Остеопороз при раке молочной железы

Остеопороз или болезнь ломкого скелета – одно из побочных явлений терапии онкологических заболеваний. Риск его возникновения наиболее высок у пациенток с раком груди и раком яичника. Что можно сделать для профилактики остеопороза и какие есть возможности для его лечения у онкопациенток – рассказал хирург-эндокринолог Киевского городского клинического эндокринологического центра, кандидат медицинских наук Александр Олейник.

Александр Борисович, почему повышенному риску развития остеопороза подвержены именно женщины с раком груди и раком яичников? С чем это связано?

Да, действительно, женщины, которые прошли или проходят лечение от рака груди или рака яичника, имеют повышенный риск развития остеопороза. Это происходит вследствие нескольких причин. В первую очередь, из-за гормонотерапии, которая применяется в лечении гормонозависимого рака груди и рака яичника. В результате этой терапии у женщины снижается уровень эстрогена. Возникает такая же ситуация, как и при менопаузе, только снижение уровня эстрогена более резкое и жесткое. Эстрогены оказывают защитное воздействие на кость, и снижение их уровней способствует потере костной массы и развитию остеопороза.

Вторым фактором развития остеопороза у онкологических пациентов является химиотерапия. Химиопрепараты могут негативно воздействовать на кости и подавлять формирование костной ткани. Кроме того, иногда опухоли вырабатывают так называемые паратгормон-подобные пептиды, которые разрушают кость.

Еще одной причиной развития остеопороза является постельный режим пациента.Когда человек длительное время лежит, снижается нагрузка на скелет и соответственно, на костную ткань. Она начинает перестраиваться и теряет кальций.

Как проявляется остеопороз?

Остеопороз развивается постепенно и поэтому долгое время может оставаться незамеченным. На начальном этапе, когда потеря костной ткани идет медленно и еще не достигла каких-то больших масштабов, симптоматика заболевания достаточно скудная. Это могут быть какие-то неприятные ощущения в костях, боль, сверление. А одним из явных симптомов остеопороза с компрессионными переломами тел позвонков является уменьшение роста более чем на 5 см и соответствующее изменение осанки. Также отмечается прогрессирующее ограничение двигательной активности позвоночника, потеря массы тела, переломы при минимальных травмах. При высокой костной резорбции, которая приводит к повышению уровня кальция в крови, могут быть и такие неспецифические симптомы, как тошнота, слабость, жажда и частое мочеиспускание, повышение артериального давления.

Какие методы диагностики остеопороза существуют?

Золотым стандартом в диагностике и мониторинге при лечении остеопороза является рентгеновская денситометрия. С помощью этого метода можно оценить качество костной ткани в разных отделах скелета. Несмотря на то, что обследование называется рентгеновским, облучение при нем – минимальное. А это важно для пациентов, которые прошли или проходят комплексное лечение онкологического заболевания, в том числе зачастую и лучевую терапию. Рентгеновская денситометрия является оптимальным методом диагностики остеопороза для онкологических пациентов.

Кроме того, для скрининга (то есть, когда отсутствуют какие-либо жалобы и симптомы) может применяться УЗИ-денситометрия. При помощи этого метода измеряют индекс жесткости пяточной кости. Недостатком УЗИ-денситометрии является то, что по качеству пяточной кости оценить весь скелет достаточно сложно. У пациента могут быть локальные изменения, связанные с варикозной болезнью нижних конечностей, сахарный диабет, микроангиопатия или нарушение трофики нижних конечностей. Это все может способствовать не совсем достоверной диагностике. Кроме того, если пациент имеет излишнюю жировую ткань, она может определенным образом изменять ультразвуковой сигнал и результат выхлдит лучше, чем на самом деле. Поэтому при диагностике необходимо учитывать эти факторы риска.

Оба эти методы можно использовать для диагностики остеопороза, и они достаточно доступны на сегодняшний день. Стоимость проведения УЗИ-денситометрии на сегодняшний день – около 100 грн., рентгеновской денситометрии – 350-400 грн., в зависимости от количества обследуемых зон.

Когда и как часто необходимо делать обследования?

Если говорить о рентгеновской денситометрии, то желательно первый раз сделать ее на начальном этапе лечения онкозаболевания. Это нужно для того, чтобы определить, есть ли у пациентки уже потеря костной ткани, и развивается ли остеопороз. Потом обследование нужно проходить каждые полгода. Это что касается профилактических осмотров. Если остеопороз диагностирован и начато его лечение, то рентгеновская денситометрия делается для того, чтобы определить, насколько эффективна назначенная терапия. Если эффект получен и лечение выбрано правильно, то достаточно делать рентгеновскую денситометрию раз в год.

Что может сделать пациентка для профилактики остеопороза?

В первую очередь следует обратить внимание на образ жизни и питание. Даже если пациентка чувствует слабость и упадок сил, нельзя все время лежать, нужно все-таки как-то нагружать себя физически, хотя бы минимально. Даже такая простая вещь как регулярная ходьба поможет предотвратить потерю костной массы. По поводу диетыпри остеопорозе: пища должна содержать большое количество кальция и, по возможности, витамина D. Кальций содержится во всех молочных продуктах, рыбе. Лучше выбирать рыбу с мелкими костями и употреблять ее с ними (разваривать, распаривать). Витамин D способствует усвоению кальция организмом. Он содержится в сливочном масле, яичном желтке, рыбьем жире, печени, мясе и ряде других продуктов. Если говорить о приеме кальция в виде минеральных добавок, то рекомендуемая доза – 1-1,5 г в сутки, витамина D – 600-800 МЕ, но при лечении его дефицита – 5 000 МЕ.

Если остеопороз все-таки диагностирован, какое возможно его медикаментозное лечение, учитывая специфику онкопациенток?

Что касается медикаментозного лечения, которое влияет непосредственно на костную ткань, то основные противоостеопоротические препараты не противопоказаны для женщин с раком груди и раком яичника. Это относится к бифосфонатам, самым применяемым препаратам против остеопороза у женщин. Но у этой терапии есть недостаток с точки зрения переносимости препарата. При первых инъекциях может возникать выраженная гриппоподобная реакция в виде температуры, болях в костях. Эти неприятные симптомы позволяет подавить специальная сопроводительная терапия. При дальнейших инъекциях этот эффект уменьшается и вовсе исчезает. Еще одним недостатком бифосфонатов является то, что они “консервируют” костную ткань. Препараты блокируют репарацию костной ткани, восстановление мелких повреждений. При длительном приеме (больше 4 лет) замечено повышение риска возникновения атипичных переломов. Это связано с накоплением микроповреждений костной ткани. Поэтому в приеме бифосфонатов нужно делать перерывы на полгода, на год, чтобы костная система ожила.

Также в медикаментозном лечении остеопороза в последнее время используются моноклональные антитела (деносумаб), которые воздействуют на молекулярные механизмы костного ремоделирования. Ремоделирование – это процесс обновления костной ткани, направленный на восстановление и сохранение скелета. Эти препараты не имеют тех недостатков, о которых мы говорили в отношении бифосфонатов, их можно применять длительное время без риска атипичных переломов.

Риск развития остеопороза при климаксе и лечении рака молочной железы

Следует отметить, что процесс ослабления костной ткани по мере старения организма характерен как для мужчин, так и для женщин, однако у последних этот процесс более выражен. Отчасти это связано с тем, что у женщин продолжительность жизни дольше, в результате чего у них дольше происходит процесс вымывания костной ткани.

Костная ткань находится в режиме постоянного обновления: роста и резорбции (рассасывания). Это осуществляется двумя видами клеток: остеокластами, которые разрушают и рассасывают старую костную ткань, и остеобластами, которые строят новую костную ткань, процесс которого заключается в строительстве так называемой матрицы, состоящей из коллагеновых волокон и реминерализации слоями кальция и фосфора. Этот процесс изменяется по мере роста костной ткани. В самом начале отмечается повышенная активность остеобластов. Далее, до начала климакса, процесс активности остеобластов и остеокластов становится одинаковым.

После 35 лет, особенно после наступления климакса, процесс резорбции костной ткани становится постепенно более выражен, чем процесс образования новой ткани. В течение нескольких лет этот процесс приводит постепенно к такому состоянию, как остеопения. Если процесс вымывания костной ткани продолжается далее, возникает остеопороз. Выраженность остеопороза может быть разной, и связана с риском переломов.

Кроме того, стоит указать на то, что процесс старения оказывает большее влияние на ослабление костной ткани, чем изменения уровня эстрогена в организме. На этот процесс оказывают влияние курение, низкая физическая активность, чрезмерный вес, некоторые препараты. следовательно улучшить состояние костной ткани может ограничение этих факторов. Мы уже говорили о том, что такой препарат, как тамоксифен способен укреплять костную ткань, но в первые несколько лет после наступления климакса отмечается остеопоротические изменения костной ткани.

Остеопороз может приводить к снижению высоты позвонков и небольшим переломам костей запястья. Кроме того, повышается вероятность переломов бедра. Это очень серьезные переломы, которые влияют на качество жизни. У женщин старшего возраста при этом отмечается повышенный риск развития осложнений, что связано с длительным постельным режимом после перелома бедра. Из этих женщин менее 20% возвращается к прежней активности. У женщин старше 75 лет риск смертности при переломе бедренной кости осложнений, таких как тромбоз сосудов, составляет до 30%. Это связано с тем, что при длительном постельном режиме и низкой физической активности скорость кровотока в венах нижних конечностей замедляется, при этом повышается риск образования тромбов, которые при отрыве от стенки могут закупорить просвет легочной артерии.

Наиболее точным методом диагностики остеопороза является так называемое DEXA-сканирование. Это рентгенологический метод диагностики остеопороза. Он заключается в определении плотности костной ткани позвонков, так как эти кости самыми первыми реагируют на изменения костной ткани. Не стоит путать метод DEXA-сканирования от радиоизотопного сканирования костной ткани, которое применяется для выявления костных метастазов. При выраженных изменениях костной ткани на обычной рентгенографии (резкое снижение высоты позвонков и т.д.) надобности в специальных методах диагностики остеопороза нет. Но если Вы только недавно начали отмечать признаки климакса, то есть смысл заранее выявить протекающие костные изменения и степень их выраженности.

Проявления остеопороза

Наиболее типичный симптом остеопороза - тупая боль в области позвоночника, особенно при чередовании движения и покоя. Некоторые пациентки отмечают боль "во всех костях", чувствительность к сотрясению тела. Зачастую такие пациентки могут длительно, без особого эффекта лечатся от радикулита. Эти симптомы связаны с разрушением костной ткани. Когда количество участков разрушенной костной ткани увеличивается, кость, потеряв первоначальную структуру, становится хрупкой. На этом этапе возможны переломы даже при незначительной нагрузке. Остеопороз может проявиться внезапно на фоне полного здоровья, например, ощущением острой боли в спине при подъеме тяжелой сумки или на руки внука.

Методы укрепления костной ткани

Наиболее эффективно для этого сочетание изменения образа жизни и применение медикаментозной терапии.

Изменение образа жизни касается тех его сторон, которые пагубно отражаются на состоянии костной ткани и организме в целом: отказ от курения, физические упражнения, направленные на снижение чрезмерного веса.

Питание, которое должно быть с богатым содержанием кальция и фосфора (все молочные продукты, зеленые овощи (петрушка, листовой салат, лук), бобовые, орехи, рыба, цитрусовые.), витамина D и белка. Кальций относится к трудноусвояемым элементам. Всасывание кальция зависит не только от содержания его в продуктах, но и от его соотношения с другими компонентами пищи и в первую очередь с фосфором, магнием и белками. Ухудшается всасывание кальция и при диете с низким содержанием жиров (молочные жиры, яичный желток, печень рыб), т. е. тех продуктов, где содержится витамин Д.

Предупреждение падений. Главной опасностью остеопороза являются переломы, возникающие, как правило, при падении. Во многих случаях падения можно предотвратить, заранее прогнозируя ситуацию. Если поднимать тяжести с напряженной прямой спиной и приподнятым подбородком, то это снимет нежелательную нагрузку с позвоночника. Позвонки выровнены по одной линии, нагрузки на поверхности тел позвонков и межпозвонковых дисков распределяются равномерно, что крайне важно для безопасности спины. При поднятии предмета из такого положения одновременно с мышцами спины активно участвуют ягодицы и мышцы ног. Если поднимать тяжести с согнутой спиной и опущенной головой, то это приводит к неравномерному распределению давления на межпозвонковые диски и мышцы спины. Диски одновременно сжимаются с одной стороны и растягиваются с другой, при этом основная нагрузка приходится на поясничный отдел. Необходимо создать дома безопасную обстановку с достаточным освещением, без скользких полов и ковриков. Если вы пользуетесь лестницей, проверяйте, не сломаны ли перила или ступеньки. Обувь должна быть удобной. Осторожно ведите себя на улице, избегая мокрого или покрытого льдом тротуара.

Медикаментозное лечение остеопороза

Препараты кальция, причем желательно, чтобы это был не обычный глюконат кальция, а глицерофосфат кальция, так как он содержит в своем составе не только кальций, но и фосфор и отличается лучшей усвояемостью. Ежедневная рекомендуемая доза препаратов кальция составляет 1 – 1,5 г в сутки.

Препараты витамина D рекомендуются, в случае если испытывается его недостаток с пищей. Суточная доза его при этом составляет 400 МЕ.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР). К ним относятся такие препараты, как эвиста (ралоксифен) и фарестон (торемифен).

Гормональная терапия. К ней относится препарат кальцитонин.

Одним из популярных препаратов для профилактики и лечения остеопороза является такой препарат, как кальций-Д3-никомед, в котором содержится одновременно кальций и витамин D, улучшающий его усвояемость.

Отдаленные проявления климакса

Многие женщины испытывают больший страх перед раком молочной железы, чем страх перед заболеваниями сердца или остеопорозом. Однако статистика показывает, что зачастую здесь просто спутаны приоритеты:

• Лишь одна из семи или девяти женщин заболевает раком молочной железы, а заболеваниями сердца заболевает каждая вторая или третья.
• 30% всех женщин умирает от сердечной патологии (в возрасте 75–80 лет), 3% - от осложнений остеопороза и 3% - от рака молочной железы.
• Cердечная патология является ведущей причиной смертности женщин старше 65 лет, но треть всех смертных случаев от сердечно-сосудистой патологии приходится на женщин моложе 65 лет.

Пациентки, ранее перенесшие рак молочной железы имеют больший риск смерти от этого заболевания, чем те женщины, которые никогда не болели раком молочной железы. Однако и у тех, и у других одинаков риск смерти от сердечной патологии.

+7 (925) 66-44-315 - бесплатная консультация по лечению в Москве и за рубежом

Риск заболевания раком груди увеличивается с возрастом; то же самое касается и остеопороза. Лечение, которое применяется при раке груди, может стать причиной развития остеопороза. Узнайте больше о том, как те, что вылечились от рака груди, могут бороться с остеопорозом.

Воздействие рака груди

Национальный Институт Рака утверждает, что каждая восьмая женщина в Соединённых Штатах (около 13 %) болеет раком груди на протяжении жизни. На самом деле, после рака кожи, рак груди является наиболее распространённым видом рака среди американок.

Так как точная причина возникновения рака груди неизвестна, риск заболевания увеличивается с возрастом. Особенно подвержены высокому риску женщины после 60 лет. Вследствие их возраста, эти женщины уже подвержены риску заболевания остеопорозом. Вследствие увеличения частоты заболевания раком груди и улучшения длительности выживаемости, здоровье костей и предотвращение переломов становится важным аспектом для тех, кто выжил после рака груди.

Что такое остеопороз?

При остеопорозе кости теряют плотность и более подвержены переломам. Переломы, вследствие заболевания остеопорозом, могут привести к сильным болям и инвалидности. Остеопороз угрожает здоровью, как показали исследования, 44 миллионам американцев, 68 % которых являются женщинами:

Факторы риска развития остеопороза включают:

Связь между раком груди и остеопорозом

Женщины, прошедшие курс лечения от рака груди, могут быть подвержены повышенному риску заболевания остеопорозом и предрасположенности к переломам вследствие нескольких причин. Во-первых, эстроген оказывает защитное воздействие на кость, и снижение уровня содержания гормона способствует потере косной массы. Вследствие химиотерапии или операции, многие выжившие после рака груди теряют функцию яичников, и, соответственно, уровень эстрогена снижается. Женщины, у которых предклимактерический период начался до прохождения курса лечения от рака, склонны к наступлению менопаузы ранее, чем те, которые не заболели раком.

Исследования также предполагают, что химиотерапия может непосредственно негативно воздействовать на кости. Кроме того, сам по себе рак груди может стимулировать выработку остеокластов, клеток, которые разрушают кость.

Придерживание некоторых стратегий может снизить риск подверженности остеопорозу или снизить воздействие болезни, уже диагностированной у женщины.

Питание: Некоторые исследования обнаружили связь между раком груди и придерживанием диеты. Однако ещё не совсем понятно, какие продукты питания или пищевые добавки играют роль в сокращении заболеваемости раком груди. Относительно здоровья костей, необходимо придерживаться хорошо сбалансированной и обогащенной кальцием и витамином D диеты. Источники кальция включают молочные продукты с низким содержанием жира; тёмно-зелёные листовые овощи; обогащенные кальцием продукты питания и напитки. Также, для восполнения требуемой ежедневной нормы кальция можно принимать пищевые добавки Институт Медицины рекомендует ежедневно употреблять 1000 миллиграмм кальция мужчинам и женщинам в возрасте от 19 до 59 лет, и увеличить дозу до 1200 мг после 50 лет.

Витамин D играет важную роль в усвоении кальция и для здоровья костей. Он синтезируется кожей под воздействием солнечного света. Некоторым людям необходимы пищевые добавки с содержанием витамина D, для восполнения рекомендуемой ежедневной дозы, которая состоит из 400 - 800 МЕ (Международных единиц).

Физическая активность: Как и мышцы, кости состоят их живой ткани, которая реагирует на физические нагрузки, укрепляясь. Весовые нагрузки, при которых вы преодолеваете силу притяжения, являются наилучшим способом тренировки костной ткани. Некоторые примеры: ходьба, подъём по лестнице, танцы и подъём тяжестей. Регулярные физические нагрузки, например ходьба, помогут предотвратить потерю костной массы и обеспечат многими другими преимуществами здоровья. Недавние исследования показали, что физические упражнения могут сократить риск заболевания раком груди у молодых женщин.

Здоровый образ жизни: Курение плохо влияет на кости, также как и на сердце и лёгкие. Кроме того, курящие люди абсорбируют меньше кальция. Некоторые исследования показывают немного повышенный риск заболевания раком груди среди женщин, употребляющих алкоголь, и существуют доказательства, что алкоголь может негативно отразиться на состоянии здоровья костей. Люди, которые злоупотребляют алкоголем, более предрасположены потере костной массы и переломам из-за недостаточного питания, а также из-за повышенного риска падения.

Третьякова Н.Ю.

ВЫРАЖЕННОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Аннотация

В статье рассмотрено – выявление частоты возникновения остеопороза у пациенток раком молочной железы фертильного возраста, связь со степенью выраженности болевого синдрома при остеопорозе для необходимости своевременного назначения препаратов, препятствующих развитию остеопороза и, как следствие, приводящих к уменьшению болей и улучшение качества жизни женщин.

Ключевые слова: рак молочной железы, болевой синдром, остеопороз

Tretyakova N.Y.

Postgraduate student, Khanty-Mansiysk State Medical Academy, oncologist of Nyagan City Polyclinic

INTENSITY OF PAIN IN OSTEOPOROSIS IN BREAST CANCER PATIENTS OF CHILDBEARING AGE

Abstract

The article considers – identifying the incidence of osteoporosis in breast cancer patients of childbearing age, the relationship with the degree of severity of pain in osteoporosis need for timely administration of drugs that prevent the development of osteoporosis and, as a consequence, lead to a decrease in pain and improvement in the quality of life of women.

Keywords: breast cancer, pain, osteoporosis.

Болевой синдром в костях, в позвоночнике, крупных и мелких суставах нередко сопровождают больных раком молочной железы (РМЖ) на протяжении длительного времени, которые возникают в процессе лечения и не прекращаются в периоде диспансерного наблюдения. Патогенез развития болевого синдрома у больных раком молочной железы, прежде всего, обусловлен явлениями остеопороза, а причиной развития метаболических нарушений костной структуры является результат воздействия большого количества факторов, в том числе химиотерапии и гормонотерапии, хирургической кастрации, которые являются важными методами лечения рака молочной железы.

Комплексное лечение РМЖ приводит к искусственной менопаузе, на фоне чего усиливается болевой синдром, характерный для остеопороза, ухудшая качество жизни пациентов [1, 5].

На сегодняшний день проблема потери костной ткани в результате противоопухолевого лечения рака молочной железы является актуальной проблемой при эндокринной терапии, химиотерапевтическом лечении и хирургической кастрации. В литературе описывается больше данных по теме остеопороз и, как следствие, возникновение патологических переломов при метастазах в кости. Остеопороз является серьезным нежелательным явлением, отрицательно влияющим на качество жизни онкологических больных в первую очередь за счет болевого синдрома, который носит постоянный характер [2, 6].

При диспансерном наблюдении за пациентками с раком молочной железы, наиболее частой жалобой является боль в крупных и мелких суставах, костях конечностей и позвоночника. Врач-онколог обследует состоящих на учете пациенток с раком молочной железы для исключения местного рецидива и отдаленных метастазов, а при наличии жалоб на боли в костях и суставах таких женщин направляют к другому специалисту, чаще к ревматологу или терапевту.

Цель работы – анализ взаимосвязи остеопороза у больных раком молочной железы фертильного возраста с выраженностью болевого синдрома и повышение эффективности диагностики остеопороза у данной категории больных для улучшения качества их жизни.

Критериями включения в обследование были: больные РМЖ с гистологически верифицированным диагнозом в фертильном возрасте. Критериями исключения из обследования явились: первично-множественные опухоли, больные, длительно принимающие глюкокортикоиды, L-тироксин, заболевания щитовидной железы, надпочечников. Критериями исключения из обследования группы контроля явились: ранняя менопауза, длительный прием глюкокортикоидов, заболевания щитовидной железы, надпочечников, печени и почек.

Обследование включало в себя проведение остеоденситометрии, который определялся методом DXA на денситометре EXPLORER производства Hologic (США, 2007 год). При стандартной остеоденситометрии нами измерялась минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости. Время, необходимое для исследования, составило 20 минут. По остеоденситометрии в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2001) проводится оценка Т – критерия, результаты оцениваются как: нормальные – при значении Т – критерия от (+2) до (-1) ББ (стандартное отклонение), остеопения – от (- 1,1) до (- 2,5) ББ и остеопороз – менее (- 2,5) ББ.

Оценка болевого синдрома проводилась с помощью Мак-Гилловского болевого опросника Melzack R. (1975) и по классификации болевого синдрома. В нашей стране существует несколько версий опросника на русском языке, но наиболее удачным является вариант, подготовленный сотрудниками Российского государственного медицинского университета, МГУ им. М.В. Ломоносова и ЦИТО им. Н.Н. Приорова. Болевой синдром при остеопорозе характеризуется снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, болью в спине или после физической нагрузки, ощущением тяжести между лопатками, необходимостью отдыха в положении лежа. Появляются летучие боли в костях и суставах, непостоянные, усиливающиеся при смене погоды, минимальная утренняя скованность не более 30 минут, уменьшение объема движений. По данным симптомам составлены критерии классификации болевого синдрома.

Таблица 1 – Распределение больных по стадиям РМЖ

Рак молочной железы в 66,7% случаев встречается на ранних стадиях (1 – 2 стадия) (таб.1). Лечение больных РМЖ зависит как от стадии, так и от гистологической и иммуногистохимической характеристики опухоли, ее степени злокачественности.

В группе больных РМЖ по гистологической структуре опухоли у 2 (6%) пациенток дольковый рак молочной железы, у 25 (83%) – протоковый рак, у 1 (3%)– медуллярный рак, у 2 (6%) – скиррозный рак молочной железы. По степени дифференцировки у 22 больных РМЖ 2 степень злокачественности (77,3%), у 7 – 3 степень злокачественности (23,3%), у 1 – 1 степень злокачественности опухоли при морфологическом исследовании (3,3%).

Всем 30 пациенткам с диагнозом РМЖ проводилось обследование до назначения специфического лечения, 11 – после неоадьювантной химиотерапии (по показаниям с учетом стадии заболевания) и всем больным РМЖ через полгода после проведенного лечения с учетом иммуногистохимического анализа опухоли (таб. 2).

Таблица 2 – Иммуногистохимическая характеристика опухоли

Большинство больных (77 %) имели гормоноположительные опухоли. Пролиферативный индекс Ki-67 в группе с ЭР – и ПР – колебался в интервале от 15 до 60 %, среднее значение составило 25 %. В группе больных с ЭР+ и ПР+ минимальное значение Ki-67 cоставило 1 %, максимальное – 70 %, среднее – 16 %.

Особенности развития болевого синдрома на фоне специфического лечения рака молочной железы у больных соотносили с клиническим течением остеопороза. В связи с тем, что появление и усиление болевого синдрома связано с комплексным лечением рака молочной железы, которое приводит к развитию менопаузы, мы провели анализ появления болевого синдрома у больных с диагнозом РМЖ до лечения, через 4 курса НАПХТ и после комплексного лечение через полгода.

Болевой синдром до лечения основного заболевания определялся в 6 (20%) случаях – из них 4 получали в последующем НАПХТ, через 4 курса НАПХТ – в 4 (36,3%), через 6 месяцев после лечения РМЖ – в 21 (70%) случаях (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов (абсолютное число и %) в зависимости от наличия болевого синдрома на фоне лечения рака молочной железы

У 26 пациенток после наступления искусственной менопаузы, которая связана с проведением химиотерапии, из них у 5 больных связана с выключением функции яичников (2 пациента – прооперированы в объеме овариэктомии и экстирпации матки с придатками при положительных эстрогеновых (ЭР) и прогестероновых рецепторах (ПР), а 3 пациенткам проводилось постоянное введение гонадотропин-рилизинг гормона гипофиза – золадекс подкожно 1 раз в 28 дней), уже через шесть месяцев после проведенного специфического лечения по поводу основного заболевания в 70% случаев появился болевой синдром. Гормонотерапия тамоксифеном была назначена 16 пациентам с РМЖ при положительных ЭР и ПР, из них 5 в последующем переведены на гормонотерапию 2 линии в связи в побочными действиями антиэстрогенов. При этом менопауза – основное условие для назначения ингибиторов ароматазы.

Больные РМЖ были распределены на 3 группы с учетом методов обследования: 1 группа – норма (отсутствие жалоб или 1 степень классификации болевого синдрома, по остеоденситометрии нормальные значения Т-критерия), 2 группа – остеопения (1 и 2 степень классификации болевого синдрома, отклонение Т-критерия по остеоденситометрии от -1,1 до -2,5 ББ) и 3 группа – остеопороз (3 степень классификации болевого синдрома, показатели остеоденситометрии менее -2,5 ББ Т-критерия).

Рис. 2. Распределение пациентов (абсолютное число и %) в зависимости от выраженности остеопороза на фоне специфического лечения рака молочной железы

У больных РМЖ до лечения признаки остеопении и остеопороза наблюдались в 7 (23,3%) случаев, через 4 курса НАПХТ – в 5 (45,5%) случаев, а через полгода после проведенного лечения – в 19 (63,3%) случаев (рис. 2).

Рис. 3. Соотношение остеопороза и остеопении с болевым синдромом у больных РМЖ (в %) на фоне проведенного специфического лечения.

На фоне проведенного специфического лечения уже через 6 месяцев у больных РМЖ фертильного возраста увеличивается количество случаев с остеопорозом и остеопенией на фоне появления и усиления болевого синдрома.

Литература

1. Оганов В. С., Новиков В. Е., Кабицкая О. Е. и др. Остеопороз – медико-социальная проблема: патогенетические факторы и совершенствование диагностики. – Технологии живых систем. – 2008. – Т. 5, № 5-6. С. 22-30.
2. Под редакцией Переводчиковой Н. И., Стениной М. Б. Лекарственная терапия рака молочной железы. М.: Практика, 2014. С. 181-207.
3. Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В., Палтуев Р. М. Биологическое обоснование планирования лечения рака молочной железы. Врач. 2012. № 11. С. 2–4.
4. Семиглазова Т. Ю., Маслюкова Е. А. Диагностика и лечение метастазов рака молочной железы в кости. М.: Опухоли женской репродуктивной системы, 2014. С. 36-43.
5. Снеговой А. В. Проблема остеопороза на фоне антиэстрогенной и антиандрогенной терапии. // Практическая онкология. Т.12 №3 – 2011. С. 136-145.
6. Шварц Г.Я. Фармакотерапия постменопаузального остеопороза. Клиническая фармакология и терапия. 1996, №1, с.70-75.
7. Veronesi U, Orecchia R, Maisonneuve P, et al. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early breast cancer (ELIOT): a randomised controlled equivalence trial. Lancet Oncol. 2013. Vol. 14. Р. 1269– 1277.