Остеомиелит грудины что это такое

Остеомиелит – патология, возникающая по причине проникновения инфекции в костную ткань и костный мозг. Остеомиелит грудины — редкое заболевание, имеющее тяжелое течение, может привести к летальному исходу. Заболевание ребер встречается также редко – оно составляет 0,9 % от всех случаев заболевания остеомиелитом. Различают гематогенный и травматический недуг. При диагностировании остеомиелита грудины и ребер используют зондирование, лучевой метод, фистулографию. Лечение подразумевает хирургическое вмешательство и дренирование гнойного воспаления.

Остеомиелит грудины и ребер носит острый или хронический характер. По причинам развития патологии различают:

гематогенный – чаще происходит в результате инфицирования золотистым стафилококком,
травматический – возникает из-за повреждения костной ткани грудины и ребер (огнестрельное ранение, операция и др.).

Острый гематогенный остеомиелит чаще наблюдается у детей (у трети из общего количества в возрасте до года). Болезнь затрагивает длинные трубчатые кости, изредка плоские.

По характеру течения острый гематогенный остеомиелит подразделяют на формы:

септико-пиемическую – сопровождается гипертермией до 40°C, интоксикацией с диспепсическими явлениями, потерей сознания,
местную – симптоматика обусловлена воспалениями в костной ткани, состояние среднее,
токсическую – редкая форма патологии, развивается очень быстро, клиническая картина тяжелой интоксикации (высокая температура, низкое артериальное давление, судороги, потеря сознания, может развиться сердечно-сосудистая недостаточность).

Хроническая форма заболевания обусловлена степенью поражения и длительностью заболевания. Периоды рецидива сменяются ремиссией, во время которой болевой синдром незначительный, результаты анализа крови нормализуются, температура тела нормальная. В зоне воспаления образуются свищи (один или несколько) с гнойным экссудатом. Полезная статья по теме остеомиелит у детей.

Остеомиелит грудины развивается редко, но имеет тяжелое течение, с высоким количеством смертности и числом осложнений.

Возникновение гематогенной формы заболевания провоцируют:

золотистый стафилококк,
закрытые травмы грудины,
сепсис,
бактериемия.

Особо тяжелая форма патологии развивается после огнестрельного ранения. Реабилитационный процесс после ранения может протекать благоприятно, но неожиданно может появиться гипертермия. Возникает болевой синдром, усиливающийся при дыхании, в зоне гнойного процесса. Мягкая ткань в области грудины в зоне воспаления отекает, пальпация сопровождается болезненным синдромом. Очаг воспаления распространяется по ребрам.

Воспалительный процесс осложняется эндоартритом, тромбофлебитом. В итоге развиваются некротические очаги, которые распространяются по кости. Гнойный процесс в ребрах может перейти на грудину.

При поражениях кости и близлежащих мягких тканей образовывается новый однородный, гомогенный слой, прилегающий к надкостнице (периостальная реакция). Ярко выраженная периостальная реакция (спереди и сзади кости) наблюдается при огнестрельной патологии.

Остеомиелит ребер – патология, затрагивающая края кортикального слоя. В результате развиваются маленькие секвестры. Гнойный экссудат распространяется вглубь кости через губчатое вещество.

Нередко при остеомиелите ребра воспаление переходит на париетальную плевру. Развиваются параплевральные абсцессы с гнойным экссудатом и секвестрами, которые задерживают естественный регенерационный процесс костной ткани. В запущенном состоянии острая стадия патологии переходит в хроническую. Близлежащие мышцы покрываются рубцами из соединительной ткани.

Диагностика и лечение

Для уточнения диагноза проводятся:

лучевая диагностика,
зондирование,
осторожная фистулография.

При воспалительных гнойных процессах в кости показано хирургическое лечение. Консервативная терапия не приносит положительного результата.

Во время оперативного вмешательства удаляют поврежденные участки ребра.

Диагностирование осложнено, когда воспалительный процесс протекает на задней стенке грудной клетки, и ходы свищей доходят до межреберных промежутков. В ходе хирургического вмешательства пораженные участки костной ткани удаляются специальными щипцами (Люэра). В некоторых случаях для окончательной резекции всех секвестров кость рассекают вдоль и поперек. После проводят дренирование гнойного воспаления с помощью трубок из силикона.

Основной причиной хронического остеомиелита грудины и ребер является хирургическая операция с использованием трансстернального доступа. Из 193 больных хроническим остеомиелитом, наблюдаемых А.А. Вишневским (2001), у 188 воспалительный процесс связан с операционной, а у 5 — со случайной травмой грудины.

Крайне редко бывает посттравматический или гематогенный остеомиелит. При контактном остеомиелите, хондрите источником инфицирования служат флегмона грудной стенки, эмпиема плевры, медиастинит.

Каждого 3-го больного приходится оперировать два раза или более, а в отдаленные сроки рецидивы наблюдают в 5—12 % случаев. После ликвидации острого гнойного процесса 80 % больных остаются нетрудоспособными в течение 6 мес.

Довольно часто остеомиелит грудины сопровождается остеомиелитом ребер, реберным хондритом.

Для диагностики остеомиелита грудины играют роль клинические проявления болезни: боль, болезненность, припухлость, гиперемия мягких тканей в области грудины, гнойные свищи. При рентгенографии, фистулографии, КТ определяют очаги деструкции в грудине, ребрах, хрящах.

Лечение остеомиелита грудины такое же, как и остеомиелита плоских костей — резекция измененной кости в пределах здоровых тканей. Резекцию выполняют поднадкостнично, одновременно удаляют пораженные участки ребер, реберных сращений с иссечением гнойных свищей, рубцово измененных мягких тканей.

Резекция грудины может быть различной в зависимости от распространенности процесса (тело грудины, мечевидный отросток, рукоятка), при необходимости удаляют всю грудину. При распространенном поражении ребер, хрящей удалению подлежит значительный объем костного каркаса груди. Это в свою очередь требует пластического закрытия дефекта тканей.

В остром периоде операция сводится к вскрытию и дренированию поднадкостничных или параоссальных абсцессов или флегмон.

При остром посттравматическом раневом остеомиелите операция заключается в снятии швов, разведении краев и дренировании раны. Для вскрытия поднадкостничных абсцессов передней поверхности грудины разрез кожи производят над местом припухлости, долотом удаляют переднюю костную пластинку грудины. Рану оставляют открытой и лечат по общим принципам лечения гнойных ран.

Для вскрытия поднадкостничных абсцессов на внутренней поверхности грудины или в загрудинном клетчаточном пространстве кожный разрез проводят по передней поверхности грудины над местом проекции гнойника. Обнажают переднюю поверхность грудины. Надкостницу рассекают продольным разрезом и отслаивают распатором в стороны на участке, необходимом для трепанации кости.

Долотом трепанируют грудину на участке 1,5—2 см в зависимости от размеров гнойника, вскрывают наружную и (очень осторожно!) внутреннюю костную пластинку. Если имеется гнойник в загрудинном клетчаточном пространстве, то отверстие в грудине расширяют.

При хроническом остеомиелите операция заключается в удалении секвестров, некрэктомии, вскрытии и санации костных полостей, резекции грудины. В области рукоятки, тела грудины трепанируют переднюю костную пластинку, острой ложечкой выскабливают костную полость, извлекая мелкие секвестры, патологические грануляции, удаляют секвестрированную внутреннюю пластинку грудины. Костную полость тампонируют коллагеновой пломбой с антибиотиками. Через прокол кожи сбоку от края раны подводят тонкий ниппельный дренаж для введения антисептиков. Рану в большинстве случаев зашивают наглухо.

При хроническом остеомиелите мечевидного отростка его поднадкостнично резецируют.

Объем оперативного вмешательства у больных с распространенным поражением грудины предполагает резекцию грудины вплоть до полного удаления кости, так как некрэктомия, иссечение свищей часто приводят к рецидиву болезни. Экономная резекция возможна лишь при ограниченном поражении грудины, как бывает при развитии воспаления вокруг шовных лигатур и металлической проволоки для фиксации грудины после стернотомии.

Удовлетворительное состояние больных, четкое ограничение гнойного поражения тканей позволяют выполнить одномоментную резекцию грудины, реберных хрящей и ребер. Тяжесть состояния позволяет выполнить подобное вмешательство у 1/3 всех больных. В остальных случаях операцию проводят в два этапа.

Первый этап включает расширенную некрэктомию, иссечение свищей, удаление секвестров, а второй этап выполняют после улучшения состояния больных и стихания местных воспалительных изменений. При этом производят резекцию грудины, ребер, хрящей в пределах здоровых тканей. Реберные хрящи приходится резецировать почти всегда при тотальном или субтотальном удалении грудины.

Обширные резекции костного каркаса грудной стенки с иссечением рубцово измененных мягких тканей (кожа, мышцы фасции) требуют пластического закрытия дефекта стенки грудной клетки, герметизации плевральных полостей, укрытия сосудистых протезов, аортокоронарных шунтов. Для этого выполняют пластический этап операции с закрытием дефекта и частичным восстановлением каркасности путем мышечной пластики на сосудистой ножке, перемещения большого сальника, аутодермопластики.

Оментопластика при остеомиелите ребер и грудины показана при обширном дефекте костного каркаса передней стенки грудной клетки, после резекции ребер, хрящей, грудины. Подобные ситуации возникают при длительном лечении больных и безуспешных повторных операциях. Показанием для оментопластики П.П. Шипулин и соавт. (2002) считают также сочетание поражения костного каркаса груди с гнойным воспалением плевры, бронхиальными свищами. Используют мобилизованный сальник на питающей ножке при локализованном процессе справа с сохранением правых желудочно-сальниковых артерий, слева — левых желудочно-сальниковых артерий. Трансплантат помещают в подкожный туннель.

Остаточную плевральную полость освобождают от гноя, некротизированных тканей, бронхиальные свищи ушивают. Образовавшуюся полость подвергают ультразвуковой кавитации с растворами антисептика или лазерной обработке расфокусированным углекислотным лазером.

Далее из подкожного тоннеля на стенку грудной клетки выводят трансплантат большого сальника, укладывают на образовавшийся дефект грудной стенки, фиксируют его к мягким тканям по краям отдельными швами.

В случаях сочетания остеомиелита и эмпиемы плевры в полости эмпиемы размещают большой сальник, фиксируя его отдельными швами к месту ушитой культи бронха.

В случаях обширного гнойного процесса грудной стенки в сочетании с эмпиемой плевры производят мобилизацию и перемещение всего сальника. Такой трансплантат позволяет как выполнить полость эмпиемы, так и закрыть дефект костного каркаса и мягких тканей стенки грудной клетки.

О хороших отдаленных результатах оментопластики сообщают А.А. Вишневский (1999), П.П. Шипулин с соавт. (2002).

Патологический процесс гнойно-некротического характера, вызванный пиогенными бактериями и поражающий кости, костный мозг и прилегающие ткани, называется остеомиелитом.

Это заболевание может протекать как в острой, так и в хронической форме. По этиологии разделяют гематогенный и травматический остеомиелит. Острая гематогенная форма заболевания встречается довольно редко. Обычно возраст пациентов с остеомиелитом гематогенного типа не превышает 15 лет.

Травматическая форма остеомиелита ребер и грудины встречается значительно чаще. В этом случае травматическое повреждение осложняется развитием в кости гнойного процесса. Раневой остеомиелит является осложнением ранения, характер течения патологии находится в зависимости от различных внешних и внутренних факторов.

Данное заболевание обычно представляет собой краевое воспаление кортикального слоя, при котором образуются небольшие плоские секвестры. В глубину кости гнойный инфильтрат проникает через обнажившееся губчатое вещество.

Очень часты случаи, когда при развитии реберного остеомиелита происходит вовлечение в процесс воспаления париетальной плевры. В результате формируются параплевральные абсцессы, содержащие гной и секвестры, препятствующие нормальной регенерации костной ткани. Если костные секвестры своевременно не удалены, острая форма остеомиелита переходит в хроническую. В прилежащих мягких тканях обильно разрастается плотная рубцовая соединительная ткань.

На фоне внешне благоприятного протекания восстановительного процесса после полученной раны груди внезапно поднимается температура тела, при этом со стороны легких посторонние явления отсутствуют. Пациенты жалуются на резкую боль, которая усиливается при глубоком вдохе, в месте образования гнойника. Через некоторое время эта область приобретает красный цвет и припухает, пальпация ее становится болезненной. Гнойник часто разрастается по ходу ребра. В этом случае его самостоятельный прорыв задерживается.

В дальнейшем, когда свищ, выделяющий гной, формируется полностью, температура нормализуется и повышается вновь, когда свищевой ход сужен или закрыт.

Диагноз остеомиелита ребер уточняется следующими методами:

лучевая диагностика;
зондирование;
осторожная фистулография.

Лечение реберного остеомиелита осуществляется хирургическим путем. Применение консервативных методов только затягивает период лечения, при этом положительный эффект отсутствует. Хирургическое вмешательство при реберном остеомиелите заключается в резекции ребра, которая производится в пределах тканей, не затронутых патологическим процессом. Прогноз при хирургическом лечении реберного остеомиелита обычно благоприятный.

Данное осложнение ранений и заболеваний грудины встречается приблизительно в 1,5 % случаев. Это довольно невысокий процент, но он обусловлен тем, что при подобных повреждениях пострадавшие очень часто получают тяжелые травмы жизненно важных органов, вследствие чего смерть наступает на месте происшествия.

Довольно редко встречается изолированный остеомиелит грудины. Он возникает в случае, если гнойный процесс переходит с реберных хрящей. Для этой формы характерно диффузное поражение грудной кости (точнее, ее губчатой стромы), при этом имеет место выраженная периостальная реакция ее поверхностей – передней и задней.

Остеомиелит грудины может осложниться возникновением таких патологий, как:

позадигрудинный абсцесс;
передний медиастинит;
параплеврит;
перикардит.

Для остеомиелита грудины характерны вялое течение, стойкость свищей, неоднократные рецидивы. Уточнение диагноза производится с использованием тех же методов, что и при остеомиелите ребер.

Лечение остеомиелита грудины осуществляется хирургическим путем и заключается в последовательном выкусывании пораженного костного участка щипцами Люэра. Иногда с целью полного удаления секвестров, а также дренирования загрудинных гнойников грудину пересекают вдоль или поперек. Завершается операция дренированием гнойника с использованием двухпросветных силиконовых трубок, после чего рана промывается антисептическими растворами.

Профессор Круглов Сергей Владимирович — хирург

Профессор Касаткин Вадим Федорович-хирург-онколог

Алубаев Сергей Александрович — кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.

Бова Сергей Иванович — врач хирург-уролог высшей категории.

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

В настоящее время такие послеоперационные осложнения встречаются, как правило, после стернотомии и торакотомии. Чаще всего остеомиелит грудины и гнойный хондрит возникают в результате перехода гнойного процесса с нагноившейся послеоперационной раны, вследствие гнойного медиастинита, эмпиемы плевры. Нередко наблюдается сочетание остеомиелита грудины с гнойным хондритом. Клинически эти осложнения ппоявляются болями (особен-

Остеомиелит грудины, ребер, гнойные хондриты

Рис. 8.3. Рентгенограмма грудной клетки после пункции перикарда по поводу гнойного перикардита.

но боли при гнойном хондрите), припухлостью в зоне воспаления и гнойными свищами. При рентгенографии грудины видны узурация, иногда секвестры, утолщение и деформация кортикального слоя. Такая же картина отмечается при остеомиелите ребер. Реберные хрящи не видны на рентгенограммах. Однако может наблюдаться косвенный признак хондрита — беспорядочное отложение извести в зоне пораженного хряща. Для уточнения диагноза и выявления дополнительных затеков следует произвести фисту- лографию с водорастворимым контрастным веществом. Лечение только хирургическое.

Операция при остеомиелите грудины заключается в удалении наружной пластинки грудины и всех секвестров полном выскабливании губчатого слоя кости до задней кастинки. При поражении задней пластинки производят ее удаление. Рану оставляют открытой. После ее очищения можно прибегнуть к одному из методов кожной пластики. Если в процесс вовлечены хрящи, они должны быть полностью удалены.

При гнойном хондрите чем раньше будет произведена радикальная операция, тем лучше. Необходимость ранней операции обусловлена тем, что процесс стремится перейти на соседние хрящи, иногда противоположной

Рис. 8.4. Разрезы (1, 2, 3) по Войно-Ясенецкому при гнойном хондрите (схема).

Остеомиелит грудины, ребер, гнойные хондриты

стороны. Радикальная операция предполагает удаление не только пораженных, но также верхнего и нижнего здоровых хрящей. Надхрящницу сохраняют (на этом настаивал В. Ф. Войно-Ясенецкий).

Мы наблюдали 7 больных с тяжелыми хондритами, которые были многократно оперированы, и 4 больных с остеомиелитом грудины после срединной стернотомии.

Все 11 больных выписаны после хирургического лечения. Однако 3 больных оперированы трижды в связи с тем, что полностью ликвидировать гнойный процесс после первых двух операций не удалось. Это свидетельствует о том, что течение гнойного хондрита может быть непредсказуемым, а иногда коварным. Приводим клиническое наблюдение.

Больная А., 37 лет, обратилась в клинику с жалобами на боли в области грудины и два гнойных свища в проекции тела грудины. Два года назад перенесла трансплантацию искусственного аортального клапана. Течение послеоперационного периода осложнилось нагноением раны и остеомиелитом грудины, по поводу которого была трижды оперирована. При поступлении в проекции тела грудины обнаружены два гнойных свища. На рентгенограммах определялись деструкция перед ней пластинки тела грудины, утолщение задней, наличие секвестра. Под эндотрахеальным наркозом произведено удаление передней пластинки тела грудины, губчатого вещества, секвестра, а также удаление IV, V, VI хрящей слева. Рана заживала вторичным натяжением.

Через 3 мес после выписки больная поступила вновь с жалобами на нестерпимые боли в области левой реберной дуги. При рентгенографии патологических изменений не выявлено. Пальпация области реберной дуги резко болезненна. В этом месте определялся плотный инфильтрат. Предпринята операция по методу Войно-Ясенецкого. Произведен дугообразный разрез слева с пересечением прямой мышцы и обнажением всей реберной дуги (рис. 8.4). На расстоянии 1 см поднадкостнично пересечены VII, VIII, IX и X ребра. Надсечена надхрящница этих хрящей. Приподнимая костные участки ребер (технический прием Войно-Ясенецкого) удалось полностью иссечь хрящи указанных выше ребер; задняя пластинка надхрящницы оставлена. Мышечно-кожный лоскут уложен на место, под него подведены дренажи. В послеоперационном периоде осуществлялись промывание и активная аспирация. Заживление первичным натяжением. При гистологическом исследовании удаленных хрящей обнаружен гнойный хондрит. Болевой синдром, которым больная страдала в течение 2,5 лет, полностью исчез.

Кроме того, несмотря на ее кажущуюся неуязвимость, она, как любая кость, подвержена травмам и заболеваниям. Поэтому информация об анатомии грудины и ее особенностях, а также о ее заболеваниях, более чем актуальна.

Особенности строения грудины

На грудине находятся выемки, играющие роль пазов для других костей, их суставов и крупных кровеносных сосудов:

в верхней части рукоятки крепятся ключицы;
между ключичными выемками находится яремная вырезка, в которой пролегает передняя яремная вена;
выемки, расположенные по бокам тела и рукоятки, предназначены для крепления хрящевой части ребер. Первые (если смотреть сверху вниз) семь пар ребер соединяются с этими выемками и в месте их сочленения образуются грудино-реберные суставы.

Мечевидный отросток грудины — одна из наиболее интересных ее частей. Если тело и рукоятка одинаковы у всех людей и различаются лишь по размерам (пропорционально типу телосложения и росту человека), то мечевидный отросток может существенно варьироваться по размерам и форме. Так, он может быть остроконечным (как кончик ножа), более скругленным, может иметь отверстие в самом центре или быть с раздвоенным кончиком.

Что может вызывать боль в грудине?

Учитывая близкое расположение грудины к внутренним органам, боль может быть вызвана огромным множеством причин — от чрезмерного напряжения грудных мышц при кашле, до тяжелых патологий сердца. Но в этих случаях болит не собственно грудина, — боль распространяется на нее от пораженного внутреннего органа. А неприятные симптомы, связанные именно с этой костью, могут быть обусловлены следующими состояниями:

Ушиб чаще всего становится следствием удара, нанесенного рукой или ногой непосредственно в центр грудной клетки. Также травма может произойти при падении с высоты, с ударом о землю плашмя, лицом вниз. Самым характерным симптомом при ушибе грудины является боль, усиливающаяся на вдохе и гематома в поврежденной области.

Этот вид травмы встречается крайне редко, и чаще всего его причиной становится дорожно-транспортное происшествие. Чаще всего такую травму получает водитель, ударяющийся о рулевую колонку в момент аварии. Перелом грудины — травма настолько же опасная, как и редкая. Позади этой кости находятся легкие, и совсем рядом — сердце. При переломе со смещением высока вероятность попадания отломков грудины внутрь, в грудную полость, что может стать причиной травмы легких. Кроме того, резкий удар по грудине вызывает резкое повышение давления в грудной полости, что может вызвать ушиб сердца — травму закрытого типа, требующую оказания человеку неотложной помощи.

Важно: при травмах грудины, вне зависимости от степени их тяжести и самочувствия пострадавшего, обязательна врачебная консультация. У ушибов и переломов могут быть очень серьезные отсроченные последствия, которые способны проявиться только через несколько часов или суток с момента травмы, когда изменения в организме стали необратимыми.

Это инфекционное воспаление и нагноение кости, причиной которого может быть:

послеоперационное осложнение (часто – после аортокоронарного шунтирования);
системные инфекции (туберкулез, сифилис и пр., распространяющиеся по организму с током крови);
инфекционные заболевания органов грудной полости, при которых возбудители распространяются с пораженного органа на грудину.

Это заболевание может протекать очень вяло, не проявляясь выраженными симптомами. От начала воспаления до обращения к врачу могут пройти недели и месяцы, в течение которых больного беспокоят только тупые, ноющие боли в груди и периодическое повышение температуры тела. В лучшем случае, инфекционный процесс протекает на передней поверхности грудины, вследствие чего гной выходит наружу, через образовавшийся свищ. В худшем — инфекция локализуется на задней части грудины и инфицированное содержимое гнойника прорывается внутрь, в грудную полость.

Это воспаление хрящевых тканей ребер, которые соединяются с костью грудины. Причиной заболевания может стать открытая травма грудной клетки, при которой инфекция попадает в ткани ребер через повреждения в коже и мышцах. Реже реберный хондрит возникает под влиянием инфекций, уже присутствующих в каких-либо органах, и с током крови проникающих в ребра.

Кроме перечисленных заболеваний могут выявляться злокачественные образования, врожденные аномалии ее строения и многие другие патологии.

Как лечатся заболевания этой кости?

Травмы и заболевания этой кости ни в коем случае не должны оставаться без внимания. Расположение ее рядом с жизненно важными органами способствует распространению воспаления или инфекционного процесса на легкие, средостение, сердце.

Лечение болезней проводится после детального обследования, которое может включать в себя:

рентгенографическое исследование грудины и грудной клетки;
КТ или МРТ;
ПЭТ КТ;
лабораторные исследования крови;
биопсия и пр.

Терапия назначается в соответствии с результатами диагностики, и может существенно различаться даже при идентичных заболеваниях, но у разных людей. На выбор тактики лечения влияет возраст больного, индивидуальные особенности его состояния здоровья, причины заболевания/травмы этой кости, степень тяжести и/или распространенности патологического процесса и другие факторы.

Важно: своевременное лечение болезней грудины может, без преувеличения, спасти человеку жизнь, предотвращая тяжелые осложнения на сердце и органы дыхания. Поэтому самодиагностика, равно как и самолечение, недопустимы.

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017

Общая информация

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ МЕДИАСТИНИТОМ И ОСТЕОМИЕЛИТОМ ГРУДИНЫ И РЕБЕР (Краснодар-Москва 2014)

Определение
Стерномедиастинит – это инфекционное осложнение, возникающее после рассечения грудины, с вовлечением в инфекционный процесс костной ткани грудины, тканей средостения, с вовлечением/без в процесс поверхностных мягких тканей, с наличием/без стабильности грудины. (Инфекция в хирургии, №2,2009 Вишневский А.А. и соавторы; Complications of midlaine sternothomy Robiscek F., section 5, Pearson s thoracic & esofageal surgery, 2008).
Несостоятельность шва грудины после срединной стернотомии в сочетании с присоединившейся инфекцией расценивается как стерномедиастинит (СМ), поскольку составляющими раны являются органы и клетчатка средостения, а также грудная кость, ребра и мягкие ткани передней грудной стенки. В отдельных случаях, когда пациенты не получают должного объема хирургического лечения, болезнь принимает рецидивирующий и затяжной характер, принося немалые страдания (Софроний С.В.,1992).

Код МКБ 10
Формулируя диагноз у больного с осложнениями, развившимися после стернотомии, подлежащего лечению в хирургической клинике, необходимо использовать код в соответствии с классификацией МКБ-10, а также указывать осложнения, требующие хирургической коррекции (МКБ-10).
M86.3 Хронический многоочаговый остеомиелит
M86.6 Другой хронический остеомиелит
J98.5 Болезни средостения, не классифицированные в других рубриках
J85.3 Абсцесс средостения

Классификация

Классификация
Раневые осложнения после полной срединной стернотомии варьируют от стерильного расхождения краев раны до гнойного медиастинита.
Приведенная ниже классификация по El Oakley & John E. Wright (1996) основывается на сроках манифестации осложнения, наличии факторов риска и неэффективных попыток хирургического лечения (таблица 2).

Таблица 2. Классификация медиастинита 1 по El Oakley & John E. Wright, 1996

Тип	Характеристика
I	Возникает в первые 2 недели п/о периода при отсутствии факторов риска 2
II	Возникает в период от 2 до 6 недель п/о периода при отсутствии факторов риска 2
IIIa	Медиастинит I типа при наличии 1 или более факторов риска
IIIb	Медиастинит II типа при наличии 1 или более факторов риска
IVa	Медиастинит I, II или III типа после одной неэффективной попытки лечения 3
IVb	Медиастинит I, II или III типа после более чем одной неэффективной попытки лечения
V	Возникает позже 6 недель после операции

Диагностика

Выявление клинических симптомов, характерных для раннего расхождения шва грудины, при осмотре врача как в стационаре, так и при обращении в первичную сеть к специалистам любого профиля, требует дальнейшего целенаправленного осмотра хирурга-специалиста и выполнения назначенного им дообследования пациента для подтверждения или исключения несостоятельности грудины (уровень доказательности А).
1. Данные анамнеза. Выяснение анамнестических данных и изучение предыдущих медицинских документов является началом диагностического процесса у данной категории больных
2. Подробный физикальный осмотр в перевязочной и взятие биоматериала для бактериологического посева. Пациент тщательно осматривается в перевязочной, производится забор отделяемого и биоптата из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, проводится оценка степени поражения, функциональные особенности грудино-реберного каркаса в условиях патологического процесса.
3. ЭКГ, Эхо-КГ, ФВД (по показаниям: проба с физической нагрузкой, суточное ЭКГ-мониторирование)
4. Компьютерная томография органов грудной клетки с реконструкцией грудины (при отсутствии возможности – обзорная рентгенография органов грудной клетки).
5. ОАК, БХК + СРБ, коагулограмма, прокальцитониновый тест (по показаниям).
6. Осмотр специалистов по показаниям (кардиолог, пульмонолог, невролог, нефролог и тд.).
7. Ультразвуковое исследование раны
8. Фистулография (при наличии свищей)

Неоспоримо значимым из методов диагностики является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) грудной клетки. Данное исследование легко переносится больными и является высокоинформативной методикой в диагностике инфекционно-воспалительных заболеваний грудины и рёбер. Современный мульти- спиральный компьютерный томограф имеет высочайший уровень разрешения, способен воспроизводить картинку в формате 3D – объемное изображение, выполнять послойную реконструкцию тканей, органов и структур, а также производить компьютерную ангиографию сосудов, в том числе селективную.
Кроме того, ценность этого метода состоит в том, что при восстановлении картины заболевания пациента на мониторе, врач может произвести виртуальную операцию, просмотрев индивидуальные анатомические особенности пациента и патологических процессов протекающих у него. Совпадения виртуальной операции с обычной хирургической составляют 88% [Vogel H., Nagele B., Arnold P. J.].
Мы отмечаем необходимость проведения компьютерной томографии не только до операции, но и после неё, с целью контроля состояния костных структур раны, оценки радикальности выполненной резекции, отсутствия гематом. Так как инфекционно-воспалительные заболевания склонны к рецидивированию, КТ обоснованно применять в отдаленные сроки.
С помощью ультразвукового метода исследования можно определить локализацию и форму патологического очага в грудной стенке, выявить наличие и расположение жидкостного компонента – гематом, абсцессов [50, 53,54].

Большое значение при определении тактики лечения имеет диагностика бактериальной флоры. Большинство пациентов с данной патологией, при исследовании микробиологиского субстрата в ране имеют госпитальную флору, резистентную ко многим антибактериальным препаратам.
В качестве микробного агента наиболее часто выступают золотистый и эпидермальный стафилококки, синегнойная и кишечная палочки [23,30,31,50,140]. Зачастую, в ране не один, а ассоциация штаммов. Среди грибковой флоры при остеомиелите чаще всего встречаются грибы рода Candida [106,119]. Грибы рода Aspergilus fumigatus дают высокий риск развития сепсиса. Инфекция, развившаяся на фоне анаэробной флоры, имеет особенно тяжелое течение и сопровождается выраженными признаками интоксикации [50,66, 101,135].

Лечение

Лечение больного со стерномедиастинитом должно быть комплексным и мультдисциплинарным.

Хирургическое лечение
Первичная (вторичная) хирургическая обработка гнойной раны.

Основной метод лечения воспалительных заболеваний грудной стенки – хирургический, этапный [13,21,25,33,43,50,68].
На первом этапе производится хирургическая обработка раны с ревизией и удалением наложенных ранее швов и резекцией некротических участков как костных структур, так и мягких тканей. Во время операции из вскрытых очагов некроза, гнойных затеков производится забор материала на исследование микрофлоры и чувствительность к антибактериальным препаратам.

Одной из главных особенностей операции является хирургическая обработка раны с удалением инфицированных тканей блоком, в пределах здоровых, так как высокая инфицированность раны не позволяет произвести более экономную резекцию. Все попытки местной обработки раны, и сохранение даже небольших костных фрагментов деструкции приводит к развитию рецидива.

При хондрите - полностью удалять хрящ и ткани рёберно-грудинного сустава вместе с фрагментом костной части ребра.
При поражении медиальной трети реберного хряща - резецировать 2-3 см костной части;
При поражении латеральной трети хряща - резецировать не менее 5 см костной части.
При остеомиелите ребра - ребро резецировать в пределах не менее 2-3 см от границы воспаленной надкостницы.

Хирургическое лечение может совпадать с одной из трех фаз течения раневого процесса.
Второй этап хирургического лечения стерномедиастинита возможно осуществлять методом вакуумной аспирационной терапии либо традиционными перевязками с применением мазей. При наличии технических возможностей, обученного персонала предпочтение необходимо отдавать методу вакуумной аспирационной терапии.
Алгоритм лечения методом вакуумной терапии на примере группы из 117 пациентов представлен в таблице 3.

Таблица 3

При замедленном течении репаративного процесса и отсутствии грамотрицательных микроорганизмов в ране применяются мази на основе метилурацила. Мазь, сочетающая в себе метилурацил и фузидин натрия (Фузимет), за счет введенного в эту мазь фузидина подавляет рост грамположительных бактерий, в первую очередь - стафилококков и стрептококков, в том числе устойчивых к оксациллину/метициллину и пенициллину, а также некоторых анаэробов (клостридии, включая C.difficile, пептококки, пептострептококки).

Варианты реконструктивных операций:
1. Реостеосинтез грудины с применением рутинного шва грудины стальной лигатурой или с применением современных имплантов и фиксирующих систем: Z|ipFix, монофиламентной нити, имплантов из металла с памятью формы и др.
2. Пластика мышечным лоскутом. Возможно использовать: большую и малую грудные мышцы, прямую мышцу живота, широчайшую мышцу спины.
3. Пластика прядью большого сальника. При избыточном объеме сальника возможно выполнение частичной резекции пряди для создания трансплантата необходимой величины.

Ранние послеоперационные осложнения
Несостоятельность шва мягких тканей передней грудной стенки, кровотечение, подтвержденное поступлением крови по ретро- и антестернальным дренажам.

Поздние послеоперационные осложнения
Рецидив гнойного процесса в ране, болевой синдром, дискомфорт в проекции передней грудной стенки, послеоперационные вентральные и диафрагмальные грыжи.

Дальнейшее ведение, обучение и реабилитация пациента
Пациенты, перенесшие реостеосинтез грудины либо резекционно-пластические операции на грудине, обязаны соблюдать строгие ограничения физической нагрузки в течение 6 месяцев:
1. ограничить движение в поясе верхних конечностей (не поднимать руки выше плечевого пояса);
2. исключить несимметричные физические нагрузки на верхний плечевой пояс;
3. ношение эластического бандажа на грудную клетку;

Медикаментозная терапия заключается в лечении сопутствующих заболеваний, согласно рекомендациям соответствующих специалистов.

Прогноз
Летальность у пациентов со стерномедиастинитом варьирует от 14 до 47% (Franco S. et аl., 2009)
При условии раннего выявления, своевременной хирургической помощи и комплексного подхода в лечении, прогноз для жизни пациента благоприятный.
Пациенты, перенесшие обширные резекционные костные операции, инвалидизируются до уровня II группы инвалидности.
В 4-7% случаев у пациентов могут развиваться хронические свищевые формы остеомиелита ребер и грудины, в последующем требующие соответствующего этапного хирургического лечения.

Профилактика

Таблица 1. Факторы риска, приводящие к развитию стерномедиастинита

Предоперационные факторы риска	Интраоперационные факторы риска	Послеоперационные факторы риска
Хронические заболевания (ИБС, ХОБЛ, ХПН, СД и др.) Прием ГКС Иммунодефицит Деформация грудной клетки Почечная недостаточность Длительное использование диуретиков Остеопороз Курение, ХОБЛ Рестернотомии Индекс массы тела > 30	Метод пересечения грудины Неправильная дистракция раны Поперечный перелом грудины Метод ушивания грудины Шовный материал Продолжительность операции Длительное ИК (> 2 часов) Массивная кровопотеря Бимаммарное шунтирование Несрединная стернотомия Внутриаортальная баллонная контрпульсация Симультанная операция Техника хирурга	Анемия, требующая гемотрансфузии (Hb

Информация

Клинические рекомендации Российского общества хирургов
1. 1 Билалов И.В. Клинико-анатомическое обоснование срединной стернотомии и профилактика ее осложнений //Автореф. к.м.н., Казань 1996. 2 Вишневский А. А., Оганесян А. К., Головтеев В. В. и др. Хирургическое лечение хронического остеомиелита грудины // Груд. хирургия. – 1989. - № 6. - С. 46-51. 1. 3(15) Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов О.Н. // Хирургия грудной стенки. – Москва: ВИДАР, 2005. –С. 301. 2. 4(18) Гетьман В. Г. Причины, хирургическое лечение и профилактика хондрита и остеомиелита ребер и грудины // Груд. и сердечно-сосудистая хирургия. – 1991. - № 5. – С. 52-55. 3. 5(19) Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. – Москва: Медицина.- 1991.- С. 415 4. 6(20) Грубник В. В., Шипулин П. П., Прохода С. А., Кравченко В. М. Хирургическое лечение гнойного хондрита и остеомиелита ребер и грудины // Груд. и сердечно-сосудистая хирургия. – 1997. - № 4. – С. 39 -43. 5. 7(31) Кремлев Н.И. Клинико-анатомическая характеристика чрездвухплеврального доступа и органам переднего средостения и некоторые вопросы заживления операционной раны. Автореф. к.м.н., Новосибирск - 1963. 6. 8(34) Ладутько И.М., Лобко П.И., Савченко А.Н., Фимкович М.Е. Консолидация грудины и осложнения стернальных ран после продольной срединной стернотомии. Здравоохранение Беларуси, 1994, 6, С.6-10. 7. 9(41) Морозов И.А., Сек Н.Н., Панков Е.Я. Морфологическое обоснование участков и техники получения костного мозга из грудины.// Арх анатомии, гистологии и эмбриологии. 1973, 11, С.103-107. 8. 10(55) Сафроний С. В. Диагностика и лечение послеоперационного остеомиелита грудины : // Автореф. дис. д-ра мед. наук : - М., - 1990. – С. 52. 9. 11(71) Breyer R.N., Mills S.A., Cordel A.R. A prospective study of sternal wound complications// Ann. Thorac. Surg. - 1984. - Vol.37 - №5. - P.412-416. 10. 12(76) Dogan OF, Demircin M, Duman U, Ozsoy F, Acaroglu E. The use of suture anchor for sternal nonunion as a new approach (Demicin-Dogan technique) // Heart. Surg Forum. – 2005.- 8(5): E 64-9. 11. 13(79) Fabiani J.N., Beres J., Aubert P.W. Treatment des sternites et sterno-chondrites apres chirurgie cardiaque // Ann. Thorac. Cardio-vascul. - 1976. - Vol.15. - N.4. - P.297-304 12. 14(80) Franco Sergio, Ana M. Herrera, Mauricio Atehortúa, Luis Vélez, Juan Botero, Juan S. Jaramillo, Juan F. Vélez and Hugo Fernández. Use of steel bands in sternotomy closure: implications in high-risk cardiac surgical population// Interact CardioVasc Thorac Surg 2009;8:200-205. 13. 15(83) Graeber G.M., Cohen DJ, Patrick Dret al Rib fracture healing in experemental flail chest.// J. Trauma Vol. 25:903, 1985. 14. 16(84) He G.W., Acuff T. E., Ryan W.H. Rick factors for operative mortality and sternal wound infection in bilateral internal mammary artery grafting //J.Thorac. Cardiovasc. Surj. - 1994. – Vol. 107. - №1 - P.196-202. 15. 17(102) Majure J.A., Albin R.E., Arganese T.R. Reconstruction of the infected median sternotomy wound// Ann. Thorac. Surg.-1986. – Vol.42. - N.7 - P.777-778 16. 18(103) Martin R.D.The management of infected median sternotomy wounds .//Ann. Plast. Surg. -1989. - Vol.22. - N.3. - P.243-251 17. 19(116) Olbrecht VA, Barreiro CJ, Bonde PN, Willians JA, Baumgartner WA, Gott VL, Conte JV Clinical outcomes of noninfectious sternal dehiscence after median sternotomy. // Ann Thorac Surg.- 2006. – Sep; 82(3): 902-7. 18. 20(118) Ottino G., Rocca D., Costa P. Major sternal wound infection after open-heat Surgery: A Multivariate analisis of risk factors in 2579 consecutive operative procedures.// Ann. Thorac.Surg. - 1987. - Vol.44. – N.2. – P.173-179. 19. 21(120) Pairolero P.S., Arnold C.L. Management of recalcitrant median sternotomy wound // J. Cardiovasc. Surg. - 1984. - Vol. 88. - №3. - P.357-364. 20. 22(127) Sharma R, Puri D, Panigrahi BP, Virdi IS A modified parasternal wire technique for prevention and treatment of sternal dehiscence // Ann Thorac Surg.- 2004. – Jan; 77(1): 210-3. 21. 23(128) Serry C., Bleck P.C., Hunter J.A. Sternal wound complication: Management and results// J.Thorac. Cardiovasc. Surg.-1980. - Vol.80. - N6. - P.861-866 22. 24(129) Scullu E.N. Comparison between antibiotic irrigation and mobilization of pectoral muscle flaps in treatment of deep sternal infection .//J. Cardiovasc. Surg. - 1985. – Vol. 90. - №4. - P.523-531. 23. 25(131) Song DH, Lohman RF, Renucci JD, Jeevanandam V, Raman J. Primary sternal plating in high-risk patients mediastinitis // Eur.J. Cardiothorac Surg. – 2004.- Aug;26(2): 367-72/ 24. 26(132) Stoney W.S., Alford W. C., Frist K.A. Median sternotomy dechiscence.// Ann. Thorac. Surg. - 1978. – Vol.26. - N.5. - P.421-426 25. 27(133)Sudmann B, Bang G, Sudmann E Histologically verified bone wax (beeswax) granuloma after sternotomy 17 of 18 autopsy cases.// Patology. – 2006; Apr.38(2), 134-41.

Академик РАМН В.А. Кубышкин, член-корреспондент РАМН В.А. Порханов
Координаторы работы:
Научный совет: В.А. Кубышкин, В.Д. Паршин, В.А. Порханов
Состав рабочей группы по разработке рекомендаций:
В.А. Порханов, А.А. Печетов, В.А. Митиш, А.А. Звягин, А.Л. Коваленко, Г.Г. Кармазановский, И.А. Косова, С.А. Бурякина

Список сокращений:
БС – большой сальник
ЖС – желудочно-сальниковая (артерия)
ОГ – остеомиелит грудины
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ИБС – ишемическая болезнь сердца
АКШ – аортокоронарное шунтирование
МКШ – маммарокоронарное шунтирование
ОИМ – острый инфаркт миокарда
МК – митральный клапан
АК – аортальный клапан
ТК – трикуспидальный клапан
ВГА – внутренняя грудная артерия
СД – сахарный диабет
СМ – стерномедиастинит
VAC – вакуумная повязка
NPWT – низковакуумное раневое лечение
Off-pump – без искусственного кровообращения
SSWI – неглубокая (поверхностная) раневая инфекция
DSWI – глубокая стернальная раневая инфекция

Читайте также: