Опухоли мягких тканей статьи

Экологическая обстановка и ухудшающееся качество питания привело к значительному повышению частоты развития опухолевых образований, локализованных в мягких тканях человеческого организма. Согласно статистическим данным, опухоли выявляются у более чем двух процентов человек при расчете на сто тысяч населения. Следует заметить, что доля злокачественных новообразований составляет около десяти процентов.

По информации ВОЗ, онкологические новообразования находятся на втором месте среди причин смертности по всему земному шару. А учитывая тот факт, что доброкачественные опухоли мягких тканей имеют способность к паранеопластическому перерождения (переходу в злокачественную форму), следует уделять максимальное внимание проведению точной диагностики при выявлении любых опухолевых процессов.

В данной статье мы разберем современную классификацию опухолей мягких тканей, выясним факторы риска, повышающие вероятность их развития, а также перечислим современные методы диагностики и лечения.

Классификация опухолей мягких тканей

С медицинской точки зрения, к опухолям мягких тканей относят новообразования, развивающиеся из любых анатомических структур, за исключением эпителиальных клеток, костей, лимфоидных клеток, паренхиматозных органов, центральной нервной системы и периферических ганглиев. Это значит, что процесс может брать свое начало из таких элементов:

Гладкие и исчерченные мышечные волокна;
Синовиальные ткани;
Жировая клетчатка.

Вопросами, связанными с опухолями мягких тканей, занимаются специалисты различных областей – хирурги, гинекологи, травматологи, косметологи. Для упрощения коммуникации между докторами и стандартизации подходов к лечению, были разработаны различные классификации. Выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей:

Еще одной важной классификацией опухолей мягких тканей основана на типе клеток, из которых образование берет свое начало:

Клетки фиброзной ткани образуют такие виды как фиброма, фиброматоз и фибросаркома;
Жировая ткань продуцирует липомы, гиберномы и липосаркомы;
Мышечные волокна гладкие и поперечно-полосатые соответственно – лейомиома, рабдомиома, лейомиосаркома, рабдомиосаркома;
Синовиальная ткань – синовиома и синовиальная саркома;
Лимфоидная ткань – лимфангиома и лимфосаркома;
Стенка кровеносных сосудов – гемангиома и ангиосаркома;
Нервная ткань – невриннома (шваннома), ганглионеврома, параганлиома (хемодектома), ганглионейробластома.

Еще одной крайне важной классификацией является распределение по степени зрелости клеток, составляющих тот или иной вид злокачественной саркомы. Выделяют:

Высокодифференцированные – это говорит о том, что клетки практически не изменены, если сравнивать их со здоровыми тканями. Такие виды опухолей имеют относительно благоприятный прогноз для выздоровления и пятилетней выживаемости пациента;
Средней степени дифференцировки – клетки мало похожи по своей структуре на нормальные ткани;
Низкой степени дифференцировки – элементы такой опухоли практически невозможно отнести к тому или иному виду, так как их морфология и внутреннее строение полностью нарушено. Как правило, опухоли мягких тканей, относящиеся к этой группе, обладают крайне агрессивным течением, быстрым ростом, частым развитием метастазов. Все перечисленные факторы приводят к крайне неблагоприятным прогнозам излечения от патологии.

Причины опухоли мягких тканей

Опухолевые новообразования любой локализации до сих пор являются предметом изучения современных клинических центров по всему миру. К сожалению, наука все еще не может дать точный ответ о причинах появления доброкачественных или злокачественных туморозных разрастаний.

Благодаря проведенному ретроспективному анализу историй болезни множества пациентов удалось выявить факторы риска, способствующие значительному повышению вероятности развития болезни. К возможным причинам относят такие:

Частое травмирование тканей, что приводит к нарушению процессов митотического деления клеток;
Наличие рубцовых изменений в определенной области нередко приводит к возникновению явления малигнизации, из-за чего соединительная ткань может стать фибросаркомой;
Генетическая предрасположенность – считается, что наличие у ближайших родственников в анамнезе опухолевых заболеваний, приводит к повышению вероятности похожей патологии на 70%;
Инфицированность вирусом папилломы человека;
Заболевание туберозным склерозом;
Влияние загрязненной окружающей среды;
Частое и длительное воздействие низких доз радиации;
Злоупотребление алкоголем и табачными изделиями.

Симптомы опухоли мягких тканей

Клиническая картина опухолей мягких тканей не обладает специфическими симптомами, позволяющими на основании их наличия установить точный диагноз. Нередки случаи определения наличия заболевания в ходе профосмотра, при выполнении диагностики по поводу другого заболевания.

Часто пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с жалобами на наличие небольшого уплотнения, расположенного под кожными покровами. К более неспецифическим симптомам новообразования можно отнести:

Крайне неблагоприятным симптомом, характерным для онкологического процесса, на поздних этапах его развития считается появление отдаленных метастазов. Заподозрить их появление можно основываясь на развитии таких клинических явлений при условии установленного наличия первичной опухоли:

Возникновение болей в спине или конечностях;
Кровянистые выделения при кашле;
Изменение окраски каловых масс к более темным оттенкам вплоть до полностью черного.

Развитие описанных явлений связано с инвазивным типом роста злокачественных опухолей, что дает им возможность после проникновения в лимфатические или кровеносные сосуды, поражать опорно-двигательную, пищеварительную, дыхательную и даже нервную систему.

Диагностика опухоли мягких тканей

После выявления вышеуказанных симптомов, следует незамедлительно обратиться к специалисту для проведения тщательной диагностики. Вопросами диагностики и лечения опухолей мягких тканей занимаются специалисты хирургического и онкологического профиля. Ни в коем случае не отлагайте визит к врачу, так как даже доброкачественное новообразование может переродиться в опасный для жизни процесс под действием множества факторов.

Опрос доктором по поводу жалоб пациента;
Сбор анамнеза жизни и истории заболевания;
Выяснение семейного анамнеза по поводу данной патологии;
Физикальный осмотр, включающий пальпацию образования, если это возможно;
Клинический анализ крови;
Общий анализ мочи;
Определение биохимических параметров сыворотки крови;
Рентгенография области, в которой локализована опухоль;
Компьютерная или магнитно-резонансная томография;
Ангиография;
Биопсия опухоли с последующим гистологическим исследованием полученного биоматериала.

Основываясь на информации, полученной во время общения с пациентом, а также результатах физикального осмотра, доктор устанавливает предварительный диагноз. Для его уточнения и выяснения наличия осложнений, выполняются вышеперечисленные методы инструментальной и лабораторной диагностики. По итогам можно получить необходимую для назначения адекватной лечебной тактики информацию:

Локализацию опухоли;
Размеры образования;
Отграниченный или инвазивный тип роста;
Определить гистологическую структуру клеток опухоли (отнести их к тому или иному типу тканей, выяснить степень дифференцировки);
Отнести разрастание к доброкачественному или злокачественному процессу;
Выявить наличие отдаленных метастазов, которые пока не проявили себя клинически.

Лечение опухоли мягких тканей

На следующем этапе выполняется подбор адекватной лечебной тактики. Основываясь на результатах диагностики, лечащий специалист решает вопрос о последующем ведении пациента. Назначенный комплекс основывается на множестве факторов, среди которых возраст пациента, тип выявленной опухоли, ее размеры, наличие метастазов. Современная медицина позволяет бороться с опухолями мягких тканей при помощи таких методик:

Химиотерапия;
Лучевое воздействие;
Хирургическое удаление.

Наличие доброкачественного процесса чаще всего лечится при помощи хирургического вмешательства. В зависимости от места расположения и размеров новообразования, выполняется его радикальное удаление под местным или общим обезболиванием. Важно понимать, что даже доброкачественный процесс может оказывать серьезное негативное влияние на организм, сдавливая важные анатомические структуры.

Именно по этой причине, после проведения предоперационной подготовки, которая может занимать до 7 дней, выполняется необходимое вмешательство. После проведенного лечения, прогноз для жизни и работоспособности обычно является благоприятным, а после снятия швов и периода реабилитации, человек может вернуться к привычному ритму жизни.

Выявление у больного злокачественной опухоли мягких тканей является более сложным в лечебном плане. Онкологические патологии лучше поддаются лечению при их обнаружении на ранних этапах развития. В таких ситуациях избирается тактика хирургического лечения, что в 80% случаев дает положительные результаты. При наличии опухоли 2-3 стадии показано назначение комплексного лечения, включающего радиационное воздействие, химиотерапевтические процедуры и хирургическое удаление патологического очага.

Как правило, изначально выполняется один или два курса химиотерапии в комбинации с лучевым воздействием. Благодаря этому медикам удается добиться уменьшения размеров опухоли мягких тканей, что значительно повышает эффективность хирургического лечения. Затем выполняется радикальная операция, включающая удаление разрастания вместе с окружающими тканями. В заключение больному назначают еще несколько курсов химиотерапии, после чего следят за дальнейшим развитием болезни.

Наличие онкологического процесса на поздних этапах развития с наличием инвазии в жизненно-важные анатомические структуры (такие как сосудисто-нервные пучки) или отдаленными метастазами нередко сопровождается невозможностью выполнения полноценного хирургического лечения. Обычно таким пациентам назначают симптоматическую терапию. В некоторых случаях выполняются операции, позволяющие добиться повышения качества жизни таких пациентов. К сожалению, в таких ситуациях прогноз для жизни является крайне неблагоприятным.

Причины опухолей мягких тканей

Причины их до конца не выяснены и сегодня. Известны некоторые провоцирующие факторы развития опухоли мягких тканей. Это может быть:

неблагополучная наследственность (например, туберозный склероз вызывает саркому);
химические канцерогены любого происхождения;
не исключены и генные нарушения;
присутствие в организме вирусов герпеса и ВИЧ;
ионизирующее излучение, сниженный иммунитет;
травмы мягких тканей (они больше чем в половине случаев приводят к онкологии);
наличие рубцовой ткани;
патологии костей могут предшествовать опухолям;
некоторые заболевания, например болезнь Реклингаузена.

Часто доброкачественные опухоли могут озлокачествляться. По статистическим данным, злокачественные опухоли мягких тканей в общей онкопатологии занимают около 1 %. Половых и возрастных деградаций нет, но чаще всего данные новообразования возникают после 25 лет. А после 80 лет этот показатель уже превышает 8 %. Излюбленная локализация – нижние конечности, шея, живот и пр.

Классификация

Систематизация опухолей мягких тканей очень сложная, с учетом самых разных показателей. В статье она представлена самыми простыми делениями. Виды опухолей мягких тканей можно разделить на мезенхимальные (опухоли внутренних органов - саркомы, лейомиомы) и опухоли ПНС. Вид зависит от этиологии возникновения новообразования.

На практике ВОЗ применяется классификация - опухоли мягких тканей разделены по виду тканей:

из фиброзной ткани;
жировой;
мышечных;
сосудистых;
синовиальных и серозных оболочек, клеток периферической нервной системы (ПНС);
хрящевой ткани.

Все опухоли объединены в 4 большие подразделения: доброкачественные, злокачественные, или пограничные, локально агрессивные и редко метастазирующие. Доброкачественные опухоли мягких тканей не имеют клеточного атипизма, метастазов не дают и редко рецидивируют. Злокачественные имеют совершенно противоположные свойства, приводя к смерти больного. Пограничные опухоли (локально агрессивные) рецидивируют без метастазов; редко метастазирующие проявляют себя с этой стороны меньше, чем в 2 % случаев.

По метастазам опухоли оцениваются количественно:

1 балл - 0-9 метастазов;
2 балла - 10-19;
3 балла - более 20 метастазов.

Доброкачественные опухоли мягких тканей

Липома ‒ в основе жировая ткань, локализуется в участках тела с наличием липидной ткани. Пальпируется как безболезненная припухлость мягко-эластичной консистенции, может расти несколько лет.
Ангиолипома – формируется на кровеносных сосудах, чаще диагностируется у детей. Локализована в глубине мышц. Если не доставляет беспокойств, рекомендовано только наблюдение.
Гемангиома ‒ очень частая опухоль сосудов. Больше распространена у детей. Если нет проявлений, лечения не нужно.
Фиброма и фиброматоз ‒ состоит из фиброзной ткани. Яркими представителями являются фибромы и фибробластомы. Фибромы содержат клетки зрелой соединительной волокнистой ткани; фибробластомы в основе содержат коллагеновые волокна. Они образуют т. н. фиброматоз, среди которого чаще других встречается такая опухоль мягких тканей шеи, как фиброматоз шеи. Данная опухоль возникает у новорожденных на грудинно-ключично-сосцевидной мышце в виде плотного зерна до 20 мм в величину. Фиброматоз очень агрессивен и может прорастать в соседние мышцы. Поэтому требуется обязательное удаление.
Нейрофиброма и нейрофиброматоз ‒ формируется из клеток нервной ткани в оболочке нерва или вокруг него. Патология наследственная, при росте может пережать спинной мозг, тогда появляется неврологическая симптоматика. Склонна к перерождению.
Пигментный нодулярный синовит ‒ опухоль из синовиальной ткани (выстилает внутреннюю поверхность суставов). Нередко выходит за пределы сустава и приводит к дегенерации окружающих тканей, что требует оперативного лечения. Частая локализация – колено и тазобедренный сустав. Развивается после 40 лет.

Доброкачественные опухоли мышечной ткани

Доброкачественный характер имеют следующие опухоли:

Лейомиома – опухоль гладких мышц. Не имеет возрастных ограничений и носит множественный характер. Имеет тенденцию к перерождению.
Рабдомиома – опухоль поперечно-полосатых мышц на ногах, спине, шее. По структуре в виде узелка или инфильтрата.

В целом симптоматика доброкачественных образований очень скудна, проявления могут возникнуть только при росте опухоли со сдавливанием нервного ствола или сосуда.

Злокачественные опухоли мягких тканей

Почти все они относятся к саркомам, которые занимают 1 % среди всех онкологий. Самый распространенный возраст появления – 20-50 лет. Саркома развивается из клеток соединительной ткани, которая еще находится в стадии развития и является незрелой. Это может быть хрящевая, мышечная, жировая, сосудистая ткань и пр. Иначе говоря, саркома может возникать практические везде и строгой привязанности к одному органу не имеет. На разрезе саркома напоминает рыбье мясо розовато-белого цвета. Она более агрессивна, чем рак, и ей присущи:

инфильтрирующий рост в соседние ткани;
после удаления у половины больных она рецидивирует;
рано дает метастазы (в легкие чаще всего), только при саркоме брюшной полости – в печень;
имеет взрывной рост, по числу летальности стоит на 2-м месте.

Виды сарком мягких тканей и их проявления

Липосаркома – возникает везде, где есть ткань с содержанием большого количества жира, чаще всего на бедре. Четких границ не имеет, пальпируется легко. Рост медленный, метастазы дает редко.

Рабдомиосаркома, или РМС – опухоль, поражающая поперечно-полосатую мышечную ткань. Чаще поражает мужчин после 40 лет. Опухоль в виде плотного неподвижного узла находится в середине мышц, боли не вызывает, пальпируется. Излюбленная локализация – шея, голова, таз и ноги.

Лейомиосаркома – опухоль, поражающая гладкую мышечную ткань. Возникает редко, обычно в матке. Считается немой опухолью и проявляет себя только на поздних стадиях. Обнаруживается случайно при других исследованиях.

Гемангиосаркома – опухоль кровеносных сосудов. Локализуется в глубине мышц, мягкая по структуре, безболезненная. К ним относятся саркома Капоши, гемангиоперицитома и гемангиоэндотелиома. Наиболее известна саркома Капоши (формируется из незрелых сосудистых клеток при воздействии вируса герпеса 8-го типа; характерна для СПИДа).

Лимфангиосаркома – формируется из лимфососудов.

Фибросаркома – возникает из соединительной ткани, локализуется часто в мышцах ног и туловища. При пальпации относительно подвижна, имеет вид бугра круглой или овальной формы. Может расти до больших размеров. Чаще возникает у женщин.

Синовиальная саркома – может диагностироваться в любом возрасте. Болезненна при пальпации, ввиду плохой всасываемости мембраны в суставе легко скапливается гной или кровь. Если внутри опухоли имеется киста, она эластична при прощупывании. Если же в ней есть соли кальция, она твердая.

Саркомы из нервной ткани – нейрогенные саркомы, невриномы, симпатобластомы и пр. Поскольку речь идет о нервной ткани, у половины больных формирование опухоли сопровождается болями и неврологической симптоматикой. Рост опухолей медленный, излюбленное место появления – голень и бедро. Данная опухоль редкая, возникает у мужчин среднего возраста. Опухоль обычно крупнобугристая, в капсуле; иногда может состоять из нескольких узлов, расположенных по ходу нервного ствола. Пальпаторно она определяется как "мягко-эластичной консистенции", но с четкими границами, может содержать известковые включения и тогда становится твердой. Боль и другие симптомы бывают редко. При близком соседстве с кожей может прорастать в нее, с костью – прорастать и туда. Метастазы бывают редко, в основном в легкие. Рецидивы бывают часто. Резюмируя сказанное, следует напомнить: в большинстве своем опухоли имеют эластичную или твердую консистенцию. Если же обнаруживаются участки размягчения, они говорят о распаде опухоли.

Пограничные опухоли

По своему поведению они напоминают доброкачественные образования, но вдруг по неясным причинам начинают метастазировать:

Выбухающая дерматофибросаркома – опухоль в виде крупного узла над кожей. Растет очень медленно. При ее удалении у половины больных дает рецидивы, метастазов не бывает.
Атипичная фиброксантома – может возникать при избытке УФО у пожилых пациентов. Локализована на открытых местах тела. По виду напоминает четко ограниченный узел, который может покрываться язвами. Может метастазировать.

Клиническая картина

Злокачественные опухоли мягких тканей на начальных этапах растут незаметно, себя не проявляя. У 70 % больных они обнаруживаются при других исследованиях случайно и становятся единственным симптомом. Если образование соседствует с крупным нервным стволом, сформировалось из оболочек чувствительного нерва или прорастает в кость, характерен симптом боли. Чаще опухоль имеет ограниченную подвижность в поперечном смещении, выглядит одиночным узлом. Она не прорастает в нервные стволы, а сдвигает их в сторону. При прорастании в кость становится неподвижной.

Кожа над опухолью мягких тканей уже в поздних стадиях становится багрово-синюшной, отечной, прорастает в окружающие ткани. Поверхность может изъязвляться. Подкожные вены расширяются в виде подкожной сетки. Имеется локальная гипертермия. Кроме того, заболевание уже не ограничивается местной клиникой, присоединяются общие симптомы интоксикации в виде кахексии, лихорадки, слабости всего организма.

Метастазирование по кровеносным сосудам – гематогенное, в 80 % случаев происходит в легкие. Среди доброкачественных опухолей мягких тканей неясного гистогенеза можно назвать миксому, которая характеризуется неправильной формой, содержит желеобразное вещество и чаще всего локализована в камере сердца. Поэтому ее называют еще полостной опухолью. У 80 % больных она возникает в левом предсердии. Такие опухоли инвазивны, т. е. быстро прорастают в соседние ткани. Обычно требуется ее удаление и проведение при необходимости пластики.

Диагностика

Диагностика опухолей мягких тканей достаточно сложна из-за скудности клинических проявлений. При подозрении на саркому обследование должно начинаться с биопсии. Это важный момент исследования, поскольку в последующем биопсия даст полную информацию о характере патологии.

Рентген целесообразен и информативен только при плотных опухолях. Он может показать зависимость опухоли от соседних костей скелета.

Если имеется локализация образования на ногах, брюшной полости – значение приобретает артериальная ангиография. Она дает возможность точного определения расположения опухоли, выявляет сеть неососудов, расположенных беспорядочно. Ангиография нужна и для выбора вида операции.

МРТ и КТ покажут распространенность патологии, что определяет ход лечения. УЗИ опухоли мягких тканей используют в качестве средства первичной диагностики или для подтверждения предварительного диагноза. УЗИ мягких тканей широко используется и незаменимо для проведения диффдиагностики.

Лечение опухолей

Лечение опухоли мягких тканей базируется на 3-х основных способах – это радикальная операция, радио- и химиотерапия в качестве дополняющих. Тогда такое лечение будет комбинированным и более эффективным. Но основным остается операция.

Современные методы удаления доброкачественных опухолей

Сегодня применяют 3 способа удаления доброкачественных опухолей мягких тканей:

посредством скальпеля;
CO2-лазер;
радиоволновой метод.

Скальпель используют только при высокодифференцированных опухолях, которые имеют лучший прогноз в плане выздоровления.

СО2-лазер – при удалении опухолей мягких тканей доброкачественного характера дает возможность удалять их качественно и современно. Лазерное лечение имеет массу преимуществ перед другими методами и дает гораздо лучшие эстетические результаты. Кроме того, имеет точную направленность, при которой не повреждаются соседние окружающие ткани. Метод бескровный, сокращен период реабилитации, не бывает осложнений. Возможно удаление труднодоступных опухолей.

При радиоволновом методе (на аппарате "Сургитрон") разрез мягких тканей осуществляется воздействием волн высокой частоты. Данный метод не дает боли. "Сургитроном" можно удалить фибромы и любые другие доброкачественные опухоли на груди, руках, шее.

Основным методом лечения всех злокачественных опухолей является хирургический. Оперативное удаление опухолей мягких тканей проводят 2-мя методами: широким иссечением или ампутацией конечности. Иссечение применяют при средних и малых размерах опухолей, сохранивших подвижность и расположенных на небольшой глубине. Кроме того, не должно быть прорастания их в сосуды, кость и нервы. Рецидивы после иссечения составляют не меньше 30 %, они удваивают риск смерти больного.

Показания к ампутации:

нет возможности широкого иссечения;
иссечение возможно, но сохраненная конечность работать не будет из-за нарушения иннервации и кровообращения;
другие операции не дали результата;
проводимые до этого паллиативные ампутации привели к нестерпимым болям, зловонию из-за распада тканей.

Ампутацию конечности производят выше уровня опухоли.

Лучевая терапия как способ монолечения при саркоме не дает никаких результатов. Поэтому ее используют как дополнение перед и после операции. До операции она влияет на образование таким образом, что оно уменьшается в размерах и его легче оперировать. Также она может помочь неоперабельную опухоль сделать операбельной (70 % случаев дают положительный эффект при таком подходе). Применение ее после операции уменьшает возможность рецидивов. Это же самое можно сказать и о химиотерапии – использование комбинированного метода наиболее эффективно.

Прогноз на 5-летнюю выживаемость при саркомах имеет очень низкий процент ввиду их повышенной агрессивности. Многое зависит от стадии, вида опухоли, возраста больного и общего статуса организма.

Самый плохой прогноз имеет синовиальная саркома, выживаемость при данном заболевании составляет не более 35 %. Остальные опухоли при ранней диагностике, успешности операции и адекватного периода восстановления имеют больше возможности на 5-летнее выживание.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Синюкова Г. Т., Костякова Л. А., Шолохов В. Н., Синюков П. А.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Синюкова Г. Т., Костякова Л. А., Шолохов В. Н., Синюков П. А.

The paper discusses aspects of ultrasound diagnosis of soft tissue tumors and non-neoplastic lesions basing on analysis of 174 cases. Semiotics of 126 (72%) malignant, 41 (24%) benign tumors and 7 (4%) nonneoplastic lesions of soft tissues are defined. The study was performed using standard B-mode by a Sie Scape procedure, color and energy mapping, pulse-wave modality.

Г. Т. Синюкова, Л. А. Костякова, В. Н. Шолохов, П. А. Синюков

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НОВООБРАЗОВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

НИИ клинической онкологии ГУРОНЦим. Н Н. Блохина РАМН, Москва

Ключевые слова: опухоли мягких тканей, ультразвуковая диагностика, допплерография.

Key words: soft tissue tumors, ultrasound diagnosis, Doppler ultrasonography

Проблема ранней диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата пока далека от своего решения. Традиционные методы обследования, включающие комплекс различных модификаций рентгенологических исследований, сопряжены с большими лучевыми нагрузками, дороговизной и ограничены в своем повторном применении в плане как диагностики или оценки результатов лечения, так и последующего динамического наблюдения с целью раннего выявления рецидива заболевания.

В то же время уже в первых сообщениях по ультразвуковому исследованию (УЗИ) мягких тканей было отмечено, что на томограммах выявляются детали, не определяющиеся при рентгенографии. Дальнейшие исследования показали, что метод эхографии позволяет с высокой дифференциальнодиагностической точностью определить характер патологического процесса, а возможности УЗИ в выявлении опухолей мягких тканей (ОМТ) не только не уступают, но в ряде случаев и превосходят по чувствительности рентгенологический метод, включая КТ [1; 3; 4; 7].

Совершенно новые перспективы в ультразвуковой диагностике объемных образований мягких тканей открывают

допплеровские методики [5; 6]. Желание систематизировать сведения о возможностях комплексной ультразвуковой томографии в диагностике новообразований мягких тканей, а также определить информативность метода при оценке эффективности лечения и ранней диагностики рецидивов и послужило поводом для данной публикации.

Материалы и методы исследования

С целью уточнения ультразвуковой семиотики нами проанализированы результаты УЗИ 174 больных с заболеваниями мягких тканей, наблюдавшихся с 1998 по 2001 г. У 126 (72%) пациентов были выявлены злокачественные новообразования, у 41 (24%) — доброкачественные опухоли, у 7 (4%) — неопухолевые изменения. Распределение больных в зависимости от гистологической формы новообразования представлено в табл. 1 и 2.

Современные ультразвуковые томографы позволяют получать детальное изображение тканей и структур опорнодвигательного аппарата. Использование мультичастотных датчиков с возможностью изменения рабочих частот сканирования в диапазоне от 5 до 13,5 МГц дает возможность определить наличие патологических изменений в мягких тканях опорно-двигательного аппарата на всей глубине, начиная от поверхности кожи, а также выявить признаки деструктивных изменений костной ткани. В ряде случаев,

Распределение больных злокачественными опухолями мягких тканей

Гистологический тип опухоли Первичная опухоль Рецидивнная опухоль Всего

Синовиальная саркома 8 6,4 12 9,4 20 15,8

Липосаркома 14 11,0 6 4,8 20 15,8

Злокачественна фиброзная гистиоцитома 16 12,7 12 9,4 28 22,1

Миогенная саркома - - - - 10 7,9

рабдомиосаркома 4 3,1 4 3,2 8 6,3

лейомиосаркома - - 2 1,6 2 1,6

Фибросаркома 2 1,6 4 3,2 8 6,4

дерматофибросаркома - - 2 1,6 - -

Нейрогенная саркома - - - - 18 14,4

злокачественная шваннома 6 4,8 6 4,8 12 9,6

нейроэктодермальная саркома 4 3,2 2 1,6 6 4,8

Ангиогенные саркомы - - - - 8 6,4

гемангиоперицитома 2 1,6 2 1,6 4 3,2

гемангиоэндотелиома 2 1,6 2 1,6 4 3,2

Лимфосаркома 2 1,6 - - 2 1,6

Редко встречающиеся саркомы - - - - 12 9,6

светлоклеточная - - 2 1,6 2 1,6

злокачественная мезенхимома 2 1,6 - - 2 1,6

альвеолярная - - 2 1,6 2 1,6

неклассифицированная 6 4,8 - - 6 4,8

Всего 68 54 58 46 126 100

Распределение больных доброкачественными опухолями мягких тканей

Гистологический тип опухоли Первичная опухоль Рецидивнная опухоль Всего

Десмоид1 14 34 5 12 19 46

Липома 14 34 - - 14 34

Нерофиброма 6 15 - - 6 15

Гигантоклеточная - - 1 3 1 3

Миксома 1 2 - - 1 2

Всего 35 85,0 6 15,0 41 100,0

1 С целью облегчения систематизации материала десмоид (агрессивный фиброматоз) условно отнесен к доброкачественным новообразованиям.

рата можно сформулировать довольно кратко: последовательное изучение и анализ изображения от уровня кожи до подлежащих костных структур с целью выявления или исключения объемного образования. При визуализации объемного образования определяют его локализацию, оценивают форму, размеры (в трех взаимно перпендикулярных плоскостях) и количество узлов, его контуры, внутреннюю структуру и интенсивность отражения ультразвуковых волн от нее, наличие и толщину капсулы. Обязательно фиксируют состояние окружающих новообразование тканей (отек, инфильтрация, утолщение и/или нарушение целостности поверхности костных структур) и, наконец, изучают степень васкуляризации опухоли и состояние магистральных сосудов (смещение, деформация, инфильтрация, наличие тромбов).

Рисунок 1. Ультразвуковая томограмма злокачественной опухоли мягких тканей в В-режиме.

Гистологическое заключение: липосаркома.

Для выявления и оценки состояния магистральных сосудов и степени васкуляризации новообразований использовали режим энергетической допплерографии. Эта методика является модификацией режима цветового картирования и отличается от исходного тем, что позволяет отображать двухмерную картину расположения и формы сосудов, выделяя их одним цветом на фоне обычного изображения в В-ре-жиме. В этом смысле она близка к методу рентгеноконтрастной ангиографии и позволяет наблюдать сосуды с малыми скоростями кровотока и малого диаметра. Преимуществами методики являются практически полная независимость от угла допплеровского сканирования и повышенная чувствительность по сравнению с другими допплеровскими методиками, большая частота кадров и отсутствие неоднозначности измерения спектра.

С целью определения возможностей допплерографиче-ских методик в диагностике злокачественных новообразований мягких тканей и выявления особенностей характера кровотока были применены методики цветового и энергетического картирования, а также импульсно-волновая допплерография. Проанализированы результаты допплерографии

110 пациентов. У16 (13%) больных кровоток в опухоли не визуализировался. В зависимости от количества внутриопухо-левых сосудов все наблюдения были условно разделены на следующие группы:

I тип кровотока — с наличием единичного сосуда;

II тип кровотока — с наличием от 2 до 5 сосудов (рис. 2);

111 тип кровотока — с визуализацией более 5 сосудов (рис. 3, 4).

При оценке эффективности лечения опухолей мягких

тканей применяли количественный анализ кровотока в опухолевых сосудах с помощью импульсно-волновой допплерографии. С этой целью проводили измерение максимальной систолической скорости кровотока (максимальная величина скорости в фазе систолы, МСС) в магистральных сосудах и сосудах новообразования, показателей периферического сопротивления, пульсационного индекса (ПИ), индекса ре-зистивности (ИР) и систоло-диастолического соотношения скоростей (СДС). ПИ рассчитывается по формуле:

ПИ = (МСС - МДС) /ТАМх, где ТАМх — усредненная по времени максимальная скорость кровотока, МДС — минимальная диастолическая скорость кровотока.

ИР = (МСС — МДС) /МСС.

СДС — это отношение величины МСС к МДС, являющееся косвенной характеристикой состояния сосудистой стенки, в частности ее эластических свойств.

При сопоставлении гистологического типа опухоли и ее размеров было установлено, что синовиальная саркома чаще имела небольшие размеры (от 0 до 3 см и от 3,1 до 6,0 см). Наибольшее количество больных с размерами узлов от 3,1 до

6,0 см и более 15,1 см прослежено в группе с липосаркомой. Пациенты со злокачественной фиброзной гистиоцитомой (ЗФГ) встречались во всех выделенных группах, но наиболее часто с размерами опухоли от 6,1 до 9 см и от 12,1 до 15 см. Аналогичную тенденцию можно обнаружить и при анализе других, более редких форм сарком мягких тканей. Учитывая приведенные данные, невозможно выделить какой-либо гистологический вариант новообразования по его размерам. Однако достоверно чаще встречаются злокачественные опухоли более 9 см (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

щими данным опухолям: инвазивный рост, частое рециди-вирование.

Обсуждение полученных результатов

В группу неопухолевых заболеваний вошли пациенты с воспалительным процессом (оссифицирующий миозит, гигрома, виллонодулярный теносиновит) и организовавшейся гематомой. Для воспалительного процесса характерно отсутствие на ультразвуковых томограммах опухолевого узла, отечности мягких тканей и повышенной васкуляризации. Оссифицирующий миозит представлял собой участок хронического воспаления неправильной формы, неоднородной структуры с участками повышенной интенсивности и единичными сосудами. Гигрома определялась в виде кистозного образования с неоднородным содержимым, перегородками и единичными сосудами в капсуле.

Рисунок 6. Ультразвуковая томограмма доброкачественной опухоли мягких тканей в В-режиме.

Гистологическое заключение: десмоид.

представляла собой округлое образование с четким ровным контуром, неоднородной ячеистой структурой и отсутствием кровотока в нем. Эхогенность ее зависела от длительности существования и появления в нем фиброзных и кальцинированных включений. Из пациентов, которые были обследованы по поводу заболеваний мягких тканей, в 98% случаев правильно определены объемное образование и его опухолевая и неопухолевая принадлежность. При этом истинноположительные случаи зафиксированы в 96%, а истинноотрицательные - в 2% случаев, когда было верно сделано заключение о неопухолевых изменениях. Больным с неопухолевыми изменениями мягких тканей (оссифицирующий миозит, гигро-ма и виллонодулярный теносиновит) были даны ошибочные заключения (2%), которые включены в группу с ложноположительными результатами.

Анализируя ошибки результатов ультразвукового исследования, следует объяснить их сочетанием нетипичных ультразвуковых признаков - наличием узлового образования неправильной формы, неоднородной структуры и визуализацией сосудов в нем, что свойственно опухолевому процессу. Ложноотрицательные заключения не были высказаны ни в одном случае. Таким образом, чувствительность ультразвуковой томографии в диагностике новообразований мягких тканей составила 100%, специфичность - 57%, а точность - 98%.

Актуальной проблемой в онкологии остается дифференциальная диагностика новообразований мягких тканей. С этой позиции нами проанализированы возможности ультразвуковой томографии с использованием допплерографии в определении критериев доброкачественности и злокачественности новообразований мягких тканей. Для злокачественных опухолей характерно либо многоузловое образование, которое может достигать больших размеров, неправильной формы, с неровным контуром, неоднородной структурой, с отражением пониженной интенсивности и повышенной васкуляризацией в нем и высокими показателями индекса периферического сопротивления. Доброкачественным новообразованиям присущи следующие признаки: наличие одного узла небольших размеров (до З см), правильной округлой формы, с четким

и ровным контуром, однородной структурой, единичным линейным сосудом в нем и низкими значениями спектральной допплерографии.

Используя описанные комплексы ультразвуковых признаков, правильное заключение дали 85% больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Ложноположительные случаи были определены у пациентов с впервые установленным диагнозом десмоида мягких тканей из-за схожести ультразвуковой картины, присущей злокачественным новообразованиям. Ложноотрицательные данные получены в наблюдениях, когда определялись небольшие образования правильной округлой либо овальной формы, с ровным контуром и однородной структурой, с отсутствием кровотока. Представленная картина трактовалась как доброкачественная, но при морфологической верификации обнаружена злокачественная природа этих опухолей. Показатели диагностической информативности ультразвуковой томографии в диагностике злокачественных опухолей мягких тканей составили: чувствительность — 92%, специфичность — 65%, точность — 85%.

1. Бронштейн Б. Л., Слащева Н. П., Фазылов А. А. Значение эхографии в клинике опухолей мягких тканей. Функциональные исследования в клинической онкологии. — М., 1968. — С. 219.

2. Винтергальтер С. Ф., Веснин А. Г., Мурзин Б. А. Рентгенодиагностика опухолей мягких тканей. — М.: Медицина, 1979.

4. Anderson R. E. Ultrasonic tomography: a new tool for medical imaging// Appl. Radiol. - 1974. - Vol. 38. - P. 27-29.

5. Beggs I., Gilmour H. M., Davie R. M.Diffuse neurofibroma of the ankle // Clinical radiology. - 1998. - Vol. 53, N 10. - P. 755-759.

6. Hoskins P. R, McDicken W. N. Colour ultrasound imaging of blood flow and tissue motion // British jornal of radiology. - 1997. - Vol. 70, N 837. - P. 878-890.

7. Kosoff G. Classification of soft tissue by gray scale echography // Ultrasound Med. - 1974. - Vol. 38. - P. 1869-1874.

Читайте также: