Остеосинтез дистального отдела большеберцовой кости

Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости (перелом Пилона)

В отличие от травм в результате подворачивания, которое является причиной большинства переломов в области голеностопного сустава, этот тип повреждения вызван очень большой травмирующей силой. При переломе пилона тело таранной кости ударяется о суставную поверхность большеберцовой кости, которая из-за своей гораздо меньшей прочности раскалывается на множество осколков.

Сразу после травмы быстро нарастает отек. Голеностопный сустав часто деформирован и может находиться в состоянии вывиха. В области повреждения появляются волдыри (фликтены) с кровью, что свидетельствует о тяжелейшей травме кожи и мягких тканей. Иногда выступающий острый конец отломка большеберцовой кости пробивает кожу, и тогда перелом становится открытым.

На рентгенограммах определяется внутрисуставной оскольчатый перелом дистального конца большеберцовой кости. Во всех случаях диагностировать перелом пилона лучше с помощью КТ (включая режим 3D-реконструкции), чем с помощью обычной рентгенографии.

Лечение внутрисуставных переломов в общем и перелома пилона в частности – хирургическое. Чтобы спланировать операцию, необходимо провести компьютерную томографию. Также при подготовке к вмешательству важен контроль отека мягких тканей, что наилучшим образом достигается путем придания конечности возвышенного положения или наложения наружного фиксатора на голеностопный сустав. Если у пациента образовались фликтены или волдыри, перед операцией они обязательно должны зажить. До улучшения состояния кожи может пройти от двух до трех недель.

Оперативное вмешательство при переломах пилона обычно очень сложное, выполняют его самые опытные врачи. Основная задача хирурга-травматолога – сохранить функцию голеностопного сустава. При этой операции стараются не делать обширных разрезов мягких тканей, чтобы избежать трудностей с заживлением операционной раны и исключить присоединение инфекции. Лучшие результаты в настоящее время можно получить, используя малоинвазивную технику операции. При ней костные отломки большеберцовой кости вначале закрыто растягиваются специальным аппаратом, а потом через мини-разрезы фиксируются подкожно проведенными пластинами и винтами. После малоинвазивной операции при переломе пилона отек обычно меньше, рана заживает быстрее, а что самое главное – снижается риск инфекционных осложнений.

Лечение перелома пилона занимает от трех до четырех месяцев. Эта травма представляет собой очень серьезное нарушение как мягких тканей, так и костей. Перелом также сопровождается значительным повреждением суставного хряща, который не виден на рентгенограмме, поэтому важно восстановить не только костные, но и хрящевые структуры. При неправильно выполненной операции имеется высокий риск развития артроза голеностопа, который проявляется тугоподвижностью, отеком и болью в области сустава.

Экстренно, сразу при поступлении, в операционной был наложен стержневой аппарат внешней фиксации на обе голени и стопы. Выполнена хирургическая обработка раны левой голени, налажена VAC-система.

VAC — это система лечения ран отрицательным давлением, которое усиливает кровообращение в ране, что позволяет добиться её скорейшего заживления раны, а также разрешения отека в поврежденной области.

На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой большеберцовой кости двумя пластинами и винтами. VAC-система удалена, рана ушита.

На 17-е сутки выполнен остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной и винтами. Послеоперационный период прошел без осложнений. На контрольных рентгенограммах через четыре месяца видно, что переломы полностью консолидированы. Разработан индивидуальный курс 6-месячной программы реабилитации.

Мы интересуемся судьбой наших пациентов, анализируем отдаленные результаты своей работы. При контрольном осмотре через год установлено, что пациент полностью восстановился после травмы, вернулся на прежнюю работу. Отмечаются явления артроза левого голеностопного сустава 1 степени. Учитывая тяжесть повреждения, данный результат мы оцениваемый как хороший.

У пациентов с подобными переломами на первом этапе используется временная фиксация голени и стопы аппаратом внешней фиксации, предотвращающая дальнейшее повреждение мягких тканей подвижными костными отломками. Создаются благоприятные условия для спадения отека, также улучшается питание поврежденных тканей.

Вторым этапом на шестые — восьмые сутки выполняется окончательная открытая операция с фиксацией отломков большеберцовой кости пластинами и винтами, во время которой восстанавливается нормальная анатомия голеностопного сустава.

Открытые операции на голеностопном суставе при переломе пилона сразу после травмы не выполняются не случайно: их неблагоприятный исход в ранние сроки подтвержден опытом предыдущих поколений. В 80-х годах прошлого столетия в Америке была популярна тактика первичного хирургического вмешательства, но результаты были неутешительными. Большой процент нагноений послеоперационных ран, остеомиелиты, несращения и другие осложнения привели к формированию современной концепции лечения таких переломов, которые мы используем в своей повседневной практике.

В неотложном порядке пациентка подана в операционную, где было выполнено наложение аппарата внешней фиксации на голень-стопу.

Особенностью повреждений пилона является массивная травма окружающих мягких тканей, даже при отсутствии ран, что и является основной проблемой в лечении переломов данной локализации. В связи с этим всегда существуют высокие риски осложнений при выполнении открытых операций непосредственно после получения травмы.

Через 12 дней с момента получения травмы, после уменьшения отека и улучшения состояния кожи, была выполнена открытая операция. Через два отдельных разреза восстановлена анатомия малоберцовой и большеберцовой костей, а также голеностопного сустава. Отломки зафиксированы титановыми пластинами и винтами.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана с рекомендациями передвигаться на костылях без нагрузки на оперированную конечность в течение десяти недель. Впоследствии контрольные рентгенограммы показали, что перелом сросся в правильном положении.

На момент описания данного клинического случая пациентка заканчивает пятимесячный курс реабилитации. Жалоб не предъявляет. Планирует продолжить заниматься спортом.

• • На заглавную

  Поиск

  Возможности интрамедуллярного остеосинтеза при периартикулярных переломах дистального отдела большеберцовой кости

  В статье дан анализ первого опыта применения современного метода лечения переломов костей голени. Представлена техника фиксации фрагментов дистального отдела большой берцовой кости, особенности интрамедуллярного остеосинтеза, что проиллюстрировано на клинических примерах.

  The article analyzes the first experience of modern methods of treating fractures of leg bones. Presented technique fixation of fragments of the distal tibia, features intramedullary osteosynthesis, which is illustrated by clinical examples.

  Интрамедуллярный остеосинтез по праву считается золотым стандартом лечения диафизарных переломов [1, 2]. Данные о его применении в случаях околосуставных и внутрисуставных переломов ограничены и противоречивы [3].

  Нами изучена возможность применения интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза при переломах дистального отдела большеберцовой кости. За период с 2005 по 2010 год пролечено 412 пациентов с переломами дистального отдела большеберцовой кости методом интрамедуллярного остеосинтеза. Из них 56 пациентов с переломами нижней трети большеберцовой кости: закрытых переломов типа А (АО классификация) — 38, переломов типа С1 — 18. При переломах типа В и С2-С3 данный метод остеосинтеза не применялся. Для диагностики повреждений применялась полипроекционная рентгенография, рентгено-компьютерная томография.

  Во время остеосинтеза пациент укладывался на ортопедический стол в положении на спине со свешенной поврежденной голенью. Восстановление оси, длины сегмента достигалось, как правило, скелетным вытяжением за пяточную кость и элементами ручной репозиции. Груз для скелетного вытяжения располагали у наружного края скобы для профилактики вальгусной деформации большеберцовой кости.

  В двух случаях для достижения репозиции отломков большеберцовой кости первоначально производился синтез нижней трети малоберцовой кости пластиной. Зона перелома не открывалась для сохранения кровоснабжения отломков. Точка входа интрамедуллярного импланта варьировала в зависимости от дизайна стрежня: стержни с низким расположением угла Герцога вводились из точки над бугристостью большеберцовой кости, стержни с высоким расположением угла Герцога вводились из межмыщелковой площадки тибиального плато, использовались стержни отечественных и зарубежных производителей: Остеомед, Деост, Chm, Sanatmetal.

  Для визуального и рентгенологического контроля щели голеностопного сустава в его полость устанавливалась инъекционная игла, что позволяло контролировать глубину введения стержня. При дефектах стенки отломка использовалась техника poller-спиц.

  В случаях распространения перелома на суставную поверхность после репозиции ее отломки фиксировались спицами, производился синтез стягивающими винтами. Затем производился синтез основных отломков стержнем, спицы удалялись после блокирования отверстий стержня.

  Стержень интраоперационно запирался статически. В раннем послеоперационном периоде со 2-го дня назначался комплекс лечебной физкультуры с активными движениями в смежных суставах. Динамизация стержня производилась на сроке 8-10 недель, после чего разрешалась нагрузка на сегмент.

  Проведенные операции показали возможность использования техники интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза при метафизарных переломах и некоторых случаях внутрисуставных переломов дистального конца большеберцовой кости. Несомненным преимуществом техники является отсутствие скелетирования отломков в зоне перелома. Это и создавало основные трудности при репозиции. Сохранялся остаточный метадиафизарный угол в 14 случаев в виде вальгусной или варусной деформаций, рекурвации, антекурвации, однако он не превышал 8˚ (в среднем 3,5˚) и не имел клинических последствий.

  Смещение возникало, на наш взгляд, по причине несоответствия диаметра стержня и канала в дистальной части большеберцовой кости. В этих случаях мы рекомендуем шире использовать технику поллер-спиц, т.е. моделирования стенки канала в метафизарной части. Кроме того, для профилактики смещения суставных отломков и перелома дистального отломка в результате забивания гвоздя над суставной поверхностью предварительно проводились 2 спицы, суставная поверхность синтезировалась винтом (рис. 1, 2, 3).

  Рисунок 1. Перелом С1 дистального эпиметадиафиза большеберцовой кости. Линия перелома распространяется на суставную поверхность

  
  Рисунок 2. Интраоперационная ЭОП-визуализация. Поллер-спицы формируют переднюю стенку дистального отломка

  
  Рисунок 3. Окончательный вариант остеосинтеза. Суставная поверхность синтезирована стягивающим винтом вне штифта

  
  Остеосинтез внутрисуставных повреждений производился при переломах типа С1 без смещения либо при возможности произвести закрытую анатомическую репозицию суставной поверхности. Это достигалось техникой лигаментотакиса либо остеосинтезом нижней трети малоберцовой кости, что приводило к репозиции отломка заднего края в случаях его перелома (рис. 4, 5).

  Рисунок 4. Перелом 43С1 по классификации АО — в боковой проекции перелом заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением

  
  Рисунок 5. Окончательный вид после операции: открытый остеосинтез малоберцовой, закрытый остеосинтез суставной поверхности винтом, закрытый остеосинтез блокируемым стержнем дистального метадиафиза

  
  Применение стержней разных производителей также определило требования к импланту. Для адекватной фиксации периартикулярных переломов требуются штифты с максимально дистальным расположением отверстий (рис. 6). Наибольшую надежность фиксации обеспечивает взаимоперпендикулярное расположение винтов.

  
  Выводы. Применение интрамедуллярного остеосинтеза при переломах дистального метафиза большеберцовой кости типа А возможно при высоте дистального отломка до 40 мм.

  Применяемые импланты должны иметь соответствующий дизайн, максимально дистальное расположение отверстий, возможность проведения блокирующих винтов в разных плоскостях. Возможность адекватной фиксации отломка напрямую зависит от величины расстояния между отверстиями стержня.

  Рекомендуется использовать компьютерную томографию для точной оценки степени повреждения суставной поверхности при внутрисуставных переломах.

  А.Н. Коваленко, И.Ф. Ахтямов, Г.Г. Гарифуллов, М.Ю. Моисеев
  

  Казанский государственный медицинский университет

  Коваленко Антон Николаевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний

  1. Lefaivre K.A., Guy P., Chan H., Blachut P.A. Long-term follow-up of tibial shaft fractures treated with intramedullary nailing. J Orthop Trauma. Sep 2008; 22 (8): 525-9.

  2. Busse J.W., Morton E., Lacchetti C., Guyatt G.H., Bhandari M. Current management of tibial shaft fractures: a survey of 450 Canadian orthopedic trauma surgeons. Acta Orthop. Oct 2008; 79 (5): 689-94.

  3. Trlica J., Dedek T., Smejkal K., Kocí J., Lochman P., Frank M. Expert Tibial Nail (ETN) for treatment of diaphyseal tibial fractures in current and extended indications: technique and clinical results.

  
  

  Интрамедуллярный остеосинтез является стандартом медицинской помощи при большинстве диафизарных переломов большеберцовой кости со смещением. 1–7 Внесуставные переломы проксимальной трети диафиза большеберцовой кости случаются нечасто и составляют от 5% до 11% случаев от всех переломов большеберцовой кости 2, 4, 8–10, однако, данные переломы гораздо сложнее поддаются лечению введением интрамедуллярного стержня, чем иные переломы диафиза большеберцовой кости. Данные переломы часто срастаются неправильно с верхними передними и вальгусными деформациями. 8, 10–18 Аналогично, внесуставные переломы дистальной трети большеберцовой кости со смещением трудно поддаются лечению и могут срастаться с остаточной варусной и вальгусной деформациями, переразгибанием или кривизной. Небольшой размер дистального фрагмента может затруднить восстановление нормального положения кости и оптимальную дистальную фиксацию блокированным стержнем при введении стержня между осями при переломах как проксимального, так и дистального фрагментов. 19–21

  Различные авторы предлагают внесение изменений или дополнений в стандартный метод введения интрамедуллярного стержня с целью предотвращения неправильного сращения данных переломов. В случае проксимального перелома данные рекомендации включают стабилизацию колена в полусогнутом положении для снижения действия тяги четырехглавой мышцы на проксимальный фрагмент 18 с использованием более латерального места введения стержня, чем при стандартном введении 8,10,13, с целью введения стержня в более широкий латеральный проксимальный фрагмент большеберцовой кости и увеличения эффективного диаметра стержня при использовании бедренного дистрактора для нейтрализации силы тяги разгибательного аппарата при введении стержня при пересразгибании 13, использовании дополнительных косых проксимальных сцепляемых винтов 22 и блокированных винтов для уменьшения ширины канала проксимального сегмента и выравнивания стержня по центру при введении. 15, 16, 23, 24. В случае дистального перелома данные авторы рекомендуют использование блокированных винтов 24, непригнанных стержней, через которые три блокированные винта могут быть помещены в дистальный фрагмент 19, а также удаление традиционных подогнанных стержней с верхушки дистального фрагмента для более прогнозируемого размещения двух блокированных винтов в дистальном фрагменте. 20, 25–28

  Цель данного исследования состоит в описании методики использования внешней фиксации подвижным вытяжением с одновременным введением стандартных подогнанных интрамедуллярных стержней для достижения правильного положения обломков проксимальной и дистальной третей большеберцовой кости, а также в оценке послеоперационных рентгенографический данных. Наша теория состоит в том, что применение данной методики вместе с интрамедуллярным остеосинтезом дает положительные результаты в достижении правильного положения обломков кости после операции при таких тяжело поддающихся лечению переломах по сравнению с историческим контролем.

  МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

  В период между ноябрем 2000 г. и июнем 2005 г. 15 пациентов с внесуставными переломами проксимальной трети большеберцовой кости со смещением и 27 пациентов с внесуставными переломами дистальной трети большеберцовой кости со смещением (все типа AO 42; измерения совершали посредством разделения большеберцовой кости на равные трети от пилона до верхней суставной поверхности) лечили один из двух квалифицированных старших хирурга-ортопеда методом интрамедуллярного остеосинтеза статически блокированными подогнанными стержнями одновременно с внешней фиксацией подвижным вытяжением.

  Показания к оперативной фиксации включали деформацию коронарной плоскости более 5°, деформацию сагиттальной плоскости более 10°, ротационную деформацию более 10°, укорочение более 1 см и аппозицию менее 50%. Три из проксимальных и пять из дистальных переломов были открытыми. В исследовании принимали участие 38 мужчин и 4 женщины. Кости скелета всех пациентов были развившимися. Исключению из исследования подлежали переломы с внутрисуставным распространением, а также переломы, расположенные слишком проксимально или дистально для использования четырехугольной фиксации с проксимально или дистально вводимыми сцепляемыми винтами. Два пациента были исключены из исследования ввиду использования в их случаях дополнительных пластин.

  В день проведения операции после ее завершения всем пациентам сделали про дольные и поперечные рентгенограммы, по которым независимый эксперт Роберт Высоцки оценивал длину и правильное положение обломков кости, используя угломерную методику, описанную Фридманом и Джонсоном. 8 Было определено угловое искривление более 5° во всех плоскостях или укорочение на более чем 1 см. Было получено согласие Институционального наблюдательного совета (IRB) на проведение данного исследования. Все пациенты получали лечение либо при использовании системы внешней фиксации Hoffman II, Stryker Orthopaedics, Мава, штат Нью-Джерси), либо при использовании большого аппаратом внешней фиксации компании Synthes USA, Паоли, штат Пенсильвания). У тринадцати пациентов применяли коленный стержень Trigen, Smith and Nephew Richards, Inc., Мемфис, штат Теннесси), а у остальных 29 пациентов – стандартный стержень большеберцовой кости Т2 Stryker Orthopaedics, Мава, штат Нью-Джерси). Все стержни были пригнанными и статически блокированными минимум двумя винтами проксимально и дистально. Выбор типа стержней зависел как от опыта хирурга, так и от наличия стержней в больнице и не основывался на чьем бы то ни было восприятии того или иного типа стержня как наилучшего для конкретного типа перелома.

  ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

  Пациенты занимали положение лежа на спине на рентгенопроницаемом ортопедическом столе. Открытые переломы тщательно очистили и промыли. После чего под контролем флюороскопии через метафиз проксимального отдела большеберцовой кости отлатерального до медиального отдела с местом введения перед головкой малоберцовой кости ввели 5-мм прокалывающий штырь с резьбой по центру так, что он оказался за интрамедуллярным каналом, что обеспечило место для стержня. Затем под контролем флюороскопии через метафиз дистального отдела большеберцовой кости от медиального долатерального отдела на уровне рубца хрящевой прослойки между метафизом и эпифизом или в пяточную кость, если дистальный перелом располагался слишком дистально, чтобы позволить установить штырь на уровне рубца хрящевой прослойки, ввели второй 5-мм прокалывающий штырь с резьбой по центру. После чего два штыря были соединены зажимами либо с двумя 8-мм Hoffman II, либо с двумя 11-мм (большой аппарат внешней фиксации) углеволоконными стержнями в прямоугольной форме. Было восстановлено предварительное нормальное положение кости, при этом правильное положение обломков кости в к оронарной плоскости можно было изменять, точно регулируя положение зажимов, а положение обломков кости в сагиттальной плоскости можно было изменять в результате лигаментотаксиса от вытяжения, ручного манипулирования или стратегической состыковки неровностей. Все начальные точки были определены посредством флюороскопии. В большинстве случаев с тержень вводили медиально в сухожилие коленной чашечки; однако в некоторых случаях проксимальных переломов введение производили через сухожилие коленной чашечки. При проксимальных переломах начальную точку определили на одной оси с латеральной бугристостью большеберцовой кости, что несколько латеральнее, чем при стандартном остеосинтезе. В сагиттальной плоскости начальную точку определяли как можно более проксимально вне сустава; проводник вводили, избегая заднего углового искривления, вдоль переднего коркового слоя, оставляя его в интрамедуллярном отделе. Это способствовало предотвращению сгибательной контрактуры. В случае дистальных переломов использовали стандартную начальную точку, расположенную медиально по отношению к латеральной бугристости большеберцовой кости и антериально по отношению к переднему краю суставной поверхности 30. По мере про движения проводника дистально, а также при подгонке и про движении стержня особое внимание уделяли восстановлению нормального положения дистальных фрагментов кости, а также разделению дистального фрагмента на две равные продольные и поперечные рентгеновские проекции.

  Затем большеберцовый стержень подходящих диаметра и длины пропускали над проводником, следя за со хранением правильного положения обломков кости посредством флюороскопии. Стержень был статически блокирован стандартным образом при использовании консоли проксимально и в свободной форме дистально минимально с двумя винтами, расположенными в меньшем фрагменте перелома во всех случаях, и с использованием третьего винта, если позволяло пространство или если перелом оставался нестабильным для ручных манипуляций хирурга. После установки всех блокированных винтов аппарат внешней фиксации удаляли и в последний раз проверяли правильное положение обломков кости. Сопутствующие переломы малоберцовой кости не лечили.

  После операции пациенты сохраняли неполную нагрузку на ногу и обследовались клинически и рентгенографически каждые 4–6 недель до получения рентгенографического подтверждения веретенообразной костной мозоли.

  Послеоперационные рентгенограммы группы пациентов с проксимальными переломами показали, что у 14 из 15 пациентов наблюдалось приемлемое правильное положение обломков кости с угловым искривлением в 5° или менее во всех плоскостях и укорочением менее 1 см. Один пациент с неприемлемым положением обломков кости был первым, кого лечили по данной методике. Он имел варусную деформацию в 12°. Послеоперационные рентгенограммы группы пациентов с дистальными переломами показали, что у 25 из 27 пациентов наблюдалось приемлемое правильное положение обломков кости с угловым искривлением в 5° или менее во всех плоскостях и укорочением менее 1 см Один из двоих пациентов с неприемлемым положением обломков кости имел экстензию в 6°, а другой – вальгусную деформацию в 6°. Ни у одного из пациентов не наблюдалось смещения более, чем на 6°. У пациента с вальгусной деформацией в 6° перед дистальным блокированием ослабили аппарат внешней фиксации, так как зажимы аппарата блокировали введение блокированных винтов, что способствовало вальгусной деформации большеберцовой кости. Случаев распространения перелома в коленный или голеностопный суставы зафиксировано не было.

  Мы полагаем, что нам удалось продемонстрировать, что применение подвижного вытяжения является чрезвычайно полезным при интраоперационном восстановлении и сохранении нормального положения кости и не требует наличия дополнительного ассистента в случае внесуставных проксимальных и дистальных переломов большеберцовой кости, тяжело поддающихся лечению по сравнению с историческим контролем. Мы считаем, что наибольшее преимущество данная методика представляет для лечения проксимальных переломов, которые, как известно, часто срастаются неправильно. Частота сохранения правильного положения обломков кости при вышеуказанных переломах составила по результатам данного исследования 93%, а единственное неприемлемое положение обломков кости наблюдалось в первом случае лечения данной методикой. Необходимо отметить, что в двух случаях в группе пациентов с дистальными переломами смещение составило 6°: одно представляло собой вальгусную деформацию, второе – экстензию. Учитывая то, что единодушного мнения относительно приемлемого положения обломков кости при данных переломах нет, данный градус деформации может не считаться клинически значимым и может рассматриваться в качестве приемлемого. 26 Переломы проксимальной и дистальной третей большеберцовой кости со смещением с трудом поддаются лечению. Ведутся споры по поводу возможности применения интрамедуллярного остеосинтеза при данных переломах. Было установлено, что в случае проксимальных переломов стандартный остеосинтез большеберцовой кости приводит к значительной ангулярной деформации в 8–59% слу- чаев. 8, 10, 31. Интрамедуллярный остеосинтез дистальных переломов демонстрирует значительно лучшие результаты с ангулярной деформацией в 8–20% случаев. 25, 32, 33

  Временная интраоперационная внешняя фиксация успешно используется во многих областях фиксации переломов. Было продемонстрировано успешное применение классического бедренного дистрактора как при интрамедуллярном остеосинтезе 34–36, так и при малоинвазивной пластинчатой разводке 37 в случае бедренных переломов, а также при лечении переломов верхних конечностей. 38 Принципы применения внешней фиксации для сохранения правильного положения и длины обломков кости до окончательной фиксации также применяли и при переломах большеберцовой кости. Так, Моэд и Уотсон 29 использовали прямоугольный каркас, подобный тому, что применялся в ходе нашего исследования при остеосинтезе большеберцовой кости в 44 случае диафизарных переломов вместо использования ортопедического стола, результатом применения которого стало приемлемое положение обломков кости у всех пациентов. Теоретическое преимущество применения двухстороннего одноплоскостного прямоугольного каркаса подвижного вытяжения перед использованием одностороннего одноплоскостного бедренного дистрактора состоит в большем контроле за угловым искривлением коронарной плоскости при сохранении идеального вытяжения (избегая избыточной или недостаточной дистракции).

  Основным недостатком настоящего исследования является то, что исход оценивали исключительно по положению обломков кости на послеоперационных рентгенограммах, и за пациентами не наблюдали до сращения кости. Таким образом, возможно, что некоторые переломы были смещены по зднее в ходе выздоровления или требовали динамизации или иных процедур для сращения кости. Различные авторы демонстрировали чрезвычайно низкий уровень прогрессии (5%) от приемлемого послеоперационного положения обломков кости до последующего смещения после интрамедуллярного остеосинтеза при проксимальных и дистальных переломах, подвергавшихся аналогичному лечению. 19, 20, 39, 40

  Таким образом, мы полагаем, что интраоперационная двухштырьковая внешняя фиксация посредством прямоугольного каркаса совместно с интрамедуллярным остеосинтезом могут в значительной степени сократить частоту послеоперационных смещений при переломах проксимальной и дистальной третей диафиза большеберцовой кости.

  БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ССЫЛКИ

  Роберт У. Высоцки, Джеймс С. Капотас, Уолтер У. Виркус