Остеопороз л и беневоленская н в торопцова

Заболевания мышечно-скелетной системы сегодня широко распространены в мире. Наличие патологии костно-суставного аппарата у людей существенно ухудшает качество их жизни из-за болей, снижения функциональной активности и возможности перемещения, а также самообслуживания, что отягощает жизнь не только самого больного, но и его семьи и общества в целом. В условиях продолжающегося старения населения планеты и роста частоты этих состояний Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провозгласила первое десятилетие ХХI века Декадой костей и суставов (Bone and Joint Decade, 2000–2010 гг.) и выделила четыре наиболее значимые для общества мышечно-скелетные заболевания: остеоартроз, ревматоидный артрит (РА), остеопороз и синдром боли в нижнем отделе спины.

Остеопороз (ОП) характеризуется снижением массы костной ткани и нарушением ее микроархитектоники, что ведет к снижению прочности кости и повышению риска переломов. Исследования, проведенные в отдельных регионах России, показали, что распространенность его среди населения старше 50 лет составляет от 23% у мужчин до 33% у женщин, при этом с возрастом увеличивается и количество осложнений ОП — переломов при незначительной травме. Наиболее типичными переломами являются переломы позвонков и трубчатых костей, после 50 лет в среднем происходит один остеопоротический перелом у одной из трех женщин и одного из восьми мужчин.

Остеопороз может быть самостоятельным заболеванием (так называемый первичный остеопороз) и может быть осложнением основного заболевания, например, ревматоидного артрита, и являться вторичным. При этом в качестве причины развития ОП при РА и ряде других воспалительных заболеваний скелета обсуждается непосредственное влияние самого заболевания на костную ткань, поскольку известно большое число общих цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α и др.), принимающих участие в патогенезе хронического воспалительного процесса и костного ремоделирования, а также воздействие лекарственных препаратов, например, глюкокортикоидов (ГК), которые достаточно широко применяются в ревматологии. ГК подавляют костеобразование и усиливают костную резорбцию, приводя к снижению костной массы и, как следствие, повышению риска переломов. Снижение костеобразования обусловлено супрессивным действием ГК на созревание остеобластов (ОБ) и стимуляции апоптоза ОБ и остеоцитов. Кроме того, ГК влияют также на деградацию коллагена I типа посредством регуляции активности матриксных металлопротеиназ за счет повышения синтеза коллагеназы и подавления синтеза тканевого ингибитора металлопротеиназы I. Механизм действия ГК на процессы резорбции не совсем ясен: они воздействуют на созревание и повышение резорбтивной активности остеокластов. Кроме того, ГК приводят к развитию вторичного гиперпаратиреоза за счет снижения абсорбции кальция в кишечнике и увеличения выделения его с мочой. Одним из основных факторов в развитии ОП считают также подавление ГК секреции половых гормонов, что приводит к усилению костной резорбции и потери костной ткани. Кроме того, в развитии ОП при ревматических заболеваниях может иметь значение нарушение синтеза и метаболизма витамина D. При РА выявлена отрицательная корреляция между активностью заболевания и сывороточным уровнем активных метаболитов витамина D — снижение уровня 1,25(ОН)₂ витамина D ведет к увеличению костной резорбции за счет отрицательного кальциевого баланса.

ОП развивается постепенно и в течение долгого времени остается бессимптомным. Очень часто первыми проявлениями ОП являются переломы, возникающие при минимальной травме (например, при падении с высоты не выше собственного роста человека) или спонтанно. Наиболее характерными для ОП являются переломы позвонков грудного и поясничного отделов, дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедра. При развившихся переломах позвонков отмечается снижение роста по сравнению с ростом в молодом возрасте, при этом он может уменьшиться от 1–3 см при переломе одного позвонка до 9–15 см при множественных переломах позвонков. Переломы позвонков сопровождаются острой (при компрессионном переломе) или хронической (при постепенном оседании тел позвонков под действием тяжести собственного тела) болью в спине, развитием грудного кифоза и выпрямлением поясничного лордоза. Постепенно теряется линия талии и выдается вперед живот, а в выраженных случаях нижние ребра касаются крыльев подвздошных костей.

Для диагностики ОП большое значение имеет тщательно собранный анамнез с выявлением факторов риска заболевания. Идентификация наличия ОП у конкретного индивидуума включает оценку семейного анамнеза ОП, образа жизни (вредные привычки, физическую активность, питание и др.), наличие переломов, репродуктивный анамнез, наличие заболеваний и медикаментозной терапии, приводящих к ОП.

Физикальный осмотр включает измерение роста и веса. Снижение роста на 2,5 см за год или на 4 см и более за жизнь может свидетельствовать в пользу ОП, осложненного переломами позвонков. Если перелом был недавно, может отмечаться локальная болезненность в области позвонка, а прогрессирующие изменения осанки могут сопровождаться паравертебральной болезненностью при пальпации и напряжением параспинальных мышц, ограничением подвижности в позвоночнике.

Для диагностики ОП применяются различные инструментальные методы: рентгенография костей и измерение минеральной плотности кости с помощью костной денситометрии. Рентгенография костей остается единственным методом исследования, позволяющим оценивать анатомические особенности костей и структуру костной ткани, а также различные повреждения костей. Одним из недостатков рентгенографии в диагностике ОП является низкая чувствительность метода, позволяющая определять уменьшение костной массы, когда степень снижения минерализации достигает 20–40%. В настоящее время рентгенография используется для выявления или подтверждения переломов костей любых локализаций. Для диагностики остеопоротических переломов тел позвонков используется метод рентгеновской морфометрии позвоночника.

Для дифференциальной диагностики первичного остеопороза и метаболических заболеваний скелета, а также перед назначением антирезорбтивной терапии рекомендуется обязательное исследование кальция и фосфора в крови и кальция в суточной моче или отношения кальция к креатинину в утренней моче. Следует помнить, что при первичном ОП уровень кальция и фосфора в крови находится в пределах нормы, однако возможна гиперкальциурия, особенно для варианта течения ОП с повышенным костным обменом. Кроме того, могут применяться и дополнительные лабораторные методы, целью которых является установление диагноза основного заболевания, одним из симптомов которого является остеопения.

Лечение ОП включает в себя как немедикаментозные способы терапии, так и фармакологическое вмешательство. Среди немедикаментозных методов следует отметить образовательные программы, отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем, кофеином), занятия физкультурой (гимнастика, изометрические упражнения, плавание), особенно от тяжелых физических нагрузок. Необходима профилактика падений (коррекция зрения, лечение сопутствующих заболеваний, оценка и изменение домашней обстановки, обучение стереотипу движений, тренировка равновесия).

Основная цель лечения ОП — нормализация процесса костного ремоделирования, которая приводит к увеличению или стабилизации минеральной плотности кости, улучшению качества кости и снижению частоты новых переломов. Клинически это проявляется уменьшением болевого синдрома, расширением двигательной активности, улучшением качества жизни пациента.

Для лечения уже развившегося ОП и предупреждения возникновения новых переломов используется весь арсенал современных медикаментозных средств, как в виде монотерапии, так и комбинированной терапии.

Патогенетическая терапия ОП включает препараты, замедляющие костную резорбцию: бисфосфонаты (БФ), кальцитонины, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР), эстрогены; а также медикаменты, преимущественно усиливающие костеобразование, — паратиреоидный гормон, и средства, оказывающие многоплановое действие на костную ткань, — витамин D и его активные метаболиты, стронция ранелат.

Среди БФ в настоящее время наибольшее применение в клинической практике получил препарат алендронат. Алендронат рекомендуется для лечения постменопаузального ОП, остеопороза у мужчин и глюкокортикоидного ОП. Препарат назначают в дозе 70 мг 1 раз в неделю или 10 мг ежедневно длительно при первичном ОП; в дозе 5–10 мг ежедневно при глюкокортикоидном ОП; с профилактической целью женщинам в ранней постменопаузе с остеопенией в дозе 5 мг ежедневно или 35 мг 1 раз в неделю. Его клиническая эффективность доказана в ходе проведения многолетних качественных исследований: так, он показал постоянный терапевтический эффект в течение 10 лет лечения. Ибандроновая кислота — новый лекарственный препарат класса БФ, который в настоящее время используется для лечения постменопаузального ОП. Это пока единственный БФ, который при приеме 1 таблетки в дозе 150 мг 1 раз в месяц ведет к нормализации костного обмена и увеличению МПК, снижению риска переломов.

Пероральный прием БФ может вызывать побочные эффекты, связанные с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (эзофагит, эрозии и язвы верхних отделов ЖКТ, геморрагии, гастрит, боли в животе, диспепсия, изжога, метеоризм, запор или диарея), а также головную боль, боли в мышцах и костях, снижение уровня кальция и фосфора в сыворотке крови, в редких случаях — сыпь и эритему.

В России широкое распространение для лечения ОП получил синтетический кальцитонин лосося, который выпускается в двух формах: инъекционная — в дозе 100 МЕ и интраназальный спрей — в дозе 200 МЕ. Сравнение этих двух форм четко показало сопоставимость результата их действия на костную ткань. Так, было продемонстрировано, что интраназальное применение кальцитонина оказывало практически такое же сохраняющее действие на массу костной ткани, как и подкожное введение в эквивалентной дозе.

Использование синтетического кальцитонина лосося в непрерывном режиме умеренно повышает МПК в позвоночнике и бедре, снижает риск переломов позвонков через 5 лет лечения. Кроме того, одним из существенных достоинств данного препарата является его выраженный анальгетический эффект, особенно в отношении костных болей, который связан с прямым центральным действием, осуществляемым через специфические рецепторы центральной нервной системы.

Показаниями к его назначению являются постменопаузальный и сенильный ОП, ОП у мужчин и стероидный ОП. Кальцитонин является препаратом выбора у больных, имеющих острый болевой синдром на фоне остеопоротических компрессионных переломов тел позвонков.

С 2005 года в России применяется еще одни препарат для лечения постменопаузального ОП — стронция ранелат, при ежедневном приеме которого отмечается достоверное повышение МПК во всех отделах скелета, снижение относительного риска новых переломов позвонков и периферических костей. Отмечается достаточно удовлетворительная переносимость препарата: побочные эффекты связаны с поражением ЖКТ (тошнота, диарея, гастрит), а также возможны головная боль, дерматит.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) не потеряла своей актуальности для профилактики ОП. Однако в настоящее время вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается индивидуально для каждой пациентки в зависимости от противопоказаний и возможного риска осложнений. ЗГТ предпочтительно назначать пациенткам, имеющим климактерический синдром. Перед началом ЗГТ и во время лечения необходимо гинекологическое и маммографическое обследование пациенток.

Адекватное употребление кальция и витамина D, содержащихся в пищевых продуктах или лекарственных препаратах, — существенная часть профилактики ОП.

При приеме препаратов кальция и витамина D возможно возникновение следующих побочных эффектов: запор, метеоризм, гиперкальциемия и гиперкальциурия. У женщин дополнительный прием кальция увеличивает риск образования камней в почках при приеме его отдельно от пищи. Для уменьшения риска развития побочных эффектов препараты кальция следует принимать после или во время еды, при этом однократно принятая доза не должна превышать 600 мг элементарного кальция. Лицам с мочекаменной болезнью лечение препаратами кальция необходимо проводить с осторожностью.

В заключение следует отметить, что ОП входит в 5 наиболее актуальных для здравоохранения развитых стран заболеваний в связи с широкой распространенностью и медико-социальной значимостью. Современные методы профилактики и лечения позволяют у значительной части пациентов улучшить качество костей и снизить частоту переломов. Однако следует помнить, что исход заболевания зависит от своевременной диагностики и назначения терапии врачом, с одной стороны, и готовности пациента к длительному лечению, с другой стороны.

Литература

Н. В. Торопцова, доктор медицинских наук
Л. И. Беневоленская, доктор медицинских наук, профессор
Институт ревматологии РАМН, Москва

Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; 171 с.

Siris E.S., Harris S.T., Rosen C.J. et al. Adherence to bisphosphonate therapy and fracture rates in osteoporotic women: relationship to vertebral and nonvertebral fractures from 2 US claims databases. Mayo Clin Proc 2006; 81: 1013-22.

Huybrechts K.F., Ishak K.J., Caro J.J. Assessment of compliance with osteoporosis treatment and its consequences in a managed care population. Bone 2006; 38: 922-8.

Rogers M.J., Frith J.C., Luckman P. et al. Molecular mechanisms of action of bisphosphonates. Bone. 1999; 24(Suppl.): 73S-79S.

Fleisch H. Bisphosphonates: mechanisms of action. Endocr Rev 1998; 19: 80-100.

Green J.R., Rogers M.J. Pharmacologic profile of zoledronic acid: a highly potent inhibitor of bone resorption. Drug Dev Res 2002; 55: 210-24.

Black D.M., Delmas P.D., Eastell R. et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007; 356(18): 1809-22.

Eastell R., Lang T., Boonen S. et al. Effect of once-yearly zoledronic acid on the spine and hip as measured by quantitative computed tomography: results of the HORIZON Pivotal Fracture Trial. Osteoporos Int 2009; DOI 10.1007/s00198-009-1077-9

Black D., Reid I.R., Cauley J.A. et al. The Effect of 3 Versus 6 Years of Zoledronic Acid Treatment in Osteoporosis: a Randomized Extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 2010; 25 (Suppl. 1): 1070. Available at bstract10.aspx

Lyles K.W., Colon-Emeric C.S., Magaziner J.S. et al. Zoledronic Acid in Reducing Clinical Fracture and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med 2007; 357(18): 1799-809.

Colon-Emeric C., Kuchibhatla M., Pieper C. et al. The contribution of hip fracture to risk of subsequent fracture: data from two longitudinal studies. Osteoporos Int 2003; 14: 879-83.

National Osteoporosis Foundation: Advocacy News and Updates - America's Bone Health: The State of Osteoporosis and Low Bone Mass. Available at lence/index.htm

Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов. Рук-во по остеопорозу. Под ред. Л.И. Беневоленской. М.: БИНОМ, 2003; 10-53.

Jones G., Nguyen T., Sambrook P.N. et al. Symptomatic fracture incidence in elderly men and women: the Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study (DOES). Osteoporos Int 1994; 4: 277-82.

Cooper C., Campion G., Melton L.J. III. Hip fractures in the elderly: a world-wide projection. Osteoporos Int 1992; 2: 285-9.

Center J.R., Nguyen T.V., Schneider D. et al. Mortality after all major types of osteoporotic fractures in men and women: an observational study. Lancet 1999; 76: 235-42.

Keibzac G., Beinart G.A., Perser K. et al. Undertreatment of osteoporosis in men with hip fracture. Arch Intern Med 2002; 162: 2217-22.

Forsen L., Sogaard A.J., Meyer H.E. et al. Survival after hip fracture: short- and long-term excess mortality according to age and gender. Osteoporos Int 1999; 10: 73-8.

Grisso J.A., Kelsey J.L., O'Brien L.A. et al. Risk factors for hip fracture in men. Hip Fracture Study Group. Am J Epidemiol 1997; 145: 786-93.

Eastell R., Boyle I.T., Compston J. et al. Management of male osteoporosis: report of UK Consensus Group. QJM 1998; 91: 71-6.

Selby P.L., Davies M., Adams J.E. Do men and women fracture bones at similar bone densities? Osteoporos Int 2000; 11: 153-7.

Orwoll E., Miller P.D., Adachi J.D. et al. Efficacy and safety of a once-yearly i.v. infusion of zoledronic acid 5 mg versus a once-weekly 70 mg oral alendronate in the treatment of male osteoporosis: a randomized, multicenter, doubleblind, active-controlled study. J Bone Miner Res 2010; 25: 2239-50.

Reid D.M., Devogelaer J.P., Saag K. Zoledronic acid and risedronate in the prevention and treatment of glucocorticoid- induced osteoporosis (HORIZON): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet 2009; 373: 1253-63.

McClung M., Miller P., Recknor C. et al. Zoledronic Acid for the Prevention of Bone Loss in Postmenopausal Women With Low Bone Mass A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol 2009; 114: 999-1007

Pazianas M., Compston J., Huang C. L.H. Atrial Fibrillation and Bisphosphonate Therapy. J Bone Miner Res 2010; 25(1): 2-10.

Grbic J.T., Landesberg R., Lin S.Q. et al. Incidence of osteonecrosis of the jaw in women with postmenopausal osteoporosis in the health outcomes and reduced incidence with zoledronic acid once yearly pivotal fracture trial. J Am Dent Assoc 2008; 139(1): 32-40.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Всемирная организация здравоохранения официально определила остеопороз (ОП) как одно из десяти важнейших хронических заболеваний человечества, поскольку он очень широко распространен, имеет четкое определение, методы диагностики, и прекрасные возможности для профилактики и лечения. ОП – системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий – характеризуется уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и, как следствие, к повышению риска возникновения переломов [1]. Заболевание встречается во всех возрастных группах, диагносцируется как у женщин, так и у мужчин. Российские эпидемиологические исследования показали, что в возрастной группе 50 лет и старше остеопороз встречается у 30–33% женщин и 22–24% мужчин, что при нынешней численности населения составляет более 10 млн [4]. Несмотря на очень высокую распространенность, ОП может протекать бессимптомно, и часто первым признаком болезни является перелом. В России ежегодная частота переломов проксимального отдела бедренной кости (переломов шейки бедра) у лиц в возрасте 50 лет и старше составляет в среднем 105,9 на 100 тыс. населения того же возраста (чаще у женщин – 122,5 и реже у мужчин – 78,8). Частота переломов костей дистального отдела предплечья составляет 426 для мужчин и 563 для женщин на 100 тыс. населения. Наиболее тяжелые медико–социальные последствия имеют переломы бедренной кости. Так, смертность в течение первого года после перелома в различных городах России колеблется от 30 до 35%, причем из выживших 78% нуждаются в постоянном уходе спустя год после перелома и 65,5% – спустя два года [2,3]. Цена лечения диагностированного ОП в госпиталях Европы (13 стран) достигает свыше 3 млн евро ежегодно. В России имеются лишь единичные работы по анализу экономических затрат лечения переломов. По данным, полученным в Екатеринбурге (население 1,4 млн человек) в 2000 г., общие затраты на лечение только переломов шейки бедра и дистального отдела предплечья у лиц в возрасте 50 лет и старше составляют 10 млн рублей в год. Это несравнимо ниже, чем за рубежом в развитых странах [5]. Таким образом, характерные последствия переломов, связанные с остеопорозом, – это высокая смертность, высокий уровень инвалидизации и тяжелое экономическое бремя, которое несут сами больные, система здравоохранения и государство в целом [6].

Увеличение продолжительности жизни и числа пожилых людей, особенно женщин, в развитых странах в последнее десятилетие, ведет к нарастанию частоты ОП, делает его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире [2]. Согласно прогнозам, число пациентов с остеопорозом будет возрастать в последующие 50 лет благодаря увеличению продолжительности жизни и улучшению условий проживания в развитых странах. По данным Центра демографии и экологии человека РАН, люди старше 60 лет – самая быстрорастущая часть населения, которая уже сегодня составляет в России 16%, а к 2015 г. достигнет 20% [2]. Оценка мировой тенденции показала, что старение популяции приведет к двукратному увеличению частоты переломов бедра между 2005–2050 гг. Последствия ОП в виде переломов позвоночника и трубчатых костей станут причиной значительного подъема заболеваемости, смертности, инвалидности.

В связи с этим очевидна необходимость консолидации усилий врачей разных специальностей для проведения широкомасштабных мероприятий по выявлению факторов риска заболевания, профилактике, своевременной диагностике и назначению эффективных средств лечения ОП.

Следует отметить, что в реальной практике ведения больных с диагнозом ОП врачи очень часто недооценивают степень тяжести пациентов, не выявляют факторы риска развития ОП и переломов, в том числе повторных, не всегда назначают патогенетически обоснованную терапию.

В 2006 г. по инициативе Российской ассоциации по ОП в 30 городах России было проведено одномоментное многоцентровое межрегиональное исследование с участием квалифицированных врачей практического звена здравоохранения разных специальностей [12]. Целью исследования было определить основные причины обращения к врачу пациентов с ОП, выделить факторы риска ОП и оценить их значимость, уточнить характер проводимого лечения, частоту и локализацию перенесенных переломов.

Было выявлено, что основной причиной обращения к врачу пациентов с ОП является получение рекомендаций и рецептов на лекарственные препараты. Скрининг пациентов показал большое число факторов риска ОП и переломов (в среднем 4 фактора риска на 1 больного). Основные: женский пол (90%), пожилой возраст (57%), низкая минеральная плотность костной ткани (36%), дефицит потребления кальция с продуктами (27%), низкая масса тела (23%) и малоподвижный образ жизни (37%).

Анализ характера предшествующей терапии ОП выявил, что более чем у 50% больных лечение проводилось без назначения препаратов патогенетического ряда. Около половины (48%) получали монотерапию препаратами Са и комбинацию Са и нативного витамина Д. Только 2% пациентов получали бисфосфонаты, 15% – альфакальцидол (Альфа Д3–Тева), 29% – кальцитонин лосося.

В соответствии с международными клиническими рекомендациями лекарственная терапия, предназначенная для лечения и профилактики ОП, должна снижать частоту и риск переломов, обеспечить увеличение минеральной плотности кости (МПК) и улучшать качество жизни пациента.

Современная терапия ОП включает препараты: 1) замедляющие костную резорбцию: бисфосфонаты, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены, кальцитонин, 2) средства, стимулирующие костеобразование: паратиреоидный гормон, фториды, соматотропный гормон и др. Но наиболее перспективными являются препараты многопланового действия: альфакальцидол (Альфа Д3–Тева), ранелат стронция [11,14].

Такой значительный арсенал лекарственных средств позволяет проводить обоснованное лечение, индивидуализировать его в соответствии с особенностями пациента и переносимостью препаратов и, что немаловажно, экономическими возможностями.

В норме витамин D3 (холекальциферол) синтезируется из находящегося в коже предшественника (провитамина D3 – 7–дигидрохолестерина) под влиянием ультрафиолетового света В–диапазона и тепла. Существуют различные факторы, от которых зависит уровень синтеза витамина D3: пигментация кожи, широта расположения региона [1], продолжительность светового дня, времени года, погодных условий, площади кожного покрова, не прикрытого одеждой. Зимой в странах, расположенных в северных широтах, большая часть ультрафиолетового излучения поглощается атмосферой, и в период с октября по март синтез витамина D3 практически отсутствует [22]. С возрастом способность кожи производить витамин D3 уменьшается, после 65 лет она может снижаться более чем в 4 раза [24,25].

После образования в коже витамин D3 гидроксилируется в печени до 25 гидроксихолекальциферола [25(ОН)D]. Далее, 25(ОН)D в проксимальных канальцах почечной коры при участии фермента 1?–гидроксилазы превращается в активный метаболит витамина D или D – гормон [1,25(ОН)2D].

Дефицит D–гормона, вызывает нарушение всасывания кальция. Снижение уровня кальция в плазме крови и уменьшение уровня активного метаболита витамина D [1,25(ОН)2D] в свою очередь вызывает пролиферацию клеток паращитовидной железы и увеличение секреции ПТГ. Такой вторичный гиперпаратиреоз вызывает остеокластическую резорбцию кости, нарушение процессов ремоделирования и минерализации костной ткани, снижение ее плотности и изменения костной архитектуры, что в свою очередь приводит к остеопорозу, повышению риска развития переломов [26].

Международные исследования показали, что у большинства пациентов с остеопорозом диагностируется дефицит D–гормона. В России широкая распространенность дефицита витамина D продемонстрирована среди пожилых жителей Уральского региона [31]. Все обследованные (средний возраст 69 лет) имели дефицит витамина D разной степени выраженности. У пациентов с переломом шейки бедра отмечен тяжелый (меньше 12,5 нмоль/л) и умеренный (12,5–25 нмоль/л) дефицит витамина D (22% и 43% соответственно). У независимо проживающих пожилых людей наблюдается умеренный и легкий дефицит витамина D (45% и 53% соответственно). С увеличением возраста отмечено достоверное снижение уровня витамина D.

В большом проспективном исследовании, проведенном в разных странах мира у 2589 женщин с постменопаузальным остеопорозом, изучалась распространенность гиповитаминоза D. Концентрация 25(ОН)–витамина D в сыворотке крови ниже нормы (менее 30 нг/мл) выявлена более чем у 60% женщин и была воспроизводима в разных регионах. Отмечено, что доля женщин с гиповитаминозом D среди тех, кто получал лечение по поводу ОП (63%) была сопоставимой с теми, кто не лечился (66%). В связи с этим сделан вывод, о необходимости назначения витамина D или активных метаболитов витамина D при лечении ОП [30].

Необходимо обратить внимание, что у женщин в постменопаузе и мужчин старше 65 лет уровень фермента 1?–гидроксилазы снижается, что приводит к нарушению синтеза D–гормона. Также при недостаточности функции почек нарушается образование активных метаболитов витамина D. Поэтому назначение витамина D3 у таких пациентов неэффективно [37]. Целесообразность лечения активными метаболитами витамина D (альфакальцидол) обоснована патогенетически. Эти препараты нормализуют гомеостаз кальция, что влечет за собой снижение уровня паратиреоидного гормона.

Альфакальцидол (Альфа Д3–Тева) – активный метаболит витамина D при поступлении в организм трансформируется в D–гормон (1,25(OH)2D3). Механизм действия альфакальцидола представляется следующим образом: регулирует активное всасывание поступающего с пищей кальция – процесс, почти полностью зависящий от действия этого гормона, а в почках он, наряду с другими кальциемическими гормонами, регулирует реабсорбцию кальция в петле нефорона. Указанный метаболит повышает активность остеобластов и способствует минерализации костного матрикса. Вместе с тем, он увеличивает активность и число остеокластов, что стимулирует костную резорбцию, хотя есть исследования, показывающие, что под его влиянием происходит подавление имеющейся повышенной костной резорбции. Гистоморфометрические исследования, выполненные спустя 6 месяцев от начала лечения альфакальцидолом, подтвердили нормализацию метаболизма костной ткани, отмеченным увеличением объема трабекулярной кости [37]. Метаболиты витамина D3 способствуют формированию микромозолей в костях и заживлению микропереломов, что повышает прочность и плотность костной ткани.

Проведенный в 2004 г. мета–анализ исследований с включением 17 рандомизированных контролируемых исследований, посвященных оценке влияния активных метаболитов витамина D на минеральную плотность кости (МПК) и риск переломов при ОП, показал увеличение МПК по сравнению с контролем. Было продемонстрировано снижение риска переломов любых локализаций по сравнению с контролем почти в 2 раза. Увеличение МПК и снижение риска переломов не зависело от исходных значений МПК и от того, получали ли пациенты контрольной группы препараты кальция [34].

Часто для профилактики остеопороза используют препараты кальция с нативным витамином D. Следует отметить, было установлено преимущество альфакальцидола (Альфа Д3–Тева) по сравнению с нативным витамином D в снижении риска как позвоночных, так и внепозвоночных переломов при глюкокортикоидном ОП. Так при лечении альфакальцидолом в дозе 1 мкг/сут. в сочетании с 500 мг кальция в течение трех лет риск переломов любых локализаций снизился почти в 2 раза по сравнению с приемом нативного витамина D в дозе 1000 МЕ/сут. в сочетании с 500 мг кальция [36].

В многоцентровом двойном рандомизированном сравнительном исследовании оценивалась эффективность и безопасность альфакальцидола 1 мкг/сут. (Альфа Д3–Тева) и комбинации витамина D 880 МЕ/сут. и кальция карбоната 1 г/сут. в терапии 148 пациенток белой расы с постменопаузальным ОП и без дефицита витамина D в плазме крови. Через 12 месяцев от начала лечения в группе пациенток, принимавших альфакальцидол, увеличение МПКТ поясничного отдела позвоночника (от исходного уровня) произошло на 2,33%, а через 18 месяцев – на 2,87% (р Литература

2. Торопцова Н.В., Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Проблема остеопороза в современном мире. //РМЖ, 2005; т. 13 № 24 (248): 1582–1585.

3. National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment, and cost–effectiveness analysis. // Osteoporosis Int., 1998; 8 (Suppl. 4): 51–58.

5. Лесняк О.М. Социальные и экономические последствия непредотвращенного остеопороза и возможные пути организации его профилактики. // Тезисы докл. Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Санкт–Петербург, 2000. – С. 76–77

7. Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Сметник В.П., Торопцова Н.В., Белоусов Д.Ю., Григорьев В.Ю. Клинико–экономическая оценка заместительной гормональной терапии у женщин с естественной менопаузой. // Качественная Клиническая Практика, Москва. 2003; 4.

8. Родионова С.С. Принципы лечения переломов и эндопротезирования суставов на фоне остеопороза. // Руководство по остеопорозу (под редакцией проф. Л.И. Беневоленской). БИНОМ, Москва. 2003: 304–319

9. Торопцова Н.В., Баркова Т.В., Михайлов Е.Е., с соавт. Распространенность остеопении и остеопороза среди населения г. Москвы в возрасте 50 лет и старше. // Тезисы докл. Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Санкт–Петербург, 2000. – С. 73–76.

10. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. и др. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России // Остеопороз и остеопатии.–1999.–№3.–С.2–6.

11. Клинические рекомендации. Ревматология. (под редакцией проф. Е.Л. Насонова). Геотар–Медиа, Москва. 2005: 231–262.

12. Дыдыкина И.С., Максимов Н.А, Лесняк О.М., Симашова М.В., Беневоленская Л.И. Остеопороз: факторы риска, диагностика и фармакотерапия. Многоцентровое межрегиональное исследование в рамках программы “Северная Звезда”// Клиническая фармакология и терапия, 2007, 16 (2),84–88

13. Brown J.P., Josse R.G. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada // CMAJ.–2002.–Vol.167, №10.–Suppl.–P.S1–S34

14. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов. // Руководство по остеопорозу (под редакцией проф. Л.И. Беневоленской). БИНОМ, Москва. 2003: 10–53

15. Meunier PJ, Roux, C, Seeman, E, Ortolani, S, Badurski, JE, Spector, TD, Cannata, J, Balogh, A, Lemmel, EM, Pors–Nielsen, S, Rizzoli, R, Genant, HK, Reginster, JY (2004) The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 350:459–468.

16. Reginster JY, Seeman, E, De Vernejoul, MC, Adami, S, Compston, J, Phenekos, C, Devogelaer, JP, Curiel, MD, Sawicki, A, Goemaere, S, Sorensen, OH, Felsenberg, D, Meunier, PJ (2005) Strontium Ranelate Reduces the Risk of Nonvertebral Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) Study. J Clin Endocrinol Metab 90:2816–2822.

17. Ершова О.Б. Современные подходы к профилактике остеопороза/ Качество жизни. Медицина. 2006.–№5(16).–С.69–75.

18. Казюлин А.Н. Витамин D. / М.– ГОУ НТЦ АМТ.–2007.–106с.

19. Henderson L, Irving K, Gregori J et al. The National Diet and Nutrition Survey: Adults aged 19–64 years. Volume 3: Vitamin and mineral intake and urinary analysis. The Stationery Office. London. 2003.

20. Nacamura K, Nashimoto M, Ocuda Y et al. Fish as a major source of vitamin D in the Japanese diet. Nutrition 2002;18:415–416.

21. Calvo MS, Whiting SJ, Barton CN. Vitamin D intake: A global perspective of current status. J Nutr 2005;135:310–6.

22. Lips P. Vitamin D deficiency and osteoporosis: the role of vitamin D deficiency and treatment with vitamin D and analogues in the prevention of osteoporosis – related fractures // Eur. J. Clin. Ivest.1996.–vol.–26.–P.436–442.

23. Stamp T.C.V., Haddad J.G., Twigg C.A., Comparison of oral 25–hydroxycholecalciferol, vitamin D, and ultraviolet light as determinants of circulating 25–hydroxyvitamin D. // Lancet, 1977; №1: 1341–1343.

24. Holic M.F. McCollum Award Lecture 1994. Vitamin D – New horizons for the 21 century // Am. J. clin. Nutr.–1994.–V.60.–P.610–630.

25. Марченкова Л.А. Остеопороз: достижения и перспективы (материалы Всемирного конгресса по остеопорозу , 15–18 июня 2000г., г.Чикаго, США.. Остеопороз и остеопатии.– 2000.–№3.–С.2–5.

26. Larsen ER, Mosekilde L, Foldspang A. Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents: A pragmatic population–based 3–year intervention study. J. Bone Miner Res 2004;19: 270–8.

27. Bischoff–Ferrari HA, Dawson–Hughes B, Willett WC et al. Effect of vitamin D on falls: A meta–analysis. JAMA 2004; 291: 1999–2006.

28. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW et al. Effects of a short–term vitamin D and calcium supplementation on body sway and secondary hyperparathyroidism in elderly women. J. Bone Miner Res 2000; 15: 1113–8

29. Насонов Е.Л. Роль кальция, витамина D и тиазидных диуретиков в профилактике и лечении остеопороза. // РМЖ..–1997. – №5. – С. 978–982.

31. Бахтиярова С.А., Лесняк О.М. Дефицит витамина D среди пожилых людей. // Общая врачебная практика.– 2004.–№1.– С.26–32

32. Руководство по остеопорозу: Метод.Рек.;Л.И.Беневоленской.– М,:БИНОМ.– 2003.–524с..

33. Спиричев В.Б. Витамины, витаминоподобные и минеральные вещества: Справочник.–М.: МЦФЭР, 2004.– 240с.

34. Richy F., Ethgen O., Bruyere O. et al. Efficacy of alphacalcidol and calcitrilol in primary and corticosteroid–induced osteoporosis: a meta–analisis of their effects on bone mineral density and fracture rate// Osteoporos.Int. – 2004. – Vol.15, #4. – P. 301 – 310.

35. De Nijs R.N., Jacobs J.W., Algra A. et al. Prevention and treatment of glucocorticoid–induced osteoporosis with active vitamin D3 analogues:a review with meta–analisis of randomized controlled trials including organ transplantation studies// Osteoporos.Int. – 2004. – Vol.15, № 8. – P. 569 – 602.

36 Ringe JD, Dorst A, Faber H, Schacht E, Rahlfs VW. Superiority of alfacalcidol over plain vitamin D in the treatment of glucocorticoid–induced osteoporosis. Rheumatol Int. 2004 Mar; 24 (2):63–70

37. Jackson C, Gaugris S, Sen SS, Hosking D.: The effect of cholecalciferol (vitamin D3) on the risk of fall and fracture: a meta–analysis// Q J Med, 2007, Vol.100, pp. 185–192

38. Bishoff HA, Stahelin HB, Urscheler N, Ehrsam R, Vontheim R, Perrig–Chiello P, Tyndall A, Theiler R.: Muscle strength in the elderly: its relation to Vitamin D metabolites.// Arch Phys Med Rehabil, 1999, Vol. 80, pp. 54–58;

39. Dukas L, Shacht E, Bischoff HA.: Better functional mobility in community dwelling elderly is related to D–hormone serum levels and to a daily calcium intake.// J. Nutrition Health and Aging, 2005, Vol.9, pp. 347–351

40. Richy F, Dukas L, Schacht E.: Differential effects of D–Hormone analogs and native vitamin D on the risk of falls: a comparative meta–analysis.// Calcific Tissue International, 2008, epub ahead of print.

Читайте также: