Опухоли лицевых костей у детей

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Поздеев А. П., Чигвария Н. Г.

ров и заживлению язвы более выраженное в основной группе больных. Так в основной группе средние сроки очищения язвенной поверхности составили 5,61 ± 0,24 суток, в группе клинического сравнения

— 12,67 ±1,4 (р = 0,04), грануляции в основной группе развивались на 7,18 ± 0,8 сутки, в группе клинического сравнения на 14,67 ± 2,3 сутки (р = 0,004), полное заживление язвы в основной группе происходило на 25,7 ± 2,89 сутки, тогда как в группе клинического сравнения на 32,8 ± 4,01 сутки (р = 0,05). До лечения в язвах у всех больных обнаруживали антибиотикорезистентные штаммы золотистого и белого стафилококка, нередко сочетающиеся с синегнойной палочкой и протеем в количестве более 107 в 1 г. ткани язвы. К концу лечения у больных основной группы в заживающих язвах и на поверхности новообразованного эпителия рост патогенной микрофлоры отсутствовал.

Применение лазеротерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей повышает ее эффективность, что особенно важно у больных, имеющих противопоказания к хирургическому лечению. До поступления в стационар больные в течение 4 — 9 лет безуспешно применяли различные мази и антисептические средства.

Комплексное лечение трофических язв нижних конечностей, на фоне хронической венозной недостаточности, включая и биостимулирующую лазеротерапию, сокращает сроки очищения язвенной поверхности и заживления язвы, оказывает антибактериальное, репаративное и иммуномодулирующее воздействие на течение язвенного процесса.

А.П. Поздеев, Н.Г. Чигвария

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

Истинные доброкачественные опухоли костей относятся к редким заболеваниям скелета в детском возрасте. Вариабельность их течения и отсутствие чётких диагностических критериев создают трудности при распознавании патологического процесса, являются причиной запоздалой диагностики, а также тактических ошибок при планировании и выполнении оперативного вмешательства.

Цель исследования: разработка критериев диагностики доброкачественных опухолей скелета у детей и тактики их хирургического лечения с учётом варианта поражения кости.

— выделение основных клинических и рентген-радиологических критериев диагностики доброкачественных опухолей скелета у детей;

— выработка дифференцированной хирургической тактики при доброкачественных опухолях костей с учётом локализации и степени выраженности деструктивного процесса.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для остеоид-остеом наиболее характерны ночные боли, гипотрофия мягких тканей, контрактуры, реактивный синовит, асимметрично расположенный локально утолщенный участок склерозирован-ной кости с очагом просветления диаметром до 1,5 см, регионарная гиперваскуляризация (в среднем 155 %) и гиперфиксация (в среднем 270 %) радиофармпрепарата. При остеобластомах симптомокомп-лекс соответствовал таковому при остеоид-остеоме, при этом очаг деструкции превышал в диаметре 1,5 см, отмечались более выраженные локальная гиперемия (в среднем 170 %) и гиперфиксация (в среднем 500 %) радиофармпрепарата. Наиболее типичными проявлениями остеом являлись слабовыражен-ные боли, наличие экстракортикально расположенных напластований склерозированной костной тка-

ни холмовидной формы, плавно переходящих в кортикальный слой кости, реже — диффузное поражение последнего с распространением в направлении костномозговой полости, гиперфиксация радиофармпрепарата (в среднем 150 %) на фоне отсутствия локальной гиперемии. Для хондром характерны умеренно выраженные боли, центрально расположенный в метадиафизарной или диафизарной области очаг деструкции с сохранением непрерывности кортикального слоя, отсутствие локальной гиперемии и гиперфиксация (в среднем 165 %) радиофармпрепарата. Хондробластомы отличались интенсивным болевым синдромом, формированием контрактур, типичной локализацией (эпифизы и эпимета-физы длинных трубчатых костей), наличием очага деструкции с чёткими границами, локальной гипер-васкуляризацией (в среднем 170 %) и гиперфиксацией (в среднем 230 %) радиофармпрепарата. При гигантоклеточных опухолях отмечались выраженный болевой синдром, ограничение функции сустава, не имеющий чётких границ очаг деструкции в метаэпифизах трубчатых костей, тенденция к деструкции суставной поверхности и кортикального слоя, локальная гиперемия (в среднем 130 %) и гиперфиксация (в среднем 325 %) радиофармпрепарата. Хондромиксоидная фиброма проявлялась умеренно выраженным болевым синдромом, наличием очага деструкции ячеисто-трабекулярной структуры в метадиафизарной области бедренной кости, веретенообразным вздутием поражённого участка с локальным разрушением кортикального слоя, гиперваскуляризацией (в среднем 185 %) и гиперфиксацией (в среднем 475 %) радиофармпрепарата.

Основным принципом хирургического лечения было щадящее радикальное удаление опухоли и использование широкого спектра костнопластических операций для восстановления целостности кости. С этой целью использовалась пластика деминерализованными и кортикальными костными аллотрансплантатами, деминерализованными костно-хрящевыми аллотрансплантатами, перемещёнными в несвободном варианте костно-мышечными комплексами тканей, трансплантация аутокости с микрохирургическим швом сосудов.

Комплексное обследование пациентов позволяет в 95 % случаев до оперативного лечения идентифицировать опухолевый процесс, а применение различных вариантов костнопластических операций

— получить хороший и удовлетворительный результаты во всех наблюдениях.

Т.Г. Разаренова, А.П. Кошель

ФУНКЦИИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

НИИ гастроэнтерологии СибГМУ (Северск)

Общеизвестно, что операции на желудке неизбежно ведут к нарушению единства функции гепа-то-панкреато-билиарной зоны. Возникающая при этом дискоординация желчеотделения зачастую является причиной постгастрорезекционных расстройств, снижающих качество жизни оперированных больных и приводящих в ряде случаев к стойкому снижению трудоспособности.

В этой связи нам представилось интересным изучить функцию билиарной системы у пациентов после различных вариантов резекции желудка.

С этой целью было проведено обследование 35 больных после резекции 1/2 желудка по Billroth I с формированием пилороподобного гастродуоденоанастомоза. В качестве группы сравнения были взяты 30 пациентов после операции Roux и 30 неоперированных больных с патологией сосудов нижних конечностей.

В основной группе средний объем желчного пузыря натощак был равен 19,8 ±1,9 см3, латентный период составил 4,5 ± 0,5 мин., первичная реакция была характерна для 88,7 %, при этом объем желчного пузыря увеличился до 22,2 ±0,3 см3. Нарушения моторной функции желчного пузыря выявлены у 9 (25,7 %) человек, в том числе у 4 (11,4%) отмечена гипермоторика и у 5 (14,8 %) — гипомоторная дис-кинезия. При этом гипермоторная дискинезия сочеталась с замедленным опорожнением культи желудка и ДПК и была характерна для раннего послеоперационного периода. Гипермоторная дискине-зия, напротив, отмечалась у пациентов с гипермоторикой культи желудка и ДПК чаще в отдаленные сроки после операции.

У пациентов, оперированных по способу Ру, средний объем желчного пузыря натощак составил 46,9 ± 3,3 см3, латентный период — 3,6 ± 0,2 мин., первичная реакция была у 55,6 % пациентов, при

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования челюстно-лицевой области у детей в основном имеют дизонтогенетическое происхождение. Значительно реже они формируются после рождения в периоды активного роста ребенка на фоне повышенной активности эндокринной системы, что дает основание связать их развитие с гормональной дисфункцией.

Под влиянием различных экзогенных и эндогенных причинных факторов процесс генетически обусловленной трансформации эмбриональных клеток может нарушаться. Остановившаяся в развитии группа клеток уже не принимает участия в дальнейшей дифференциации тканей эмбриона и может перемещаться (дистопироваться) в соседние области. Эти клетки сохраняют свои эмбриональные свойства, вследствие чего располагают большой потенциальной возможностью к росту. Они могут длительное время находиться в латентном состоянии, после чего неожиданно перейти к энергичному развитию. Способность дизонтогенетической опухоли к быстрому росту по прошествии нескольких лет после рождения объясняется сохранением свойства рибонуклеиновой кислоты эмбриональных клеток к авторепродукции, которая активизируется под влиянием даже незначительного неспецифического раздражителя.

Клинические последствия нарушения эмбрионального внутриклеточного деления, сопровождающиеся избыточным образованием отдельных клеточных групп, проявляются в формировании у плода врожденной опухоли или опухолеподобного образования. Опухоль дизонтогенетического происхождения определяется, как правило, сразу после рождения или в первые недели жизни ребенка.

Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания в детском возрасте характеризуются медленным ростом по сравнению со злокачественными новообразованиями, отсутствием метастазирования и при радикальном их удалении рецидивов не отмечается. Клетки доброкачественных новообразований не нечувствительны к лучевому воздействию.

В тоже время в детском возрасте доброкачественные опухоли растут значительно быстрее чем у взрослых, а если это сосудистые опухоли даже молниеносно. Увеличение размеров опухоли отмечается за недели, а иногда и за считанные дни. Поэтому все диагностические мероприятия должны выполняться в сжатые сроки, а хирургическое вмешательство при некоторых опухолях должно производиться по срочным показаниям. Связано это с особенностями кровообращения детей, и в частности кровообращения на лице.

Проблема лечения опухолей челюстно-лицевой области довольно сложна. Это связано с анатомическими особенностями, так как в области головы и шеи расположены жизненно важные органы, выполняющие очень многообразные функции. Эти органы, небольшие по размерам, располагаются рядом и очень сложно взаимосвязаны.

Поэтому опухоли в области головы и шеи довольно быстро распространяются на соседние ткани, интимно прорастая в область расположения магистральных сосудов, нервов и разрушая кости черепа.

Многие расширенные хирургические вмешательства по поводу опухолей головы и шеи вызывают значительные деформации, иногда даже обезображивания, требующие многоэтапных пластических операций и изготовления замещающих протезов.

Ранняя диагностика доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области у детей может представлять довольно трудную задачу. Нередко болезнь распознается лишь в развившейся стадии. Это объясняется разнообразием различного рода заболеваний и пороков развития костей лица, наблюдающихся в детском возрасте, отсутствием характерных начальных четких симптомов, а также тем, что ребенок не всегда в состоянии оценить и сформулировать свои жалобы.

Рентгенодиагностика костных новообразований играет важную роль в клиническом обследовании. Рентгенограмма выявляет распространенность опухолевого процесса, диффузный или очаговый характер поражения, уточняет локализацию опухоли в кости челюсти. Рентгенологические симптомы опухолевых поражений челюстных костей немногочисленны: деструкция, деформация кости и периостальная реакция.

Наиболее информативным способом лучевой диагностики при костных новообразованиях верхней челюсти является компьютерная томография.

Гистологическое исследование при подозрении на опухолевый процесс является обязательным. Методика биопсии должна соответствовать следующим требованиям:

1. Опухолевый материал следует иссекать на границе со здоровой тканью, чтобы патологоанатом мог решить вопрос о гистогенетической связи опухоли с окружающими тканями и характере роста новообразования.

2. Не следует выбирать для гистологического исследования участки опухоли с резко выраженными вторичными изменениями некротического или склеротического характера, так как эти изменения могут затушевывать основной процесс.

Цитологическое исследование занимает важное место в дифференциальной диагностике злокачественных новообразований.

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) опубликованы 6 серий Международной гистологической классификации опухолей (МГКО), построенных с учетом локализации, гистологического строения и клинического течения. Все новообразования челюстно-лицевой области у детей разделяются на доброкачественные опухоли, опухолеподобные заболевания и злокачественные опухоли.

Каждая из этих групп опухолей подразделяется на следующие подгруппы в зависимости от источника происхождения (ткань, орган).

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся у детей отдельные нозологические формы новообразований.

Папиллома. Ткань источник роста: многослойный плоский эпителий. В возникновении папиллом большая роль отводится дизонтогенетическим факторам. Но не исключается также влияние вирусов и таких раздражителей, как высокая и низкая температура, хроническая травма, острые и хронические воспалительные процессы. Папилломы встречаются в любом возрасте, в том числе и с рождения, но чаще всего возникают в 7-12 лет. Отмечается их преобладание у девочек.

Возникают опухоли на языке, слизистой оболочке щек, неба, губ, альвеолярного отростка, в области уздечки языка.

Опухоль растет в виде единичных или множественных разрастании округлой или овальной, иногда вытянутой формы. Эти разрастания располагаются или на узкой ножке или на широком основании. Цвет их бледно-розовый, однородный, мало отличающийся от цвета окружающей слизистой оболочки. При ороговевании папилломы, обычно мягкие, становятся более плотными и приобретают белесоватую окраску. Растут опухоли медленно и редко достигают больших размеров.

Диагноз и дифференциальный диагноз папилломы несложен. Трудности могут возникнуть при изменении цвета или изъязвления папилломы вследствие хронической травмы.

Лечение папиллом в основном хирургическое. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей. Используется также электрокоагуляция. При нерадикальном лечении возможны рецидивы.

Фиброма. (Слайд 1)Источник роста: соединительная ткань. Опухоль может встречаться у детей сразу после рождения, но чаще ее появление связывают с воздействием различных механических, термических и химических раздражителей. По частоте занимает 2—3-е место после папиллом и сосудистых опухолей. Локализуется чаще в области языка, слизистых оболочек щек, на альвеолярных отростках, небе, губах. (Слайд 2)

Опухоль представляет округлое образование с четкими границами на широком основании, реже на ножке. Консистенция плотно-эластичная, реже мягкая. Поверхность фибром или гладкая блестящая, или бугристая, по цвету не отличается от окружающей слизистой оболочки. При локализации на языке бывают с желтовато-белым оттенком, как бы погруженные в толщу мягких тканей.

Лечение - иссечение в пределах здоровых тканей.

Тератома. (Слайд) Опухоль эмбрионального происхождения. Возникает вследствие нарушения развития зародышевой ткани. В одних случаях опухоль содержит разнообразные ткани, в других - зачатки органов, в третьих - остатки эмбриональных образований, не подвергшихся инволюции (остатки жаберных щелей). В связи с этим к тератомам относят гамартомы (опухолевые конгломераты из беспорядочно соотносящихся между собой эмбриональных тканей), врожденные кисты (срединные кисты шеи, дермоидные кисты).

Тератомы нередко сочетаются с врожденными аномалиями развития челюстей, расщелинами неба, расщелинами языка и т. д. В зависимости от типа тератомы она может быть представлена или достаточно плотным эластичным опухолевым узлом, или состоит из полостного образования, чаще отмечаются различные комбинации. В челюстно-лицевой области тератомы содержат нередко участки кожи с волосами, зачатки зубов, элементы слюнных желез и т. д. Проявляется опухоль сразу после рождения или позднее. Длительно существующие опухоли достигают громадных размеров, деформируя и смещая окружающие ткани. Прорастая в несколько анатомических областей, тератома может обусловить различную симптоматику, связанную с нарушением функций дыхания, приема пищи.

Опухоли склонны к воспалению. Нередко наступает нагнаивание содержимого тератомы, формируются свищи с гнойным отделяемым, которые функционируют длительное время. Во время воспаления состояние больного резко ухудшается и может быть тяжелым. Тератомы имеют тенденцию озлокачествляться. В этих случаях рост опухоли резко ускоряется, появляется различная симптоматика, связанная с той областью, которую прорастает опухоль.

Диагностику тератом облегчает УЗИ, ЯМР, КТ.

Дифференциальнй диагноз тератом проводится в первую очередь с опухолевыми образованиями дисэмбриопластического характера и проявляющимися в раннем возрасте: лимфангиомами, нейрофиброматозом и саркомами.

Лечение детей с тератомами хирургическое. Учитывая быстрый и агрессивный характер роста, тенденцию к озлокачествлению, хирургическое вмешательство необходимо осуществить сразу же после выявления опухоли.

Дермоидная киста . Типичное дизонтогенетическое новообразование. Развивается из смещенных в раннем эмбриональном периоде участков эктодермы. Дермоидная киста имеет плотную оболочку, внутренняя поверхность которой представлена многослойным плоским эпителием. Строение оболочки дермоидной кисты соответствует строению кожи. В ней расположены потовые и сальные железы и волосяные фолликулы. Полость кисты выполнена кашицеобразной массой, содержащей продукты потовых и сальных желез, кристаллы холестерина, клетки слущенного эпителия, волосы. Чаще всего располагается под языком (Слайд 1,2), в тканях дна полости рта, в области надбровных дугу наружного угла глаза, у корня носа, около крыльев носа. Рост медленный. Могут достигать больших размеров. Дифференциальная диагностика проводится с кистозной формой лимфангиомы, врожденными срединными кистами, слизистыми кистами подчелюстных слюнных желез, лимфаденитом в подподбородочной области. (Слайд 3, 4)

Лечение. Кисты удаляются хирургическим методом.

Эпидермальная киста . Дизонтогенетические образования с характерной локализацией в полости рта, обычно в переднем отделе подъязычной области (Слайд 1), в тканях дна полости рта, а также в области надбровных дуг, наружного угла глаза, у корня носа, около крыльев носа, около ушных раковин (Слайд 2). В отличие от дермоидной кисты полость эпидермальной кисты покрыта только эпидермисом. В светлом содержимом преобладают чешуйки кератина и кристаллы холестерина. Образования округлой формы, белесоватого или желтоватого цвета, тестоватой консистенции, безболезненные при пальпации, редко достигают больших размеров. Слизистая оболочка над ними в цвете не изменена, легко смещается.

Лечение— только хирургическое.

Эпулис. В международной гистологической классификации опухолей полости рта и ротоглотки 1974г. описан один тип эпулиса: гигантоклеточный эпулис или периферическая гигантоклеточная гранулема. Характерное для полости рта поражение преимущественно выявляется у девочек, чаще в возрасте 12 - 16 лет. Локализуется только на альвеолярных отростках челюстей (слайд 1, 2). Патологическое образование бывает или на широком основании, или на ножке. Цвет характерный: синюшно-багровый. Поверхность округлая, реже бугристая. Консистенция мягкая или эластичная. Пальпация безболезненная. Поражение может достигать значительных размеров (Слайд 3). При росте опухоль разрушает костную ткань. Рентгенологические изменения выявляются в виде умеренного остеопороза в зоне локализации патологического образования. Границы деструкции нечеткие. Диагноз обычно несложен. Необходимо дифференцировать поражение от гемангиомы, гипертрофического гингивита, реактивных разрастании вследствие травмы, хронического воспаления, заболеваний крови. ( Слайд 4) Лечение хирургическое.

Нейрофиброматоз. Иногда описывается как болезнь Реклингаузена или нейрофиброматоз Реклингаузена. Относится к опухолеподобным образованиям. Гистогенетически поражение связано с нейроэктодермой, но в образовании опухолевых узлов принимают участие шванновские элементы и фиброзная ткань.

Заболевание может носить наследственный характер. Нередко сочетается с различными пороками развития. Нейрофиброматоз почти постоянно сочетается с пигментными пятнами на коже. Пятна светло- или темно-коричневого цвета, располагаются на различных участках туловища или конечностей. Диаметр пятен от нескольких сантиметров до полного изменения цвета кожи области поражения. В мягких тканях челюстно-лицевой области наблюдается обычно так называемая периферическая форма нейрофиброматоза. Поражение характеризуется одиночными или множественными узлами, локализующимися в любых отделах челюстно-лицевой области. Это поражение часто комбинируется с множественными узлами на коже туловища и конечностей. Узлы расположены на коже или в подкожной клетчатке. Опухолевый узел может быть представлен конгломератом утолщенных извитых с четкообразными утолщениями нервов. В других случаях поражение носит диффузный характер и представлено увеличением объема тканей одной или нескольких областей. В первые годы жизни ребенка это увеличение объема может быть незначительным и касается какого-либо одного отдела или области (веко, крыло носа, губа). Но с ростом ребенка размер пораженной области значительно увеличивается, возникает асимметрия лица. В некоторых случаях размер пораженной ткани настолько значителен, что она в виде громадных кожных мешков свисает на одной стороне лица, деформируя окружающие ткани, вызывает атрофию соседних органов (глаз, слуховой аппарат, органы обоняния). Возникают нарушения различных функций. Поражение может быть настолько значительным, что лицо больного приобретает уродливое выражение, что сказывается на его социальном статусе.

Лечение больных с нейрофиброматозом — сложная задача. Единичные узлы удаляются хирургическим путем полностью. При диффузном поражении операции преследуют паллиативные цели. Они проводятся поэтапно. Основная задача в детском возрасте это нормализация функции и создание приемлемого облика больного.

Невус. Поражение представляет собой порок развития нейроэктодермальных пигментных элементов. Согласно классификации ВОЗ (1974) выделяют десять гистологических типов невусов. У детей чаще встречается пигментный (Слайд 1), волосатый (Слайд 2), папилломатозный (Слайд 3) невус. Это поражение в виде коричневого пятна слегка возвышающегося над кожей. Локализуется в области лба, носа, щеки, подбородка, но нередко пораженными оказываются несколько областей, половина лица. Поражения, занимающие несколько областей, вызываю выраженные косметические нарушения.

Дифференциальный диагноз не сложен. В отдельных случаях необходимо дифференцировать от капиллярной гемангиомы, фиброматоза, меланомы.

Лечение хирургическое с использованием метода этапного или частичного удаления. Применяют также деэпидермизацию, криодеструкцию. Озлокачествление может произойти при частом трамировании невуса, но у детей это бывает крайне редко.

Доброкачественные мезенхимальные новообразования лицевого скелета:

Остеобластокластома или гигантоклеточная опухоль—единственная из костных опухолей, выделенная в международной гистологической классификации опухолей костей в самостоятельную группу. В группе мезенхимальных опухолей у детей остеобластокластома по частоте занимает первое место. Среди всех опухолей она составляет 33,1%. Выявляется обычно после трех лет и далее с нарастающей частотой.

Клиника поражения складывается из симптомов, присущих и другим доброкачественным опухолям челюстей: асимметрии и деформации лица (Слайд 1, 2). При пальпации нередко удается определить разрушение кортикального слоя или костную крепитацию.

Дифференцировать гигантоклеточную опухоль необходимо от всех кист, сарком и других костных поражений. Случаи озлокачествления остеобластокластомы челюстей у детей единичны.

Лечение детей с гигантоклеточной опухолью хирургическое. Опухоль склонна к рецидивированию, поэтому хирургические вмешательства должны быть достаточно радикальны.

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии

Сикилинда Владимир Данилович

Сикилинда Владимир Данилович, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов-ортопедов ЮФО

Голубев Георгий Шотавич

Голубев Георгий Шотавич, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ФПК и ППС РостГМУ, Зав. ортопедическим отделением МБУЗ «ГБ №1 им. Н.А. Семашко, Главный травматолог-ортопед ЮФО, Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI)

Шамик Виктор Борисович

Винников Сергей Владимирович

Лукаш Юлия Валентиновна

Лукаш Юлия Валентиновна Кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед, доцент кафедры детской хирургии и ортопедии

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач травматолог-ортопед

1. Первичные опухоли остеогенного происхождения.

— доброкачественные (остеома, хондрома, остеохондрома).

— злокачественные (остеогенная саркома, хондросаркома).

1. Первичные опухоли неостеогенного происхождения.

— доброкачественные (фиброма, липома)

— злокачественные (саркома Юинга)

— параоссальные – растет в мягких тканях и прорастает в кость

Опухоли костей у детей — понятие, клиника, диагностика, лечение

1. Доброкачественные. У данного вида опухолей отсутствует болевой синдром, они достаточно медленно растут, раздвигают ткани, клетки опухоли высокодифференцированные, у них низкая митотическая активность. Они не дают метастазов, могут малигнизироваться.
2. Злокачественные. У данных опухолей имеются ночные интенсивные боли, они быстро инфильтрируют ткани, имеют резкий полиморфизм, расстройство дифференцировки и созревания клеток, а также обширные поля некрозов.

При формировании опухоли могут возникать боли, если боль располагается внутрикостно, так как идет рост внутрикостного давления.

1. ОАК
2. Биохимический анализ крови – уровень щелочной фосфатазы, сиаловых кислот
3. Цитогенетическое и молекулярно-биологическое исследования опухоли

Из дополнительных методов диагностики применим рентген, КТ, МРТ, УЗИ, ангиография, остеосцинтиграфия, биопсия.

Виды хирургических вмешательств.

1. Органосохраняющие – резекция – краевая и сегментарная, субтотальная, тотальная. Также выполняют экскохлеацию.
2. Ампутация и экзартикуляция с протезированием.

Первичная доброкачественная, остеогенного происхождения. По строению – локальные, губчатые, смешанные. Представлена нормальной костной тканью. В качестве лечебных мероприятий – краевая резекция.

При данном виде опухолей имеется хрящевой колпачок. 2 типа остеохондром

Энхондрома – эндоссальный рост (облигатный предрак). Хондрома, имеющая экзоссальный рост – кость приобретает бугристую поверхность.

Опухоли костей у детей — понятие, клиника, диагностика, лечение

Литическая форма опухоли, формируется козырьковый периостит, развивается разрушение кортикального слоя. При пролиферативной форме – игольчатый периостит, разрушение кортикального слоя.

Рост опухоли-внутрь костномозгового канала. Луковичный периостит. В начале заболевания – утолщение кортикального слоя.

Опухоли костей у детей — понятие, клиника, диагностика, лечение

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Общая информация

Протокол "Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования костей лица. Другие болезни челюстей"

Код по МКБ-10:

D 16.4 - Доброкачественное образование костей лица

D 16.5 - Доброкачественное образование нижней челюсти

K 10.1 - Гигантоклеточная гранулема (остеобластокластома) цнтральная

K 10.8 - Другие уточненные болезни челюстей (фиброзная дисплазия)

K 01.0 - Ретинированные зубы

K 07.3 - Аномалии положения зубов

К 09.- - Кисты полости рта и челюстей (неодонтогенные, фоликулярные)

Классификация

Классификация первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований костей лица (Ю.И. Бернадский, 1983)

Группа опухолей и опухолеподобных образований

Опухоли

Опухолеподобные образования

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) центральная и периферическая

Гиперпаратиреодная фиброзная остеодистрофия

Неостеогенные и неодонтогенные

Одонтогенные кисты челюстей:

- первично одонтогенная киста

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы больных довольно однообразны - на наличие деформации лица за счет опухоли, рост опухоли, нарушение жевания, приема пищи, ограничение открывания рта, подвижность зубов, косметический дефект.
Из анамнеза: могут быть хронические воспалительные процессы, разного рода травмы, что могло быть причиной развития опухоли. Давность процесса, от нескольких месяцев до нескольких лет. Одни опухоли развиваются скоротечно, другие медленно, годами увеличиваются в размерах, что играет немаловажную роль в диагностике доброкачественных опухолей.

Физикальное обследование: доброкачественные опухоли развиваются, как правило, безболезненно, и привлекают к себе внимание, когда уже имеется более или менее выраженная деформация челюсти и изменение расположения зубов или нарушение носового дыхания при поражении переднего отдела верхней челюсти.

Припухлость, обусловленная местным увеличением объема кости, служит другим важным клиническим признаком. При поражении опухолью надкостница или кортикального слоя кости припухлость выявляется сравнительно рано. Значительно позже выявляется припухлость при локализации новообразования в толще кости, особенно на верхней челюсти. Кожа и слизистая оболочка альвеолярного отростка и тела челюсти, расположенная над опухолью обычно имеет нормальную окраску.

Пальпаторное исследование очага поражения должно уточнить консистенцию, поверхность, границы опухоли и ее отношение к окружаюшим тканям, зону и глубину инфильтрации, смещаемость, а также болезненность и местное повышение температуры. Бугристая поверхность как правило при фиброзной дисплазии, хондроме, остеобластокластоме. Мягкая тестоватая консистенция опухоли а также ее зыбление говорит о некостном происхождении опухоли. Пульсация при опухолях кости челюсти обнаруживается редко, наличие же ее говорит о сосудистом происхождении. Симптом пергаментного хруста, при истонченной кортикальной пластинки, встречается при кистозной форме остеобластокластомы.

Особое внимание обращаем на состояние зубов: их положение, подвижность, реакция на перкуссию, чувствительность. Нарушение правильного положения чаще бывает при остеобластокластоме, хондроме, фиброзной дисплазии, эозинофильной гранулеме.

Ограничение движения нижней челюсти, встречается при опухолевом поражении ветви и суставного отростка нижней челюсти.

Показатели лабораторных исследований не изменяются.

Деформация кости проявляется вздутием, если новообразование находится внутри кости, утолщением за счет периостальных наслоений или в виде дополнительных образований, исходящей из кости (остеома, экхондрома). Однако патогномоничной для доброкачественной первичной костной опухоли челюстей не существует.

Гистологическая диагностика опухолей костей челюстей и лица обязательна.

Показание для консультации специалиста: онколога - при подозрении на малигнизацию опухоли или злокачественный характер опухоли; при наличии сопутствующей патологии. Консультация стоматолога, ЛОР врача, гинеколога - для санации инфекций носоглотки, полости рта и наружных половых органов; аллерголога - при проявлениях аллергии; нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога; при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекций - инфекциониста.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Исследование кала на яйца глист.

5. Определение времени свертываемости капиллярной крови.

6. Определение группы крови и резус фактора.

7. Гистологическое исследование операционного материала.

8. Консультация врача анестезиолога.

10. Рентгенография челюстных костей в двух проекциях.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава.

2. Панорамная рентгенография челюстей.

4. УЗИ органов брюшной полости.

Перечень минимальных обследований перед госпитализацией:

3. Бак. посев кала детям до 2 лет.

4. Рентгенография органов грудной клетки (у детей до 3 лет).

Дифференциальный диагноз

Доброкачественные опухоли костей лица

Злокачественные опухоли костей лица

Воспалительные заболевания костей челюсти

На припухлость, медленный рост, деформацию лица

На болезненную припухлость, увеличение в размерах, деформация лица

На болезненную припухлость, отек, деформация лица

Чаще медленно увеличивающаяся припухлость, иногда годами. Как правило, в начале заболевания не беспокоили, обращаются при появлении выраженной деформации лица

Начало заболевания чаще в течение 2-6 мес. Которое не беспокоило, после могут отмечаться боли, подвижность зубов, изъязвления слизистой над очагом поражения. Возможны ранее проведенные операции по поводу данного заболевания

В анамнезе ранее леченный или беспокоивший зуб, который был недолечен или больной не обращался к специалисту. Ранее перенесенный периостит челюсти

Безболезненное вздутие кости или образование с четкими границами, слизистая не изменена

Вздутие кости, болезненное при пальпации, возможны изъязвления слизистой над опухолью. Границы не четкие. Зубы подвижные

Муфтообразный инфильтрат, болезненный при пальпации, слизистая вокруг гиперемирована, пальпация резко болезненная. Зубы подвижные, перкуссия болезненная, гнойное отделяемое, свищ

Деструкция костной ткани с четкими, ровными краями

Границы опухоли нечеткие, фестончатые. Периостальная реакция

При острой форме остеомиелита могут не быть, при хронических формах деструкция кости с ровными краями, всегда есть причинный зуб

Лечение

Тактика лечения

Цель лечения: оперативное удаление патологически измененной костной ткани в пределах здоровых тканей.

Экскохлеация (выскабливание). Показанием к данной операции является четко ограниченные доброкачественные новообразования: эозинофильная гранулёма, очаговая форма фиброзной дисплазии, фиброма, остеобластокластома (кистозная, ячеистая и периферическая).

Резекция челюсти. Показанием являются опухоли склонные к рецидивированию (хондрома, миксома, литическая форма остеобластокластомы и др.). Необходимость резекции челюсти возникает и при обширном поражении челюсти доброкачественной опухолью. В таких случаях возможно проведение одномоментной костной пластики.

При сосудистых опухолях костей лица и полости рта перед основной операцией необходима перевязка наружной сонной артерии.

Немедикаментозное лечение: режим охранительный, полупостельный. Диета стол 1а, 1б.

Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений (линкомицин, цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды). Инфузионная, симптоматическая, витамино-, гипосенсибилизирующая терапии. По показаниям трансфузия СЗП или эритроцитарной массы.

Профилактические мероприятия:

1. Соблюдение режима и диеты.

2. При обширных поражениях нижней челюсти с целью предупреждения патологического перелома необходимо шинирование.

3. Ортодонтическое и ортопедическое лечение по показаниям по месту жительства.

Дальнейшее ведение: реабилитация в условиях стоматологической поликлиники по месту жительства. Наблюдение и лечение у ортодонта по месту жительства. Диспансерное наблюдение у челюстно-лицевого хирурга по месту жительства. Занятия лечебной гимнастикой. Санация полости рта. Контрольная рентгенография челюстей.

Перечень основных медикаментов: