Остеомиелит определение понятия классификация остеомиелитов

Остеомиелит - гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях, вызываемый пиогенными (производящими гной) бактериями или микобактериями.

Этиология: Гематогенный остеомиелит вызывается гноеродными микроба-ми: стафилококком в 60-80 %, стрептококком в 5-30 %, грамотрицательными бактериями (протей, синегнойная палочка и др.), неклостридиальными анаэробами, смешанной флорой в 10-15 %.

По этиологическому признаку: неспецифический (вызывается гноеродными микробами); специфический (туберкулезный, сифилитический, лепрозный, бруцеллезный).

В зависимости от путей проникновения инфекции: гематогенный; негематогенный (вторичный); травматический; огнестрельный (разновидность травматического); остеомиелит, возникающий при переходе воспаления на кость с прилегающих тканей или органов.

По клиническому течению: острый; хронический.

Формы острого остеомиелита по Т. Н. Краснобаеву (1939): токсическая; септикопиемическая;

Хронический остеомиелит: хронический остеомиелит как исход острого; первично-хронический остеомиелит.

Первично-хронический остеомиелит: склерозирующий остеомиелит Гарре; альбуминозный остеомиелит Оллье; абсцесс Броди.

Заболевание или возникает внезапно, или ему предшествует продромальный период, который проявляется легким недомоганием и обычно просматривается. Продромальный период длится от 1 до 4 суток.

При токсической форме остеомиелита температура тела у больного сразу же поднимается до очень высоких цифр (39-40°С) и в отличие от других форм остается на этом уровне до исхода заболевания.

Большинство таких больных погибают в первые 2-3 дня. Ребенок вскоре впадает в бессознательное состояние, временами бредит. Бурных ознобов у таких больных не наблюдается, лицо ребенка гиперемировано, он весь в поту, на коже токсическая экзантема (exanthema — греч. exanthēma высыпание, сыпь). Больной обычно лежит без движений, временами возникают судороги. При самом внимательном об-следовании больного выявить участок болезненности на конечности, как правило, не удается.

Септикопиемическая (тяжелая) форма наблюдается у 40 % больных. В начале заболевания преобладают общие явления, свидетельствующие о тяжелом септическом состоянии больного. Заболевание начинается внезапно резким ознобом с повышением температуры до 39° и выше.

Наблюдается общая слабость, разбитость, головная боль, рвота, сонливость, но сознание ребенок не теряет. Аппетит исчезает, язык обложен, сухой, лицо становится бледным, губы и слизистые оболочки цианотичны, артериальное давление снижено, тоны сердца глухие, пульс частый слабого наполнения и соответствует температуре, дыхание учащено, поверхностное. Печень и селезенка увеличены, болезненны при пальпации.

Мочи мало. В моче белок и цилиндры. Температура в первые дни держится на уровне 39-40°С по мере развития нагноения принимает ремитирующий характер с большими колебаниями на протяжении суток.

В анализе крови изменения значительно больше, чем при молниеносно-токсической форме. Наблюдается выраженный лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево и появление юных форм лейкоцитов. Быстро развивается анемия.

Характерны жалобы уже в первый день заболевания на острые боли в пораженной конечности. Вследствие рефлекторного сокращения мышц конечность принимает полусогнутое положение. Последующие 1-2 суток изменения выявляются в виде болезненной припухлости мягких тканей, умеренной красноты кожи, отечности, местного повышении температуры. К исходу второго дня заболевания в области поражения формируется субпериостальный абсцесс. В дальнейшем гной перфорирует надкостницу и из глубины достигает подкожной клетчатки. К этому моменту (5-7 сутки) появляется флюктуация. При развитии межмышечной флегмоны состояние больного несколько улучшается.

Лечение: Общее лечение: антибиотикотерапия (внутривенно цефалоспорин, линкомицин и др.) — начинают как можно раньше;

мощная дезинтоксикация — с первых дней заболевания (переливание плазмы и дезинтоксикационных кровезаменителей); иммуностимуляторы и витаминотерпия; гемосорбция.

ГБО — гипербарическая оксигенация.

Эмпирическая антибактериальная терапия остеомиелита:

Острый гематогенный остеомиелит у детей до 6 лет: средства первого ряда — цефуроксим, амоксициллин/клавуланат; альтернативные средства — ампициллин/сульбактам, цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) + оксациллин;

Острый гематогенный остеомиелит у детей старше 6 лет и взрослых: средства первого ряда — оксациллин + гентамицин (нетилмицин), амоксициллин/клавуланат; альтернативные средства — цефуроксим, цефазолин + гентамицин (нетилмицин), линкомицин + гентамицин (нетилмицин), клиндамицин + гентамицин (нетилмицин), фторхинолон (у взрослых) + рифампицин;

Послеоперационный или посттравматический: средства первого ряда — офлоксацин или ципрофлоксацин + линкомицин (или клиндамицин); альтернативные средства — цефепим, ванкомицин + цефалоспорины III—IV поколения или фторхинолон, имипенем, линезолид + цефалоспорины III—IV поколения;

Остеомиелит позвоночника: средства первого ряда — оксациллин или цефалоспорин + аминогликозиды или фторхинолон; альтернативные средства — ципрофлоксацин + рифампицин;

Пациенты, находящиеся на гемодиализе, и наркоманы: средства первого ряда — оксациллин или цефазолин + ципрофлоксацин, либо ванкомицин + ципрофлоксацин;

Пациенты с серповидно-клеточной анемией: средства первого ряда — ципрофлоксацин; альтернативные средства — цефалоспорины III поколения(цефтриаксон или цефотаксим, или цефтазидим, или цефоперазон), цефепим, имипенем.

Местное лечение: покой, иммобилизация конечности гипсовой лангеткой;

хирургическое лечение — на ранних стадиях, когда процесс не вышел за пределы кости, производят их трепанацию (образование отверстий в кости, через которые проводят проточный дренаж), в запущенных случаях, когда образовалась ещё и флегмона мягких тканей вокруг кости, производят, кроме того, и вскрытие гнойника, открытую промывку, вплоть до удаления очага и свищей; физиотерапия (УВЧ, УФО, электрофорез).

Методы диагностики опухолей

Морфологическая диагностика является наиболее достоверным и решающим методом верификации опухолей на тканевом и клеточном уровне, от точности которых зависит последующее лечение и жизнь больного.

Биопсия - микроскопическое исследование прижизненно удаленных кусочков тканей и клеточных элементов. В лечебную практику все шире внедряются срочные биопсии (экспресс-биопсии) - исследование материала во время операции.

Благодаря волоконной оптике эндоскопическая техника в конце этого столетия получила широкое применение. Преимуществом последних методов является возможность осмотра как непосредственного, так и посредством видеозаписи, взятия материала для морфологического исследования, а также выполнения операций, проведения целенаправленных терапевтических и других воздействий.

Рентгенологические методы до настоящего времени в диагностике опухолевых заболеваний сохраняют одно из ведущих мест. Мало того, методы комплексного рентгенологического обследования определенных контингентов населения, больных с опухолями или с подозрением на опухоль различных органов и систем получили дальнейшее развитие.

Компьютерная томография (КТ) основывается, с одной стороны, на различном поглощении рентгеновских лучей в разных тканях тела, а с другой, - на количественной оценке степени этого поглощения. Рентгеновское излучение после прохождения тела регистрируется не на пленке, а сцинтиляционным детектором. Сигналы от детектора в цифровой форме накапливаются и обрабатываются в памяти компьютера по специальной программе. Самые совершенные аппараты имеют до 2000 детекторов, зафиксированных в одном положении по кругу тоннеля. экспозиция составляет 1-3 сек. Полученные данные выводятся на экран в виде изображения. По сравнению с обычной рентгенограммой, отображающей только продольное сечение, компьютерная томограмма показывает и поперечное сечение. В процессе обследования больной автоматически перемещается по тоннелю.

ЯДЕРНЫЙ МАГНИТНЫЙ РЕЗОНАНС

Ядерный магнитный резонанс (ЯМР) - новейший, неинвазивный метод получения изображения. Метод основан на магнетизме и свойствах ядер атомов водорода в специальном поле менять хаотичную ориентацию на полюсную и проявляться. Различная концентрация ионов водорода в ядрах клеток опухолей и нормальных тканей позволяет их идентифицировать. ЯМР по сравнению с компьютерной томографией дает возможность получения не только поперечных срезов, но и в других плоскостях. Наибольшие преимущества получены при обследовании мозга. Несмотря на отсутствие радиационного влияния, еще нет достаточных данных об отсутствии у ЯМР вредных отдаленных последствий. Вероятно, и технология ЯМР требует дальнейшего совершенствования.

Радионуклидная диагностика основана на избирательном накоплении и выведении органами и тканями радиофармпрепаратов (РФП) в сравнении с их опухолевыми поражениями.

Принципы лечения опухолей.

Для доброкачественных опухолей наиболее распространенный метод лечения - хирургический, а также патогенетическая терапия. Известно, что циркулярная блокада папиллом КРС, особенно в области вымени, а также внутривенное или внутриаортальное введение новокаина оказывают неплохой эффект даже без применения хирургического вмешательства. При этом опухоль в последующем не рецидивирует, в то время как после хирургического вмешательства возможны рецидивы. Показания для операции: нарушение функции пораженного органа (обструкция просвета полого органа, сдавливание сосудисто-нервного пучка и т.д.), наличие вызванного опухолью косметического дефекта, угроза малигнизации доброкачественного очага, предопухолевый характер очага поражения. Удаляют доброкачественную опухоль в пределах здоровых тканей с таким расчетом, чтобы не допустить распространение злокачественной опухоли в случае малигнизации очага, с обязательным соблюдением правил абластики. После операции проводят обязательное гистологическое исследование.

Злокачественное новообразование требует к себе более сложные методы лечения. Хирургическое лечение здесь направлено не только на удаление самого опухолевого очага, но и на удаление зоны регионарного метастазирования опухоли. Кроме того необходимо сочетать несколько способов лечения для достижения наилучшего эффекта.

Комбинированный - это такой метод лечения, в который входят помимо радикального хирургического другие методы воздействия на опухолевый очаг в местно-регионарной зоне поражения.

Сочетанный метод - предусматривает 2 и более однотипных действия на опухолевый очаг.

Комплексное лечение - это такой вид терапии, в который входят 2 и более разнородных воздействий на опухолевый очаг, при этом обязательным является один из методов, уничтожающий опухолевые клетки в кровяном русле или осевшие в тканях за пределами местно-регионарной зоны.

Предраковые заболевания.

Предрак - врождённые или приобретённые изменения тканей, способствующие возникновению злокачественных новообразований. Для многих опухолей такие состояния не определены, что создаёт определённые трудности в организации профилактических мероприятий.

Виды: Предраковые заболевания кожи, щитовидной железы, молочной железы, матки, яичников, желудка, печени, поджелудочной железы, кишечника, костей, почек, мочевого пузыря, предстательной железы.

Выделяют четыре последовательные фазы развития рака:

I — факультативные предраковые заболевания;

II — облигатные предраковые заболевания;

III — прединвазивный рак или carcinoma in situ;

IV — ранний инвазивный рак.

Дата добавления: 2018-06-01 ; просмотров: 1907 ;

Остеомиелит – это гнойно-некротическое поражение кости и костного мозга, окружающих мягких тканей, которое вызывается пиогенными или специфическими микроорганизмами.

Классификация остеомиелита

По этиологии различают:

неспецифический остеомиелит (вызывается гноеродными микроорганизмами);
специфический остеомиелит (вызывается специфической микрофлорой).

По способу проникновения инфекции в костную ткань, различают:

эндогенный остеомиелит (возбудитель попадает в костную ткань из других очагов воспаления в организме гематогенно, лимфогенно или контактно);
экзогенный остеомиелит (инфекция попадает в костную ткань извне – при травмах, открытых переломах, хирургических манипуляциях).

В зависимости от течения заболевания, остеомиелит может быть:

острым;
хроническим (вторичным);
первично-хроническим (склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье, абсцесс Броди, туберкулезный, сифилитический и некоторые другие формы остеомиелита).

Острые процессы в основном возникают у детей. Причем, около 30% из них заболевают в возрасте младше 1 года. Чаще поражаются длинные трубчатые кости, реже – плоские и короткие. Возможно возникновение сразу многих очагов поражения.

Этиология и патогенез

Причиной возникновения неспецифического остеомиелита могут быть любые микроорганизмы, но чаще всего (в 90 % случаев) заболевание вызывается золотистым стафилококком. Реже причиной болезни становятся стрептококки, анаэробная и граммотрицательная флора, грибковая инфекция.

Патогенная флора может попадать при инфекционном артрите в костную ткань контактным путем. Наиболее часто остеомиелит возникает при гнойном артрите суставов кисти. Также возбудитель может проникать через кровоток (гематогенно) из других очагов инфекции в организме и из окружающей среды — при проникающих ранениях (травмы, переломы, хирургические манипуляции).

Возможна и обратная ситуация: первично возникает остеомиелит, затем инфекция распространяется на сустав и вызывает артрит. Чаще такое течение процесса встречается у детей. Возможно формирование обширных периостальных абсцессов. Характерная локализация: голень, плечевая кость, бедро, позвоночник, височно-нижнечелюстной сустав.

Специфические формы остеомиелита могут развиваться при туберкулезном, сифилитическом, бруцеллезном процессах.

После попадания инфекции в ткани, в них возникает воспалительный
процесс. Выделяются различные вещества, разрушающие кость. Гной распространяется по кровеносным сосудам, возникает секвестрация. Если воспаление ограничивается краевой зоной – формирующиеся грануляции могут предотвращать дальнейшее распространение инфекции. В это время организм пытается создать новую костную ткань.

При нарушении процессов регенерации заболевание может приобретать хроническое течение с образованием длительно существующих свищей. Это происходит примерно у 1/3 больных, преимущество пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Хронический остеомиелит может приводить к деформациям кости и патологическим переломам.

Атипичные формы, как правило, характеризуются вялым течением и преобладанием процессов склерозирования кости.

Симптомы остеомиелита

Проявления заболевания могут различаться в зависимости от возраста пациента, особенностей инфекционного агента и сопутствующей патологии.

Учитывая преобладание тех или иных проявлений болезни, различают три формы острого остеомиелита:

острое начало заболевания с подъема температуры выше 39°С, слабости, озноба, головной боли, рвоты, расстройства сознания и других проявлений интоксикации;
в течение первых 2 суток появляются выраженные боли в месте воспаления;
возникает болевая контрактура (вынужденное положение и невозможность выполнения движений из-за резкой болезненности), полное ограничение активных и практически полное – пассивных движений, боль усиливается при прикосновении к месту воспаления;
резкий отек окружающих мягких тканей, нарастающий по мере прогрессирования заболевания, кожа становится красной, с выраженным сосудистым рисунком, теплая на ощупь.

При этом варианте преобладают местные проявления остеомиелита (боль, отек, ограничение движений). Симптомы интоксикации могут быть выражены незначительно или отсутствовать.

Эта форма встречается редко и характеризуется бурным течением процесса с развитием септического состояния. Прогноз при таком варианте часто бывает неблагоприятным.

Если остеомиелит возник первично, то сопутствующий ему артрит развивается достаточно быстро. Он вначале может носить серозный характер, затем – гнойный. Часто над местом воспаления формируются флегмоны. При обширном поражении костной ткани могут возникать вывихи и патологические переломы. После выздоровления в месте перенесенного остеомиелита кость нередко деформируется.

Остеомиелит может быстро приобретать септический характер и приводить к возникновению полиорганной недостаточности.

Вариант течения заболевания зависит от возраста, состояния организма, характера инфекционного агента и других факторов. Как правило, наиболее тяжело остеомиелит проявляется у детей.

Хронический остеомиелит протекает с периодами обострения и ремиссии заболевания. Симптомы зависят от объема поражения кости и периода болезни. Для этого вида характерны следующие признаки:

самочувствие страдает не сильно, в фазу ремиссии больного может практически ничего не беспокоить;
болезненность в месте поражения;
образуются единичные или множественные свищи, через которые отходит гнойное отделяемое, свищевые ходы могут соединяться друг с другом, открываться на значительном расстоянии от очага остеомиелита;
могут сохраняться местные изменения тканей (отек, покраснение, уплотнение), которые в фазу ремиссии уменьшаются;
температура – в момент обострения чаще субфебрильная (до 38°);
интоксикация и воспалительные изменения в фазу ремиссии в анализах могут отсутствовать.

Обострения могут возникать от нескольких раз в месяц до одного раза в несколько лет. Рецидив по своему течению напоминает острый остеомиелит, но, как правило, в более стертой форме.

Хронический процесс постепенно приводит к деформации конечности, образованию анкилозов (неподвижность сустава), патологическим переломам.

местные: анкилозы и контрактуры сустава, переломы, гнойный артрит (если остеомиелит возник как первичный процесс), образование ложного сустава, малигнизация (формирование злокачественных новообразований) в месте свища, плеврит (при остеомиелите ребер), менингит (при остеомиелите черепных костей);
общие: амилоидоз почек, дистрофические изменения со стороны внутренних органов.

Склерозирующий остеомиелит Гарре:

подострое начало;
ночные боли в конечности;
отек мягких тканей и расширение сети венозных сосудов;
ограничение движений;
умеренное повышение температуры тела.

Альбуминозный остеомиелит Оллье. Характерны незначительные местные проявления (небольшое покраснение кожи и инфильтрация мягких тканей конечности).
Абсцесс Броди. Отличается вялым, торпидным течением, скудной симптоматикой.

Диагностика остеомиелита

Диагностика должна быть своевременной, а терапевтическая помощь – неотложной, чтобы предотвратить развитие жизнеугрожающих осложнений. Поэтому при появлении любых симптомов инфекционного артрита или остеомиелита – незамедлительно обращайтесь к специалисту!

Рентгенологический. Это основной метод, используемый для выявления артрита и остеомиелита. Но изменения в косной ткани появляются не ранее 14-16 дня от начала болезни, так что до этого времени в основном следует ориентироваться на характерную клиническую картину. Рентгенография выявляет утолщение и деформацию мягких тканей, наличие периостальной реакции (появление линейной тени рядом с костью) и других симптомов. Если лечение не было начато своевременно, то на снимках чередуются очаги деструкции, остеопороза и остеонекроза. При хроническом процессе кость утолщается, а в ней образуются полости, в которых могут обнаруживаться секвестры. К недостаткам рентгенологического метода относятся: позднее выявление заболевания и невозможность определения состояния мягких тканей (наличия затеков, флегмон и другой патологии).
Компьютерная томография. Используются в качестве вспомогательного метода для выявления воспалительных изменений в области крупных суставов и костей, позвоночника, таза. Ее применение может определить признаки заболевания на более ранних сроках, чем рентгенография. С помощью компьютерной томографии уточняется распространенность поражения, наличие секвестров.
Фистулография. Метод применяется при наличии свищей (для оценки протяженности свищевых каналов, их связи с костью).
Экспресс-диагностика и посев гнойного отделяемого, полученного из свищевых ходов или при хирургическом лечении остеомиелита позволяет определить конкретного возбудителя заболевания и выявить его чувствительность к антибактериальным препаратам.

Наиболее часто заболевание приходится дифференцировать с острой ревматической лихорадкой, флегмоной мягких тканей, острым глубоким лимфаденитом, переломом (если остеомиелит возник после травмы), новообразованиями.

Лечение остеомиелита

Терапия включает следующие этапы:

Госпитализация в стационар. Так как процесс тяжелый и жизнеугрожающий, амбулаторное и, тем более, самостоятельное лечение недопустимо! Как правило, госпитализация происходит в отделение гнойной или неотложной хирургии.
Хирургическое лечение. Применяется во всех случаях. На ранних стадиях, когда процесс не обширный, производят трепанацию кости (образование искусственных отверстий, через которые будет осуществляться дренаж и промывание кости антибактериальными препаратами). Если процесс зашел далеко, и вокруг очага воспаления кости образовалась флегмона или другие гнойные осложнения, производят их хирургическое вскрытие и промывку. При радикальных операциях иногда может потребоваться последующая пластика кости (при обширных дефектах) различными трансплантантами.
Местное лечение. Пораженной конечности обеспечивают покой, иммобилизуют ее с помощью гипсовой лонгеты или шины, у детей применяют лейкопластырное вытяжение.
Антибактериальная терапия. Препараты вводятся внутримышечно или внутривенно. После стихания процесса, возможен перевод на пероральный прием препаратов. После выявления конкретного возбудителя проводится коррекция лечения (по необходимости) в соответствии с этиологией инфекционного агента. В некоторых случаях, длительность антибактериальной терапии достигает 1-2 месяцев.
Симптоматическое лечение. Включает назначение обезболивающих препаратов, дезинтоксикации (инфузионная терапия), применение иммуномодуляторов, гепарина (при наличии гиперкоагуляции), витаминных препаратов (особенно, витаминов С, Р, группы В).
Физиотерапевтические процедуры: гипербарическая оксигенация, УВЧ, УФО, электрофорез (цинка, йодистого калия, кальция), ультразвук.
Лечебная физкультура: после стихания острого болевого синдрома с целью общетонизирующего воздействия, стимуляции трофических процессов, восстановления функции опорно-двигательного аппарата и общей адаптации мышечной деятельности.

Прогноз заболевания благоприятный при своевременной диагностике и лечении. Но чтобы не допустить возникновение жизнеугрожающих состояний, диагностика и лечение должны быть своевременными. Осложняться прогноз может у больных грудного или пожилого возраста, с наличием сопутствующей тяжелой патологии или иммунодефицитных состояний, при застарелых или хронических формах остеомиелита.

Осложнениями остеомиелита могут быть деформации кости и другие дефекты (например, появление костных полостей), патологические переломы, образование анкилозов, малигнизация (появление злокачественных новообразований в стенках свищей).

Остеомиелит – воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). В зависимости от этиологии остеомиелита он подразделяется на неспецифический и специфический (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный и т. п.); посттравматический, гематогеный, послеоперационный, контактный. Клиническая картина зависит от вида остеомиелита и его формы (острая или хроническая). Основу лечения острого остеомиелита составляет вскрытие и санация всех гнойников, при хроническом остеомиелите - удаление полостей, свищей и секвестров.

МКБ-10

Классификация
Острый остеомиелит
- Гематогенный остеомиелит
- Посттравматический остеомиелит
- Огнестрельный остеомиелит
- Послеоперационный остеомиелит
- Контактный остеомиелит
- Лечение
Хронический остеомиелит
- Симптомы
- Осложнения
- Диагностика
- Лечение
Цены на лечение

Общие сведения

Остеомиелит (от лат. osteon кость + myelos костный мозг + itis воспаление) – воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). По статистике, остеомиелит после травм и операций составляет 6,5% всех болезней опорно-двигательного аппарата. Чаще поражает бедренную и плечевую кость, кости голени, позвонки, нижнечелюстные суставы и верхнюю челюсть. После открытых переломов диафиза трубчатых костей посттравматический остеомиелит возникает в 16,3% случаев. Мужчины болеют остеомиелитом чаще женщин, дети и пожилые – чаще людей молодого и среднего возраста.

Классификация

Выделяют неспецифический и специфический остеомиелит. Неспецифический остеомиелит вызывают гноеродные бактерии: золотистый стафилококк (90% случаев), стрептококк, кишечная палочка, реже – грибки. Специфический остеомиелит возникает при туберкулезе костей и суставов, бруцеллезе, сифилисе и т. д.

В зависимости от пути, которым микробы проникают в кость, различают эндогенный (гематогенный) и экзогенный остеомиелит. При гематогенном остеомиелите возбудители гнойной инфекции заносятся через кровь из удаленного очага (фурункул, панариций, абсцесс, флегмона, инфицированная рана или ссадина, тонзиллит, синусит, кариозные зубы и пр.). При экзогенном остеомиелите инфекция проникает в кость при ранении, операции или распространяется с окружающих органов и мягких тканей.

В начальных стадиях экзогенный и эндогенный остеомиелит различаются не только по происхождению, но и по проявлениям. Затем отличия сглаживаются и обе формы болезни протекают одинаково. Выделяют следующие формы экзогенного остеомиелита:

посттравматический (после открытых переломов);
огнестрельный (после огнестрельных переломов);
послеоперационный (после проведения спиц или операций на костях);
контактный (при переходе воспаления с окружающих тканей).

Как правило, остеомиелит вначале протекает остро. В благоприятных случаях заканчивается выздоровлением, в неблагоприятных – переходит в хронический. При атипичных формах остеомиелита (абсцессе Броди, альбуминозном остеомиелите Оллье, склерозирующем остеомиелите Гарре) и некоторых инфекционных болезнях (сифилисе, туберкулезе и др.) острая фаза воспаления отсутствует, процесс носит первично-хронический характер.

Острый остеомиелит

Проявления острого остеомиелита зависят от пути проникновения инфекции, общего состояния организма, обширности травматического поражения кости и окружающих мягких тканей. На рентгенограммах изменения видны спустя 2-3 недели с начала заболевания.

Как правило, развивается в детском возрасте, причем треть пациентов заболевает в возрасте до 1 года. Достаточно редкие случаи развития гематогенного остеомиелита у взрослых на самом деле являются рецидивами болезни, перенесенной в детском возрасте. Чаще поражает большеберцовую и бедренную кости. Возможно множественное поражение костей.

Из удаленного очага воспаления (абсцесс мягких тканей, флегмона, инфицированная рана) микробы с кровью разносятся по организму. В длинных трубчатых костях, особенно – в их средней части хорошо развита широкая сеть сосудов, в которой скорость кровотока замедляется. Возбудители инфекции оседают в губчатом веществе кости. При неблагоприятных условиях (переохлаждение, снижение иммунитета) микробы начинают усиленно размножаться, развивается гематогенный остеомиелит. Выделяют три формы заболевания:

Септико-пиемическая форма. Характерно острое начало и выраженная интоксикация. Температура тела поднимается до 39—40°, сопровождается ознобом, головной болью и повторной рвотой. Возможны потеря сознания, бред, судороги, гемолитическая желтуха. Лицо больного бледное, губы и слизистые оболочки синюшны, кожа сухая. Пульс учащенный, давление снижено. Селезенка и печень увеличиваются, иногда развивается бронхопневмония.

На 1-2 сутки болезни появляется точно локализованная, резкая, сверлящая, распирающая или рвущая, усиливающаяся при малейших движениях боль в области поражения. Мягкие ткани конечности отечны, кожа горячая, красная, напряженная. При распространении на близлежащие суставы развивается гнойный артрит.

Через 1-2 недели в центре поражения формируется очаг флюктуации (жидкость в мягких тканях). Гной проникает в мышцы, образуется межмышечная флегмона. Если флегмону не вскрыть, она может вскрыться самостоятельно с образованием свища или прогрессировать, приводя к развитию параартикулярной флегмоны, вторичного гнойного артрита или сепсиса.

Местная форма. Общее состояние страдает меньше, иногда остается удовлетворительным. Преобладают признаки местного воспаления кости и мягких тканей.

Адинамическая (токсическая) форма. Встречается редко. Характеризуется молниеносным началом. Преобладают симптомы острого сепсиса: резкое повышение температуры, тяжелый токсикоз, судороги, потеря сознания, выраженное снижение артериального давления, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Признаки костного воспаления слабые, появляются поздно, что затрудняет постановку диагноза и проведение лечения.

Возникает при открытых переломах костей. Развитию болезни способствует загрязнение раны в момент травмы. Риск развития остеомиелита увеличивается при оскольчатых переломах, обширных повреждениях мягких тканей, тяжелых сопутствующих повреждениях, сосудистой недостаточности, снижении иммунитета.

Посттравматический остеомиелит поражает все отделы кости. При линейных переломах зона воспаления обычно ограничена местом перелома, при оскольчатых переломах гнойный процесс склонен к распространению. Сопровождается гектической лихорадкой, выраженной интоксикацией (слабость, разбитость, головная боль и т. д.), анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Ткани в области перелома отечны, гиперемированы, резко болезненны. Из раны выделяется большое количество гноя.

Чаще возникает при обширных поражениях костей и мягких тканей. Развитию остеомиелита способствует психологический стресс, снижение сопротивляемости организма и недостаточная обработка раны.

Общие симптомы сходны с посттравматическим остеомиелитом. Местная симптоматика при остром огнестрельном остеомиелите нередко выражена слабо. Отек конечности умеренный, обильное гнойное отделяемое отсутствует. О развитии остеомиелита свидетельствует изменение раневой поверхности, которая становится тусклой и покрывается серым налетом. В последующем воспаление распространяется на все слои кости.

Несмотря на наличие очага инфекции, при огнестрельном остеомиелите обычно наступает сращение кости (исключение – значительная раздробленность кости, большое смещение отломков). При этом гнойные очаги оказываются в костной мозоли.

Является разновидностью посттравматического остеомиелита. Возникает после операций по остеосинтезу закрытых переломов, ортопедических операций, проведения спиц при наложении компрессионно-дистракционных аппаратов или наложении скелетного вытяжения (спицевой остеомиелит). Как правило, развитие остеомиелита вызвано несоблюдением правил асептики или большой травматичностью операции.

Возникает при гнойных процессах окружающих кость мягких тканей. Особенно часто инфекция распространяется с мягких тканей на кость при панариции, абсцессах и флегмонах кисти, обширных ранах волосистой части головы. Сопровождается увеличением отека, усилением болей в области повреждения и образованием свищей.

Только в стационаре в отделении травматологии. Выполняют иммобилизацию конечности. Проводят массивную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микроорганизмов. Для уменьшения интоксикации, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения переливают плазму, гемодез, 10% раствор альбумина. При сепсисе применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции: гемосорбцию и лимфосорбцию.

Обязательным условием успешного лечения острого остеомиелита является дренирование гнойного очага. На ранних стадиях в кости делают трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами антибиотиков и протеолитических ферментов. При гнойных артритах выполняют повторные пункции сустава для удаления гноя и введения антибиотиков, в некоторых случаях показана артротомия. При распространении процесса на мягкие ткани образовавшиеся гнойники вскрывают с последующим открытым промыванием.

Хронический остеомиелит

При небольших очагах воспаления, комплексном и своевременном лечении, преимущественно у молодых пациентов восстановление костной ткани преобладает над ее разрушением. Очаги некроза полностью замещаются вновь образованной костью, наступает выздоровление. Если этого не произошло (примерно в 30% случаев), острый остеомиелит переходит в хроническую форму.

Примерно к 4 неделе при всех формах острого остеомиелита происходит секвестрация – образование омертвевшего участка кости, окруженного измененной костной тканью. На 2-3 месяц заболевания секвестры окончательно отделяются, на месте разрушения кости формируется полость и процесс становится хроническим.

При переходе острого остеомиелита в хронический состояние пациента улучшается. Боли уменьшаются, становятся ноющими. Формируются свищевые ходы, которые могут выглядеть, как сложная система каналов и выходить на поверхность кожи далеко от места повреждения. Из свищей выделяется умеренное количество гнойного отделяемого.

В период ремиссии состояние пациента удовлетворительное. Боли исчезают, отделяемое из свищей становится скудным. Иногда свищи закрываются. Продолжительность ремиссии при остеомиелите колеблется от нескольких недель до нескольких десятков лет, зависит от общего состояния и возраста больного, локализации очага и т. д.

Развитию рецидива способствуют сопутствующие заболевания, снижение иммунитета и закрытие свища, приводящее к скоплению гноя в образовавшейся костной полости. Рецидив болезни напоминает стертую картину острого остеомиелита, сопровождается гипертермией, общей интоксикацией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Конечность становится болезненной, горячей, краснеет и отекает. Состояние пациента улучшается после открытия свища или вскрытия гнойника.

Хронический остеомиелит часто осложняется переломами, образованием ложных суставов, деформацией кости, контрактурами, гнойным артритом, малигнизацией (злокачественным перерождением тканей). Постоянно существующий очаг инфекции влияет на весь организм, вызывая амилоидоз почек и изменения внутренних органов. В период рецидива и при ослаблении организма возможен сепсис.

Постановка диагноза при хроническом остеомиелите в большинстве случаев не вызывает затруднений. Для подтверждения проводят МРТ, КТ или рентгенографию. Для выявления свищевых ходов и их связи с остеомиелитическим очагом выполняют фистулографию.

Операция показана при наличии остеомиелитических полостей и язв, гнойных свищей, секвестров, ложных суставах, частых рецидивах с интоксикацией, выраженной болью и нарушением функции конечности, малигнизации, нарушении деятельности других органов и систем вследствие хронической гнойной инфекции.

Выполняют некрэктомию (секвестрэктомию) – удаление секвестров, грануляций, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и иссечение свищей с последующим промывным дренированием. После санации полостей проводят костную пластику.

Читайте также: