Остеомиелит крестцово подвздошного сочленения

Остеомиелит таза (ОТ) представляет собой собирательное понятие, которое включает в себя целую группу заболеваний, характеризующихся костно-деструктивными изменениями бактериальной этиологии, но существенно отличающихся по патогенезу. При этом ряд особенностей заставляет выделить остеомиелит таза в отдельную группу. Это массив тазовых костей, трудная доступность очагов инфекции, расположенные рядом внутренние органы, магистральные сосуды, нервные стволы. Все это определяет трудности как диагностики, так и лечения остеомиелита таза. Данный вид костной патологии, как правило, протекает тяжелее остеомиелита другой локализации. Характерные для ряда форм остеомиелита таза запоздалая диагностика и несвоевременно начатое лечение определяют высокую частоту развития сепсиса, а также многолетнее рецидивирующее течение заболевания. Еще одной особенностью остеомиелита таза является частое мультифокальное поражение, создающее дополнительные трудности в диагностике. Традиционно выполняемая при обследовании больных обзорная рентгенография при ОТ
отличается малой информативностью, способствуя диагностическим ошибкам. Чаще всего наблюдается ОТ гематогенного происхождения. Значительно реже встречаются посттравматический, послеоперационный, огнестрельный и контактный остеомиелит. Среди тазовых костей остеомиелитом чаще поражаются крыло и тело подвздошной кости, а также крестцово-подвздошное сочленение.

Диагностика остеомиелита таза

Диагностика ОТ основывается на анамнестических, клинических данных, а также результатах инструментального обследования больных. При посттравматическом, послеоперационном и контактном остеомиелите диагноз заболевания, как правило, не вызывал затруднений. Гематогенный же остеомиелит характеризуется наибольшими диагностическими трудностями. Естественно, что это не касается тех случаев, когда на момент госпитализации уже имеются анамнестические данные о заболевании.

Что же бывает причиной диагностических ошибок? Одним из основных клинических симптомов при гематогенном ОТ является боль в области таза, иногда без четкой локализации, зачастую с иррадиацией в нижнюю конечность за счет отека тканей и сдавления нервных стволов. Выраженность этого симптома нередко приводит к госпитализации пациента в неврологическое отделение с диагнозом: корешковый синдром, радикулопатия. Проводимое лечение обычно не имеет сколько-нибудь значимого эффекта, и в поле зрения хирурга эти больные попадают при развитии параоссальных гнойных осложнений. Но и в этих случаях диагноз остеомиелита далеко не всегда оказывается в дифференциально-диагностическом ряду. При развитии внетазового затека в ягодичную область ошибочный диагноз нередко звучит как постинъекционная флегмона (это весьма актуально с учетом того, что подобные пациенты получают многочисленные внутримышечные инъекции обезболивающих препаратов).

Рис. 1. Схематическое изображения направления вне- и внутритазовых затеков при ОТ. Сагиттальный срез. Как видно из схемы, гной может распространяться как внутрь таза, так и наружу, под ягодичные мышцы и межмышечно, имитируя постинъекционную флегмону.

Современная инструментальная диагностика остеомиелита таза базируется на трех китах. Это радиоизотопная сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Причем каждый из этих методов дополняет другой, а не является альтернативой. Остеосцинтиграфия наиболее информативна при остром гематогенном остеомиелите и обострении хронического. Уже с самого начала заболевания наблюдается повышенное накопление радиофармацевтического препарата (РФП) в очаге поражения, когда структурные изменения в костях еще отсутствуют. Трудно переоценить значение остеосцинтиграфии и при мультифокальном поражении скелета. Количественная оценка накопления РФП при хроническом остеомиелите позволяет объективизировать начало обострения патологического процесса.

Рис. 2. Повышенное накопление РФП в области левого крестцово-подвздошного сочленения при ОТ.

Максимальная информативность МРТ связана с возможностью визуализации отека костного мозга, параоссальных мягких тканей, а также гнойных затеков. Это особенно важно в диагностике внутритазовых гнойников, когда клинических, да ультразвуковых методов бывает недостаточно.

Рис. 3. МРТ таза. Поперечный срез. В подвздошной ямке определяется скопление гноя. Исследование позволило
диагностировать внутритазовую флегмону у пациента с гнойным сакроилеитом (остеомиелитом крестцово-подвздошного сочленения).

Значимость КТ основывается на возможности детального изучения структурных изменений костей при хроническом остеомиелите: выявлении периостита, зон деструкции, секвестрации кости.

Рис. 4. КТ таза. Мультипланарная реконструкция. Определяется костная деструкция в области крестцово-подвздошного сочленения.

Рис. 5. КТ таза. 3D-реконструкция. Остеомиелитическая деструкция лобковой кости.

Рис. 6. КТ пациентки с остеомиелитом подвздошной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Остеомиелит таза часто сопровождается формированием наружных гнойных свищей. В этой связи важное место в диагностике отводится фистулографии.

Рис. 7. Фистулограмма больного остеомиелитом таза. Определяются множественные свищи внутри- и внетазовой локализации.

Рис. 8. Фистулограмма. Массивный затек под ягодичные мышцы у пациентки с остеомиелитом седалищной кости.

Хирургическое лечение остеомиелита таза

С учетом того, что под термином остеомиелит таза объединяются различные по своему патогенезу заболевания, выбор лечебной тактики будет зависеть от конкретной клинической ситуации. Основные показания к оперативному лечению определяются наличием полостей деструкции в костной ткани, костных секвестров, параоссальных гнойников, свищей, язвенных дефектов кожи (пролежней) при одновременном поражении подлежащей кости. Большое влияние на выбор типа хирургического вмешательства может оказывать также локализация патологического процесса. Все операции, которые выполняются при остеомиелите таза, можно разделить на радикальные и паллиативные. К радикальным вмешательствам относятся различные варианты резекции пораженной кости, когда достаточна высока вероятность излечения пациента. Паллиативные операции представляют собой, как правило, вскрытие параоссальных флегмон. С учетом того, что при паллиативных операциях не происходит санации остеомиелитического очага, а устраняется только осложнение заболевания, нельзя говорить о выздоровлении пациента. Обычно подобные операции приводят к временному стиханию воспалительного процесса, т.е. к ремиссии, которая, кстати, может продолжаться очень долго. Под нашим наблюдением находится определенное число пациентов, у которых достигнута многолетняя ремиссия после паллиативных операций. С другой стороны существует мнение о том (и оно поддерживается большинством хирургов), что при остеомиелите даже радикальные операции не гарантируют выздоровления. Поэтому достижение стойкой ремиссии в течении патологического процесса может рассматриваться как хороший результат лечения пациента.

В какие сроки при остеомиелите таза показано хирургическое вмешательство? Срочные и экстренные операции проводятся при формировании параоссальных флегмон. Они заключаются во вскрытии и дренировании флегмон (важным моментом здесь является выбор оптимального доступа). Остеонекрсеквестрэктомию пытаться выполнять в остром периоде нецелесообразно. Заболевание после вскрытия параоссальной флегмоны может развиваться по нескольким сценариям. 1 - острое воспаление стихает, послеоперационная рана полностью заживает, и пациент длительное время не предъявляет никаких жалоб. Это достаточно благоприятный вариант. Оперированные наблюдаются у специалиста, для прогнозирования дальнейшего развития заболевания выполняется КТ с периодичностью 1-2 раза в год. Второй вариант предусматривает стихание острых воспалительных явлений. Рана заживает не полностью - формируется гнойный свищ. В этих случаях через 2-3 месяца проводится повторное обследование больного (КТ, фистулография) с решением вопроса о плановой радикальной операции. Третий вариант развития ситуации после экстренного вскрытия параоссальной флегмоны можно считать самым неблагоприятным: не успеет стихнуть острое воспаление и зажить рана, как начинается новое обострение с выраженной интоксикацией и формированием гнойника. И так несколько раз подряд. Организм истощается. Обследование, как правило, выявляет выраженные деструктивные изменения в костях (секвестры, полости). Это не самый благоприятный вариант, когда все же приходится проводить радикальное вмешательство.

Как уже отмечалось, выбор оперативного вмешательства при остеомиелите таза основывается на локализации и особенностях заболевания. Руководителем клиники акад. РАН В.К.Гостищевым предложена и внедрена в практику авторская методика хирургического лечения одной из самых
тяжелых форм остеомиелита таза: гнойного сакроилеита. Особенность данной локализации в том, что при поражении массивных в этой зоне костей (подвздошной и крестца) формируются параоссальные гнойные полости и свищи как вне-, так и внутритазовой локализации. Наиболее рациональным в этом случае будет комбинированный доступ: внетазовый с отсечением ягодичных мышц, дополняемый внутритазовым внебрюшинным доступом к сочленению с кожным разрезом по краю гребня подвздошной кости. Данный доступ позволяет выполнить адекватную хирургическую обработку очага и эффективно дренировать его с помощью проточно-аспирационной системы. Резекция крестцово-подвздошного сочленения может сопровождаться формированием сквозного дефекта.

Особенностью хирургического лечения контактного остеомиелита крестца и седалищных костей у больных с пролежнями является необходимость замещения дефекта мягких тканей над пораженной костью. Обязательными условиями успешного проведения операций в этих случаях будут иссечение всех рубцово-измененных мягких тканей, радикальная остеонекрэктомия и пластика раны перемещенным полнослойным кожным лоскутом.

Таким образом, остеомиелит таза является сложной и многоплановой хирургической проблемой, включающей в себя целую группу отличающихся по патогенезу заболеваний. Трудности диагностики и лечения ОТ связаны с особенностями анатомического строения, часто с трудностями доступа к остеомиелитическим очагам. И только комплексный и дифференцированный подход к проблеме ОТ позволит добиться положительных результатов лечения больных.

Крестцово-подвздошный сустав — одно из самых мощных сочленений в организме человека. Он испытывает колоссальные нагрузки каждую секунду – ходьба, повороты, поднятие ноги, сохранение устойчивости. Нарушение анатомии или физиологической функции сустава отражается на всем организме. Больше половины неясных болей в области крестца появляются вследствие изменений со стороны крестцово-подвздошного сочленения.

Анатомия сустава

Крестцово-подвздошное сочленение (на латинском Articulatio sacroiliaca) скрепляет подвздошную кость и крестец. Подвздошная кость имеет два отдела:

толстый, массивный, расположенный снизу – тело кости;
тонкий, широкий, располагается сверху – крыло.

Крыло сужено в месте соединения с телом и расширяется кверху, образуя плотный массивный гребень. Кость широкая, слегка вогнутая, имеет ушковидную поверхность – место соединения с крестцом.

Крестец – массивная кость, образованная сросшимися 5 позвонками. Имеет форму вогнутого треугольника. В крестце различают переднюю (тазовую), заднюю, боковые поверхности, основание и вершину. Боковые поверхности крестца суживаются сверху-вниз. Именно они служат местом соединения с подвздошным суставом.

Суставная сумка крестцово-подвздошного сустава проходит по суставным поверхностям, хорошо натянута. Полость внутри сустава в виде щели.

Удерживается сустав благодаря множеству связок, расположенных на передней и задней поверхности сустава. Рассмотрим каждую подробнее:

вентральные – короткие пучки волокон, идущие от тазовой поверхности крестца к подвздошной кости;
межкостные связки – крепятся к крестцовой и подвздошной бугристостям;
задняя крестцово-подвздошная короткая связка – идет от нижней ости подвздошнойкости к гребню крестца;
задняя длинная – волокна направляются от задней верхней ости подвздошной кости вниз и крепятся к задней поверхности крестца.

Крестцово-подвздошный сустав малоподвижен и при патологическом процессе в нем вес человека переносится на позвоночный отдел, что приводит к образованию грыж и протрузий.

Заболевания крестцово-подвздошного сустава

артроз;
сакроилеит;
болезнь Бехтерева;
остиомиелит;
болезнь Рейтера;
злокачественные новообразования.

Рассмотрим каждое заболевание более подробно.

Артроз крестцово-подвздошного сочленения – воспалительное заболевание с дистрофическими процессами в суставе. В процесс вовлекаются все структуры сочленения: синовиальная оболочка, капсула, хрящ. Патологический процесс в суставе вызывает развитие широко известного симптома кокцигодинии. Он проявляется отклонением копчика от нормального анатомического положения.

Артроз — полиэтиологическое заболевание, причин для его развития множество:

травмы;
падение на копчик;
инфекционные заболевания, которые вызваны стафилококками и стрептококками;
нарушение обмена веществ;
климактерический период и гормональный сбой.

Симптомы артроза крестцово-подвздошного сочленения достаточно специфичны и позволяют быстро диагностировать болезнь. Появляется утренняя скованность в суставе, нарушение походки, боли в области крестца и нижней конечности, ограничение подвижности сустава. При остром воспалении появляется слабость, температура, утомляемость, больной не может ходить.

Диагностика основана на рентгенографии крестцово-подвздошного сочленения. Дополнительные методы исследования: общий анализ крови (вероятно наличие высокого СОЭ), компьютерная и магниторезонансная томография.

Лечение: массаж, мануальная терапия, прием лекарственных препаратов (витаминов, противовоспалительных и обезболивающих лекарств).

Острое воспалительное поражение крестцового сочленения. Может быть:

специфическое и развиваться на фоне определенного заболевания (туберкулез, бруцеллез);
неспецифическое – возникать на фоне воспаления близлежащих органов;
асептическое – развиваться в закрытых условиях, без попадания микроорганизмов, возникает на фоне аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, ревматизм);
дегенеративное – развивается после травм, вывихов.

Симптомы будут зависеть от вида воспаления. Появляется боль, слабость, неподвижность сустава. При неспецифическом поражении состояние больного ухудшается с каждой минутой, появляется слабость, одышка, больной ищет удобное положение для ноги. При туберкулезе боли неясные, тянущие, возникают в области спины, иррадиируют по седалищному нерву. При сифилисе боли летучие, быстро купируются антибиотиками.

Диагностика сакроилеита крестцово-подвздошного сочленения основана на рентгенографии, МРТ, МСКТ, КТ, сдается кровь на инфекционные заболевания.

Лечение направлено на купирование болевого синдрома. Назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, обезболивающие препараты, проводятся новокаиновые блокады.

Анкилозирующий спондилит – воспаление преимущественно осевого скелета с последующим поражением крестцово-подвздошного сочленения. Истинная причина заболевания до конца не выяснена. Чаще всего заболевают мужчины 20-30 лет. Считается, что запускает воспаление предшествующий сакроилеит.

Формируется субхондральная грануляционная ткань, в которой накапливаются лимфоциты, плазмоциты, макрофаги и тучные клетки. Постепенно подвергается разрушению подвздошный и крестцовый хрящ, сустав покрывается фиброхрящевой оболочкой. Суставная щель закрывается новыми тканями, формируются эрозии краев суставного сочленения. Между позвонками разрастается грануляционная ткань, которая соединяет позвонки и не дает им двигаться правильно и в полном объеме.

Интересная особенность болезни: появление утренней скованности в спине. Чаще всего она локализуется в нижней половине спины. Скованность увеличивается после 3 ночи и уменьшается после физической активности. Специфическим признаком спондилита выступает ограничение движения позвоночного столба: человек не может нагнуться, быстро повернуться. Также характера длительная, тянущая боль в пояснице, ягодицах, тазобедренном суставе. В далеко зашедших случаях появляются общие симптомы: слабость, снижение аппетита, подъем температуры, потливость.

Диагностика болезни основана на молекулярно-генетическом исследовании: обнаруживают НLА-В27 – особый лейкоцитарный антиген, сигнализирующий о наличии спондилита.

В общем анализе крови изменения незначительны: ускорение СОЭ (ответ на воспалительный процесс); и нормохромная анемия.

Рентгенологическая картина яркая: сакроилеит, эрозия субхондральной кости сустава, поясничный лордоз выпрямляется. Позвонки становятся похожи на квадрат, между передними и боковыми сторонами телпозвонков образуются костные перемычки.

Специфическое лечение болезни Бехтерева отсутствует. Больные постоянно принимают нестероидные противовоспалительные препараты 1-2 раза в день в зависимости от тяжести симптоматики.

В поздних стадиях проводятся оперативные вмешательства на позвоночнике: пластика суставов, исправление деформаций позвоночника.

Острое воспаление костного мозга гнойно-некротического характера с поражением кости. Развивается остеомиелит крестцово-подвздошного сочленения после травм, переломов, оперативных вмешательств на фоне сниженного иммунитета.

Чаще всего поражается крыло подвздошной кости с вовлечением копчика, тело кости затрагивается редко. Начало заболевания острое, появляется озноб, резкий подъем температуры, боли в области крестца, копчика, тазобедренного сустава, могут распространяться по всей ноге. Боль сильная, распирающая, вынуждает людей кричать и плакать, купируется плохо. Часто сложно обнаружить локализацию воспаления и проводят рентгенографию нескольких суставов и костей. Но есть вероятность постановки диагноза при тишайшей перкуссии и пальпации – в зоне копчика и подвздошной кости отмечается усиление болезненности. На второй-третий день появляется отек сустава, кожа синяя, горячая на ощупь, влажная. Движения в суставе становятся невозможны. При прорыве гноя под надкостницу и в окружающие ткани можно прощупать плотный инфильтрат с четкими контурами. Боль после прорыва уменьшается или вовсе пропадает.

При отсутствии лечения и запоздалой диагностике состояние больного ухудшается. Возникает токсический шок вследствие выброса экзотоксинов (особых веществ, которые вырабатывают микроорганизмы). Температура больного поднимается до 40, возникает одышка, тахикардия, потливость, бред и потеря сознания.

Диагностировать заболевание сразу удается не всегда, поскольку течение бурное и не всегда есть местные симптомы. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Показательным будет определение С-реактивного белка – это главный показатель воспалительного процесса, который появляется уже в первые 3-6 суток.

Лечение остиомиелита крестцово-корчикового сустава включает оперативное вмешательство и мощную антибактериальную терапию. Полностью удалить очаг воспаления возможно лишь при ограниченном поражении крыла кости и иссечением всех затеков, свищевых ходов. При обширном процессе производят вскрытие инфильтрата, его дренирование и промывание растворами антисептиков на фоне массивной антибактериальной терапии. Но такое лечение затягивает выздоровление и может закончиться хронизацией процесса.

Хирургическое иссечение пораженных тканей тяжелая и травматичная процедура, после вмешательства может возникнуть укорочение нижней конечности, боли в области нижнего отдела позвоночника, нижней конечности. Поэтому операция выполняется с максимальным щажением костных структур.

Болезнь передается половым путем и виновником является хламидия. Для синдрома характерна триада признаков: уретрит (воспаление уретры), реактивный артрит и конъюнктивит.

Крестцово-копчиковое сочленение при синдроме Рейтера поражается не часто. Но поскольку это аутоиммунный процесс, то под удар может попасть любая кость. Дебют болезни начинается с уретрита, появляется зуд и выделение из уретры, затем присоединяется конъюнктивит. Через месяц после венерического заражения возникает боль, ломота, отек суставов. Чаще поражаются мелкие суставы (кисть, локоть), при вовлечении крестцово-копчикового сочленения возникают трудности и боль при ходьбе, сильные боли в крестце и копчике, которые усиливаются при положении сидя.

Диагностика осуществляется с помощью урогенитальных соскобов.

Лечение суставов не даст эффекта без уничтожения хламидийной инфекции. Назначаются большие дозы противомикробных препаратов – тетрациклинов, макролидов 2-3 недельными курсовыми дозами. Для лечения суставов применяются НПВС.

Наличие злокачественного поражения в области крестцово-копчикового сочленения долгое время остается скрытым. По мере роста опухоли появляются тянущие боли в тазобедренном суставе, нижней части живота, крестце, копчике. Боль может отдавать в нижнюю конечность. Зачастую больные и многие врачи считают симптомы проявлением остеохондроза и начало лечения запаздывает. Крупная опухоль начинает сдавливать сосуды и нервы, вызывая выраженный болевой синдром, больной не может ходить, наклоняться. Возможно возникновение патологического перелома в суставе из-за разрушения кости.

Диагностика основывается на рентгенографии крестцово-копчикового сустава, проведении магнитно-резонансной и компьютерной томографии.

Лечение проводится в онкологическом диспансере. Осуществляют оперативное удаление опухоли и части кости, лучевую и химиотерапию. Прогноз чаще неблагоприятный.

Иногда диагностика опухолевого образования является преждевременной и у человека обнаруживают туберкулез костей. Туберкулезное поражение данного сустава – редкий случай. Симптомы поражения крестцово-копчикового сочленения будут схожими. Патологический процесс в большинстве случаев возникает на одной стороне, отмечается болезненность сустава, длительная температура, неврологическая симптоматика (жжение и боль в ноге, паху, отсутствие болевой и кожной чувствительности на стороне поражения). Прогноз благоприятный при своевременном начале лечения.

Парапроктит

Парапроктитом называется воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку (параректальной). Парапроктиты являются осложнениями острого и хронического проктитов, острой стадии геморроя, нагноения анальных трещин. Инфекция при данных патологиях может проникать в клетчаточные пространства прямой кишки – подслизистое, подкожное, ишиоректальное, тазово-прямокишечное, позади прямокишечное.

Рисунок 3 – Парапроктиты: а) подкожный; б) ишиоректальный; с) тазово-прямокишечный; д) подслизистый

Клинические симптомы парапроктитов зависят от формы заболевания. При остром парапроктите они выражены максимально:

При подкожном парапроктите отек и гиперемия кожных покровов в области ануса, боли (особенно при сидении, приседаниях) и болезненность при пальпации в области абсцесса, затруднение и болезненность акта дефекации, симптомы общей интоксикации (повышение температуры, слабость, ломота). Подслизистый парапроктит характеризуется в большей степени нарушением акта дефекации, его болезненностью и ложными позывами, а также возможно появление в кале гнойного и слизистого отделяемого. Боли при сидении, вставании из положения сидя менее выражены. Симптомы общей интоксикации те же. Ишиоректальный парапроктит отличается по своему течению в связи с его более глубокой локализацией. Боли ощущаются пациентом глубже, тянущего или пульсирующего характера, при дефекации усиливаются вследствие сокращения мышц тазового дна. Гиперемия и отек первоначально мало выражены, постепенно нарастают и достигают максимума к концу первой недели заболевания. Симптомы интоксикации ярко выражены. Тазово-прямокишечный парапроктит встречается реже остальных форм, симптомы интоксикации преобладают над местными. Болевой синдром локализуется в полости малого таза, внизу живота, в спине, в области копчика.

Рисунок 5 – Подкожный парапроктит

Хронический парапроктит характеризуется образованием свищевых ходов на кожные покровы промежности, в районе анального отверстия, кожи крестцово-копчиковой области, появлением рубцов в перианальной области.

Лечение парапроктитов, как и других абсцессов, заключается во вскрытии гнойного очага и постановке дренажа, рассечении и иссечении свищевых ходов, антибактериальной и инфУЗИонной терапии. Послеоперациионный период сопровождается перевязками, промыванием раны растворами антисептиков.

Рисунок 5 – Вскрытие ишиоректального и тазово-прямокишечного парапроктита

Причины и течение остеомиелита тазобедренного сустава

Зачастую такому заражению подвержена подвздошная кость, особенно правого бедра. При обширном поражении гной образует большие скопления, тем самым отслаивает надкостницу, затем прорывает ее и распространяется на мягкие ткани. Заражение происходит внутренним путем и внешним, во время попадания инфекции. Стафилококк, попадающий в костные ткани, вызывает образование воспалений и гноя. Патогенный возбудитель может быть вызван такими причинами, как истощение организма, ослабление иммунитета, частые аллергии. Кроме этого, спровоцировать остеомиелит могут скрытые инфекции, а также фурункулы, кариес, ангина.

Запускают процесс заражения часто и внешние раздражители:

обморожение или сильные ожоги;
тяжелые физические нагрузки;
стрессы;
вирусные респираторные заболевания;
нездоровый образ жизни (курение, алкоголь);
заражение инфекцией во время операций;
травмы (огнестрельные, открытые переломы);
ослабление иммунитета при инфекционных заболеваниях (корь, тиф).

Инфекционные заболевания снижают защитные функции иммунитета.

Не редкий случай заражения — остеомиелит после эндопротезирования. Вызван недуг большим риском заражения после оперативных вмешательств, во время которых инфекция попадает в организм с инструментов. Это гематогенный процесс, в котором первой поражается подвздошная кость. Постепенно гной накапливается и распространяется в малый таз и ягодичную область, образуя абсцесс. Заражение остеомиелитом чаще происходит с током крови. Инфекцию стимулируют такие заболевания, как сахарный диабет, варикозное расширение вен, сбои в работе внутренних органов, в частности почек и печени. При очень большом скоплении гноя в полости сустава, образуются подкожные или наружные гнойники. Такого роа заболевания встречаются в равной степени у взрослых и у детей.

Вернуться к оглавлению

Что такое остеомиелит

Остеомиелит — гнойно-воспалительное заболевание костного мозга (КМ), распространяющееся на все слои кости и нередко осложняющееся генерализацией процесса.

Инфекционные агенты в костной ткани переносятся с кровью или распространяются из близлежащего очага инфекции. Различают острый и хронический остеомиелит. Используют также и анатомическую классификацию:

медуллярный остеомиелит [инфекция, ограниченная костным мозгом и эндостальной поверхностью (эквивалент раннего гематогенного распространения)];
поверхностный остеомиелит (подразумевает раннюю стадию при местном распространении, некроз ограничен поверхностью пораженной кости);
локализованный остеомиелит (поражение всего кортикального слоя, который можно удалить без нарушения стабильности кости);
диффузный (подразумевает поражение сегмента кости, и санация раневой полости нарушит стабильность кости).

Проктит

Воспаление стенки прямой кишки развивается у лиц, имеющих проблемы со стулом (частые поносы и запоры), геморрой, новообразования прямой кишки, кишечную инфекцию (например, дизентерия), аутоиммунные заболевания (язвенный колит, болезнь Крона).

Клинические симптомы проктита зависят от его формы. Острый проктит характеризуется болезненностью при дефекации, невозможности сходить в туалет из-за болей, ложными позывами на дефекацию, зудом и ощущением жжения в области прямой кишки, в кале обнаруживаются слизисто-гнойные выделения.

При наличии язвенных дефектов на слизистой прямой кишки в кале может наблюдаться свежая кровь в умеренном количестве.

При хроническом вялотекущем проктите симптомы выражены слабо либо могут отсутствовать. Часто единственными жалобами являются наличие зуда и кровянистых, слизисто-гнойных выделений в конце дефекации.

При отсутствии лечения либо при неадекватной терапии может развиваться парапроктит.

Лечение заболевания

В зависимости от установленного диагноза, пациент проходит ряд мероприятий. Назначаются антисептические и противовоспалительные лекарства, препараты для повышения иммунитета и стабилизации микрофлоры кишечника. Если на коже пациента есть воспаления или открытые свищи, накладывают повязки с заживляющими мазями, растворами. Препараты подбираются с такой целью, чтобы полностью исключить инфекцию из кости. При таком методе существует большой риск неполного выздоровления и рецидива. Болезнь приобретает хронические формы, которые вылечить будет сложнее из-за миграции бактерий по организму.

Вернуться к оглавлению

Во время процесса оперирования бедро вскрывают, избавляются от нагноений и поврежденных тканей кости. Ограниченный поврежденный участок кости иногда иссекают целиком, после чего проводят пломбирование и фиксацию обломков. При различных формах заболевания операция проходит по-разному. В любом случае ее вид подбирается индивидуально врачом. При хронических формах заболевания свищевые костные ходы широко раскрывают, и удаляют секвестры. С применением хирургии пациенту удается извлечь все очаги воспаления и поврежденные ткани, что более точно исключит возможность рецидива.

Не стоит заниматься самолечением. Хаотичный подбор и прием препаратов не принесет должного результата и только ослабит иммунную систему, тем самым навредив больному еще больше.

Вернуться к оглавлению

Симптоматика и диагностика

Для заболевания характерно острое начало с появлением симптомов воспаления и интоксикации: гипертермия до 40 о
С, слабость, головокружение и бессонница.

Основной симптом остеомиелита тазобедренного сустава – это появление болей распирающего характера в бедре. Отмечается усиление болевого синдрома при движении, нагрузке на конечность.

Для остеомиелита характерно безболезненная пальпация: дискомфорт не усиливается, но и при его наличии не утихает.

На начальных стадиях для болезни характерно появление отека и покраснение кожи в области бедра (образование поднадкостничного гнойника). По мере прогрессирования патологии симптомы становятся более выраженными, в близлежащих суставах формируется мышечная контрактура.

Возможно самопроизвольное вскрытие гнойника с выходом содержимого в окружающие ткани: симптоматически наблюдается уменьшение болевого синдрома (уменьшается давление в костномозговом канале).

При переходе острой формы патологии в хронический остеомиелит бедренной кости гной прорывается наружу с образование свища.

Признаки хронического остеомиелита:

Боль ноющего характера в бедре;
Усиление болевого синдрома и появление гипертермии при обострении остеомиелита;
Наличие полостей с секвестрами, на рентгенологических снимках отмечается сужение костномозгового канали и остеосклероз.

Диагностика остеомиелита бедренной кости заключается в визуальном осмотре и пальпации, проведении дополнительных лабораторных и аппаратных исследований: рентгенографии, ультразвукового исследования и магнитно-резонансной терапии.

Симптомы и признаки остеомиелита

Самый ранний рентгенологический признак остеомиелита длинных трубчатых костей — утолщения периоста. Области разрушения могут быть не видны в течение нескольких недель, когда теряется до 75% костного матрикса. Часто при ограниченном остеомиелите информативно проведение радионуклидного сканирования 99тТс, хотя наличие области повышенного накопления необязательно говорит об инфекционном процессе в кости. Сканирование с галлием можно применить в тяжелых случаях. Сканирование лейкоцитов, меченных индием, редко используется в клинической практике и не превосходит другие методы. Очень информативна МРТ, области с инфекционным процессом видны в режиме Т2 в виде очагов с повышенной интенсивностью.

Последствия

Осложнения этого заболевания условно делят на местные и общие, в зависимости от влияния на организм разных патологических процессов. Все местные явления связаны с разрушительным воздействием остеомиелита на кость, хрящи и соединительные ткани, кровеносные сосуды. Патологические изменения в бедренной кости — результат дисфункций разрушенных тканей, их неспособность к регенерации и подвижности.

Вернуться к оглавлению

Патологический перелом либо вывих.
Контрактура.
Деформация кости.
Появление опухоли.
Аррозивное кровотечение.
Анкилоз.
Ложный сустав.

Вернуться к оглавлению

Эти состояния обусловлены тем, что в организме высокий риск передвижения инфекции с кровью. Поражению подвержены большинство органов. Высокая концентрация бактерий создает комфортную среду для возникновения подобных процессов. Таким образом, постепенно могут быть заражены все органы поочередно, вызывая тяжелые осложнения, такие как пневмония, почечная и печеночная недостаточность, бактериальный эндокардит.

Вернуться к оглавлению

Патогенез

Типичная локализация гематогенного остеомиелита — метафизы и метадиафизы трубчатых костей. Основным патогенетическим звеном в развитии остеомиелита является формирование в КМ метафиза, на фоне тромбартериита и тромбофлебита, очага размножения бактерий с наличием гиперемии, отека, гнойного расплавления КМ. Это приводит к повышению внутрикостного давления в закрытом костномозговом пространстве — интрамедуллярная фаза остеомиелита.

При прогрессировании процесса серозно-гнойное содержимое, не ограничиваясь губчатой костью метафиза и костномозговым пространством диафиза, распространяется по гаверсовым каналам на кортикальный слой кости и отслаивает надкостницу на различном протяжении. Формируется поднадкостничный абсцесс и периостит.

При расплавлении надкостницы гной изливается между мышцами, формируя остеомиелитическую межмышечную флегмону.

В результате нарушения кровоснабжения кортикальная часть кости некротизируется с образованием отторгающихся фрагментов — секвестров, которые по свищевым ходам распространяются к поверхности кожи.

Флегмона

Флегмона отличается от абсцесса отсутствием четких границ, своеобразной капсулы, представляет собой разлитой процесс, распространяющийся по клетчаточным пространствам и соединительнотканным фасциям. Основные причины формирования флегмоны в области копчика и крестца – нагноение эпителиальной копчиковой кисты, нагноение атером и потовых желез, фурункулез, пролежни, особенно у больных сахарным диабетом.

Ведущая роль в формировании флегмоны принадлежит золотистому стафилококку, эпидермальным стрептококкам, синегнойной и кишечной палочке, а также анаэробной флоре.

Факторы, способствующие развитию данного заболевания, те же, что и при образовании абсцессов.

Патологический процесс мягких тканей сопровождается выраженными болями и болезненностью при пальпации. Флегмона мягких тканей крестцово-копчиковой области будет стремится к распространению на спину, ягодичную область, переднюю брюшную стенку, что связано с малым количеством подкожной жировой клетчатки в зоне крестца и копчика.

Рисунок 2 – Флегмона мягких тканей крестцово-копчиковой области, ягодичной области и бедра

Инфекционно-токсический шок. Сепсис.

Хирургическое лечение флегмон заключается во вскрытии гнойного очага, широком рассечении, иссечении некротизированных тканей, дренировании, массивной инфУЗИонной и антибактериальной терапии. После стихания воспалительного процесса требуется кожная пластика. Терапия флегмон сложна, приводит к инвалидизации больного.

Читайте также: