Остеопороз и андрогены

В. Струков 1 , доктор медицинских наук, профессор,

Д. Елистратов 2 ,

Л. Балыкова 4 , доктор медицинских наук, профессор,

Э. Ахмадеева 5 , доктор медицинских наук, профессор,

Л. Курашвили 1 , доктор медицинских наук, профессор,

М. Сергеева-Кондраченко 1 , доктор медицинских наук, профессор,

Д. Усанов 3 , О. Филиппова 3 ,

Р. Галеева 1 , кандидат медицинских наук,

Г. Долгушкина 1 , кандидат медицинских наук,

А. Астафьева 1 , кандидат медицинских наук

1 Пензенский институт усовершенствования врачей

3 Пензенский медицинский институт

Пензенского государственного университета

4 Мордовский государственный университет, Саранск

5 Башкирский медицинский государственный университет, Уфа

Изучено влияние нового отечественного препарата Остеомед форте на гормональный статус женщин с андрогенным дефицитом в комплексном лечении постменопаузального остеопороза .

Ключевые слова: остеопороз, дефицит андрогенов, постменопауза, Остеомед форте .

В репродуктивном периоде женщинам нужны 3 половых гормона (эстрогены, гестагены, андрогены). Физиологичность процесса старения в постменопаузе обеспечивают 2 из них (эстрогены и андрогены). Одной из главных причин развития постменопаузального остеопороза (ОП) считают дефицит эстрогенов, который независимо от причин недостаточности функции яичников инициирует процессы ускоренной потери костной массы. Поэтому для предотвращения постменопаузальных костных потерь широко применяется заместительная терапия эстрогенами, существенно снижающая частоту потери костной массы и костных переломов . Но ряд авторов полагают, что для развития ОП и метаболических нарушений в постменопаузе бóльшее значение имеют андрогены. В пользу этого свидетельствует то, что рецепторы к андрогенам присутствуют практически во всех органах и тканях женского организма: костной ткани, центральной нервной системе, коже, сосудах, жировой ткани, в гладкой и поперечнополосатой мускулатуре. Поэтому дефицит андрогенов (ДА) у женщин может приводить к разным заболеваниям [1, 2].

Роль андрогенов в женском организме изучена недостаточно. Установлено, что андрогены необходимы не только для становления репродуктивной функции, но и для поддержания нормального гормонального статуса в разные возрастные периоды. Это объясняется тем, что они являются предшественниками биосинтеза эстрогенов у женщин. Изучаются геномные и негеномные эффекты андрогенов. Большинство периферических органов и тканей – костная ткань , молочные железы, сальные железы и волосяные фолликулы, скелетные мышцы, жировая ткань, наружные половые органы – содержат специфические андрогенные рецепторы, в связи с чем андрогены воздействуют на плотность кости, массу и силу мышц, распределение жировой ткани, настроение, сексуальное влечение, познавательную функцию и ощущение общего благополучия. Помимо геномного, андрогены могут оказывать внегеномное действие, например в органах и тканях, в которых имеется фермент ароматаза, путем преобразования в эстрогены. В норме у взрослых мужчин уровень тестостерона (Т) в крови составляет от 300 до 1000 нг/дл, у женщин, по данным разных авторов, – от 20–50 до 80–120 нг/дл, т.е. примерно в 10 раз ниже [3, 7]. В связи с тем, что физиологические уровни андрогенов у женщин значительно ниже, чем у мужчин, даже небольшое нарушение образования или обмена андрогенов может приводить к развитию у женщин андрогендефицитного состояния.

– ДГЭА и ДГЭА-С, то 70–80% их общего количества продуцируется в надпочечниках и основная их часть превращается в А, Т, ДГТ и эстрогены. Из андрогенных стероидов T и ДГТ имеют наибольшую биологическую активность. У молодых здоровых женщин ежедневная продукция Т в организме составляет примерно 300 мкг, т.е. около 5% от таковой у мужчин. 98% этого гормона связано с белкомглобулином, связывающим половые стероиды. С возрастом у женщин происходит значительное снижение уровней всех андрогенов. Так, уровень общего и свободного Т, А и ДГЭА в 45-летнем возрасте составляет в среднем 50%, в 60-летнем – около 30%, в 70-летнем – 10% от такового у 20-летних женщин [4]. Исходя из этого, S. Kalinchenko и соавт. (2008) считают, что изучение роли андрогенов в костном метаболизме при ОП, остеопенических состояниях у женщин имеет большое значение.

В зависимости от уровня поражения возможны следующие причины ДА у женщин:

• яичниковая (овариэктомия, химио- или лучевая терапия); при овариэктомии происходит резкое снижение уровня как эстрогенов, так и андрогенов уже в 1-е сутки после операции;
• надпочечниковая недостаточность или адреналэктомия;
• гипоталамо-гипофизарная – гипопитуитаризм;
• медикаментозная, связанная с приемом кортикостероидов, антиандрогенных препаратов, оральных препара-тов для заместительной гормональной терапии (ЗГТ);
• идиопатическая.

С наступлением менопаузы продукция Т постепенно снижается с 250 до 180 мкг. При этом снижение выработки в организме ∆-андрогенов начинается уже после 30 лет и к 70 годам составляет примерно 20% от их значений в молодом возрасте.

Клиническая картина при ДА характеризуется комплексом симптомов – эмоциональных, когнитивных, сексуальных, метаболических (снижение роста и минеральной плотности костной ткани – МПКТ). У каждой женщины, которая обследуется по поводу ОП, следует определить наличие симптомов депрессии, никтурии, поскольку эти нарушения нередко отмечаются у женщин с низкими уровнями и эстрогенов, и андрогенов.

При выявлении ДА следует также исключить ятрогенные причины – прием антидепрессантов, ингибиторов обратного захвата серотонина, седативных препаратов (барбитураты, бензодиазепины), антигипертензивных препаратов из группы β-адреноблокаторов (пропранолол, атенолол и др.), блокаторов кальциевых каналов (фелодипин, исрапидин), диуретиков (спиронолактон), гормональных средств (эстрогены, прогестагены, антиандрогены, кортикостероиды ).

Развитию ДА способствует также длительный прием кортикостероидных препаратов при терапии ревматоидного артрита , системной красной волчанки и др. Алкоголь и наркотические средства также угнетают продукцию Т. Антиандрогенный эффект указанных факторов объясняют: снижением продукции в яичниках A и Т; конкурентным подавлением 5α-редуктазы – фермента, превращающего Т в ДГТ в коже; снижением образования ДГЭА-С. Наболее сильными антиандрогенами являются ципротерона ацетат, диеногест, хлормадинона ацетат.

В настоящее время используют также препараты Т в виде инъекций, имплантатов, пластырей или гелей. Однако они далеко не безопасны как средства терапии ДА у женщин. Нередки побочные эффекты: ожирение, акне, рост волос на лице и теле, увеличение массы тела, снижение тембра голоса; возможны приступы гнева, агрессивность.

В литературе нам не встретилось рекомендаций по лечению ДА, которые бы базировались на результатах крупных рандомизированных плацебоконтролируемых клинических исследований.

В мировой практике имеется огромный опыт применения эстрогенной заместительной терапии, однако все больше появляется данных о том, что часто без коррекции возрастного АД не удается повысить качество жизни. Кроме того, широкое применение ЗГТ, особенно в пожилом возрасте, ограничено рядом противопоказаний (нарушение функции печени , склонность к тромбообразованию и тромбофлебитам, наличие гиперпластических процессов в матке и молочных железах). Риск развития рака молочной железы при ЗГТ возрастает на 30–50%.

В связи с изложенным поиск новых методов лечения возрастного ОП с ДА чрезвычайно актуален. Так как введение естественных гормонов эстрогенов и андрогенов имеет ряд недостатков, было предложено использовать растительные гормоны . В США в состав препарата, содержащего цитрат кальция и витамина D, включен генистеин – гормоны сои как субстрат для синтеза собственных гормонов. Нами разработаны новые технологии лечения ОП с использованием трутневого расплода в качестве донатора половых гормонов ( патенты №2412616; 2497533; 2498811) [4]. На основе трутневого расплода разработаны 3 препарата. В 1 таблетке последнего из них – Остеомеда форте – содержатся витамин D3 – 500 МЕ/сут, трутневый расплод – 100 мг, цитрат кальция – 500 мг. Трутневый расплод как донатор мужских половых гормонов повышает минеральную плотность костей .

При возрастном ОП, сочетающемся с ДА, в трабекулярных костях образуются полости вследствие усиленной резорбции трабекул, и в этих участках кости происходят переломы . Следует отметить, что в литературе нет работ, посвященных закрытию полостей.

Сейчас наши исследования сфокусированы на изучении способности разных остеопротекторов (в первую очередь – отечественных) влиять на нормализацию гормонального статуса при ОП у женщин, что должно предотвратить ухудшение морфометрических свойств стареющей кости и ее переломы.

Нами изучено влияние нового отечественного препарата Остеомед форте на гормональный статус женщин с АД при комплексном лечении постменопаузального ОП.

С 2009 г. по март 2013 г. на базе Центра остеопороза Пензенского института усовершенствования врачей обследованы 72 женщины в возрасте 49–85 лет. ОП диагностировали на основании жалоб, осмотра, данных клинических, лабораторных, биохимических, рентгенологических исследований. В исследование включали только женщин с постменопаузальным ОП и гормонально и клинически подтвержденным АД, с МПКТ витамин D3 – 500 МЕ) по 1 таблетке утром и на ночь 3-месячными курсами 3 раза в год. Во 2-й группе (n=34) женщины получали 2 раза в день такими же курсами, как и в 1-й группе, карбонат кальция иностранного производителя, содержащий в 1 таблетке: витамин D3 – 500 МЕ, кальций – 0,5 г. У всех пациенток до начала лечения и по его завершении определяли МПКТ и динамику размеров полостных образований рентгеноабсорбционным методом.

Статистический анализ полученных данных выполняли с помощью пакета программ StatSoft, Windows XP. Количественные признаки описывались средними и среднеквадратичными отклонениями. Данные представлены в формате M±m, где М – среднее арифметическое, m – ошибка среднего. Различия считались статистически значимыми при р 0,05) при референсных значениях для данного метода 1,7–3,4 нмоль/л. Концентрация ГСПГ в 1-й и 2-й группах до лечения составляла соответственно 64,3±2,6 и 62,8±2,9 нмоль/л (р>0,05). Через 9 мес терапии препаратом Остеомед форте у 29 из 38 пациенток отмечено улучшение состояния. Оценка лабораторных показателей выявила повышение концентрации общего Т в сыворотке крови с 1,1±0,4 до 2,5±0,6 нмоль/л (р Струков В.И. , Елистратов Д.Г. Известные и новые технологии в лечении и профилактике остеопороза. Метод. рекомендации / Пенза, 2014; с. 46.

Kalinchenko , Vishnevskiy E., Koval A. et al. Beneficial effects of testosterone administration on symptoms of the lower urinary tract in men with late-onset hypogonadism: A pilot study // The Aging Male. – 2008; 11 (Iss. 2): 57–61.

Nathorst-Boos J., Floter A., Jarcander-Rollf M. Treatment with percutaneous testosterone gel in postmenopausal women with decreased libido-effects on sexuality and psychological well-being // Maturitas. – 2006; 53: 11–8.

Riverra-Woll L., Papalia M., Davis S. et al. Androgen insufficiency in women: diagnostic and therapeutic implications // Rep. Update. – 2004; 10 (5): 421–32.

EFFECT OF OSTEOMED FORTE ON HORMONAL STATUS AND COURSE OF OSTEOPOROSIS IN POSTMENOPAUSAL WOMEN WITH ANDROGEN DEFICIENCY

Professor V. Strukov 1 , MD; D. Elistratov 2 ; Professor L. Balykova 4 , MD; Professor

1. Achmedova 5 , MD; Professor L. Kurashvili 1 , MD; Professor M. Sergeeva-

Kondrachenko 1 , MD; D. Usanov 3 ; O.Filippova 3 ; R. Galeeva 1 , Candidate of Medical

Sciences; G. Dolgushkina 1 , Candidate of Medical Sciences; A. Astaf’eva 1 ,

Candidate of Medical Sciences

1 Penza Institute for Postgraduate Training of Physicians

2 OOO Parafarm, Penza

3 Penza Medical Institute, Penza State University

The novel Russian Osteomed forte was tested for its effect on the hormonal status of women with androgen deficiency in the combination treatment of postmenopausal osteoporosis.

Key words: osteoporosis, androgen deficiency, postmenopause, Osteomed forte.

По статистике остеопороз чаще всего атакует женщин старшего и среднего возраста. И главный риск здесь – гормональные изменения после менопаузы. К счастью, его можно снизить.

Во многих случаях обнаружить остеопороз не удается, пока у человека не случается первая серьезная травма. По статистике чаще всего пожилые страдают от переломов шейки бедра или поясничных позвонков.

Почему кости в старости становятся хрупкими?

Медицине не известна точная причина возникновения остеопороза. Зато мы знаем, как развивается и с чего начинается заболевание.

Как остеопороз связан с менопаузой?

Напрямую. Во время перименопаузы (угасание функций яичников) и самой менопаузы женский организм начинает замедлять выработку женских гормонов – эстрогенов (эстрадиола, эстрона и эстриола). Все три играют ключевую роль в обмене веществ и женском здоровье. Ранняя менопауза (до 45 лет) или любые долгие периоды, когда эстрогены находятся на низком уровне и прекращается менструация, ведут к потере костной массы.

Взаимосвязь простая: эстрогены относятся к категории гормонов кальциевого обмена. И при их недостатке кальций, который так важен для здоровья костей, плохо усваивается. Как итог – костная ткань начинает обновляться медленнее.

Основные факторы риска остеопороза

Возраст. Как мы уже сказали, максимальная плотность костей у человека достигается примерно к 30 годам, а затем костная масса начинает постепенно уменьшаться. После менопаузы (особенно, если это была ранняя менопауза) этот процесс стремительно ускоряется;

Пол. Наибольший риск остеопороза – у женщин от 50 лет. По факту для них опасность заработать болезнь в четыре раза выше, чем у мужчин. Отчасти виновата физиология (у женщин кости более тонкие и легкие), отчасти – гормональные изменения в организме;

Этническая принадлежность. Исследования показывают, что у европейских и азиатских женщин вероятность развития остеопороза выше, чем у чернокожих. По статистике американских медиков переломы шейки бедра встречаются в два раза чаще у белых, нежели у афроамериканок. Однако смертность у цветных женщин при этой травме значительно выше;

Структура костей и масса тела. Женщины низкого роста и астенического телосложения имеют больший риск по остеопорозу, что легко объяснимо. Слабая конституция и, как следствие, более быстрая потеря костной массы. Аналогичным образом щуплые и низкорослые от природы мужчины также рискуют заполучить остеопороз в старости;

Наследственность. По статистике, если родители или кто-то из бабушек страдал от остеопороза (перелом шейки бедра, травмы и деформация позвоночника), у женщины гораздо больше шансов получить аналогичный диагноз;

Переломы костей в анамнезе (особенно перелом позвоночника);

Длительный прием сильнодействующих препаратов. Стероидные лекарства (например, преднизон) повышают риски развития остеопороза;

Сопутствующие заболевания. Ряд диагнозов, включая рак или инсульт, также являются потенциальным фактором остеопороза.

Как распознать остеопороз на ранней стадии?

Выявить первые признаки остеопороза, к сожалению, можно только в клинических условиях. Тест на минеральную плотность костей, или денситометрия, представляет собой рентгеновское или ультразвуковое обследование. Мы уже о ней писали.

Проходить денситометрию хотя бы раз в год показано в первую очередь женщинам старше 65 лет, либо с сопутствующими заболеваниями или после ранней менопаузы.

Лечение гормонами при остеопорозе. Стоит ли оно того?

Считается, что заместительная гормональная терапия крайне полезна для профилактики потерь костной ткани. Однако медики рекомендуют принимать гормональные препараты только при диагностированном остеопорозе. В противном случае могут быть серьезные побочные эффекты.

Если вы все-таки решили попить гормоны для профилактики, то обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Возможно, будет достаточно менее рискованных методов.

После менопаузы не стоит отказываться от гормональных препаратов полностью, однако, принимать их следует с крайней осторожностью.

Есть ли безопасная альтернатива гормональной терапии?

Бывают и более безвредные препараты, хорошо помогающие при профилактике остеопороза:

Бисфосфонаты. Они тормозят разрушение костей, уничтожая остеокласты.

Эвиста. Препарат представляет собой селективный модулятор рецепторов эстрогенов. Он эффективен для профилактики и лечения остеопороза, клинические исследования показывают, что при регулярном приеме риск переломов позвоночника уменьшается на 30-50%. Однако при этом препарат увеличивает риск тромбоза.

Терипаратид (Фортео) является одним из видов гормонов, используемых для лечения остеопороза. Он помогают восстановить кости при переломах и увеличивает минеральную плотность костей. Вводится путем инъекций.

Деносумаб (Prolia) – препарат с так называемыми моноклональными антителами. Это человеческие антитела, выращенные в лабораторных условиях, инактивирующее механизм хрупкости костей. Его назначают, когда прочие методы лечения остеопороза не сработали.

Профилактика остеопороза у женщин

Физические упражнения и нагрузки. Природой заложено, чтобы человек постоянно двигался, поэтому нужна регулярная программа тренировок. Для профилактики остеопороза лучше всего подходят аэробные нагрузки (скандинавская ходьба, бег трусцой, занятия плаванием, теннисом, танцы и т.д.). Все они отлично походят для поддержания здорового веса. Кроме того, занимаясь упражнениями на координацию и силу, вы существенно снизите риски падений в старости. Подбирайте занятия по возрасту и самочувствию;

Продукты с высоким содержанием кальция. Рекомендуемая суточная норма для взрослого человека составляет порядка 1000 мг кальция. Для людей с высокими рисками по остеопорозу её следует увеличить до 1200 мг. Превосходными источниками кальция являются молоко и молочные продукты (творог, сыр), однако, старайтесь подбирать варианты с низким содержанием жиров. Отлично подойдут консервированный лосось, сардины, а также овощи темно-зеленого цвета (капуста, брокколи и т.д.).

Биодобавки с кальцием. При нехватке кальция в рационе врачи обычно прописывают витаминно-минеральные комплексы, однако, помните о суточной норме! Выше 2000 мг. кальция способствуют развитию камней в почках, особенно если вам больше 50 лет. Кроме того, перед тем, как принимать кальций, рекомендуется сначала сдать полный анализ на микроэлементы и минералы;

Витамин Д. Он необходим для усвоения кальция костями.

Крайне важно женщинам для профилактики остеопороза знать о лекарствах повышенного риска. К ним относятся:

стероидные препараты (часто используются для лечения рака груди);

препараты для поддержания работы щитовидной железы.

Если вы длительное время принимали какое-либо из подобных лекарств, то обязательно посетите врача, чтобы он составил программу лечения для компенсации потери кальция.

Прочие профилактические меры будут ещё более банальны: бросить курить и ограничить употребление алкоголя. Курение угнетает выработку эстрогена, а алкоголь повышает риск падений и переломов.

Что делать при непереносимости лактозы?

Аллергия на лактозу может стать серьезной проблемой при профилактике заболеваний костей. Чтобы спокойно есть молочные продукты, попробуйте параллельно принимать препараты с ферментом лактазы (они продаются в аптеках в виде капель или таблеток).

Однако скорее всего придется переключиться на безлактозные молочные продукты и строить свой рацион, опираясь на другие продукты, богатые кальцием.

Как уберечь себя от падений при диагностированном остеопорозе?

Если вам уже поставили такой диагноз, то первостепенная задача – уберечь себя от случайных падений и переломов. Поэтому примите меры предосторожности:

Поддерживайте порядок в доме;

По возможности уберите все незакрепленные предметы интерьера;

Смонтируйте ручки рядом с унитазом и ванной, чтобы можно было на них опереться;

Установите правильное освещение в доме;

Носите удобную обувь с хорошим протектором;

Удалите из интерьера незакрепленные половики и коврики, об которые можно споткнуться.

Медицинский эксперт статьи

В настоящее время профилактика и лечение остеопороза основаны на использовании двух основных групп препаратов: стимулирующие костеобразование и ингибирующие резорбцию кости (антирезорбенты).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Группы препаратов, применяемых в лечении ГКС-индуцированного остеопороза

Препараты, стимулирующие костеобразование

• Фториды (натрия фторид, монофлуорофосфат)
• Анаболические стероиды
• Оссеин-гидроксиапатитный комплекс
• Пептид (1-34) ПТГ
• Простагландин Е₂
• Соматотропный гормон

Препараты, ингибирующие резорбцию кости (антирезорбенты)

• Кальций
• Витамин D и его активные метаболиты
• Тиазидные диуретики
• Оссеин-гидроксиапатитный комплекс
• Кальцитонин
• Бисфосфонаты (кислота этидроновая, клодроновая, памидроновая, алендроновая, тилудроновая)
• Анаболические стероиды (нандролон, станозолол, оксандролон и др.)
• ЗГТ (эстрогены, прогестагены, комбинированные препараты и др.)

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Комбинированное лечение остеопороза

Экспериментальные препараты (антагонисты интегрина, ингибиторы протонного насоса, амилин).

• повышает МПК различных участков скелета независимо от возраста больных (как мужчин, так и женщин);
• снижает риск развития и частоту переломов костей скелета (в первую очередь шейки бедренной кости и компрессионных переломов тел позвонков);
• не нарушает нормальной структуры костей;
• не вызывает серьезных побочных явлений;
• хорошо переносится больными;
• имеет удобный способ применения и дозирования;
• экономически выгоден;
• хорошо комбинируется с другими лекарственными препаратами;
• позитивно влияет на сопутствующую патологию (атеросклероз и др.).

Стандартная оценка эффективности каждого антиостеопоретического препарата у больного ревматологического профиля (на фоне комплексной терапии с помощью НПВП, базисных средств, ГКС и др.) должна включать:

• эффективность препарата в устранении болевого синдрома (характеризовалась динамикой болевого синдрома, выражаемого болевым индексом);
• эффективность препарата в восстановлении функционального статуса больных (динамика показателей суставного индекса, Стэнфордской анкеты состояния здоровья, индексов кистевой силы, скорости прохождения 15 м);
• вероятность возникновения новых переломов (выражаемая в %);
• вероятность возникновения побочных эффектов с анализом их влияния на органы и системы, показаниями для прекращения лечения (%), а также негативным влиянием на стандартные схемы терапии ревматических болезней суставов.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Восстановление нарушенного кальциевого баланса

Универсальным подходом к профилактике остеопороза является восстановление нарушенного кальциевого баланса в сторону повышения всасывания в кишечнике и уменьшения выведения из организма. Диета с повышенным содержанием кальция - необходимый компонент комплексного лечения. Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердый сыр, содержащий от 600 до 1000 мг кальция на 100 г продукта, а также плавленый сыр, в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные орехи, грецкие орехи и т.д.

Наряду с диетой при наличии факторов риска развития остеопороза необходим дополнительный прием препаратов кальция, которые смогут компенсировать его дефицит. У больных с диагностированным остеопорозом суточные дозы кальция, принимаемого дополнительно к пище, должны составлять 1500-2000 мг; для профилактики остеопении у больных, принимавших ГКС, - 1000-1500 мг, причем дозы могут варьировать в зависимости от ряда факторов.

Наиболее часто применяют следующие препараты кальция.

Содержание элементарного кальция в его некоторых солях

Содержание элементарного кальция, мг/1000 мг соли

Эффективность кальциевых препаратов зависит от их биоусвояемости (самая низкая - у хлорида и глюконата кальция, выше - у карбоната и фосфата, наиболее высокая - лактата и цитрата кальция).

Поскольку в ночное время потеря минеральных компонентов костью ускорена (циркадное ускорение резорбтивных процессов в кости), целесообразно принимать препараты кальция вечером, что предотвратит этот процесс во второй половине ночи.

Суточные дозы кальция, рекомендуемые больным, принимавшим ГКС, при угрозе развития остеолений

1 год-10 лет
11-18 лет

мужчины
женщины
получающие эстрогены
получающие витамин D

1000-1500
1500-2000
1000-1200
800-1200

Необходимо помнить, что при повышенном потреблении кальция имеется определенный риск развития мочекаменной болезни, коррелирующий с повышением дозы препарата (особенно при использовании доз выше 2000 мг/сут). Практическим врачам следует рекомендовать таким пациентам увеличить прием жидкости (1,2-1,5 л/сут).

Усвоению кальция способствуют лактоза, лимонная кислота, белковый рацион, фосфор, магний. Ухудшают усвоение кальция избыточное количество жиров, недостаток белков, голодание, строгое вегетарианство, недостаток магния, фосфора и витамина D, продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты (шавель, ревень, шпинат, свекла, шоколад), заболевания органов пищеварения (гастрит, энтерит, колит, пеп-тическая язва), заболевания поджелудочной железы (сахарный диабет, панкреатит), желчного пузыря и желчных путей, щитовидной железы (зоб, тиреотоксикоз, тиреоидит), гинекологические заболевания, особенно связанные с эндокринной патологией, некоторые препараты, особенно ГКС (преднизолон, бетаметазон, дексаметазон), левотироксин и др.

Важную роль в оптимизации ведения больных с остеоартрозом с угрозой развития или уже развившимся остеопеническим синдромом играют витамины.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Витамины в лечении остеоартроза и остеопенического синдрома

1. Кислота аскорбиновая:

• усиливает синтез ГКС в организме;
• уменьшает проницаемость сосудов;
• участвует в образовании основного вещества соединительной ткани;
• повышает антигиалуронидазную активность.

• уплотняют и уменьшают проницаемость стенки сосудов, в частности капилляров.

• участвует в клеточных окислительно-восстановительных реакциях;
• улучшает капиллярный кровоток;
• нормализует секреторную функцию желудка.

4. Токоферол (витамин Е):

• предотвращает окисление ненасыщенных жирных кислот в липидах;
• влияет на биосинтез ферментов;
• улучшает функции сосудистой и нервной систем.

5. Витамин D и его активные метаболиты,

Одним из направлений медикаментозного лечения вторичного остеопороза является применение ЗГТ (эстрогены, гестагены или комбинированные препараты, а также андрогены.

Среди эстрогенов наиболее часто используют эстрадиол либо в виде этерифицированных форм (эстрадиола валерат 20 мг, эстрадиола сульфат), либо конъюгированных форм, содержащих эстрон, в организме превращающийся в эстрадиол и эстриол (эффект сохраняется еще 1-2 мес). В монотерапии используются и трансдермальные формы, например, эстрадиол в форме 0,1 % геля, разовая доза которого составляет 0,05 или 0,1, что соответствует 1 мг эстрадиола (суточная доза), хорошо действующий, как и другие трансдермальные эстрогены, у женщин с гиперкоагуляционным синдромом, часто возникающим на фоне ревматоидного артрита, системной красной волчанки и других ревматических заболеваний.

Кроме того, ЗГТ эстрогенами позволяет снизить риск возникновения ИБС и рецидивов инфаркта миокарда (на 50-80%), климактерических нарушений (у 90-95% женщин), улучшить состояние мышечного тонуса, кожи, снизить вероятность гиперпластических процессов в матке и молочных железах, урогенитальных нарушений и др.

При назначении ЗГТ эстрогенами необходимо помнить о противопоказаниях: указания в анамнезе на рак молочной железы, рак эндометрия, острые заболевания печени, порфирии, эстрогензависимые опухоли. Следует помнить, что повышение уровня триглицеридов крови является противопоказанием к пероральному применению препаратов ЗГТ, даже на фоне нормального уровня холестерина; тогда как для трансдермальной - его нет. К ЗГТ-нейтральным состояниям относятся: варикозное расширение вен, флебиты, эпилепсия, бронхиальная астма, системные заболевания соединительной ткани, системный атеросклероз.

Специалисты считают, что все женщины в постменопаузальный период, принимающие ГКС, должны получать ЗГТ при отсутствии противопоказаний, причем курс (для профилактики и лечения остеопороза) составляет 5-7 лет.

Мужчинам с недостаточностью гонад (а в ряде случаев и женщинам) может быть рекомендована ЗГТ андрогенами - тестостерона пропионат 100-200 мг внутримышечно 1 раз в 2-4 нед, тестостерона энантат и др.

К препаратам гестагенов относятся: Циклопрогинова (1-2 мг эстрадиола валерата + 0,5 мг норгестрела), Климонорм (2 мг эстрадиола валерата + 0,15 мг левоноргестрела), производные 17-ОН прогестерона - Климен (2 мг эстрадиола валерата + 1 мг ципротерона ацетата), Дивина (1-2 мг эстрадиола ацетата + 10 мг медроксипрогестерона), имплан-тационные лекарственные формы и др. Противопоказанием к назначению препаратов данной группы является менингиома.

Денситометрический контроль при проведении ЗГТ необходим каждые 3 мес.

Копьцитонин (эндогенный полипептид, содержащий 32 аминокислотных остатка) также обладает способностью предупреждать потерю костной массы, а в высоких дозах повышает содержание минеральных веществ в скелете. Антирезорбтивный эффект препарата обусловлен специфическим связыванием с рецепторами для кальцитонина, экспрессируемыми на остеокластах. Однако характер влияния кальцитонина на трабекулярную и кортикальную кость, а также его эффективность при остеопени-ческих состояниях у пациентов с РЗС (особенно на фоне приема ГКС) в отечественной и зарубежной литературе до последнего времени были малоизучены.

В клинической практике в настоящее время используются четыре вида кальцитонина: природный свиной кальцитонин, синтетические кальци-тонины человека, угря и лосося. Последний нашел широкое применение в Украине в различных областях медицины, в том числе и в ревматологии.

Достаточно высокая эффективность в лечении остеопороза кальцитонина лосося (торговое название препарата, зарегистрированного в Украине, - Миакальцик®) в сочетании с препаратами кальция, витаминами группы D и диетой у пациентов с РЗС и остеопорозом подтверждена результатами исследований, проведенных на базе Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско, УРЦ.

К одному из перспективных классов антиостеопоретических лекарственных препаратов относятся бисфосфошты - аналоги неорганического пирофосфата, эндогенного регулятора костного метаболизма. Препараты данной группы стабильны, не метаболизируются, но обладают высокой аффинностью к фосфату кальция и, следовательно, к кости, что способствует их быстрому выведению из крови и дает возможность включаться в кальиифицированные ткани. Распределение их в кости негомогенное: они откладываются преимущественно в местах формирования новой кости.

В фармакотерапии остеопороза, связанного с воспалением, бисфосфонатам отводится значительная роль как препаратам, имеющим определенные противовоспалительные свойства, подавляющим развитие суставного воспаления и деструкцию суставов в различных экспериментальных моделях артритов. Для некоторых бисфосфонатов показано, что они способны снижать синтез ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6.

Доказаны эффективность и безопасность этих препаратов в поддержании костной массы скелета и предотвращении переломов. Однако различная структура препаратов этого класса обусловливает их разные антирезорбтивные возможности и соотношение эффективности и токсичности. Установлено, что они обладают ингибирующим свойством в отношении остеокластопосредованной резорбции кости. Однако сильное и длительное ингибирование резорбции, достигающееся долговременным применением бисфосфонатов, может вызвать нарушение формирования кости и, следовательно, повышение ее хрупкости, повысить риск переломов (что доказано для этидроната и др.). К более мощным бисфосфонатам со значительным терапевтическим промежутком между дозами, ингибирующими резорбцию кости, и дозами, потенциально способными нарушать минерализацию, относятся кислота алендроновая и тилудроновая - бисфосфонаты новой генерации, обладающие сильной ингибирующей активностью на резорбцию кости и положительным действием на формирование кости.

Наиболее распространенные побочные эффекты бисфосфонатов - незначительные нарушения функции пищеварительного тракта, которые не требуют отмены препаратов. Кроме того, при применении бисфосфонатов первого поколения могут отмечаться явления дефектов минерализации и остеомаляция, т.е. нарушения качества кости.

В отношении взаимодействия антиостеопоретических препаратов с наиболее часто используемыми в лечении НПВП доказано отсутствие взаимовлияния на фармакокинетику бисфосфонатов и НПВП, за исключением индометацина. Очень важным является оптимальный выбор НПВП. На базе УРЦ было проведено сравнительное исследование эффективности и безопасности применения в комплексной терапии пациентов с РЗС (остеоартрозом и ревматоидым артритом) НПВП - мелоксикама (Мовалис), диклофенака натрия и флурбипрофена, которое включало обследование больных методом ОФА в начале лечения и через 12 мес.

У больных, получавших мелоксикам или диклофенак, скорость потери костной ткани минерального компонента (как в губчатом, так и компактном веществе) была меньше, чем у получавших флурбипрофен, что коррелировало с более выраженной положительной динамикой лабораторных показателей активности воспалительного процесса.

Динамика МПК по данным ОФА (А %) у пациентов с РЗС