Опухоли головы и шей пачес
6. Лемехов В. Г. Эпидемиология меланомы кожи // В кн.: Практическая онкология. Избранные лекции под ред. С. А. Тюляндина, В. М. Моисеенко.- Спб., 2004. - С. 513 - 527.
Тесты по онкостоматологии:
Ведущий метод верификации диагноза рака нижней губы в поликлинике
Рак нижней губы в основном метастазирует
a. гематогенным путем
b. путем имплантации
e. лимфогенным путем
Ведущим фактором трансформации невуса в меланому является
a. ультрафиолетовое излучение
c. гормональная перестройка
Для меланомы кожи неблагоприятным в прогностическом отношении считается
a. изменение поверхности опухоли
b. небольшое количество сосудов в опухоли
c. локализация опухоли на лице
d. наличие пигмента
e. 3-4 степень инвазии в кожу
Кровоточит невус кожи угла рта. В последнее время изменилась окраска. Наметьте план лечения
b. иссечение опухоли
d. лучевая терапия
e. иссечение опухоли с лимфаденэктомией
С рождения у ребенка на коже лица шеи, кисти появились красные пятна. Через 6 месяцев обнаружены пигментные и депигментированные пятна, телеангиоэктазии и кератозы. О каком заболевании идет речь?
a. пигментная ксеродерма
c. хронические дерматиты
d. хронические дистрофические процессы
Рак кожи часто локализуется
c. верхняя конечность
d. межлопаточная область
e. нижняя конечность
Неблагоприятной формой роста опухоли кожи в прогностическом отношении является
Раком нижней губы часто заболевают.
a. работники физического труда
b. городские жители
c. сельские жители
e. работники умственного труда
Что относится к облигатному предраку нижней губы:
a. красный плоский лишай красной каймы
c. хроническая трещина красной каймы
d. острый хейлит
Барьером 1-го этапа метастазирования при раке нижней губы считаются какие группы лимфоузлов?
a. лимфоузлы небных миндалин
d. глубокие шейные
У больного рак нижней губы 1 ст. укажите радикальный метод лечения.
a. апликации омаиновой мази
b. комбинированное лечение
c. лучевое лечение
d. хирургическое лечение
Метастатическое поражение глубоких шейных лимфоузлов при раке нижней губы. Какая операция показана
a. операция Дюкена
b. операция Пейти
c. операция Ванаха
d. операция Крайля
e. перевязка наружной сонной артерии
После иссечения рака кожи образовался большой дефект, что делать?
a. Лучевая терапия
d. Пластика свободным кожным лоскутом
e. Оставить для вторичного заживления
Врожденное пигментное пятно у больного 72 лет стало темнеть и слегка увеличилось в размерах. О чем следует думать?
a. Возрастные изменения
b. Пигментный невус
d. Трансформация опухоли
Почему не рекомендуют частичное иссечение пигментного образования для гистологического исследования?
b. Повреждение нервов
e. Трансформация в меланому
При меланоме применяется с установки диагноза
c. эксцизионная биопсия
d. пункционная биопсия
Метод диагностики рака кожи
a. трансиллюминация опухоли
e. изотопное исследование
Форма рака кожи, обладающая местнодеструирующим ростом и не дающая метастазов
У больного рак кожи лица III стадии. Состояние после комбинированного лечения. Через 6 лет появились метастазы-неподвижные лимфоузлы шеи слева. Лечение.
a. операция Дюкена
b. операция Шивасю
c. операция Ванаха
d. фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи
e. операция Крайля
На коже левой щеки маленькая опухоль до 0,3 см в диаметре. Возраст 80 лет. Выберите рациональный метод лечения.
a. дистанционная гамма-терапия
d. лазерная терапия
Основными факторами, оказывающими влияние на здоровье населения, являются:
a. состояние окружающей среды (воздух, водоснабжение, озеленение и др.).
b. условия труда
d. условия воспитания и обучения детей и подростков
e. все перечисленное
Основным первичным учетным документом онкологического диспансера является:
a. извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака
b. протокол запущенности
c. выписка из медицинской карты
d. контрольная карта диспансерного наблюдения
e. история болезни
Основным структурным звеном онкологической службы является:
a. НИИО и Радиологии РК
2. онкологический центр г. Астаны
3. онкологический диспансер
d. онкологическое отделение
e. онкологический кабинет
К Iб клинической группе больных относятся:
a. больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественное bовообразование
b. больные с предопухолевыми заболеваниями
c. лица, излеченные от злокачественных новообразование
d. правильного ответа нет
Основные пути лимфоотока в нормальных условиях:
e. все ответы правильные
Лимфатический отток из подвижной части языка осуществляется:
a. в подбородочные лимфоузлы
b. в подчелюстные лимфоузлы
c. в глубокие яремные лимфоузлы
d. околоушные лимфоузлы
e. во все перечисленные
Для характеристики первичных опухолей отечественной классификацией опухолей по стадиям учитываются:
a. размеры опухоли
b. глубина инвазии
c. наличие отдаленных метастазов
d. верно первый и второй ответы
e. все перечисленное
Критерии IV б стадии является:
a. наличие метастазов в отдаленных органах
b. наличие одиночного метастаза в регионарном лимфатическом узле
c. наличие множественных смещаемых метастазов в регионарных лимфатических узлах
d. массивное врастание опухоли в прилежащие жизненно важные органы
e. правильные 3 и 4
Основным свойством клеток злокачествленных новообразований является:
a. неконтролируемый рост
b. контролируемый рост
c. обязательное укорочение клеточного цикла
d. обязательное удлинение клеточного цикла
e. правильно 3 и 4
Доброкачественным опухолям присущи:
a. инфильтративный рост
b. экспансивный рост
c. нарушение дифференцировки клеток
d. правильно 2 и 3
e. правильные все ответы
Обязательным свойством только злокачественных опухолей является:
a. инфильтративный рост
c. экспансивный рост
d. все ответы правильные
e. правильные ответы 1 и 2
Лучевая терапия в лечении злокачественных опухолей используется:
a. как самостоятельный метод
b. в комбинации с хирургическим методом
c. в комбинации с лекарственной терапией (химио- и иммунотерапией)
d. все ответы правильные
e. правильные первые два ответа
Показания к химиотерапии у больных злокачественными опухолями головы и шеи являются:
a. местные неоперабельные опухоли
b. отдаленные метастазы
c. низкодифференциальные опухоли
d. все перечисленное
При опухолях головы шеи в настоящее время считается наиболее эффективной:
a. системная химиотерапия
b. регионарная внутриартериальная инфузия
c. эндолимфатическое введение
d. все методы одинаково эффективны
Химиотерапия при опухолях головы и шеи может применяться:
a. до лучевой терапии
b. одновременно с лучевой терапией
c. после лучевой терапии
e. все ответы верные
Заболеваемость раком слизистой полости рта в РК:
e. правильные ответы 1 и 3
Наиболее частой морфологической формой злокачественных опухолей слизистой полости рта является:
a. плоскоклеточный рак
c. мукоэпидермоидная опухоль
e. недифференцированный рак
Наиболее частой локализацией рака слизистой полости рта является:
b. дно полости рта
c. слизистая щеки
d. слизистая мягкого неба
e. слизистая альвеолярного отростка челюсти
Наиболее часто рак слизистой оболочки полости рта метастазирует в регионарные лимфатические узлы при локализации:
a. в подвижной части языка
b. в корне языка
c. в мягком небе
d. в твердом небе
e. все ответы правильные
При наличии у больного меланомы слизистой мягкого неба предпочтительнее проводить:
a. хирургическое лечение
b. лучевое лечение
d. химиолучевое лечение
e. комбинированное лечение (операция и лучевая терапия)
Лучевая терапия в лечении рака слизистой полости рта может быть применена:
a. как самостоятельный радикальный метод
b. как паллиативный метод
c. как этап комбинированного лечения
d. правильные ответы 1 и 2
e. все ответы правильные
К одонтогенным новообразованиям нижней челюсти относятся:
e. все ответы правильные
Наиболее часто при злокачественных опухолей слюнных желез необходимо выполнить:
b. пункцию опухоли с последующим цитологическим исследованием
c. компьютерная томография
e. правильно 1 и 4
Клинически заподозрить наличие меланомы кожи можно по следующим признакам:
b. асимметрии невоидного образования
c. бурному темпу роста опухоли
d. выпадение волос при волосатом невусе
e. всем перечисленным
При наличии меланомы кожи лица размером до 0,5 см в области носогубной складки наиболее целесообразным является применение:
a. хирургического метода
b. лучевой терапии
e. правильно 3 и 4
Гемангиомы полости рта могут быть:
d. все ответы правильные
e. правильно 1 и 2
Рак слизистой оболочки полости рта связан со всем перечисленным, кроме:
a. курения табака
b. жевания табака
e. правильно 3 и 4
В основе дифференциальной диагностики первичных опухолей костей лежит:
a. рентгенологическое исследование
b. морфологическое исследование
c. ультразвуковое исследование
К факторам, влияющим на развитие первичных опухолей костей, относятся:
a. нарушение внутриутробного развития
b. влияние физических факторов
c. влияние химических факторов
d. хронический остеомиелит
e. все ответы верные
Лучевая терапия является ведущим методом лечения:
a. при хондросаркоме
b. при фибросаркоме
c. при опухоли Юинга
d. все ответы правильные
e. правильного ответа нет
Излюбленная локализация рака кожи:
a. верхняя конечность
b. межлопаточная область
c. нижняя конечность
Как поступить, если не удается ушить края дефекта, образовавшегося после иссечения рака кожи:
b. пластика свободным кожным лоскутом
c. оставить для вторичного заживления
d. лучевая терапия
К противопоказанию применения химиотерапии относится.
a. хроническая пневмония
b. папилломатоз кожи
Саркома верхней челюсти чаще встречается.
c. одинаково часто у мужчин и женщин
Саркома нижней челюсти встречается.
a. Преимущество у мужчин
b. преимущественно у женщин
c. одинаково часто
Опухоли челюстей чаще встречаются в возрасте
Частые локализации остеомы.
a. передние отделы верхней челюсти
b. скуловая кость
c. альвеолярный край
d. нижняя челюсть
e. правильные ответы 1 и 2
Клинические симптомы остеогенной саркомы
a. асимметрия лица
b. затруднения актов жевания
c. нарушение речи
d. нарушение зрения
e. все ответы правления
Расшатывание и выпадение зубов наблюдается при
a. полиморфноклеточной саркоме
c. крупноклеточной саркоме
d. веретеноклеточной саркоме
e. правильные ответы 2 и 3
1. a 11. c 21. c 31. b 41. d 51. c
2. e 12. c 22. e 32. e 42. e 52. d
3. e 13. d 23. d 33. d 43. e 53. b
4. e 14. d 24. c 34. d 44. b 54. c
5. b 15. d 25. b 35. b 45. e 55. a
6. a 16. e 26. e 36. e 46. c 56. a
7. a 17. e 27. c 37. c 47. c 57. b
8. d 18. b 28. e 38. a 48. d 58. e
9. c 19. e 29. a 39. a 49. b 59. e
10. c 20. e 30. a 40. b 50. e 60. e
Подписано в печать 04.07.2009г.
Объем 5,9 уч. - печ.л.
Отпечатано в типографии КГМУ
Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Заболевание развивается, когда опухоль локализуется на слизистой оболочке альвеолярного отростка или мягких тканях дна полости рта c переходом на кость.
Эпидемиология
Частота поражения мягких тканей дна полости рта составляет 20% и слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти 4% от всех злокачественных новообразований полости рта. Мужчины болеют в 5-7 раз чаще чем женщины. Большинство случаев встречается в возрасте 50-70 лет.
Факторы риска
Курение повышает риск заболеть раком полости рта в несколько раз. Причем в равной степени, опасно курение сигарет, сигар и трубок. Степень риска зависит от стажа курения, возраста курильщика и количества выкуриваемых сигарет. Повышает риск употребление крепких алкогольных напитков.
Большую роль играет неудовлетворительная гигиена полости рта. Кариозные зубы и плохо изготовленные протезы травмируют слизистую оболочку полости рта, что повышает вероятность развития предрака и рака полости рта.
К факторам риска также относят такие предраковые заболевания, как болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, язвенная лейкоплакия, паппилломатоз.
Классификация МКБ – 10:
С03.1 – нижний альвеолярный отросток и десна
С04 – дно полости рта
Клиническая картина
Часто больные обращаются к врачу, когда опухоль уже достигает больших размеров, отмечается распад новообразования, зловонный запах изо рта, кровотечение. Их также могут беспокоить припухлости или язвы во рту, расшатывание и выпадение зубов, кровоточивость слизистой оболочки полости рта. Позднее присоединяются жалобы на затрудненное открывание рта, трудность или невозможность приема пищи, обилие слюны, похудание.
Диагностика
- Тщательный клинический и инструментальный осмотр полости рта, пальпация.
- Соскоб, мазки с эрозированных или язвенных поверхностей для цитологического исследования.
- Цитологическое исследование пунктата неизъязвленных опухолей и увеличенных лимфоузлов (рис. 1).
Рис.1 Цитологическое исследование
- Биопсия опухоли, гистологическое исследование (рис.2).
Рис.2 Гистологическое исследование. Плоскоклеточный рак
- рентгенологическое исследование нижней челюсти.
- УЗИ первичной опухоли при локализации процесса на дне полости рта.
- УЗИ области шеи – для выявления субклиничеких метастазов.
- КТ, МРТ с контрастным усилением или без (по показаниям) (рис.3.).
Рис.3 МРТ с внутривенным контрастированием
Тактика лечения
При T1–T2, N0 рекомендуется выполнение оперативного вмешательства с/без шейной лимфодиссекцией (в зависимости от толщины опухоли по данным УЗВТ) или в случае отказа пациента от оперативного вмешательства рекомендована лучевая терапия.
При T3N0, T1-3, N1-3, T4a любое N рекомендуется оперативное лечение с одно- или двухсторонней шейной лимфодиссекцией с последующей лучевой терапией.
Виды реконструкции нижней челюсти:
- пластика кожно-мышечным лоскутом с использованием кивательной мышцы;
- пластика торакодорзальным лоскуктом;
- ромбовидный шейный-лицевой кожно-мышечный лоскут;
- кожно-мышечный лоскут на коротких мышцах шеи;
- кожно-мышечный лоскут на большой подкожной мышцы шеи;
- пластика малоберцовой кости с микрососудистого анастомоза;
- пластика подвздошной костью;
- пластика участком ребра с микрососудистого анастамоза.
Лучевая терапия проводится по радикальной программе.
- PF + Cet: Цисплатин + 5-фторурацил + цетуксимаб
- DС + Cet: Доцетаксел + цисплатин + цетуксимаб
- Pacli+Carbo+Cet: Паклитаксел + карбоплатин AUC + цетуксимаб
- Pacli+Carbo+Cet: Паклитаксел + карбоплатин AUC 2,0 + цетуксимаб
- PF :Цисплатин + 5-фторурацил. Карбоплатин AUC-5 + 5-фторурацил
- Pacli+Carbo: Паклитаксел + карбоплатин AUC-5–6. Паклитаксел + карбоплатин AUC-2
- DС: Доцетаксел + цисплатин
- Ниволумаб
- Пембролизумаб
В первый год физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 1-3 месяца, во второй год – каждые 2-6 месяцев, спустя 3-5 лет – 1 раз в 4-8 месяцев. Через 5 лет с момента операции обследования проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.
Список литературы по теме:
- Ганцев Ш.Х. онкология – М, 2012 г – С.204-205.
- Опухоли головы и шеи: рук/ А.И. Пачес.- 5-е изд., доп. И перераб.-М.: Практическая медицина , 2013. -478 с.
- Клинические рекомендации Злокачественные новообразования полости рта. 2020г. – 62 с.
- WHO Classification of Head and Neck Tumours-International Agency for Research on Cancer. 2017. – 347 с.
- Shah. Head and Neck Surgery and Oncology 5 ed (2020) – 859 с.
Авторская публикация:
Косачев В.А.
Ординатор отделения опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова
Под научной редакцией:
Раджабова З.А.
Заведующий отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент
Достоверной эпидемиологической картины по этому уникальному онкологическому направлению не существует – в нашей системе здравоохранения такие пациенты попадают к врачам разных профилей и не выделяются в обособленную статистическую группу. Тем не менее, несмотря на разнородность злокачественных новообразований головы и шеи, ключевые принципы их лечения схожи, правда, требуют максимальных усилий мультидисциплинарной команды врачей: очень сложная онкохирургия и лучевая терапия – из‑за обилия мелких и нежных структур, повредить которые чрезвычайно легко. Эти опухоли чрезвычайно неприятны и тем, что, лишь немного распространившись, зачастую приводят к калечащим вмешательствам. От оперирующих врачей помимо знания противоопухолевых техник требуются навыки в микрохирургии, реконструкции и трансплантации тканей. При этом для лечения таких больных все равно может понадобиться привлечение специалистов разных профилей – для совместных одномоментных или поочередных вмешательств терапевтического или реабилитационного характера.
Vademecum поговорил с заведующей отделением опухолей головы и шеи НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Замирой Раджабовой об опыте создания и функционирования специализированного клинического подразделения.
В 1996 году в нашем институте была сформирована группа специалистов по лечению опухолей головы и шеи, которую он возглавил. В Москве этим занимался Александр Иванович Пачес – он сформировал Всесоюзный комитет по изучению опухолей головы и шеи (который позднее стал называться проблемной комиссией), боролся, чтобы в каждом регионе работало отделение, где оперировали пациентов с опухолями головы и шеи. В 2013 году Александр Иванович приехал в наш институт по приглашению директора Алексея Михайловича Беляева, для того чтобы провести здесь очередное заседание проблемной комиссии по опухолям головы и шеи. Накануне заседания Алексей Михайлович решил создать отдельную профильную структурную единицу – хирургическое отделение опухолей головы и шеи. Было создано и новое торакальное отделение, специализирующееся на лечении пациентов со злокачественными заболеваниями грудной клетки, в первую очередь с опухолями легких, пищевода, средостения.
– Сколько сейчас специалистов в вашем отделении?
– У нас очень молодой и камерный коллектив – пять хирургов, не считая меня. Один из них закончил обучение по лор-специальности и имеет большой опыт работы.
– Сколько пациентов ежегодно получают лечение в вашем отделении?
– Если считать вместе с повторными, то 700–800 человек. Первичных пациентов, которым выполняются хирургические вмешательства, примерно 500 человек в год.
– То есть еще 200–300 пациентов получают у вас дополнительное лечение?
– Да. Наше отделение, если сравнивать с другими онкостационарами, уникальное по своей сути. Конечно, в стране есть достаточно компетентные и мощно оборудованные профильные отделения, там работают очень серьезные хирурги. Но порой, когда мы общаемся со своими коллегами на конгрессах, они удивляются тому, что наши пациенты получают комбинированное лечение, включающее три вида – хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, разумеется, при поддержке радиологов и химиотерапевтов. Пациенты во время всех этапов лечения находятся под наблюдением хирургов. И мы видим все проблемы, с которыми они сталкиваются, результаты лечения – и хорошие, и плохие, а это непростая категория пациентов, осложнения во время лечения могут быть очень серьезными.
Мы каждый день осматриваем амбулаторных пациентов командой – химиотерапевт, хирург и радиолог. Мы связываемся друг с другом по Skype или WhatsАpp, как угодно, только чтобы не гонять пациента по кабинетам. Для нас всегда важно расставить приоритеты – хирургические или радиологические. Конечно, мы лечим по стандарту, но у нас частенько бывают нестандартные ситуации – приходят настолько запущенные пациенты, что правильных стандартизированных решений просто быть не может. Радиологи всегда готовы с нами работать, несмотря на то что наши пациенты – самые сложные: это гортаноглотка, глотка, трахеостомы, корень языка, это разваливающиеся, воспалительные, грязные, если угодно, опухоли, с врастанием в магистральные сосуды, сонную артерию или яремную вену. И без этих проблем у пациентов во время лучевой терапии появляются осложнения, ожоги кожи. Почти всегда параллельно с лучевой мы проводим и химиотерапию, во время которой бывают поражения слизистой, появляются мукозиты, все обложено налетом, случается пневмония – и все это надо лечить.
Когда к нам приходит пациент, мы сразу определяем три основных параметра: ест, дышит, не кровит. Если не ест, никакое лечение не пойдет. Тогда мы ставим либо гастростому, либо зонд: питание, нутритивная поддержка. Если больной плохо дышит, мы сразу решаем вопрос с трахеостомой, и это очень непростой момент – многие пациенты категорически сопротивляются. Если у пациента опухоль подкравливает, то либо необходима химиоэмболизация сосудов опухоли, и мы работаем с сосудистыми хирургами из Института нейрохирургии им. А.Л. Поленова, который входит в НМИЦ им. В.А. Алмазова, либо первым этапом мы выполняем перевязку наружных сонных артерий.
Что касается восстановления, мы обязательно делаем одномоментную реконструкцию, пластику ротационными лоскутами – возможностей очень много. Если речь идет о сосудистой микрохирургической пластике, ее мы делаем чаще всего отсрочено, потому что риск того, что лоскут погибнет, крайне высок – он может инфицироваться из-за распада опухоли. А инфекция очень злая у таких пациентов, потому что плоскоклеточный рак растет с распадом опухоли, естественно, присоединяется инфекция, и чаще всего у больных развиваются воспаления. Если говорить о костно-лицевом скелете, то и в этом случае идет обязательное восполнение костей, то есть мы создаем каркас для дальнейшей реабилитации. Операция может состоять из нескольких этапов.
– Какие из вмешательств на голове и шее наиболее сложные или требуют максимального привлечения разных специалистов?
– Даже не могу что-то особенно выделить, поскольку у нас ежедневно проходят достаточно сложные операции. У меня сегодня была назначена операция семилетнему ребенку, но я ее отменила. Накануне был очень тяжелый прием, и сегодня у нас еще две операции, а ребенку нужно будет обязательно делать микрохирургический невролиз – невозможно сохранение лицевого нерва. Там крайне тяжелая ситуация. Необходимо настроиться и тщательно подготовиться к такой операции.
Наши операции длительные. Есть очень серьезная локализация опухоли – рак шейного отдела пищевода. Эта особенная, тяжелая категория пациентов, для лечения которых в нашем институте разработан особый подход. Этой проблемой занимаются наше отделение и хирургическое торакальное отделение, которым заведует Евгений Владимирович Левченко. Чаще всего выполняется большая операция по удалению первичной опухоли и метастазов и одномоментная пластика дефекта трубкой, выкроенной из желудка, применяется микрохирургическая пластика при отсутствии полноценного кровоснабжения трансплантата. Пластику можно выполнить и другими способами. Например, мы делали микрохирургическую пластику кишкой. Работали две команды врачей: врачи Алексея Михайловича Карачуна [заведующий хирургическим отделением абдоминальной онкологии НМИЦ онкологии Н.Н. Петрова. – Vademecum] забирали кишку и подготавливали для нас, мы пришивали кишку и формировали сосудистые анастомозы. У пациента не было глотки, к ротовой полости мы пришили одну часть кишки, вторую – к шейному отделу пищевода. И даже эта операция на самом деле не самая сложная, тяжелым изначально был сам случай. Пациенту до этого была выполнена двухсторонняя лимфодиссекция – удаление целого органокомплекса шеи, фактически там остались сосуды шеи, мышцы, все остальное – щитовидная железа, гортаноглотка – было удалено.
Ну и еще была операция – пациент с огромной опухолью в ротовой полости лечился в другом учреждении. У нас была выполнена операция: альвеолярный отросток нижней челюсти был частично резецирован, была сделана резекция челюсти, чтобы удалить опухоль изо рта, и был сформирован лоскут из большой грудной мышцы на сосудистой ножке. И сложность даже была не в этом, а в шейной диссекции с двух сторон, потому что у него оба венозных ствола яремной вены были вовлечены в опухолевый процесс. Нам пришлось делать пластику сосудов – нужно было сначала перевязать внутреннюю яремную вену с одной стороны, через какой-то определенный период перевязать вторую. Была критическая ситуация, мы фактически сшили, сформировали два новых просвета сосудов. Один из них заместили протезом, сформированным из лицевой вены. Сейчас у него положительная динамика, по сосудам все прекрасно. Сложность в том, что это все на шее и связано с магистральными сосудами, и если мы делаем какую-то тракцию или пораним их – потеряем пациента.
– Почему большинство ваших пациентов – это тяжелые, крайне запущенные случаи, ведь опухоли головы и шеи либо видны, либо ощутимы?
– Я работаю 20 лет в нашем институте, каждый раз задаю этот вопрос и не могу получить на него ответ. Прямой, честный ответ мне давали лишь несколько раз. Например, тот врач, о котором я рассказывала, он просто решил для себя: умирать. Остальные просто не хотят ничего знать и решать. И это невозможно понять: у человека практически нет половины лица, а он не идет лечиться. Однажды к нам пришла пациентка: по передней поверхности шеи – опухоль, похожая по форме на мяч для регби, этот узел врастал в магистральные сосуды и мышцы шеи. Я не могу передать вам запах, который исходил от этой опухоли. Причем женщина живет не одна, а в семье с детьми. К ним в гости приехала ее сестра, увидела все это, поняла, в каком состоянии пребывает семья, и просто притащила ее к нам. Оперировали мы ее порядка семи-восьми часов, и это была ужасная, тяжелая операция: дефект огромный, заменить ткани мы не могли, так все прогнило. Делать ротацию лоскутов на сосудистой ножке – бессмысленно, мы заведомо знаем, что все сгниет, резерва на будущее у нас не остается. Мы пересадили ей искусственную кожу на это место, пока все заживало, чтобы в дальнейшем сделать полноценную пластику. Пока мы проводили две огромные операции на шее, несмотря на угольные маски и стоящий рядом аспиратор, забирающий этот воздух, операционная сестра трижды выходила, потому что начинала терять сознание от запаха опухоли.
Была женщина, у которой сгнил язык, – анестезиологи почти 40 минут не могли дать наркоз. Врачу стало плохо, она не выдержала, ушла, заменили на второго, потом пришел заведующий реанимацией, который справился с ситуацией. Многие поступающие к нам ординаторы не выдерживают, уходят.
– Не выдерживают психологически?
– Да. И потому я так благодарна своим врачам, которые не просто держатся, но и очень хорошо делают свою работу. Это люди, которые понимают, что способны помочь, люди, без которых я не смогу сделать все эти операции, не смогу вести больных. Учитывая особенности этой нозологии, мы друг друга поддерживаем, иронизируем, плачем, но когда-то и смеемся. Без этого никак нельзя.
Сотрудники Второго хирургического отделения НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова
Фото: nii-onco.ru
Конечно, было трудно. В 2007 году наше тогда еще единое торакальное отделение возглавил Евгений Владимирович Левченко, и нам добавилась новая локализация – пищевод, он стал выполнять большие реконструктивные операции. Сейчас, когда мы отделились, опухоли шейного отдела пищевода находятся в компетенции обоих отделений – опухолей головы и шеи и хирургического торакального. Раньше этот диагноз был синонимом смерти, таких пациентов не умели лечить: облучили – помогло, нет – ну и все, гастростома, трахеостома и сколько Бог даст. А теперь этих больных оперируют.
Тяжело, а что делать? Но невозможно было бы работать в нашем отделении, если бы эта работа не нравилась. Иногда во время перевязки пациент с трахеостомой может всех нас оплевать, кашляя, ненамеренно, конечно, – и ничего: умылись и работаем дальше. Работа такая.
Нам в хирургии заметно облегчает жизнь криодеструкция – эта методика была впервые применена в хирургии головы и шеи для базальноклеточного рака, доброкачественных опухолей кожи. На лице, чтобы вырезать какой-то участок кожи и восполнить его, обязательна необходима тракция, либо ротация лоскутов, то есть нужно отсепаровать пол-лица, чтобы закрыть какой-то дефект. В этой ситуации незаменимо применение жидкого азота аппликационным способом или инвазивно при помощи игл: иглы 1,5–3 мм погружаются в центр опухоли и по краям, специальный аппарат выдает температуру минус 200 градусов, мы замораживаем опухоль – это позволяет не выполнять, например, резекцию языка. У нас есть несколько пациентов, которым мы провели это лечение плюс химиолучевую терапию, и рецидива у них нет, будем надеяться, что так будет и дальше. При этом у них не появляется дефекта речи, какой возникает при резекции языка, когда мы захватываем и здоровую ткань. Криодеструкция позволяет сохранить большую часть языка, а после происходит не то, чтобы регенерация, но восстановление.
– Опухоли, с которыми вы работаете, очень разнообразны. Есть ли какие-то факторы, по которым можно сгруппировать ваших пациентов?
– Здесь особенно заметную роль играет вирусная природа заболевания, второй фактор – вредные привычки. Приходят пациенты с большой опухолью в языке, особенно молодые – 19-20 лет, мы отправляем их на анализы, и это ВИЧ-ассоциированные опухоли. И таких пациентов встречаешь в последнее время часто, к сожалению, их становится больше. Ну и плюс курение, алкоголь, горячая, острая пища, постоянная травматизация, несанированная ротовая полость. Некоторые люди не лечат зубы, ходят с осколками во рту, осколки постоянно травмируют боковую поверхность языка, это в дальнейшем приводит к раку языка.
Читайте также:
