольцо и выпячивается за его пределы, возникает грыжа межпозвоночного диска.

Чаще всего это происходит в поясничном отделе позвоночника, однако иногда возможно развитие заболевания и в шейном отделе. Возможно проявление симптомов и после травм, но чаще всего они возникают спонтанно вследствие остеохондроза.

Основные характерные признаки

Грыжа диска в шейном отделе наиболее часто проявляется болью в руке. Боль возникает из-за давления грыжи на нервные корешки, что вызывает раздражение вдоль нервных волокон вниз по руке. Боль может сопровождаться онемением, покалыванием в руке и кончиках пальцев. Также может присутствовать мышечная слабость.

Чаще всего межпозвоночная грыжа возникает на уровнях С5-С6 (между пятым и шестым шейными позвонками) и С6-С7. Немного реже — на уровне С4-С5, и совсем редко — С7-Т1 (между седьмым шейным и первым грудным позвонками).

Симптомы грыжи зависят от ее уровня:

1. С4-С5 — наблюдается слабость в дельтовидной мышце; как правило, не вызывает онемения и покалывания; может вызвать боль в плече.
2. С5-С6 — больных беспокоит слабость в двуглавой мышце (бицепс), мышцах-разгибателях кисти; онемение и покалывание вместе с болью иррадиируют в область большого и указательного пальцев руки.
3. С6-С7 — вызывает жалобы на слабость в трехглавой мышце (трицепс), мышцах-сгибателях кисти; онемение и покалывание может распространяться вниз от трицепса к среднему пальцу руки.
4. С7-Т1 — может возникать слабость кисти при рукопожатии; онемение и покалывание распространяется вниз по руке к безымянному пальцу и мизинцу на стороне ладони.

Важно отметить, что описанная зависимость симптомов от уровня поражения является типичной, но не всегда абсолютной. Некоторые пациенты имеют другую иннервацию, поэтому симптомы могут быть разными.

Правильная диагностика

Постановка диагноза начинается с выяснения жалоб больного, определения провоцирующих факторов.

После этого врач переходит к осмотру. Позвоночник пациента осматривают в положении его стоя и лежа. Из-за мышечного спазма можно заметить потерю нормальной кривизны позвоночника. При нажатии на пораженный уровень возле позвонков могут усиливаться корешковые боли. Врач измеряет силу определенных мышц, чтобы выявить их слабость. Также выявляются нарушения чувствительности с помощью прикосновений и легких уколов тоненькой иглой. Определяется наличие аномальных или ослабление нормальных рефлексов на руках.

Для уточнения диагноза используют следующие методы визуализации:

1. Рентгенография шейного отдела. С ее помощью грыжи не обнаруживают, но она помогает в дифференцировании опухолей, травм позвоночника.
2. Компьютерная томография. В сочетании с миелограммой — введение в спинномозговой канал контрастного вещества — дает возможность диагностировать грыжу межпозвоночного диска. Без миелограммы этот метод при данном заболевании малоинформативный.
3. Магнитно-резонансная томография — наиболее достоверный метод диагностики грыжи позвоночника.
4. Электромиография — определяет причину возникновения мышечной слабости.

Качественное лечение

Боль из-за грыжи межпозвоночных дисков возникает вследствие воспаления и ущемления нервных корешков.

В связи с этим есть эффект от консервативного лечения — применения нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, целекоксиб, диклофенак натрия). При их использовании уменьшается воспаление, затем следует снижение отека и давления на нервный корешок. При неэффективности этой группы препаратов у пациентов с выраженной болью назначают гормональные лекарственные средства (преднизолон). Для снятия спазма мышц назначают миорелаксанты.

В лечении также используются:

1. Лечебная физкультура (упражнения Маккензи) помогает уменьшить боль в руке. Одновременно физиотерапевт может назначить применение холода или тепла, ультразвука для уменьшения спазма мышц.
2. Вытяжка шейного отдела позвоночника позволяет снизить давление на нервный корешок.
3. Мануальная терапия (массаж) должна проводиться осторожно опытным специалистом, потому что есть риск ухудшить состояние.
4. Методы остеопатии.
5. Изменение физических нагрузок: следует избегать поднятия большого веса, вибрации и сжатия шейного отдела позвоночника (бег, катание на снегоходе), не разгибать шею в течение длительного времени.
6. Использование шейных воротников

В случае неэффективности всего комплекса консервативного лечения пациенту может понадобиться оперативное вмешательство. Хирургическое лечение сводится к удалению части или всего межпозвоночного диска с последующим его замещением с помощью костного трансплантата или без него.

Межпозвоночные диски в процессе деструктивных изменений теряют свою структуру, истончаются, что приводит к развитию различных патологий. Провоцируют такие патологические процессы многие причины, но своевременная терапия позволит избежать осложнений. Грыжа дисков между позвонками с6 и с7 шейного отдела позвоночника по частоте встречаемости стоит на втором месте после патологии в поясничном отделе.

• Что это такое?
• Симптомы и признаки
• Причины
• Диагностика
• Лечение

Что это такое?

Грыжа диска с6 с7 шейного отдела позвоночника — это патология между 6 и 7 шейными позвонками, при которой происходит выпячивание фиброзного кольца с последующим разрывом.

Заболевание часто развивается после протрузии или на фоне остеохондроза.

Симптомы и признаки

Патология развивается постепенно, поэтому часто первые проявления в виде дискомфорта в шее, периодических головных болей пациент игнорирует, списывая это на обычную усталость. Но постепенно ситуация усугубляется, патологический процесс идет дальше и появляются следующие симптомы грыжи шейного отдела позвоночника с6 с7:

• Болевой синдром в шее.
  
• Постоянные головные боли.
• Боль по задней стороне руки.
• Онемение кисти.
• Ослабление рефлекса трехглавой мышцы.
• Ограничение подвижности в шее.
• Падает острота зрения и слуха.
• Скачет артериальное давление.
• Наблюдаются нарушения мозговых функций.

Симптоматика не у всех пациентов одинакова, она может разниться в зависимости от степени поражения спинного мозга, но практически все ощущают боль в плечевой зоне, в предплечье, слабость мышц. На первых этапах при поворотах и наклонах головы слышится хруст. Из-за частичного повреждения нервных корешков развиваются симптомы парестезии.

Причины

Грыжевое образование между 6 и 7 шейными позвонками может развиться в любом возрасте. Раньше все чаще с такими жалобами обращались пожилые пациенты, сейчас возраст больных существенно помолодел.

Среди причин образования грыжи можно назвать:

• Длительное нахождение в одной позе.
• Малая физическая активность.
• Усиленные физические нагрузки.
• Травмы шейных позвонков.
• Нарушение осанки.
• Возрастные изменения в позвонках и хрящевой ткани.
• Остеохондроз при отсутствии лечения.
• Нарушенное кровообращение в шейном отделе.
• Спазм мышц.
• Воспалительные процессы в тканях позвоночника.
• Врожденные аномалии в строении позвоночного столба.
• Операции на шейном отделе позвоночника.
• Наследственная предрасположенность.
• Эндокринные нарушения.
• Ожирение.

С возрастом на первый план выходит малоподвижный образ жизни и возрастные изменения в хрящевой ткани.

Диагностика

Для начала терапии важно поставить точный диагноз. Диагностика заключается в следующем:

1. Беседа с врачом и осмотр пациента. Специалист выясняет время появления болей, при пальпации определяет расположение патологического участка.
2. Рентгенография делается в нескольких проекциях. Снимки показывают локализацию грыжи.
3. МРТ. Исследование дает точную картину патологии, а также позволяет определить вид грыжи, повреждения кровеносных сосудов и нервных окончаний.
4. Миелография. Проводится с использованием контрастного вещества.
5. Электромиография. Исследование позволяет определить слабость мышц.

После уточнения диагноза врач назначает комплекс терапевтических мер.

Лечение

Терапия грыжи заключается в использовании нескольких методов:

• Лекарственная терапия.
• Физиотерапевтическое лечение.
• Лечебная физкультура.
• Массаж.

В острый период без приема лекарственных препаратов не обойтись, они помогут устранить болевой синдром, снять воспаление и мышечный спазм. Пациенту назначают:

После снятия острого периода пациенту назначаются физиопроцедуры:

• Магнитотерапия.
• Лечение лазером.
• Лечебные ванны.
• Электрофорез.
• Иглоукалывание.
• Мануальная терапия.

Помогает снизить симптоматику грыжи и предотвратить развитие дальнейших осложнений массаж. Проводить его должен только специалист, который знает особенности техники при такой патологии. Во время массажа пациент не должен чувствовать боль и дискомфорт.

Физиотерапия и массаж позволяют:

• Улучшить кровообращение в патологическом участке.
• Укрепить мышечный корсет, который будет препятствовать выпадению пульпозного ядра.
• Увеличить подвижность позвоночника.
• Ускорить метаболические процессы в тканях.
• Устранить спазм мышц.
• Снять болевой синдром.
• Уменьшить отечность тканей.

При обнаружении грыжи в шейном отделе рекомендуется ношение специальных воротников, которые будут фиксировать позвонки от смещения.

Помогает снять болевой синдром процедура вытяжения позвоночника. Во время нее освобождаются нервные корешки, улучшается поступление кислорода и питательных веществ к месту патологических изменений.

В серьезных случаях показано оперативное вмешательство. Используются следующие методы:

• Дискэктомия.
• Ламинэктомия.
• Замена поврежденного шейного позвонка.
• Имплантация искусственного диска.

Решение о проведении операции всегда остается за пациентом.

Одним из методов терапии межпозвоночной грыжи является лечебная физкультура. Она позволяет:

• Укрепить мышечный корсет.
• Повысить подвижность позвоночника.
• Предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания.
• Улучшается кровообращение.

Но важным условием для достижения терапевтического эффекта является регулярность занятий. При ежедневном выполнении комплекса упражнений избавиться от грыжи и улучшить состояние можно без приема лекарственных средств.

Примерный комплекс может выглядеть так:

1. Расположиться на стуле и делать поочередные наклоны головой вперед, назад, вправо влево.
2. Стоя в медленном темпе поворачивать голову, то в одну, то в другую сторону.
3. Лечь на спину и приподнимать голову до угла 45 градусов. Задержаться на несколько секунд и вернуться в исходное положение.
4. В положении стоя совершать круговые вращения руками.
5. Стать на четвереньки, медленно опустить голову вниз, растягивая позвоночник. Зафиксироваться на несколько секунд и вернуться обратно.

Грыжа межпозвоночного диска является серьезным заболеванием, которое при отсутствии терапии приведет к развитию серьезных осложнений. При полном выпадении пульпозного ядра человеку грозит инвалидность.

Межпозвонковые грыжи шейного отдела позвоночника – весьма распространенное заболевание, которое с каждым годом диагностируется все чаще. Это обусловлено высокой подвижностью шеи и увеличением на нее нагрузок, связанных с продолжительной работой за компьютером и разнообразными гаджетами. При этом грыжи дисков шеи нельзя назвать безобидным состоянием, поскольку они склонны увеличиваться в размерах и приводить к развитию тяжелых осложнений, вплоть до инвалидизации и инсульта. Поэтому важно как можно раньше обнаружить проблему и принять меры для ее устранения.

Межпозвоночный диск С6—С7: что это

Позвоночник человека условно делят на отделы: шейный, грудной, поясничный и крестцовый. Наибольшей подвижностью отличается именно шейный отдел, образованный 7 позвонками. Между ними, за исключением первых двух, пролегают хрящевые прослойки, называемые межпозвонковыми дисками.

Каждый диск имеет внутреннее содержимое – пульпозное ядро. Это студенистая масса, выполняющая основные функции межпозвоночного диска: амортизация ударов при движении, обеспечение подвижности и гибкости позвоночника. Пульпозное ядро окружено волокнистой оболочкой, называемой фиброзным кольцом. Оно обеспечивает поддержание нормальной формы межпозвонкового диска (близкой к эллипсоидной) и защищает его от внешних воздействий.

Шейные межпозвоночные диски среди всех остальных отличаются наименьшей высотой и диаметром.

В течение жизни под действием различных факторов диски постепенно изнашиваются, т. е. развивается остеохондроз. Наибольшие нагрузки приходятся на межпозвоночные диски С5—С6 и С6—С7. Поэтому протрузии и грыжи чаще всего образовываются именно в них. Чаще межпозвонковые грыжи встречаются только в поясничном отделе позвоночника.

Сам диск не имеет кровеносных сосудов, а поступление питательных веществ в него и удаление продуктов обмена происходит по методу диффузии. При каждом движении он сплющивается позвонками, а прилегающие к ним его поверхности истираются. При этом из хрящевой ткани как бы выдавливается суставная жидкость. При снятии нагрузки диск расправляется и происходит обратное всасывание жидкости, но уже насыщенной питательными веществами. Одновременно с этим протекают процессы восстановления наружных поверхностей диска.

Пока шейный отдел не испытывает больших перегрузок и с кровью поступает достаточное количество необходимых соединений, процессы разрушения-восстановления находятся в балансе, а межпозвонковый диск функционирует нормально. Но при изменении этих условий истирание происходит быстрее, чем диск регенерирует, что приводит сначала к развитию остеохондроза.

Впоследствии, если в этот процесс не вмешаться, межпозвонковый диск С6—С7 обезвоживается, что приводит к снижению эластичности образовывающих фиброзное кольцо волокон. Уменьшение высоты диска сопровождается увеличением давления на него. Поэтому пульпозное ядро сильнее давит на фиброзное кольцо. Поскольку его волокна уже не способны нормально растягиваться и сжиматься, в них образуются микроскопические разрывы. Постепенно их величина увеличивается, а пульпозное ядро проникает в образовавшиеся зазоры. Таким образом, формируется протрузия диска С6—С7.

При отсутствии лечения и изменения образа жизни все большее и большее количество волокон фиброзного кольца разрывается и в итоге в наиболее уязвимом месте оно прорывается. В результате пульпозное ядро получает возможность заполнить сформировавшийся разрыв, а впоследствии и вытечь в позвоночный канал, что уже называют грыжей диска С6—С7.

Все эти процессы сопровождаются воспалением и сильной болью, которая на время проходит после разрыва фиброзного кольца, но впоследствии возобновляется с новой силой, так как сформировавшаяся грыжа начинает механически сдавливать окружающие ткани, нервы, кровеносные сосуды и т. д.

Поскольку межпозвонковый диск условно можно называть круглым, грыжа может формироваться в любой его стороны. Если она выпячивается в просвет позвоночного канала, ее называют задней или дорзальной. Если же патологическое выбухание диска образовывается со стороны прохождения остистых отростков позвонков, грыжу называют передней.

Наибольшую опасность представляют дорзальные грыжи С6—С7, так как позвоночный канал довольно узкий и появление любого образования в нем чревато ущемлением спинномозговых корешков, самого спинного мозга, проходящих тут же позвоночных артерий.

Передние межпозвонковые грыжи С6—С7 не представляют практически никакой опасности. Поэтому зачастую они не требуют никакого лечения. Но и формируются они значительно реже, чем дорзальные.

Поэтому более подробно остановимся на задних грыжах диска С6—С7. В зависимости от того, в каком секторе они формируются, различают:

• медианные – расположены строго по центру диска, поэтому способны провоцировать возникновение характерной симптоматики как с правой, так и с левой стороны тела;
• парамедианные – несколько смещены от центральной оси влево или вправо, а потому и вызывают нарушения с соответствующей стороны;
• фораминальные – формируются в узких естественных отверстиях позвонков, в которых проходят нервные волокна, что приводит к появлению сильных болей и неврологических нарушений даже на этапе образования протрузии диска С6—С7;
• диффузные – выпячивается вся задняя поверхность диска, что приводит к появлению наиболее выраженных двухсторонних симптомов.

Также выделяют секвестрированные межпозвоночные грыжи С6—С7. Они рассматриваются в качестве осложнения дорзальных грыж и представляют собой отделившуюся от диска часть пульпозного ядра, которая получает возможность свободно перемещаться по позвоночному каналу, сдавливая спинномозговые корешки и спинной мозг в любых местах и провоцируя тяжелейшие неврологические нарушения. Поэтому формирование секвестра всегда расценивается в качестве показания к немедленному проведению операции. Консервативное лечение секвестрированных грыж С6—С7 абсолютно неэффективно и опасно.

Причины образования грыж межпозвонковых дисков

Основными факторами, провоцирующими развитие остеохондроза шейного отдела позвоночника, а затем и грыжи являются:

• травмы шеи;
• нарушения кровообращения;
• спазмы мышц шеи или их слабость;
• сутулость;
• нестабильность позвонков;
• ожирение;
• генетическая предрасположенность;
• малоподвижный образ жизни.

На шею и ее 6 и 7 позвонок приходится большая нагрузка при сидении и работе за компьютером.

Симптомы

Основным признаком образования грыжи диска С6—С7 является возникновение болей разной интенсивности. Изначально они носят ноющий характер и появляются редко, в основном после физических нагрузок или долгого пребывания в положении со склоненной головой. Но постепенно боли усиливаются, а при защемлении спинномозговых корешков начинают отдавать в руки и плечи.

Также это может сопровождаться возникновением нарушений в работе мышц и органов, за иннервацию которых отвечают расположенные на уровне этого позвоночно-двигательного сегмента нервы. Поэтому при межпозвонковой грыже шейного отдела позвоночника С6—С7 возможно возникновение:

• болей в шее, плечах, затылке;
• ограничение подвижности рук и плеч;
• изменения в работе щитовидной железы, что может приводить к развитию гипотиреоза;
• головокружение;
• ослабление рефлекса трехглавой мышцы;
• онемение рук и шеи.

Если грыжа сдавливает одну или обе позвоночные артерии могут наблюдаться скачки артериального давления и развитие ишемии головного мозга, что может привести к инсульту и нарушению мозговых функций.

Диагностика

Диагностика межпозвоночных грыж, в том числе С6—С7, входит в компетенцию неврологов и вертебрологов. На первой консультации врач проводит тщательный опрос больного, выясняя характер имеющихся жалоб, условия труда. Его будет интересовать, были ли травмы позвоночника ранее, какие есть сопутствующие заболевания и ряд других нюансов.

После сбора анамнеза доктор проведет осмотр пациента, пальпирует шею и проведет специфические неврологические тесты, которые помогут определить наличие и выраженность неврологического дефицита. Этого обычно достаточно, чтобы заподозрить образование грыжи С6—С7. Но для подтверждения диагноза, а также получения точных данных о размере, виде выпячивания, состоянии спинного мозга и нервов больному обязательно назначается прохождение:

• рентгена шейного отдела позвоночника в двух проекциях;
• КТ;
• МРТ.

Наиболее достоверные данные предоставляет магнитно-резонансная томография или МРТ. Но если этот метод не может быть применен в связи с беременностью, наличием у пациента вживленного кардиостимулятора или других имплантатов из намагничивающихся материалов, пациента направляют на КТ или рентген. Но эти методы способны показать изменения в костных тканях, в то время как наиболее интересующими врачей при межпозвоночных грыжах как раз являются особенности дисков и спинного мозга на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента.

Лечение грыжи С6—С7 без операции

Если грыжа еще не достигла крупных размеров и не подверглась секвестрации, лечение всегда начинают с использования консервативных методов. При правильном подборе стратегии терапии зачастую удается добиться хороших результатов и заметно улучшить состояние больного.

Практически всегда консервативное лечение носит комплексный характер. Но какие именно его составляющие будут использоваться в конкретном случае, врач определяет индивидуально на основании размеров, расположения грыжи и степени выраженности неврологических нарушений.

Компонентами консервативной терапии могут выступать:

• медикаментозная терапия;
• ЛФК;
• физиотерапия;
• мануальная терапия.

При наличии лишнего веса рекомендуется совместно с диетологом разработать диету, которая будет обеспечивать поступление в организм всех необходимых веществ, но не будет высококалорийной. С помощью правильно разработанного рациона удается не только постепенно снизить вес, но и удержать его на нужных показателях, не прикладывая особых усилий.

В отдельных случаях невролог рекомендует носить специальный шейный бандаж – воротник Шанса. Он будет уменьшать нагрузку на мышцы шеи и создавать условия для восстановления пораженного диска С6—С7.

Основными задачами медикаментозного лечения являются устранение болей, воспаления и создание условий для полноценного протекания естественных процессов восстановления диска. Поэтому пациентам назначается комплекс лекарственных средств, включающий препараты следующих групп:

• НПВС – лекарственные средства, призванные уменьшить выраженность болей и оказывающие противовоспалительное действие;
• миорелаксанты – группа препаратов, снижающая повышенный мышечный тонус, являющийся рефлекторной реакцией организма на боль и усиливающий ее;
• кортикостероиды – препараты с выраженными противовоспалительными свойствами, назначающиеся короткими курсами;
• витамины группы В – улучшают проводимость биоэлектрических импульсов по нервным волокнам;
• хондропротекторы – препараты, способствующие восстановлению хрящевой ткани, но эффективность их назначения при межпозвоночных грыжах находится под большими сомнениями.

Если пациента мучают сильные боли в шее, быстро купировать их можно с помощью блокад. Процедура подразумевает инъекции растворов анестетиков вместе с кортикостероидами непосредственно в область прохождения ущемленных нервных волокон. Она выполняется только в условиях медицинского учреждения опытными специалистами, так как требует наличия специфических знаний и навыков. Погрешность медперсонала при выполнении блокады может обернуться для пациента плачевными последствиями.

Лечебная физкультура широко используется при лечении межпозвонковых грыж С6—С7. Специально подобранные с учетом размеров, локализации выпячивания и уровня физического развития больного упражнения способствуют укреплению мышц шеи, что создает надежную поддержку позвоночнику. Также ЛФК активизирует кровообращение и повышает интенсивность протекания обменных процессов.

Но для каждого пациента комплекс упражнений должен разрабатываться строго индивидуально в строгом соответствии его диагнозу. Причем первые занятия проводятся под контролем специалиста, который поможет освоить правильную методику выполнения каждого упражнения и распишет программу дальнейшего наращивания нагрузки.

При занятиях лечебной физкультурой важно выполнять все движения медленно, избегая резких рывков и поворотов. При возникновении дискомфорта или боли в шее необходимо сразу же обратиться к лечащему врачу.

Для уменьшения выраженности воспалительного процесса, болей, активизации кровообращения и улучшения общего состояния пациентам назначаются курсы:

• электрофореза;
• магнитотерапии;
• лазеротерапии;
• фонофореза.

Также может применяться тракционная терапия или вытяжение позвоночника. Суть метода состоит в использовании специального аппарата, который создает растягивающую нагрузку на позвоночник, в результате чего расстояние между телами позвонков увеличивается, давление на межпозвонковый диск С6—С7 уменьшается. Это не только создает условия для эффективного протекания процессов восстановления диска, но и способствует уменьшению болей.

Мануальной терапии отводится одна из главных ролей в лечении межпозвонковой грыжи диска С6—С7. С ее помощью можно не только улучшить самочувствие больного, но и создать оптимальные условия для поврежденного межпозвонкового диска. Не стоит путать мануальную терапию с лечебным массажем, так как в отличие от последнего она подразумевает воздействие непосредственно на позвоночник, в то время как лечебный массаж лишь повышает интенсивность кровообращения в мягких тканях и снимает повышенный тонус мышц.

Но чтобы мануальная терапия была эффективной и принесла только пользу больному, проводить ее должен только квалифицированный специалист. Прекрасные результаты в лечение межпозвоночной грыжи С6—С7 показывает метод Гриценко. С помощью специальных приемов мануальному терапевту удается не только устранить функциональные блоки, но и добиться увеличения подвижности шеи, но и восстановить нормальное положение позвонков.

Это приводит к уменьшению нагрузки на диск С6—С7, уменьшению давления на спинномозговые корешки или способствует полному их высвобождению. Таким образом, удается добиться не только устранения болей в шеи, но и ликвидировать предпосылки для развития органических поражений связанной с этим отделом позвоночника щитовидной железой и другими органами.

Кроме того, мануальная терапия помогает устранить спазмы чрезмерно зажатых мышц и тонизировать слишком расслабленные. Все это оказывает комплексное действие на пораженный позвоночно-двигательный сегмент и приводит к нормализации состояния больного.

Таким образом, с грыжей диска С6—С7 можно и нужно бороться. Но чтобы лечение было эффективным, а получаемый результат долгосрочным, необходимо найти квалифицированного врача, который подберет оптимальную тактику лечения.