Остеомиелит у детей тактика

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

Остеомиелит - гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях, вызываемый пиогенными (производящими гной) бактериями или микобактериями.

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Чаще всего встречается острый остеомиелит. У взрослых он обычно проявляется лихорадкой и симптомами интоксикации в течение нескольких дней, а также локализованной болью в позвоночнике или конечностях. Подострый и хронический остеомиелит обычно развиваются в результате травмы или инфекции близлежащих тканей. Боль длится дольше и имеет менее четкую локализацию, чем при остром остеомиелите, а общих симптомов часто не бывает, или они выражены слабо.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Устранение очага инфекции, восстановление анатомии и функции пораженного сегмента, удаление внутренних и внешних ортопедических устройств, имплантатов, трансплантатов, секвестрнекрэктомия пораженного участка кости с замещением образовавшейся полости мягкими тканями ауто- (алло-, гетеро) костными трансплантатами, синтетическими материалами, замещение дефектов костной ткани после тотальной резекции остеомиелитического очага.

Консервативная терапия применима при негнойном (серозно-инфильтративном) остром гематогенном остеомиелите - антибиотики широкого спектра действия. Предпочтительны антибактериальные препараты 3-го и 4-го поколения из группы цефалоспоринов (цефтриаксон), аминогликозидов (амикацин) и препараты из группы фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин). Учитывая высокую вероятность развития сепсиса, консервативную терапию целесообразно ограничить конкретным периодом, только в течение 24 часов с момента установления диагноза негнойного острого гематогенного остеомиелита.

В случаях поздней диагностики остеомиелита выраженные деструктивные изменения в костной ткани, очаги сниженного кровотока и некроза создают благоприятные условия для размножения анаэробных микроорганизмов. При этом в комплекс антибактериальной терапии дополнительно включают активные в отношении анаэробов препараты группы метронидазола (флагил, трихопол) из расчета 7,5 мг/кг 3 раза в сутки.

Противовоспалительные методы физиотерапевтического лечения остеомиелита: УВЧ-терапия, инфракрасная лазеротерапия, гипербарическая оксигенация.

При хроническом остеомиелите прогноз для жизни можно считать благоприятным, очень редко хирургические вмешательства заканчиваются летально.

Число умерших в результате осложнений хронического остеомиелита (преимущественно амилоидоза паренхиматозных органов и последствий малигнизации) тоже невелико, хотя в поздние сроки болезни амилоидоз внутренних органов встречается чаще. Выздоровление больного, полное восстановление функции опорно-двигательного аппарата всецело зависят от эффективности лечения. Можно утверждать, что только при хирургическом лечении хронического остеомиелита удается достичь выздоровления.

Амикацин (Amikacin)

Линкомицин (Lincomycin)

Метронидазол (Metronidazole)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Пефлоксацин (Pefloksatsina)

Фузидовая кислота (Fusidic acid)

Цефалексин (Cefalexin)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

(J01) Противомикробные препараты для системного применения

Госпитализация

Информация

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Маргорин Е.М., Авидон Д.Б., Баиров Г.А. Оперативная хирургия детского возраста, 1960 г. - С.429 2. Мельникова В.М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии, Медицина, 1975 г. – С.163 3. Стручков В.И., Гостищев В.К. Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии, 1984 г. – С. 281 4. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция, 1991 г. – С. 310 5. Цуман В.Г., Машков А.Е. Гнойно-септические осложнения острых хирругических заболеваний у детей. - Москва, 2005 г.- С. 288 6. Катько В.А. Детская хирургия, 2009 г. – С. 300

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Цап Наталья Александровна, Черненко Любовь Юрьевна

Представленный опыт лечения 122 детей с остеомиелитом плоских костей базируется на 3-х классических принципах лечения гематогенных остеомиелитов. Ранняя КТ-диагностика зоны поражения уточнила показания к консервативному и оперативному лечению. Выбор оптимальной лечебной тактики позволил улучшить результаты лечения острого гематогенного остеомиелита плоских костей со снижением доли удовлетворительных и плохих результатов в 2 и 4,6 раза.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Цап Наталья Александровна, Черненко Любовь Юрьевна

THE MANAGEMENT OF FLAT BONES OSTEOMYELITIS TREATMENT IN CHILDREN1The State Medical Academy

The authors show the experience of flat bones osteomyelitis treatment of 122 children . This experience is founded on 3 classic principles of hematogenous osteomyelitis treatment. The early CT-scan of affected area determined the indications to surgical or conservative treatment. The choice of sensible management gave an option to improve the results of acute hematogenous osteomyelitis treatment, the part of tolerable and bad results decreased 2-fold and 4,6-fold respectively.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Цап H.A., Черненко Л.Ю.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТЕОМИЕЛИТЕ ПЛОСКИХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ , кафедра детской хирургии; Детская городская клиническая больница № 9, г. Екатеринбург

Tsap N.A., Chernenko L.U.

THE MANAGEMENT OF FLAT BONES OSTEOMYELITIS TREATMENT IN CHILDREN

The State Medical Academy Ural; The Children's City Clinical Hospital № 9

Представленный опыт лечения 122 детей с остеомиелитом плоских костей базируется на 3-х классических принципах лечения гематогенных остеомиелитов. Ранняя KT-диагностика зоны поражения уточнила показания к консервативному и оперативному лечению. Выбор оптимальной лечебной тактики позволил улучшить результаты лечения острого гематогенного остеомиелита плоских костей со снижением доли удовлетворительных и плохих результатов в 2 и 4,6 раза.

Ключевые слова: плоские кости, остеомиелит, дети

The authors show the experience of flat bones osteomyelitis treatment of 122 children. This experience is founded on 3 classic principles of hematogenous osteomyelitis treatment. The early CT-scan of affected area determined the indications to surgical or conservative treatment. The choice of sensible management gave an option to improve the results of acute hematogenous osteomyelitis treatment, the part of tolerable and bad results decreased 2-fold and 4,6-fold respectively.

Key words: flat bones, osteomyelitis, children

Острый гематогенный остеомиелит плоских ко -стей (ОГО ПК) □ один из сложных и малоизученных разделов хирургии [1, 6, 7, 9], до сих пор очень сложны диагностика и лечение остеомиелита костей таза (ОКТ) [5, 8]. Особенность течения ОГО ПК заключается в том, что гнойный процесс с самого начала принимает затяжной характер, кроме того, местные проявления болезни замаскированы [3, 4, 10]. Результаты лечения ОГО ПК во многом определяются своевременной диагностикой □ начавшееся воспаление костного мозга можно приостановить и подвергнуть обратному развитию только на ранних стадиях заболевания [2, 4, 10]. Выбору лечебной тактики способствует лучевая визуализация (КТ, МРТ) процесса в плоских костях [5, 9]. В вопросах лечения ОГО ПК и, в частности, ОКТ существуют диаметрально противоположные мнения: от выжидательной тактики

и только консервативного лечения до радикальных вмешательств с резекцией пораженных костей [2, 3,

6, 8, 10]. В литературе мало затронуты вопросы результатов консервативного и оперативного лечения ОГО ПК, что указало на необходимость изучения этой патологии у детей; целью работы стало уточнение основных разделов лечебной тактики при различных формах течения ОГО ПК.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 122 ребенка с ОГО ПК с поражением 131 плоской кости, остеомиелит протекал в изолированной и во множественной формах. Превалирующий возрастной контингент □ 8-14 лет. Дети поступали как из Екатеринбурга (59%), так и из районов Свердловской области (41%), в том числе были эвакуированные детскими бригадами ТЦМК.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Все дети, входившие в исследование, были разделены на две группы: в основную (1-я группа) вошли 58 детей, которым в ранние сроки заболевания была выполнена диагностика посредством КТ зоны воспалительного процесса, в группу сравнения (2-я группа) были включены 64 ребенка, у которых для диагностики использовали традиционные методы исследования. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, форме течения остеомиелита (табл. 1) и локализации гнойно-воспалительного очага (табл. 2).

Частота встречаемости местной и септико-пиемической форм течения ОГО ПК в обеих группах была сопоставима, так же как и сторонность поражения (левая, правая половина скелета). У детей обеих групп при поражении плоских костей наиболее часто острое гнойное воспаление возникает в костях таза (77,9 %), причем особое место принадлежит подвздошной кости как кости-мишени (50,8 и 41,2% соответственно). Далее, по убывающей, остеомиелит встречается в сакроилеальном сочленении (15,9 и 11,8%), седалищной и лонной костях и в крестце. У 9 больных обеих групп отмечалось одновременное поражение 2-х костей: сакроилеаль-ное сочленение и подвздошная кость (7); седалищная и лонная кости (2). Остеомиелитический очаг локализовался также в лопатке, ребрах, грудине, что составило менее 1/3 от общей выборки. Доля ОГО ребер составила 9,5 и 14,7% соответственно,

Таблица 1. Частота форм течения острого гематогенного остеомиелита плоских костей в исследуемых группах

Форма течения 1-я группа 2-я группа Р

Местная 43 74,1 47 73,4 0,047

Септико-пиемическая 15 25,9 17 26,6 0,042

что равно доле поражения седалищной кости у детей обеих групп.

Всем детям выполняли полное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование; у оперированных проводили бактериологическое исследование раневого содержимого и крови. Статистическую обработку результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований проводили с помощью программы 81ай8йсаС6. Статистически значимую связь документировали при ^ Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Таблица 2. Частота поражения плоских костей при остром гематогенном остеомиелите у детей

Локализация гнойно-воспалительного 1-я группа (п=58) 2-я группа (п=64) Р

Остеомиелит костей таза Подвздошная 32 50,8 28 41,2 0,041

Седалищная 6 9,5 10 14,7 0,05

Лонная 6 9,5 4 5,9 0,048

Крестец 2 3,2 0 0 0,73

Сакроилеальное сочленение 10 15,9 8 11,8 0,047

Лопатка 0 0 7 10,3 0,02

Ребро 6 9,5 10 14,7 0,05

Грудина 1 1,6 1 1,5 0,94

Всего поражено плоских костей 63 68

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

В структуре гематогенного остеомиелита плоские кости занимают долю от 2,3 до 10,7 %. Диагностика в 1-й группе посредством ранней КТ зоны поражения установила градиент плотности костного мозга 35-74 ед. Ни, при этом обнаруживали мягкоткан-ные изменения (отек и увеличение объема прилежащих мышц) или глубокие абсцессы и флегмоны, что позволило определить показания к своевременному оперативному вмешательству. Градиент плотности костного мозга симметричных участков плоских костей на здоровой и больной сторонах свыше 35 ед. НИ считали характерным денситометриче-ским признаком ОГО ПК. Наиболее ранними косвенными КТ-признаками остеомиелита были пастоз-ность и деформация мягких тканей, окружающих кость, что обнаруживали на 3 -5-й день заболевания. Первоначальная госпитализация в ОАРИТ была показана 31 (25,4 %) ребенку. Лечение осуществляли по принципам воздействия на микроорганизм, макроорганизм, местный очаг. При бактериологическом исследовании чаще всего в качестве возбудителя обнаруживали золотистый стафилококк (91,7 % случаев), в связи с чем назначали стартовую эмпирически ориентированную антибиотикотерапию -полу синтетические пенициллины (в том числе защищенные) или цефалоспорины II-IV поколений в сочетании с аминогликозидами. При отсутствии клинического эффекта через 3 дня или после идентификации возбудителя и определения его чувствительности антибиотикотерапию корригировали. При генерализованной форме ОГО ПК назначали обоснованную комбинацию препаратов (гликопептиды с аминогликозидами, цефалоспорины II-IV + нитроимидазолы, линкозамиды, фторхинолоны, противогрибковые препараты) или монотерапию карбапенемами. Длительность антибиотикотерапии зависела от клинической формы болезни и тяжести течения. Микробиологический мониторинг использовали не только для диагностики, но и для выбора тактики и стратегии антибактериальной терапии, которая отличается длительностью и многоступенчатостью. При выраженном улучшении общего и местного статуса, стойкой нормализации температуры в течение 5-7 дней, тенденции к нормализации показателей крови антибиотики отменяли.

Для коррекции нарушений гомеостаза и дезинтоксикации проводили многокомпонентную инфу-зионную терапию, задачами которой были борьба с гиповолемией, нарушением общей и перифери-

ческой гемодинамики, коррекция водно-солевого обмена, улучшение функции жизненно важных органов. Проводили обезболивание и мероприятия по снижению гипертермии. Для повышения специфической иммунореактивности применяли анти-стафилококковую и свежезамороженную плазму, в септических случаях - поливалентные иммуноглобулины (пентаглобин, сандоглобин) (суточная доза - 0,5 мл / кг массы). Для стимуляции неспецифической реактивности, улучшения обменных процессов назначали комплексные поливитамины, иммуномодуляторы (метилурацил, ликопид, пен-токсил, полиоксидоний) в возрастных дозировках. При коагулопатии применяли гепарин, фраксипа-рин, ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал). При септикопиемической форме ОГО ПК наиболее часто развивалась двухсторонняя септическая пневмония, что требовало проведения ИВЛ, борьбы с осложнениями деструкции легких (пункции, дренирование плевральной полости).

У детей с ОГО ПК в зависимости от местных проявлений гнойно-воспалительного процесса и его КТ-картины применяли оперативное или консервативное лечение (табл. 3).

Детей из 1-й группы с местной формой ОГО ПК консервативно пролечено больше, чем детей из 2-й (65,1 и 53,2 % соответственно), так как ранняя КТ-визуализация позволила более обоснованно подойти к вопросу показаний к оперативному лечению. Оперативные вмешательства чаще выполнялись во 2-й группе (46,8 %). При консервативном лечении местно назначали повязки с 10 %-ным раствором димексида, аппликации тизоля в сочетании с НПВС (аспирин, диклофенак), тизоля с актовеги-ном, проводили традиционную физиотерапию. Консервативно было пролечено 58 пациентов (47,5 %), хорошо поддается данному лечению сакроилеит (из 18 детей оперировано только 3), седалищная и (16 /1) лонная кости (10 /1), их сочетанное поражение (2), подвздошной кости и сакроилеального сочленения (3). У 4-х детей с патологическим вывихом (подвывихом) головки бедренной кости для осевой разгрузки применяли скелетное вытяжение на шине Белера.

Предоперационная подготовка при локальной форме ОГО ПК была кратковременной, при генерализованной форме она проводилась в течение 2-В ч. Прооперировано 64 (52,5 %) ребенка, подавляющее число операций выполнено на подвздошной кости

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Таблица 3. Методы лечения при местной и септико-пиемической формах течения острого гематогенного остеомиелита у детей

1-я группа 2-я группа

Метод лечения местная (п=43) (1) септико-пиемическая (п=15) (2) местная (п=47) (3) септико-пиемическая (п=17) (4)

Консервативный 28 65,1 2 13,3 25 53,2 3 17,6

Оперативный 15 34,9 13 86,7 22 46,8 14 82,4

Примечание: р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Острый гематогенный остеомиелит костей таза Вскрытие флегмоны по Пирогову 12 20,8 8 12,5 0,045

Вскрытие флегмоны по Пирогову, остеоперфорация подвздошной кости 7 12,1 7 10,9 0,092

Вскрытие флегмоны ягодичной области 1 1,7 1 1,6 0,094

Вскрытие инфильтрата по Пирогову, остеоперфорация подвздошной кости 1 1,7 4 6,2 0,043

Вскрытие инфильтрата ягодичной области, остеоперфорация подвздошной кости 0 0 1 1,6 0,1

Вскрытие инфильтрата лонной области 0 0 1 1,6 0,1

ОГО других плоских костей Вскрытие флегмоны грудной клетки 5 8,6 4 6,2 0,05

Вскрытие инфильтрата грудной клетки, периостеотомия, остеоперфорация ребра 2 3,4 5 7,8 0,046

Вскрытие флегмоны лопаточной области 0 0 5 7,8 0,024

(42 ребенка), на втором месте по частоте оперативных вмешательств находится ребро (16), на третьем □ лопатка (5), в единичных случаях выполнялись операции в области других плоских костей (табл. 4).

В 1-й группе прооперировано 28 (48,3 %) детей, большинство операций выполнено на костях таза -36,2 %. Сопоставима и 2-я группа детей: оперирова-

но 36 (56,2 %) больных, среди них операций на костях таза проведено в 34,4 % случаев. В 1-й группе операций вскрытия инфильтрата в очаге воспаления (5,1 %) было меньше в 3,4 раза, чем у детей 2-й группы (17,2 %). У 14 (11,5 %) пациентов выполнена 21 симультантная операция в разные сроки острого периода, 5 детям потребовалось 3 и более оперативных вмешательства. Дополнитель-

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Таблица 5. Характеристика ближайших результатов лечения острого гематогенного остеомиелита плоских костей

Ближайшие результаты 1-я группа (п=58) 2-я группа (п=64) Р

Хороший 53 91,4 50 78,1 0,046

Удовлетворительный 4 6,9 9 14,1 0,049

Неудовлетворительный 1 1,7 5 7,8 0,048

но выполнялись вскрытие флегмон плеча, предплечья, голени и остеоперфорации плечевой (2), лучевой (2) локтевой (1) и малоберцовой костей (2), а также остеоперфорация шейки бедра (1), вскрытие флегмоны кисти (1), бедра (1), препателлярной области (1). У 5 детей при вскрытии флегмоны по Пирогову оперированы флегмоны ягодичной области (4) и грудной клетки (1).

Конечности на стороне поражения иммобилизировали покоем и путем создания удобной укладки по индивидуальной потребности больного (на шине Белера, на валике). При экссудативном (гнойном) коксите сустав разгружали наложением скелетного вытяжения на шине Белера сроком до 1-1,5 месяцев. Затем разрешали ходьбу на ко -стылях без нагрузки по оси конечности на стороне поражения. Надо отметить, что длительная строгая иммобилизация сопровождается снижением микроциркуляции, тканевого обмена веществ, прогрессированием остеопении, остеопороза не только в пораженной кости, но и в костях, не вовлеченных в гнойный процесс. Длительность иммобилизации напрямую зависит от степени деструкции кости, наличия осложнений, средний срок □ 1,5-2 месяца. Сроки пребывания детей с ОГО ПК в стационаре колебались от 4-6 до 8 ПО недель. При стихании местного процесса ребенка обучали ходьбе на костылях без опоры на больную ногу, проводили лечебную физкультуру. Через 2-В месяца при преобладающем остеосклерозе разрешали ходьбу без костылей, начиная с дозированной нагрузки.

Ближайшие результаты лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и плохие (табл. 5). Критерии хорошего исхода лечения (10В (84,4 %)) ребенка: гладкое течение послеоперационного периода, регресс при консервативном

лечении, заживление раны и отсутствие грубых деструктивных изменений в кости. К удовлетворительным результатам (13 больных (10,7 %)) относили те случаи, когда в послеоперационном периоде сохранялись умеренное воспаление, длительное гноетечение из раны, ограничение обьема движений в тазобедренном суставе. Плохой исход (4 (В,В %) ребенка) характеризуется ранними ортопедическими осложнениями: патологическим

вывихом бедра (В), хронизацией процесса в кости (1). Прогрессирование гнойно-деструктивной пневмонии, ПОН, гнойные метастазы в другие кости скелета (X ребро и плечевая кость) привело 2 (3,4 %) больных к летальному исходу. В 1-й группе доля хороших результатов выше (91,4 %) по сравнению со 2-й (78,1 %), а доля удовлетворительных и неудовлетворительных результатов ниже в 2 раза и в 4,6 раза соответственно.

1. Лечебная тактика при ОГО ПК у детей построена на В-х основных принципах лечения гематогенных остеомиелитов; она предусматривает этапность и преемственность лечения, особенно при межгоспитальной эвакуации ребенка.

2. Дифференциация выбора консервативного или оперативного метода лечения основывается на ранней КТ-диагностике зоны поражения, что позволяет достичь хороших результатов лечения в 91,4 % случаев.

3. Остеоперфорация плоских костей не обеспечивает должной декомпрессии в связи с ячеистой структурой губчатого вещества, в экстрамедул-лярной фазе остеомиелита необходимы вскрытие и полноценное дренирование всех гнойных образований.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

1. Абаев Ю. К. Современные особенности хирургической инфекции костей и суставов в детском возрасте // Вестник хирургии. 2010. Т. 169, № 4. С. 61-65.

2. Аюпов Р.Х. Лечение остеомиелита у детей // Детская хирургия. 2000. № 6. С. 15П8.

3. Васильев Н. Ф., Руднев В. И., Цырулъникова H. Н. и др. Комплексное этапное лечение гематогенного остеомиелита таза у детей // Неотложные состояния и пороки развития у детей: Сб. науч. тр. □ Воронеж, 1990. С. 41И44.

4. Герасименко К.И., Ермаков Ю.В., Беляев С.А. и др. Острый гематогенный остеомиелит костей таза: ранняя диагностика, лечение // Остеомиелит у детей: тезисы докладов Росс. симп. Ч. I. □ Ижевск, 2006. С. 52-53.

5. Гумеров А.А., Шарипов H.H., Сиддикова Х.А. Современные методы диагностики острого гематогенного остеомиелита костей таза // Остеомиелит у детей: тезисы докладов Росс. симп. Ч. I. □ Ижевск, 2006. С. 82-85.

6. Ковбасенко Л. А., Гордиенко Ю. А., Кляцкий Ю.П. Остеомиелит лопатки и его лечение // Орт., травм. и протезир. 1990. № 11. С. 67-70.

7. Пяттоев Ю.Г. Гематогенный остеомиелит ребер у детей // Остеомиелит у детей: тезисы докладов Росс. симп.

Ч. I. □ Ижевск, 2006. С. 210-211.

8. Стальмахович В. H., Потемкин М. И., Юрков П. С. Острый гематогенный остеомиелит костей, прилегающих к тазобедренному суставу // Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита: Сб. науч. ст., тез. и докл. межрег. конф., посвящ. памяти засл. деят. науки РФ, д. м. н., проф. С.И. Ворончихина. □ Ижевск: Экспертиза. 2000. С. 158Q60.

9. Хамраев А.Ж., Бутовченко Е.Г. Диагностика остеомиелита костей таза у детей // Детская хирургия. 2004. № 3.

10. Стрелков Н. С., Бушмелев В.А., Пчеловодова Т.Б. и др. Хирургическая тактика при остром гематогенном остеомиелите костей, образующих тазобедренный сустав // Остеомиелит у детей: тезисы докладов Росс. симп.

Ч. I. □ Ижевск, 2006. С. 242-243.

Д.м.н, доцент, заведующая кафедрой детской хирургии, Уральская государственная медицинская академия. 620123, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3, УГМА.

Гнойно-септические поражения костного мозга встречаются в любом возрасте. Остеомиелит у детей протекает наиболее тяжело, нередко приводит к инвалидности. Заболеваемость этой патологией растет. Часто болеют дети, имеющие хроническую инфекцию, плохое питание и уход.

Чтобы избежать печальных последствий для жизни и здоровья, должна быть ранняя диагностика и комплексное рациональное лечение.

Этиология и механизм развития остеомиелита

Наиболее частая причина заболевания — стафилококк или его ассоциации с другими патогенными кокками, иногда детский остеомиелит провоцируется кишечной и синегнойной палочкой, грибами или условно-патогенной микрофлорой. Микроорганизмы попадают в кровеносную сеть при наличии следующих патологических обстоятельств:

• воспалительные заболевания кожи, слизистых оболочек, внутренних органов;
• хронические очаги инфекции, в том числе кариес, синуситы;
• посттравматическое гнойное воспаление мягких тканей.

Возникновение остеомиелита у новорожденных часто наблюдается при инфицировании пупочной ранки. Особенно легко заболевают дети с родовыми травмами, врожденной патологией, недоношенные, при наличии различных инфекций у матерей.

Способствуют развитию патологии переохлаждение, перегрузки, стрессы, перенесенная болезнь.

В патогенез болезни у детей важную роль играют возрастные особенности анатомии костной ткани:

• развитая кровеносная сеть;
• независимое кровоснабжение различных отделов костей (эпифиз, метафиз, диафиз) с наличием анастомозов между ними.

Виды остеомиелита у детей

Классификация заболевания строится исходя из следующих отличительных моментов: пути попадания инфекции, локализации поражения, характера течения.

В зависимости от способа проникновения инфекции в костную ткань, выделяют следующие виды патологии:

• гематогенный — микроорганизмы заносятся в костные структуры с током крови, чаще возникает у детей старшего возраста с локализацией очага в нижней челюсти;
• посттравматический — развивается при переломах, гематомах мягких тканей;
• ятрогенный — следствие медицинских вмешательств с нарушением правил антисептики;
• лимфогенный — попадание микробов происходит с током лимфы на фоне регионального лимфаденита различного генеза.

По характеру течения различают острую и хроническую формы болезни.

На острую разновидность патологии приходится 9 из 10 случаев заболевания у детей. Хроническая форма в детском возрасте встречается редко и является результатом неправильного лечения острого процесса.

Обычно такой диагноз выставляют после 2—3 месяцев болезни. Характерна смена ремиссий и периодов обострения. Наблюдается у каждого пятого малыша.

Первично-хронический вид остеомиелита обусловлен сниженной иммунной защитой, чаще встречается у ослабленных детей. Характерно вялое, медленное течение с изначальным преобладанием склерозирования над воспалением.

В детском возрасте заболевание обычно поражает трубчатые кости. В зависимости от поврежденного участка различают такие виды воспаления:

• эпифизарный — проникновение инфекции в область головки плечевой или бедренной кости, что характерно для младенцев;
• метаэпифизарный — попадание микроорганизмов в зону роста, находящуюся между эпифизом и костно-мозговым каналом, встречается у детей старше 3 лет;
• диафизарный — поражение костно-мозгового канала и надкостницы, заболевают дети старшего возраста.

В отдельную группу выделяют одонтогенный остеомиелит, при котором источником костной инфекции является больной зуб, воспаление десен. Поражаются костные структуры челюстей с выраженной реакцией региональных лимфатических узлов, появлением лицевой асимметрии лица.

Врожденный остеомиелит является следствием внутриутробного заражения младенца от инфицированной матери. Она может быть больна сальмонеллезом, туберкулезом, сифилисом. С током крови возбудитель попадает в ткани костей плода и вызывает их постепенное поражение.

При воспалении костного мозга на фоне соматического благополучия говорят о первичном процессе. Если остеомиелит заносится из очага воспаления, он является вторичным.

Симптомы заболевания

Клиника и тяжесть течения, длительность инкубационного периода остеомиелита у детей зависят от следующих обстоятельств:

• состояние иммунной системы;
• агрессивность возбудителя;
• возраст;
• локализация очага;
• наличие сопутствующих проблем со здоровьем, в том числе аллергии.

Эта форма патологии встречается у детей чаще всего. Она может протекать в трех разновидностях: токсическая, септико-пиемическая, местная.

Токсическая форма развивается остро, может характеризоваться как токсический шок. Наблюдаются признаки выраженного токсикоза:

• фебрильная температура;
• судорожный синдром;
• рвота;
• одышка;
• петехиальные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках;
• увеличение печени и селезенки;
• спутанное сознание.

Местное воспаление кости становится заметным только после стихания токсических расстройств. Оно заключается в умеренном отеке мягких тканей, повышении температуры кожи, болезненности при прикосновении, появлении подчеркнутого венозного рисунка. Характерным симптомом является резкое ограничение объема движений в прилегающем суставе вследствие болевого синдрома.

Воспаление костного мозга сопровождается сильным отеком. Это приводит к повышению давления в костно-мозговом канале в 3—5 раз и является причиной болей. Если процесс вовремя не остановить, то уже в течение первой недели накопившийся в канале и костных структурах гной вызывает отслоение надкостницы.

При септико-пиемической форме токсические проявления также ярко выражены, но местные костные очаги возникают с первых дней болезни. Появляются боли вследствие внутрикостной гипертензии. Отличительная черта — образование гнойных очагов в других костях и внутренних органах.

Местная разновидность патологии характеризуется менее острым началом с преобладанием локальных симптомов. Первой жалобой являются боли в конечности или челюсти. Дети 5—7-летнего возраста уверенно показывают родителям или докторам, место наибольшей болезненности, стараются не двигать пораженной конечностью, отказываются от еды. Параллельно с этими симптомами быстро развивается общая интоксикация.

На фоне хронизации формируются свищи, которые периодически открываются и выделяют гной. Затем происходит рубцевание.

Хроническая форма является исходом острого гематогенного вида болезни. Характеризуется двумя признаками: ограничение воспалительного процесса в кости, прорыв гноя через надкостницу в мягкие ткани с образованием свища.

Остеомиелит отличается резистентностью к лечению, часто обостряется на фоне сопутствующих болезней и при стрессах. Отмечаются гнойные выделения из свища и ухудшение общего состояния.

При токсической форме заболевание может привести к летальному исходу, так как не помогает даже хирургический метод удаления пораженной кости.

Септическая форма угрожает распространением гнойного воспаления по другим сочленениям и органам. При местной форме часто развивается флегмона мягких тканей, гнойный артрит.

Острый гематогенный остеомиелит у детей опасен переходом в хроническую форму, которая может беспокоить всю жизнь, минимально поддаваясь терапии.

Особенности диагностики

При малейшем подозрении на развитие остеомиелита пациента должен экстренно осмотреть специалист. Своевременная диагностика патологии поможет сохранить здоровье и жизнь.

Клинический диагноз выставляется на основе следующих моментов:

1. Опрос пациента или его родителей.
2. Выявленные при осмотре проявления воспаления кости. Особенно сильные боли при пальпации и перкуссии наблюдаются при воспалении грудных или поясничных позвонков.
3. Анализ крови: выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия Характерно длительное увеличение СОЭ (до 50 мм/ч). Также в крови определяется увеличение глобулинов и уменьшение времени свертывания.
4. Тест на повышение внутрикостного давления необходим в сомнительных случаях. Он поможет ранней постановке диагноза. Одновременно проводится пункция с последующим цитологическим анализом полученного материала.

Рентгенография является подспорьем только после двух недель болезни. В зоне воспаления просматривается разрежение ткани, нечеткость костных контуров. Характерен линейный периостит – нечеткая тень, параллельная поверхности кости. Затем начинается некроз костной ткани с образованием секвестров.

Постепенно на снимках становится очевидным склерозирование, остеопороз и проявления периостита. Это говорит об уменьшении остроты и хронизации процесса.

Для уточнения диагноза применяется изотопное сканирование, компьютерная и магнитно–резонансная томография.

Лечение остеомиелита у детей

Лечить остеомиелит любой формы и локализации нужно только в стационаре. Ребенок подлежит экстренной госпитализации для проведения интенсивной терапии. Проводится комплексное лечение, включающее следующие процедуры:

• инфузионная дезинтоксикация;
• массивная остеотропная антибиотикотерапия;
• нормализация белкового и электролитного обменов (Альбумин, поляризующая смесь);
• пассивная иммунизация путем введения антистафилококковой плазмы, иммуноглобулина;
• витамины (аскорбиновая кислота, Мильгамма).

В запущенных случаях – короткий курс глюкокортикостероидных гормонов.

Курсовой цикл антибиотиков длится около двух недель. Затем противомикробные препараты меняют, чтобы избежать привыкания микроба к лекарству. Показанием к отмене антибиотиков является стойкая нормализация состояния и лабораторных данных.

Если есть выраженные деструктивные изменения на рентгене, нужна консультация хирурга. При суставных осложнениях применяют пункции для удаления гнойного выпота. При хроническом процессе часто приходится прибегать к операции — трепанации кости и выскабливанию гнойных грануляций.

Знахарские рецепты могут быть применены только на этапе стойкой ремиссии.

Используются противовоспалительные травы в виде отваров — ромашка, зверобой, шалфей, шиповник. Для усиления иммунитета применяют настойки жень-шеня, прополиса. Местно на пораженную область прикладывают аппликации лечебной глины и грязи. При выборе народного метода терапии важна рекомендация наблюдающего врача.

Вылечить остеомиелит, уповая только на травы и народные снадобья, невозможно. Последствия самолечения могут обернуться трагическим исходом.

Первые признаки улучшения состояния

Если терапия начата своевременно и проводится в нужном объеме, состояние ребенка нормализуется. Это проявляется следующим образом:

• улучшение настроения;
• появление аппетита;
• хороший сон;
• интерес к игрушкам.

Это объясняется тем, что проходят боли, лихорадка, движения в конечности постепенно восстанавливаются.

Осложнения и последствия

Острая форма заболевания чревата развитием сепсиса, а зачастую и летальным исходом.

Раннее комплексное лечение остеомиелита должно быть направлено на предотвращение хронизации процесса, который плохо поддается терапии и чревато следующими осложнениями:

• конечность отстает в росте;
• деформация челюсти, конечности;
• развитие контрактур вследствие эпифизеолиза (некроз эпифиза кости);
• псевдопарезы.

Что могут сделать родители

Родители должны быть внимательны к здоровью ребенка. При первых настораживающих признаках маленького пациента нужно показать педиатру, который при необходимости даст направление в отделение детской хирургии или стоматологии.

От больницы отказываться нельзя, так как малыш нуждается в постоянном врачебном наблюдении и интенсивной терапии. Только при своевременном обращении остеомиелит имеет хороший прогноз.

Как проходит реабилитация

Для полного восстановления после перенесенного остеомиелита понадобится длительное время. После выписки из больницы в течение первого года малыша осматривают каждые 3 месяца, проводя лабораторные и рентгенологические обследования.

Необходимы также следующие лечебные процедуры:

• месячный курс иммуномодуляторов и анаболиков, также рекомендованы витамины и гипосенсибилизирующие средства;
• профилактические циклы антибиотиков;
• физиотерапия (УВЧ, УФО, грязелечение).

Ребенок должен выполнять комплекс ЛФК, посещать бассейн. Несколько раз в год желательно проводить курс общеукрепляющего массажа с элементами мануальной терапии. Полезно санаторное лечение на курортах соответствующего профиля.

Чтобы избежать опасного заболевания нужно придерживаться простых правил:

• будущая мама, планируя беременность, должна санировать хронические очаги инфекции;
• тщательный гигиенический уход за новорожденным, особое внимание нужно уделяться обработке пупочной ранки;
• полноценное питание;
• исключение стрессов, перегрузок, переохлаждений;
• своевременное обращение к стоматологу при болях в зубе или десне.

Ответы на вопросы

Какой врач лечит остеомиелит?

Сначала нужно обратиться к педиатру, но лечением будет заниматься детский хирург.

Как долго нужно заниматься ЛФК после перенесенного остеомиелита?

Индивидуально подобранный комплекс следует выполнять не менее года, модифицируя упражнения в соответствии с изменениями состояния ребенка.

Что такое остеоперфорация?

Это лечебная процедура, которая проводится с целью снижения внутрикостного давления. При этом рассекается надкостница и создаются отверстия в костной ткани для выделения гноя.

Как правильно выбрать клинику для лечения?

Нужно руководствоваться репутацией учреждения, наличием современного оборудования, стажем работы специалистов и отзывами о них.

Развитие остеомиелита у детей протекает по-разному, поэтому так важно внимательно относиться к состоянию здоровья ребенка. Патология является опасной, угрожающей жизни. Необходимо вовремя обращаться к докторам и настроиться на длительное, упорное лечение.