Остеомиелит после огнестрельных ранений

Огнестрельный остеомиелит — условное обозначение огнестрельных переломов костей, протекающих с острым или хроническим нагноением костной раны. В мирное время встречается очень редко. Летальность колеблется в широких пределах в зависимости от тяжести огнестрельных переломов различных костей. Подавляющее большинство страдающих огнестрельным остеомиелитом в результате современного лечения выздоравливает.

Патологическая анатомия. Огнестрельный остеомиелит — нагноительный процесс в зоне огнестрельного перелома, наблюдающийся чаще при слепых осколочных ранениях, характеризующихся обширным разрушением кости с образованием осколков и возникновением в мягких тканях и кости по краю раны зоны некроза. В годы Великой Отечественной войны это осложнение наблюдалось в 22% случаев всех ранений, сопровождавшихся костной травмой.

Огнестрельный остеомиелит развивается чаще при ранениях длинных трубчатых костей конечностей. Воспалительный процесс начинается в мягких тканях краев раны и затем, к 4—5-му дню после травмы, распространяется на костную рану, поражая или всю ее целиком, или один из отломков.

При этом в остальных участках раны может происходить первичное заживление.

Рис. 1. Огнестрельный остеомиелит диафиза бедренной кости: 1 — секвестрирующийся участок некроза кости в краях отломков; 2 — разрастание грануляций в зоне демаркации; 3— комплексы костных балок.

Воспаление, начинаясь диффузно, позже концентрируется на границе некротизированных и сохранившихся тканей, где образуется демаркационная линия. С 5—6-х суток в зоне демаркации начинаются пролиферативные процессы с образованием грануляционной ткани (цветн. рис. 1), обильно продуцирующей гной. Растущие грануляции постепенно окружают и изолируют весь очаг нагноения в кости и мягких тканях. Сам очаг нагноения содержит пропитанные гноем свободные костные осколки, лишенные периоста концы отломков кости, инородные тела (в том числе при слепых ранениях и ранящий предмет), обрывки мягких тканей и кровяные сгустки. Нередко нагноение распространяется в глубь кости вдоль трещин и каналов, проделанных костными осколками.

В процессе нагноения происходит ферментативное расплавление и выведение омертвевших тканей вместе с гноем, т. е. вторичное очищение раны. Отторжение омертвевших частей кости (секвестрация) длится многие недели, а иногда и месяцы. Темпы секвестрации зависят от распространения нагноительного процесса, условий оттока гноя из раны и общего состояния раненого. В процессе нагноения и секвестрации вокруг гнойного очага продолжается рост грануляций, которые, рубцуясь, образуют более или менее мощную гноеродную оболочку. Раневой канал в мягких тканях рубцуется, превращаясь в свищевой ход, через который оттекает гнои (рис. 2).

Рис. 2. Огнестрельная рана бедра: 1 — костный осколок; 2 — гнойная полость; 3 — гнойные затеки; 4 — секвестры; 5 — раневой канал; 6 — костеобразование.

Рис. 3. Огнестрельный остеомиелит бедренной кости с образованием избыточной костной мололи, включающей секвестры.
Рис. 4. Хронический огнестрельный остеомиелит: 1— секвестр; 2 — свищи, 3 — гнойные затеки; 4 — гнойная полость; 5 — костная мозоль.

Одновременно в надкостнице отломков начинается образование костной мозоли. Костеобразование тем слабее, чем обширнее зона нагноения и сильнее интоксикация. Поэтому в одних случаях происходит консолидация перелома еще до окончания нагноения (рис. 3 и 4), в других — процесс ограничивается только костными разрастаниями в надкостнице, но костного соединения отломков не происходит. Костная мозоль вместе с гноеродной оболочкой играет роль секвестральной капсулы, и весь гнойный очаг в кости напоминает по своему строению очаг хронического гематогенного остеомиелита.

Рис. 3. Гнойник (1) в зоне сросшегося перелома с мелкими секвестрами.

В губчатых костях и эпифизах трубчатых костей огнестрельный остеомиелит отличается слабым отграничением гнойного очага с неуклонным прогрессированием процесса и скудным мозолеобразованием. При длительном существовании гнойного очага грануляции могут рубцеваться, продукция гноя уменьшается, свищи на время закрываются. В толще рубцовой ткани могут сохраняться мельчайшие секвестры (цветн. рис. 3), вызывающие при неблагоприятных условиях рецидивы.

Полная ликвидация процесса возможна только после удаления всех секвестров и окончательного рубцевания очага, для чего часто необходимо повторное хирургическое вмешательство.

В основе патогенеза огнестрельного остеомиелита лежит наличие в костной ране омертвевших и омертвевающих участков кости (некростов, по П. Г. Корневу) в условиях загрязнения раны микробами.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Различают острый и хронический огнестрельный остеомиелит. Острый огнестрельный остеомиелит клинически трудно дифференцировать от острого нагноения в мягких тканях огнестрельной раны с повреждением кости. Оба заболевания протекают при высокой температуре, общем тяжелом состоянии и болях. Местные изменения также не представляют ничего специфичного для остеомиелита. Однако сложный (многооскольчатый, раздробленный) перелом, костные осколки, лежащие свободно в ране, всегда заставляют считать, что гнойно-некротическое воспаление распространяется и на костную ткань. При огнестрельных переломах бедра, голени, ранениях тазобедренного и коленного суставов, суставов стопы острый остеомиелит протекает особенно тяжело, а если по разным причинам не произведена радикальная и своевременная хирургическая обработка раны, становится вероятным развитие сепсиса.

Наиболее характерными симптомами хронического огнестрельного остеомиелита являются свищи на месте раны, чаще одиночные, но нередко и множественные, в большинстве случаев сообщающиеся между собой. Весьма характерно отторжение и выделение через рану и свищи мелких осколков костей и секвестров, особенно в первое время после формирования патологической костной мозоли, которая в отдельных случаях образует секвестральную капсулу. Третий характерный симптом — периодическое обострение раневого процесса. Оно может сопровождаться высокой температурой тела, покраснением и отеком кожи в области свищей. Чаще всего причиной обострения являются отторгающиеся секвестры, закрывающие устье свища. После прорыва гноя или вскрытия гнойника огнестрельный остеомиелит снова, как правило, протекает хронически.

Наиболее частое осложнение хронического огнестрельного остеомиелита — раневая экзема вокруг свищей. При очень длительном течении возможно развитие амилоидоза (см.) внутренних органов. Очень редко наблюдается рак кожи.

Топический диагноз хронического огнестрельного остеомиелита, а также размеры и форма костной полости и секвестров могут быть точно установлены только при помощи фистулографии (рис. 5).

Рис. 5. Фистулограмма при остеомиелите бедра.

Лечение огнестрельного остеомиелита — только оперативное. Удаляются омертвевшие ткани, костные осколки, секвестры. При остром огнестрельном остеомиелите техника операции совпадает с техникой вторичной хирургической обработки огнестрельных переломов костей (см. Переломы, Раны, ранения). Оперативное лечение хронического огнестрельного остеомиелита также имеет своей главной целью устранение из раны мертвых тканей. Когда причиной свищей является патологическая костная полость, необходимо добиться прилегания мягких тканей к стенкам полости, что предотвращает рецидив и позволяет рассчитывать на первичное заживление раны. Это достигается резекцией краев стенки полости (так называемое уплощение) или пластикой кожным или мышечным лоскутом на ножке. Мышечная пластика костных полостей осуществляется после предварительного удаления из полостей и свищевых ходов свободно лежащих секвестров и раневого детрита. Затем резекция неотделившихся некротических участков кости придает полости возможно более простую форму. Иногда для этого приходится резецировать и небольшие участки здоровой кости. В очищенную и промытую костную полость вводят и фиксируют лоскуты мышц, выкроенные по соседству с полостью. Питающая ножка не должна быть чрезмерно длинной и истонченной; направление ее не имеет решающего значения. На плече лоскуты выкраивают обычно из дельтовидной или трехглавой мышцы плеча, на бедре — из четырехглавой и портняжной мышц, на предплечье и голени — из любой мышцы, прилегающей к костной полости. На стопе и в нижней трети голени, где мышечные массы невелики, применяют либо мышечную пластику (чаще портняжной мышцей), либо пластику мигрирующим мышечным лоскутом, выкроенным из портняжной мышцы и переносимым на голень или другие части конечностей (Р. Рывкина-Фурман).

Кожная пластика (итальянским способом) показана при патологических, расположенных на поверхности костей и неглубоких полостях.

Не следует применять пломбы из различных тканей животных, гипса или других подобных материалов, так как они являются инородными телами в тканях и неизбежно ведут к рецидивам остеомиелита. В лечении хронического огнестрельного остеомиелита полезны все виды физиотерапии и, в частности, лечебная физкультура. При применении современных оперативных методов лечения огнестрельного остеомиелита, как правило, наступает излечение.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ

Если не проводится своевременной и целесообразной хирургической обработки свежей огнестрельной раны челюсти с надежным закреплением отломков на достаточно продолжительный срок, остеомиелитический процесс на челюстях возникает практически у всех 100% пострадавших. Иммобилизация отломков без хирургической обработки костной раны или только хирургическая обработка раны, но без надежной иммобилизации отломков, в большинстве случаев не предотвращает и не приостанавливает развития остеомиелитического процесса.

В эксперименте после радикальной хирургической обработки огнестрельной раны челюсти и иммобилизации отломков современными методами гнойно-некротический процесс в первично-неповрежденных отделах кости нижней челюсти возникает у 40% животных и несколько чаще—клинике. На верхней челюсти огнестрельный остеомиелит развивается несколько реже, чем на нижней.

В течении огнестрельного остеомиелита можно отчетливо выделить две клинические фазы: острую и хроническую. Для острой фазы остеомиелита характерно постепенное нарастание гнойно-гнилостных воспалительных изменений в области повреждения челюсти с отечностью мягких тканей, инфильтрацией, гиперемией и повышением температуры. Рана обычно заживает плохо, имеются довольно обильные гнойные выделения с периодической задержкой гноя. Как только происходит опорожнение гнойников (самопроизвольно или после разрезов) и появляются свищи, что отмечается обычно на 10—15-й день после ранения, острая фаза процесса в сущности заканчивается и переходит в хроническую.

При хронической фазе остеомиелита из свищей выделяется небольшое количество гноя, отходят мелкие костные осколки, иногда инородные тела. Состояние больных в этот период бывает вполне удовлетворительным, температура тела нормальная или субфебрильная. В хронической фазе возможны обострения процесса, сопровождающиеся повышением температуры тела и увеличением инфильтрата в мягких тканях, что объясняется не вовлечением в процесс новых участков кости, а задержкой отделения гноя. Чем позднее возникают свищи, тем более затяжным бывает течение остеомиелита. Из авищей в области нижней челюсти в дальнейшем. начинают выпячиваться грануляции, иногда весьма выраженные. На верхней челюсти грануляции появляются раньше и всегда менее обильны. Выпячивание из раны грануляций свидетельствует о наличии в ней либо секвестров либо инородных тел.

Необходимо отметить, что гнойно-некротические изменения в кости верхней челюсти в рентгеновском изображении выявляются очень плохо из-за тонкого компактного слоя челюсти, большого количества мелких костных осколков и сложного рентгенологического рисунка этой области вообще. Усложняет рентгенологическую диагностику довольно частое диффузное затемнение гайморовой пазухи. Поэтому для достаточно полного выявления имеющихся изменений на верхней челюсти необходимо сочетать методы как вне-, так и внутриротовых рентгенограмм. Последние особенно рекомендуются для обследования альвеолярных отростков, дна гайморовой пазухи, твердого неба и т. п.

Ввиду довольно сложной клинико-рентгенологической картины развития и течения огнестрельного остеомиелита челюстей с практической точки зрения важна систематика отдельных форм остеомиелита. Поэтому мы предлагаем систематизировать огнестрельные остеомиелиты челюстей следующим образом (табл. 6).

По нашим наблюдениям, на нижней челюсти превалируют деструктивные и деструктивно-пластические формы остеомиелита, т. е. такие, при которых процессы образования новой кости протекают параллельно процессам отторжения некротизированных участков кости или даже опережают их. В то же время на верхней челюсти наблюдаются почти исключительно деструктивно-некротические формы остеомиелита.

Решающее значение в профилактике остеомиелита имеет, как указывалось выше, своевременная радикальная хирургическая обработка раны с надежным закреплением отломков челюсти на достаточно продолжительный срок — до полной консолидации перелома, создание благоприятных условий для последующего течения раневого процесса и сращения отломков.

Лечение. При развившемся огнестрельном остеомиелите челюсти оно может быть успешным лишь в том случае, если проводится комплексно. Важнейшее значение в комплексном лечении этого осложнения раневого процесса имеет ликвидация остеомиелитического процесса оперативным путем, а также устранение всех факторов, поддерживающих нагноительный процесс в кости.

В острой фазе остеомиелита, при наличии абсцессов и флегмон, они должны быть вскрыты наружными или внутриротовыми разрезами. В ряде случаев для этого достаточно развести края уже имеющейся раны. При вскрытии гнойников после рассечения кожи, подкожной клетчатки и соответствующей фасции тупым инструментом следует дойти до кости и отслоить надкостницу. Хирургические вмешательства на кости в этой фазе процесса не показаны, за исключением удаления зуба из линии перелома.

Необходимо отметить, что в большинстве случаев абсцессы и флегмоны, возникающие при огнестрельном остеомиелите, носят ограниченный характер и не имеют наклонности к распространению по клетчаточным пространствам челюстно-лицевой области. Чаще всего они локализуются в тканях, прилежащих непосредственно к зоне повреждения челюсти, хотя, конечно, не исключается образование флегмон и на некотором удалении от места перелома. В последнем случае нагноительный процесс чаще всего обусловлен инородным телом (внедрившимся инфицированным костным осколком или осколком зуба).

Весьма эффективны при лечении острого процесса местное введение антибиотиков, назначение сульфаниламидных препаратов, десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов (хлорид кальция, димедрол и др.), новокаиновая блокада. По стихании острых явлений назначают физиотерапевтические процедуры (УВЧ, микроволновую терапию, электрофорез новокаина, подбородочные ванны й т. п.) для усиления процессов, ведущих к демаркации и отделению секвестров. Совершенно обязательны тщательный уход за полостью рта и шинами, обильные ирригации полости рта перед каждой перевязкой и после каждого приема пищи.

Перечисленные вмешательство и мероприятия в ряде случаев вполне достаточны для того, чтобы ликвидировать нагноительный процесс и обеспечить консолидацию перелома при отсутствии, естественно, выраженного дефекта кости. Однако более чем в половине всех случаев острого остеомиелита нижней челюсти и несколько меньше — верхней процесс на этом не заканчивается и переходит в хроническую фазу.

Лечение хронического огнестрельного остеомиелита заключается в устранении остеомиелитичеокого очага оперативным путем. В большинстве случаев приходится прибегать к ревизии остеомиелитического очага и секвестрэктомии. Должны быть устранены и все другие факторы, поддерживающие нагноительный процесс в кости (плохая иммобилизация, зубы с околоверхушечными очагами и т. п.). При этом очень важно определить оптимальный срок оперативного вмешательства для удаления секвестров и ревизии остеомиелитического очага в хронической фазе процесса. Наблюдения показывают, что при слишком раннем вмешательстве всегда имеется опасность оставления тех участков кости, которые потенциально нежизнеспособны, хотя и имеют нормальный внешний вид и еще не отделились от здоровых слоев кости. В этих случаях определенно наступит рецидив процесса после операции.

На концах отломков наступают глубокие дистрофические и склеротические изменения, препятствующие более совершенной консолидации перелома челюсти, а кроме того, удлиняются сроки нетрудоспособности больных.

Совершенно очевидно, что сроки оперативного вмешательства для удаления секвестров не могут определяться календарным временем, прошедшим после ранения. Здесь необходимо учитывать возраст больных, характер и локализацию процесса, т. е. совокупность клинико-рентгенологических данных.

Оптимальным временем для оперативного вмешательства при огнестрельном остеомиелите является такой период в течении раневого процесса, когда в огнестрельной ране, с одной стороны, наблюдается пробуждение максимальной регенеративной способности тканей, а с другой — происходит более или менее четкое отграничение секвестров или некростов. Это наблюдается через 4—6 нед после ранения у молодых людей и лиц среднего возраста и несколько позднее — у пожилых. Указанные сроки и являются наиболее оптимальными для проведения секвестрэктомии. В то же время на исходах таких операций сказывается и состояние консолидации перелома в момент операции. Наилучшие исходы таких вмешательств наблюдаются тогда, когда операцию проводят при начальных явлениях консолидации перелома — в период первичной спайки отломков. Операции, проведенные в то время, когда первичная спайка отсутствует, более эффективны с точки зрения ликвидации остеомиелитического процесса, однако они весьма неблагоприятны с точки зрения последующего наступления консолидации перелома. В то же время при наличии костной мозоли между отломками слишком велико число рецидивов остеомиелитического процесса. Это объясняется тем, что многие секвестры, замурованные в костной мозоли, в момент операции просматриваются. Необходимо отметить, что на верхней челюсти эти сроки не имеют такого большого значения, как на нижней, поэтому секвеетрэктомию можно проводить и ранее 4—6 нед после ранения.

Для удаления секвестров на нижней челюсти производят наружные разрезы — по старому рубцу либо типичным доступом. Сравнительно редко это удается осуществить через внутриротовой разрез. При остеомиелитах верхней челюсти в большинстве случаев операцию производят интраорально. Лишь при высоком расположении очага (лобный или скуловой отросток) иногда делают наружные разрезы.

После удаления секвестров и грануляций рану промывают перекисью водорода, изотоническим раствором хлорида натрия или раствором фурацилина и осушают марлевыми тампонами. Затем рану припудривают белым стрептоцидом или порошком антибиотиков, после чего принимается решение о заполнении образовавшегося дефекта кости и наложении швов. При наличии достаточного количества неизмененных мягких тканей, которыми можно хорошо заполнить образовавшуюся костную полость, рану можно зашить наглухо с оставлением резиновых выпускников. При этом необходимо надежно изолировать наружную рану от ротовой полости. В тех же случаях, когда заполнить образовавшийся дефект в кости полноценными мягкими тканями не представляется возможным, нужно лишь хорошо разобщить наружную рану от полости рта и дальнейшее лечение вести под йодоформным тампоном, а еще лучше —под тампоном с мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией и т. п. При образовании хорошего грануляционного вала в дальнейшем можно наложить вторичные швы.

Остеомиелит огнестрельного происхождения, или огнестрельный остеомиелит, представляет нагноение в зоне огнестрельного повреждения кости, сочетающееся с образованием секвестров и регенерацией тканей, часто завершающейся консолидацией отломков. В той или иной степени симптомы огнестрельного остеомиелита свойственны всем огнестрельным ранениям костей, поэтому частота огнестрельного остеомиелита, как осложнения этих ранении регистрируется в пределах от 22 (П. Г. Корнев) до 50-70% (М. II. Куслик, 1945; А. Т. Лидский, 1946). Среди больных тыловых эвакуационных госпиталей в период Великой Отечественной войны страдавшие хроническим огнестрельным остеомиелит составляли от 15 до 90% всего состава госпитализированных. В послевоенный период среди инвалидов войны, страдавшие хроническим огнестрельным остеомиелитом занимали одно из первых мест: от 18% (по данным Г. Я. Эпштейна, 1945) до 30% (по П. А. Ожерельеву, 1947). По сведениям американских хирургов Уидепа и Стейна, в той или инойстепени все огнестрельные переломы костей осложнялись остеомиелитом. Огнестрельный остеомиелит является, таким образом, крупной военно-медицинской проблемой.

Ранения осколками артиллерийских снарядов, авиабомб и мин чаще ведут к огнестрельному остеомиелиту, нежели пулевые ранения. Чаще осложняются остеомиелитом огнестрельные переломы крупных костей. Поэтому в статистических таблицах первое место занимают огнестрельный остеомиелит голени, затем бедра, плеча и предплечья.

Клиническое течение острого огнестрельного остеомиелита характеризуется тяжелым общим состоянием, болями и высокой лихорадкой, развивающейся вскоре после ранения. В окружности ран резко отекают ткани, края их становятся гиперемированными, во многих случаях появляются признаки острого лимфангоита и регионарного лимфаденита. На перевязках или в процессе операций в ранах обнаруживают крупные и мелкие осколки костей, размозженные мягкие ткани и различные инородные тела. В посевах микрофлоры ран констатируется большое количество разнообразных гноеродных бактерий. Раневой экссудат при остром огнестрельном остеомиелите не имеет гнойного характера, грануляции не достигают выраженного развития и чаще отсутствуют. Радикальная и повторная хирургическая обработка ран во многих случаях предотвращает острый огнестрельный остеомиелит или уменьшает его тяжесть.

В меньшей степени прослеживается профилактическое и лечебное влияние антибиотиков, в особенности при местном их применении. В случаях неблагоприятного течения острого огнестрельного 0. общее состояние прогрессивно ухудшается, нарастают симптомы раневой инфекции, раневого истощения, и О. может закончиться ампутацией конечности или летально.

При остром огнестрельном остеомиелите летальность высока. По С. С. Вайлю (1943), она равняется 25 %, по Я. М. Брускину I (1946), достигает 59% общей летальности
травматических повреждений в тыловых госпиталях. Огнестрельный остеомиелит в хронической стадии характеризуется незначительной летальностью или полным ее отсутствием. До введения в практику радикальных и пластических методов лечения стойкое излечепие хронического огнестрельного остеомиелита считалось недостижимым. В условиях современной хирургии такое излечение вполне возможно в подавляющем большинстве случаев.

Очень часто острый огнестрельный остеомиелит излечивается путем хирургических вмешательств, дополненных другими видами лечения ран: довольно часто наступает самоизлечение, однако нередко процесс переходит в хроническую стадию. Основным симптомом хронического огнестрельного остеомиелита является задержка заживления огнестрельных ран костей, клинически проявляющаяся в форме одиночных или множественных свищей. Общее состояние при этом нарушается мало и во многих случаях больные сохраняют трудоспособность. Однако у них периодически наступают обострения воспаления в области свищевых ходов, в течение которых могут вновь открываться полностью или частично закрывшиеся свищи. Эти характерные для хронического огнестрельного остеомиелита обострении также протекают сравнительно легко и продолжаются обычно несколько дней, после чего наступает спонтанный прорыв гнойника кнаружи, отторгаются секвестры или опорожнение гнойника и удаление секвестров производится с помощью операций. При неблагоприятных условиях обострения воспаления в очагах остеомиелита учащаются, протекают на фоне высокой длительной лихорадки, в редких случаях возможно развитие амилоидоза.

Хронический огнестрельный остеомиелит протекает длительно. Нередки случаи, когда свищи окончательно не закрываются в течение десятков лет, а обострения воспаления наступают ежегодно или через каждые 3—6 месяцев. Частые обострения наблюдаются в первые месяцы и годы после сформирования свищей. С течением времени частота обострении уменьшается во всевозрастающей степени. В устьях свищевых ходов при хроническом огнестрельном О. может развиваться травматическая экзема и очень редко — кожный рак.

Лечение. Как и вообще при лечении огнестрельных ран, оперативное лечение огнестрельного остеомиелита является основным. Показаниями к нему служат симптомы задержки в ране раневого экссудата. Операция производится под общим или местным обезболиванием и в процессе ее удаляют изолированные, свободно лежащие костные осколки, иссекают размозженные мягкие ткани, вскрывают ихорозные затеки и создают топографоанатомические отношения, благоприятствующие широкому дренированию операционной раны. Ни при каких условиях на последнюю не накладываются первичные швы. В процессе операции часто возникают трудности, связанные с ранней диагностикой остеонекроза в операционной ране. Из-за этого она может быть недостаточно радикальной, что, в свою очередь, является причиной характерных для огнестрельного О. повторных операций. В послеоперационном периоде по показаниям производится смена асептических иливлажных повязок, повязок с мазью Вишневского, удаляются дренажные трубки и тампоны. Как только это позволяет общее состояние больного и раны заполняются здоровыми грануляциями, накладывают вторичные швы или осуществляют тот или иной вид кожной пластики.

Если источником свищей при хроническом огнестрельном остеомиелите служит сложная патологическая мозоль, помимо удаления секвестров, необходимо выровнять мозоль и произвести се уплощение. При невозможности уплощения мозоли ее частично или в редких случаях полностью резецируют. Устранение патогенного влияния патологических костных полостей достигается оперативным введением в них кровоснабжаемых мышечных лоскутов. Как показал опыт, без мышечной и кожной пластики или их сочетания нельзя рассчитывать на радикальное излечение тяжелых и застарелых полостных форм хронического огнестрельного остеомиелита.

В Советском Союзе пластические методы лечения хронического огнестрельного остеомиелита нашли широкое применение. По данным Л. Хейфица (из клиники Н. П. Приорова), опубликованным в 1955 г.. в московских, тульских, ярославском и ивановском госпиталях для лечения инвалидов войны эти методы приценялись в 40—80% операций, производимых по поводу хронического огнестрельного остеомиелита. Радикальные операции с применением мышечной пластики позволили увеличить число положительных исходов операций с 68% в 1951 г. до 95% в 1955 г. (Д. К. Языков, 1955) и сократить сроки послеоперационного периода в среднем до 1,5—2 месяцев.

Мышечная пластика костных полостей технически осуществима почти на всех областях конечностей, а там, где мышц недостаточно для выкраивания лоскутов (стопа, голень), может быть применена методика пластики. При неглубоких и плоских костных полостях хороший результат дает дерматомная, а также итальянская кожная пластика.

Преимущественно историческое значение имеет пломбирование патологических костных полостей при помощи трупного хряща, гипса, околоплодных оболочек. В случае применения мышечного лоскута развивается общее кровообращение в лоскуте и стенках костной полости, происходит рассасывание некротических участков. Случаи успешного пломбирования костных полостей при хроническом огнестрельном остеомиелите немногочисленны и объясняются способностью организма человека временно инкапсулировать в тканях инородные тела или резорбировать их. Большинство современных хирургов относится отрицательно к пломбированию патологических костных полостей, однако есть и его сторонники [А. Г. Федоренков, 1952; Термер и Вебер).

Оперативное лечение огнестрельного остеомиелита дополняется другими лечебными методами, среди которых наибольшее значение имеютпарентеральное введение антибиотиков, переливание крови, физиотерапия. Местное медикаментозное лечение — но общим принципам лечения ран.

Патологическая анатомия огнестрельного остеомиелита. Нагноение, возникающее в зоне огнестрельного перелома кости, сочетается с образованием секвестров и регенерацией тканей. Процесс имеет хроническое, часто прогрессирующее течение, отличаясь этим от других воспалительных явлений в костной ране (П. Г. Корнев). Огнестрельный остеомиелит сопровождается общей реакцией организма в виде гнойно-резорбтивной лихорадки, иногда приводящей к травматическому истощению, или осложняется сепсисом.

В годы Великой Отечественной войны огнестрельный О. развивался в 22% случаев ранений с костной травмой и более чем у половины раненых с повреждением длинных трубчатых костей (П. Г. Корнев). Особенности клиники и патологоанатомические изменения при этом остеомиелите были детально изучены советскими врачами. Начало же изучению огнестрельного остеомиелита было положено еще Н. И. Пироговым, а за рубежом — Лиделлом, Валькгоффом.

Болезненный процесс поражает преимущественно раны, характеризующиеся сложной структурой, раздроблением кости, обширным некрозом тканей, загрязнением их инородными телами при наличии выраженных функционально-травматических расстройств (II. В. Давыдовский). Указанные особенности создают в ране условия, благоприятные для жизнедеятельности микроорганизмов, которые не устраняются поело хирургической обработки, т. к. в подобных ранах эту операцию не удается провести радикально.

Воспаление в поврежденной области начинается с мягких тканей в краях раны, в виде диффузной воспалительной инфильтрации, вслед за которой происходит формирование демаркационной линии на границе с зоной омертвения. Одновременно образуется жидкий экссудат, поступающий в полость раны и пропитывающий некротизированные ткани, которые при этом подвергаются расплавлению, а часто и гнилостному распаду. Воспалительные явления сочетаются с пролиферацией тканей и к 4—5-му дню в зоне демаркационной линии образуется пал из грануляций, обильно продуцирующих гной (Т. В. Чайка, В. Г. Гаршин, Л. В. Смольянников, И. В. Давыдовский).

Гнойное воспаление в отломках кости определяется не ранее чем на 5-е сутки вследствие того, что на их поверхности после ранения образуется плотный струп из кровяных свертков и масс некроза, препятствующий прониканию микроорганизмов в глубь костной раны. Нагноение ее начинается лишь после расплавления струна. Как и в мягких тканях, оно протекает на границе с некротизированными тканями, т. е. является демаркационным.

Очаг нагноения изолируется палом из грануляций. В нем располагаются свободные костные осколки, лишенные периоста концы отломков и осколков, сохранивших связь с периостом, инородные тела, в т. ч. (при слепых ранениях) и ранящий предмет, обрывки мягких тканей, кровяные свертки в состоянии распада. Нагноение из основного очага нередко распространяется в глубь мягких тканей и в толщу кости вдоль трещин и каналов, проделанных костными осколками, что придает гнойному очагу весьма сложные очертания.

Предпосылкой для распространения нагноения за пределы раны служит то обстоятельство, что темпы образования демаркационной линии в участках наибольшей контузии бывают замедленными.

Помимо секвестров, в гнойном очаге могут находиться свободные осколки кости, отбитые при нанесении травмы пли отторгшиеся впоследствии в результате омертвения покрывавшей их надкостницы.

Секвестры возникают из участков первичного или вторичного некроза кости, который и определяет их величину и форму; секвестры могут иметь цилиндрическую форму и распространяться на всю окружность кости и на всю толщу компактной пластинки, наружные или внутренние ее слои или составлять часть цилиндра (что характерно для выступающих клиновидных концов отломков), захватывать только наружные или внутренние отделы компактного слоя. В губчатой кости секвестры могут иметь самую разнообразную форму, определяемую очертаниями зоны некроза губчатого вещества.

На темпы секвестрации большое влияние оказывают степень распространения гнойного процесса в мягких тканях и в кости, условия оттока гноя из раны и общее состояние раненого. При обширном параоссальном нагноении и задержке гноя, при тяжелой интоксикации и истощении темпы секвестрации снижаются. В ходе нагноения в окружающих гнойный очаг тканях развиваются явления пролиферации и дистрофические процессы. Пролиферация выражается в образовании гноеродной оболочки, а затем и в формировании костной мозоли. Интенсивность мозолеобразования широко варьирует. Оно тем слабее, чем обширнее зона нагноения и сильнее общая интоксикация. В результате возможна консолидация перелома или образование лишь костных разрастаний но краям отломков, не ведущее к консолидации, что и создает два основных варианта хронического огнестрельного остеомиелита с многочисленными переходными формами. Возникающая костная мозоль включает в себя гнойники с секвестрами и играет, таким образом, роль секвестральной капсулы, посредством свищевых ходов сообщающейся с внешней средой.

Обострение гнойного воспаления возможно на любом этапе развития процесса, в т. ч. и в поздний период. При этом наблюдается прогрессировать гнойного воспаления в кости и мягких тканях, чему способствуют задержка гноя в результате плохого оттока, дополнительная травма (в том числе и операционная), снижение устойчивости организма под влиянием длительной интоксикации. В результате в кости и мягких тканях могут возникнуть новые очаги флегмоны вокруг первоначального гнойного очага с последующим абсцедированием, так называемый сочувственный артрит, тромбофлебит, гнойные затеки.

Отличительной особенностью огнестрельного остеомиелита губчатых костей и эпифизов трубчатых костей являются слабое отграничение гнойных очагов, часто с неуклонным прогрессированием процесса, и скудное мозолеобразование. Изложенное позволяет выделить три этапав течении огнестрельного остеомиелита:

1) острое воспаление в краях раны с отграничением и частичным расплавлением некротизированных тканей;

2) формирование гнойного очага вокруг некротизированных и секвестрирующихся участков кости с образованием гноеродной оболочки, а в ряде случаев и костной мозоли;

3) образование и длительное существование гнойного очага после сращения перелома и секвестром и скудным восстановления функции поврежденного органа. В этот период прогрессируют дистрофические изменения в кости (остеопороз, эбурнеация), а явления воспаления отступают па второй план, однако всегда возможно их обострение.

Помимо огнестрельного остеомиелита в типичной форме, в редких случаях, главным образом при слепых осколочных ранениях эпифизов и губчатых костей, чаще при отсутствия своевременной радикальной хирургической обработки раны возникает флегмонозный остеомиелит (некрофлегмона костного мозга), распространяющийся на большие участки кости без тенденции к отграничению. Процесс, сопровождающийся некрозом пораженных тканей и самого экссудата, гнойным тромбофлебитом и тромбоартериитом, развивается в конце первой — на второй декаде после травмы, реже — в поздний период на фоне длительного нагноения костной раны и быстро заканчивается смертью от сепсиса (М.К.Даль, А. П. Авцын, А. В. Смольянников, П. Г. Корнев).

Возникновение флегмонозного остеомиелита связывают с резким падением иммунитета. Предполагают также, что он являетсявыражением гиперергической реакции. Возможно, что в патогенезе этого осложнения играет роль обширная контузиякостного мозга, на что указывал Н. И. Пирогов.