Ошибки диагностики и лечения ущемленной грыжи

Поступила 25.01.05 г.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ

ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова , Чебоксары

Особое внимание уделено возможным ошибкам и выбору адекватной лечебно-хирургической тактики при ущемленных грыжах передней брюшной стенки.

Special attention is paid to possible errors and choice of adequate treating surgical strategy in case of strangled hernia of front abdominal wall.

Ущемленные грыжи (УГ) по частоте занимают 2-3 место после острого аппендицита. Ущемление наступает у 10-15,6% больных, имеющих грыжи брюшной стенки с послеоперационной летальностью от 3,7 до 13% [3].

Среди причин, влияющих на исход лечения УГ, решающую роль играет фактор времени. Чем меньше времени прошло с момента ущемления грыжи до оказания хирургической помощи, тем благоприятнее результаты. Патология органов брюшной полости относится к группе заболеваний, требующих, как правило, немедленной доставки и госпитализации в хирургический стационар. На догоспитальном этапе не обязательно устанавливать точный диагноз. Нередко характер патологического процесса бывает неясным, достаточно лишь заподозрить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. И только своевременная госпитализация позволяет предотвратить серьёзные последствия этих заболеваний в процессе динамического наблюдения за больным. Вне стационара подобное наблюдение недопустимо. Необходимо отметить, что почти все наблюдаемые нами больные с УГ сами или с чужой помощью старались вправить грыжу и лишь после неудачных попыток поступали в больницу.

УГ относятся к одной из разновидностей кишечной непроходимости, при которой диагностические ошибки отмечаются в 3,5-30% наблюдений. В повседневной практике постановка раннего диагноза УГ иногда становится трудной. Речь идёт о тучных больных с невправимыми грыжами или с пристеночным ущемлением кишки, когда выпячивание отсутствует.

Диагностические ошибки при ущемлении зависят от многих причин, прежде всего от недостаточной осведомленности врачей, недостаточного знания врачами вариантов клинического течения УГ, особенно у лиц пожилого возраста. У больных старческого возраста ошибки в диагнозе допускаются из-за стёртой клинической картины ущемления в результате пониженной реактивности организма. Кроме того, ущемление у них наступает медленно вследствие дряблости тканей. Боли как основной симптом в области ущемления в животе выражены слабо и мало беспокоят больного. Иногда боли носят неопределенный характер. Чаще больные акцентируют внимание на диспепсических расстройствах. Болевой симптом не всегда соответствует месту локализации грыжи. Нередко причинами ошибок, допускаемых врачами на различных этапах лечения, являются плохо собранный анамнез, неполный объём обследования больных, отсутствие профессионального опыта.

Ошибки также часто возникают из-за нарушения правил обследования больных, когда не осматриваются все области брюшной стенки, где обычно возникают грыжи, и больным ставится диагноз, не требующий срочной госпитализации. УГ иногда принимают за другие заболевания. Но в то же время врачи часто находят ущемление там, где его нет. За ущемление принимают заболевания мочеполовой системы (орхиты, эпидидимиты), воспалительные процессы в паховых и бедренных лимфатических узлах, натечные абсцессы в паховой области, гематому мошонки, кисту стенки грыжевого мешка, кисту круглой связки матки, флебит варикозно расширенных вен семенного канатика и т.п.

Однако если у врача в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то они должны быть разрешены в пользу УГ. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо заболевание.

При острых заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, прободение тонкой кишки, острый холецистит и др.) и при наличии у больного грыжи брюшной стенки в грыжевой мешок, сообщающийся со свободной брюшной полостью, может поступать воспалительный экссудат. При этом в ранее вправимой грыже возникают болевые ощущения, она становится болезненной, напряженной и невправимой, т.е. возникают симптомы, которые могут симулировать ущемление грыжи. Этот синдром известен в литературе как ложное (мнимое) ущемление Брока. В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим заболеванием органов брюшной полости. Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза УГ, в то время как истинная причина заболевания остаётся невыясненной. Неверный диагноз приводит к неверной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо широкой лапаротомии.

К прочим внутрибрюшным заболеваниям, симулирующим УГ, относят заворот жировой подвески толстого кишечника, заворот придатков матки, мочекаменную болезнь, пиосальпинкс, осложнившийся разрывом трубы, прободную язву сигмовидной кишки, аденофлегмону бедренно-паховой области.

Самое большое количество диагностических ошибок при УГ допускается врачами на догоспитальном этапе. Часто возникают сложности в дифференциальном диагнозе между ущемленной и длительно существующей невправимой грыжей. Чрезвычайно трудно для диагностики пристеночное ущемление (грыжа Рихтера). Симптомы ущемления практически отсутствуют. Задержки стула и газов может не быть, местные изменения не выражены.

Трудности лечения УГ состоят в том, что они часто возникают в пожилом возрасте. Многие хирурги отмечают, что указанные два прогностически неблагоприятных фактора – возрастной и временной – нередко сочетаются именно у этих больных. Это немаловажное обстоятельство, если учесть, что доля пожилых больных составляет в среднем 60-65% общего количества оперированных при УГ. С ростом числа больных преклонного возраста отмечается увеличение количества операций, включающих резекцию кишки. Послеоперационная летальность при этом многократно возрастает.

Хирурги стационаров иногда также допускают насильственное вправление грыжи, что является грубой ошибкой врача или же ими выполняется ушивание грыжевого отверстия во время операции по ликвидации ущемления гигантских вентральных грыж, особенно у тучных больных пожилого возраста. При этом у больных в послеоперационном периоде развивается острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Допускаются и тактические ошибки при самопроизвольно вправившихся грыжах, прежде всего, когда оперируют больного при вправившейся УГ и не оперируют своевременно при проявлении признаков раздражения брюшины. В улучшении исходов лечения УГ ведущая роль принадлежит своевременному хирургическому вмешательству еще до возникновения некроза ущемленной петли.

При оперативных вмешательствах возможны следующие тактические и технические ошибки: неправильная оценка жизнеспособности кишки, перемещенной в брюшную полость, инвагинация швами странгуляционной борозды и очагов некроза. Эти ошибки в последующем часто приводят к некрозу и перфорации кишки.

Во время операции грубой ошибкой является нарушение общего правила резекции кишки (не менее 40 см выше видимой границы некроза и 20 − ниже). Экономная резекция приводит к несостоятельности швов анастомоза и является причиной разлитого перитонита. Ошибкой является и насильственное погружение кишечника в брюшную полость, ушивание грыжевого отверстия во время операции гигантских грыж, особенно у тучных больных пожилого возраста. При этом развивается острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, и больные после операции умирают.

Длительный период существования грыжи вызывает у больных развитие хронического воспалительного процесса, в результате которого развиваются рубцовые изменения грыжевого мешка и суживается грыжевое отверстие в области шейки. Эти изменения создают значительные трудности при оперативном вмешательстве, увеличивается травматичность и удлиняется время операции, что это приводит к осложнениям в послеоперационном периоде. Кроме того, в ходе операции допускаются такие грубые технические погрешности, как повреждение кишечника, неустранение непроходимости кишечника при многокамерных вентральных грыжах.

Отмечаются ошибки и в ведении послеоперационного периода (несвоевременная диагностика тяжелых осложнений, недостаточное по объёму и качеству лечение сопутствующих заболеваний), являющиеся одним из причинных факторов неблагоприятного исхода.

Известно, что у больных после операции по поводу УГ резко повышается активность свертывающей системы крови. Поэтому в послеоперационном периоде у них необходимо профилактическое применение антикоагулянтов под контролем коагулограммы в целях профилактики тромбоэмболических осложнений.

Основными непосредственными причинами летальности при УГ являются перитонит и сердечно-сосудистая недостаточность. От перитонита погибает до 50% больных. Причиной его, помимо несостоятельности анастомозов и некроза кишки, является прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости, развившегося до операции. Во многих случаях это прогрессирование также связано с дефектами лечения: УГ не рассматривались как частная форма острой непроходимости кишечника и как источник продолжающегося перитонита. Известно, что при УГ развиваются такие же расстройства в системе гомеостаза, как и при острой кишечной непроходимости. Прогноз во многом зависит от правильной комплексной, направленной на восстановление нарушенных функций организма терапии как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде.

Таким образом, с учётом высокой летальности и значительной частоты УГ эта категория больных требует пристального внимания врачей. Улучшение помощи больным с ущемленными грыжами в основном зависит от полноценной диспансеризации, активного выявления и планового оздоровления больных с грыжей, от сроков госпитализации больных при УГ, своевременного и квалифицированного оперативного лечения, от уровня квалификации врачей внебольничной сети и стационаров в вопросах диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и др. Плановое оперативное лечение грыж помогает существенно снизить частоту УГ. Между тем следует подчеркнуть, что многие хирурги на просьбу больных старше 60 лет о плановой операции, к сожалению, отвечают отказом, хотя грыжесечения в большинстве случаев вполне оправданны при строго индивидуальном учете показаний к операции.

В настоящее время соотношение выполняемых в Чувашской Республике плановых и экстренных операций составляет 5:1 с послеоперационной летальностью 0,1%. Однако это соотношение катастрофически меняется, если сравнить послеоперационную летальность после плановых и экстренных оперативных вмешательств. После экстренных грыжесечений по сравнению с плановыми она возрастает в 16 раз (по данным 2003 года). Следовательно, в увеличении количества плановых операций при грыжах заложен огромный резерв для уменьшения осложненных форм заболевания, требующих неотложных операций с худшими результатами. Строгое соблюдение стандартов диагностики и лечения, повышение требований к профессиональному уровню специалистов, улучшение лечебно-диагностического процесса, выполнение всех необходимых условий, обеспечивающих нормальную организацию хирургической работы, всесторонний анализ ошибок, несомненно, позволят хирургам добиться улучшения качества оказания медицинской помощи больным с УГ передней брюшной стенки.

Бобров О.Е. Медицинские преступления: правда и ложь. Петрозаводск: Интел Тек, 2003. 200 с.

Глашев А.А. Медицинское право: Практическое руководство для юристов и медиков. М.: Волтерс Клувер, 2004. 208 с.

Мизуров Н.А. Диагностика и лечение грыж брюшной стенки: Учеб. пособие. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2001. 64 с.

Хапий Х.Х., Старченко А.А., Шифман Е.М. Правовые аспекты деятельности врача. Петрозаводск: Интел Тек, 2003. 344 с.

Шкляева У.В., Савельев В.Н. Уголовно-правовая ответственность за причинение вреда здоровью при оказании медицинской помощи // Главврач. 2003. №2. С. 50-53.

Грыжа как выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие с сохранением целости оболочек, их покрывающих, либо наличие условий для этого. Технические ошибки при операциях.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	11.05.2015
Размер файла	18,2 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Карагандинский Государственный Медицинский Университет

Кафедра хирургических болезней

Тактические и технические ошибки при операциях по поводу ущемленных грыж

При этом в ранее вправимой грыже возникают болевые ощущения, она становится болезненной, напряженной и невправимой, т.е. возникают симптомы, которые могут симулировать ущемление грыжи. Этот синдром известен в литературе как ложное (мнимое) ущемление Брока. В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим заболеванием органов брюшной полости. Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза УГ, в то время как истинная причина заболевания остаётся невыясненной. Неверный диагноз приводит к неверной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо широкой лапаротомии.

Трудности лечения УГ состоят в том, что они часто возникают в пожилом возрасте. Многие хирурги отмечают, что указанные два прогностически неблагоприятных фактора - возрастной и временной - нередко сочетаются именно у этих больных. Это немаловажное обстоятельство, если учесть, что доля пожилых больных составляет в среднем 60-65% общего количества оперированных при УГ. С ростом числа больных преклонного возраста отмечается увеличение количества операций, включающих резекцию кишки. Послеоперационная летальность при этом многократно возрастает.

Ошибки во время операции по поводу УГ

Единственно правильным методом лечения УГ является вовремя произведенная операция. Однако такие факторы, как задержка оперативного вмешательства, неоправданно длительная предоперационная подготовка, отказ больного от операции, организационные неполадки, самым непосредственным образом способствуют неблагоприятному исходу заболевания.

При этом у больных в послеоперационном периоде развивается острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Допускаются и тактические ошибки при самопроизвольно вправившихся грыжах, прежде всего, когда оперируют больного при вправившейся УГ и не оперируют своевременно при проявлении признаков раздражения брюшины. В улучшении исходов лечения УГ ведущая роль принадлежит своевременному хирургическому вмешательству еще до возникновения некроза ущемленной петли.

Во время операции грубой ошибкой является нарушение общего правила резекции кишки (не менее 40 см выше видимой границы некроза и 20 ? ниже). Экономная резекция приводит к несостоятельности швов анастомоза и является причиной разлитого перитонита. Ошибкой является и насильственное погружение кишечника в брюшную полость, ушивание грыжевого отверстия во время операции гигантских грыж, особенно у тучных больных пожилого возраста. При этом развивается острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, и больные после операции умирают.

Ошибки ведения послеоперационного периода больных с УГ

1. Мазченко Н. С. Ошибки и опасности при ущемленных паховых грыжах / Н. С. Мазченко // Хирургия.- 1977.

2. Абоев А.С., Кульчиев А.А. Хирургическое лечение паховых грыж. Хирургия. 2006

3. Антонов A.M., Григорьева М.В., Лебедев Е.Г., и др. Результаты хирургического лечения больных с наружными брюшными грыжами. Вестник хирургии. 2001

4. Аширов А.А., Малеванный А.В. Непосредственные результаты лечения ущемленных грыж. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1986

5. Багиров К., Пахомова Г.В., Ильичев В.А. Результаты хирургического лечения ущемленных вентральных грыж у больных, страдающих ожирением. Ill Конгресс Московских хирургов. Материалы съезда. Москва. 2009

6. Воскресенский Н.В. Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. М., Медицина. -- 1965

7. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций /В.В. Жебровский, Том Элъбашир Мохамед. Симферополь: Бизнес-Информ, 2002.

8. Тоскин К. Д. Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина. 1990

Размещено на Allbest.ru

Мобилизация червеобразного отростка. Тактические ошибки при остром аппендиците на интраоперационном этапе. Оценка характера выпота в брюшной полости. Шов на операционную рану. Дренирование брюшной полости. Типичные ошибки при перфоративных аппендицитах.

презентация [2,0 M], добавлен 01.12.2015

Осложнения при операциях по поводу паховых и бедренных грыж: невправимость, ущемление, воспаление, трaвматические повреждения. Копростаз в грыже или хроническая кишечная непроходимость. Опухоли грыжевого мешка и его содержимого. Лечение ущемленых грыж.

презентация [1,3 M], добавлен 02.11.2015

Функциональные нарушения при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Анестезия при плановых операциях. Минимальный стандарт лабораторного и инструментального исследования при подготовке к анестезии. Анестезия при экстренных операциях.

реферат [26,4 K], добавлен 28.10.2009

Грыжа спигелиевой линии живота как выбухание органов брюшной полости через дефект полулунной линии в области переднебоковой стенки живота, встречающейся с частотой, не превышающей 1%. Знакомство с причинами появления запирательных и поясничных грыж.

презентация [960,6 K], добавлен 26.03.2019

Грыжа как дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность выпячивания через него любого органа или образования. Осложнения после насильственно вправленных ущемленных паховых грыж. Порядок проведения операции.

презентация [263,5 K], добавлен 30.10.2017

Дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки. Основные элементы грыжи. Скользящая грыжа мочевого пузыря, слепой кишки. Классификация брюшных грыж. Основные виды ущемлений. Осложнения после насильственно вправленных ущемленных паховых грыж.

презентация [171,9 K], добавлен 19.09.2016

Анестезия при акушерских операциях и кесаревом сечении, предупреждение ее осложнений. Обезболивание при операциях наложения акушерских щипцов, поворота плода, при ручных вхождениях в полость матки, плодоразрушающих операциях, эпизиотомии и перинеотомии.

реферат [22,9 K], добавлен 20.03.2010

Определение людей пожилого и старческого возраста. Рассмотрение особенностей хирургического лечения грыж у возрастных групп. Летальность при плановых операциях; частота сопутствующих заболеваний. Зависимость уровня летальности от возраста пациентов.

презентация [1,5 M], добавлен 05.02.2015

Послеоперационная спаечная болезнь органов брюшной полости. Морфологические и манипуляционные свойства новых образцов полимерных пленчатых имплантатов для использования их при операциях на органах брюшной полости. Результаты эксперимента "in vitro".

курсовая работа [2,7 M], добавлен 14.01.2014

Распознавание грыж, их лечение. Редкие виды грыж: боковые грыжи живота (полулунной или спигелиевой линии), поясничные (треугольника Пти и промежутка Гринфельта-Лесгафта), запирательные, седалищные, промежностные, диагностика этих грыж и их осложнений.

презентация [672,7 K], добавлен 20.02.2014

главная
рубрики
по алфавиту
вернуться в начало страницы
вернуться к началу текста
вернуться к подобным работам

Рубрики
По алфавиту
Закачать файл
Заказать работу
Вебмастеру
Продать

весь список подобных работ

скачать работу можно здесь

сколько стоит заказать работу?

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

ЛЕКЦИЯ

Одним из самых распространенных и грозных осложнений грыж является ущемление. Под ущемленной грыжей понимают такое состояние, когда происходит внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Это осложнение встречается у 3 – 15% больных с грыжей. Летальность составляет 2-4%. Настораживает факт, что в течение последних десятилетий летальность при ущемленной грыже и процент осложнений остаются без изменений. Это тесно связано с преобладанием больных пожилого и старческого возраста, что в какой-то мере объясняет позднюю обращаемость и госпитализацию.

Среди общего объема ущемленных вентральных грыж преобладают паховые (50-58%).

Чаще всего причиной неудачных результатов являются:

- ошибки в диагностике

- отказ от ранней операции

- переоценка жизнеспособности органа

- недостаточный объем резекции

- недостаточно интенсивная послеоперационная терапия.

Диагностические ошибки чаще возникают на догоспитальном периоде и связаны с недостаточными знаниями этой патологии участковыми врачами и врачами скорой помощи.

Наиболее характерными признаками ущемления являются:

- болезненность при пальпации

- напряжение грыжевого выпячивания

Сократить число диагностических ошибок можно придерживаясь определенных правил:

1. Обязательное правило – при жалобах на боли в животе – осматривать весь живот, включая подвздошно – паховую область. Особенно у тучных больных необходимо прицельно пальпировать места возможного выхода грыж, так, как при пристеночном ущемлении может вообще не быть характерного грыжевого выпячивания. Особые трудности возникают если грыжа впервые проявляет себя ущемлением.

2. Больные пожилого и старческого возраста нередко не акцентируют внимание на ущемление грыжи, поскольку привыкают к периодическим неприятным ощущениям в зоне выпячивания.

3. Также боль , например при ущемленной паховой грыже может локализоваться в подвздошых областях и эпигастрии в связи с распространением по ходу брыжейки ущемленной кишки, при этом симулируя другую патологию.

4. Также нужно помнить о так называемом ложном ущемлении, когда боль и напряжение в зоне грыжевого выпячивания связана с повышением внутрибрюшного давления при перитоните, вызванном другой причиной.

5. При ущемленной паховой грыже постоянен симптом Барышникова – возникновение или усиление боли в области грыжевых ворот во время поднятия вытянутой ноги на стороне ущемления. Это объясняется сокращением сухожилий и мышц, окружающих грыжевые ворота, которые еще больше сдавливают ущемленную кишку, вызывая усиление болей.

7. Основной тактической ошибкой является отказ от ранней операции при ущемленной грыже, в то же время ошибкой следует считать немедленную операцию после самопроизвольного вправления грыжи, если после ущемления прошло не более 1 часа. В таком случае показано динамическое наблюдение за пациентом и при отсутствии катастрофы в животе – плановое вмешательство. Госпитализация после самопроизвольного вправления ущемленной грыжи абсолютно необходима.

8. Недопустимым следует считать насильственное вправление ущемленной грыжи. Это может привести к так называемому ложному вправлению, когда ущемленный орган вправляется вместе с ущемляющим кольцом. Вправленным может оказаться нежизнеспособный орган.

Во время оперативного вмешательства при ущемленной грыже вначале фиксируется ущемленный орган, затем рассекается ущемляющее кольцо. Обратная последовательность может привести к ускользанию органа сомнительной жизнеспособности в брюшную полость и привести к лапаротомии, которая может увеличить время операции и наркоза, что не безразлично особенно для больных пожилого и старческого возраста.

Перед вскрытием грыжевого мешка необходимо тщательно отграничить рану и приготовить электроотсос, поскольку грыжевые воды могут быть инфицированными.

При ущемленных бедренных грыжах имеются специфические особенности во время операции, в частности ущемляющее кольцо рассекают кнутри - через лакунарную связку. При этом необходимо помнить о возможном ранении аномально расположенной артерии. В случае ее повреждения, кровоточащее место прижимается шариком, затем постепенно сдвигая шарик вниз, при появлении кровотечения из центрального конца артерии немедленно необходимо захватить его зажимом и перевязать. Также поступают и с периферическим концом сосуда.

В случае необходимости резекции ущемленного органа не всегда обосновано прибегать к лапаротомии. Можно использовать герниолапаротомный доступ.

Показания к лапаротомии:

1 – выраженный спаечный процесс в брюшной полости

2 – при необходимости резекции терминального отдела подвздошной кишки и наложения илеотрансверзоанастамоза

3 – когда до операции заподозрена флегмона грыжевого мешка. В этом случае необходимо прибегнуть к брюшно-полостному этапу операции, затем к грыжесечению и удалению гноя и некротизированных петель

4 – в запущенных случаях, когда на первый план выступают явления разлитого перитонита и непроходимости

Если ущемлена кишка, то мобилизовать ее следует в указанных пределах, т. е. 20-30 см. в сторону приводящего отдела и 10-15 см. в сторону отводящего и пересекать на этом расстоянии. Уменьшение границ резекции является грубой ошибкой.

Ошибкой является и пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции, так как заранее обречена на неудачу и может привести к прогрессирующей флегмоне брюшной стенки.

Недостаточное внимание к послеоперационной терапии также может привести к неудовлетворительным результатам. Необходимы средства улучшающие гемодинамику и дыхание, борьба с интоксикацией и с инфекцией, а также с парезом кишечника. Постельный режим не исключает применение дыхательной и гигиенической гимнастики.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 864 | Нарушение авторских прав

Читайте также: