Оперативное лечение внутрисуставных переломов костей

Оперативное лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости требует неординарной степени приложения хирургических навыков. Репозиция перелома является непростой задачей даже для опытного хирурга, а мягкие ткани нетерпимы к небрежному и массивному рассечению. Неправильное восстановление суставной поверхности плато большеберцовой кости и оси конечности приводит к раннему развитию артроза [1, 2].

Переломы плато большеберцовой кости могут варьировать от простого латерального расщепления до очень сложных оскольчатых переломов обоих мыщелков. Использование одного хирургического доступа и методики стабилизации является чрезмерно упрощенным в такой гетерогенной группе переломов [3].

Чтобы получить доступ к отломкам, проводят разные виды разрезов: разрез Пайра, переднелатеральный, современную модификацию доступа Текстора. При выполнении доступа оптимальной является артротомия под мениском [4, 5]. В случае перелома заднемедиального отдела широко используется доступ P. Lobenhoffer [6]. Последние исследования показывают нередкое вовлечение в переломы проксимального отдела большеберцовой кости заднелатеральных и заднемедиальных отделов [7–9]. Лучшая визуализация при этом достигается с помощью задних доступов [10–12], обеспечивающих лучшее заживление послеоперационной раны [13, 14].

Цель исследования – изучить наиболее распространенные и специфические хирургические доступы при хирургическом лечении внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости и провести анализ послеоперационных результатов.

Материалы и методы исследования

В общей сложности проанализированы результаты лечения 228 пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости, которым проводилось оперативное лечение в травматолого-ортопедическом отделении Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии с 2000 по 2012 гг. Среди них было 96 мужчин и 132 женщины в возрасте от 18 до 80 лет, средний возраст пациентов составил 45,0 [35,0; 54,0] года. Средний интервал между травмой и операцией составлял 13,0 [9,0; 21,5] дней, что было обусловлено спецификой работы отделения (пациенты переводились из других лечебных учреждений города и области). При оценке тяжести травмы нами применялась классификация AO / ASIF . Варианты хирургической стабилизации включали в себя: чрескожную фиксацию винтами, открытую репозицию и фиксацию пластинами или винтами, интрамедуллярный остеосинтез, внешнюю фиксацию аппаратом Илизарова или спице-стержневыми аппаратами.

Результаты исследования и их обсуждение

Любой хирургический доступ должен обеспечить визуализацию костно-хрящевых фрагментов для достаточно точной их репозиции и стабилизации. Задачи оперативного лечения применительно к переломам проксимального отдела большеберцовой кости включают точную репозицию суставной поверхности, восстановление анатомической оси нижней конечности при сохранении наиболее значимых для функции мягкотканых образований (сосудов, нервов, связок, сухожилий с местами их прикреплений, мышц, менисков). Хирургический доступ не должен девитализировать мягкие ткани и приводить к дальнейшему повреждению окружающих структур.

При выборе доступа учитывается не только возможность достижения точной репозиции и адекватной фиксации, но и степень дополнительной хирургической травмы, увеличивающей вероятность возникновения осложнений.

При анализе результатов хирургического лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости нами было выявлено, что инфекционно-некротические осложнения раннего послеоперационного периода определялись не только тяжестью самой травмы (в основном они возникали при бикондилярных переломах), но и травматичностью хирургического лечения. Подавляющее большинство осложнений возникало при расширении передних доступов (табл. 1). Данные корреляции можно было охарактеризовать как слабые вследствие небольшого количества инфекционно-некротических осложнений, но они являлись статистически достоверными.

Анализ (по Спирмену) факторов, коррелирующих с расширением переднего доступа при хирургическом лечении переломов типа C по AO/ASIF

Коэффициент корреляции r

В связи с полученными нами данными в последнее время при бикондилярных переломах проксимального отдела большеберцовой кости мы предпочитаем выполнение отдельных медиальных и латеральных доступов с максимальной их дорсализацией.

Описание хирургических доступов, которые нами использовались, будет приводиться в соответствии с частотой их использования — от частых к редким и специфическим.

Для стабилизации заднемедиального отдела нами наиболее часто использовалась отмоделированная реконструктивная пластина LCP .

У 23 пациентов (10,1%) со сложными бикондилярными переломами нами использована комбинация заднемедиального и переднелатерального доступов (рис. 2). При этом оба доступа максимально сдвигались кзади, что позволяло получать хорошо кровоснабжаемый передний отдел коленного сустава.

Рис. 2. Комбинация заднемедиального и латерального доступов при бикондилярных переломах

Операция начиналась с медиальной стороны как часть комбинированного подхода. После репозиции и стабильной фиксации медиального мыщелка мы фактически переводили перелом в более простой вариант изолированного перелома наружного мыщелка типа B , который фиксировали из передненаружного доступа.

Срединный продольный разрез — это излюбленный доступ при эндопротезировании коленного сустава. Мы использовали его в трех случаях при первичном эндопротезировании коленного сустава у пожилых пациентов с уже имеющимся до травмы выраженным гонартрозом и характером перелома наружного мыщелка большеберцовой кости, позволяющим выполнить эндопротезирование с достаточной стабилизацией компонентов эндопротеза.

Мы избегали применения срединных доступов при бикондилярных переломах, требующих отделения больших медиальных и латеральных лоскутов, что значительно повышает риск осложнений со стороны мягких тканей. Когда один доступ не позволяет выполнить репозицию и фиксацию перелома, второй разрез предпочтительнее расширения одного срединного.

Латеральный доступ использовался нами у 6 (2,6%) пациентов с переломом заднецентрального отдела наружного мыщелка. В отличие от переднелатерального, он выполнялся по переднему краю наружной коллатеральной связки. Артротомия осуществлялась под мениском, который прошивался и отводился для улучшения визуализации суставной поверхности. Выделялись наружная боковая связка, сухожилие m. popliteus, задние отделы наружного мыщелка бедра, центрально-задние отделы наружного мыщелка большеберцовой кости (рис. 3 а,б).

Рис. 3. Заднелатеральный доступ к наружному мыщелку большеберцовой кости с выделением наружной боковой связки (а) и визуализацией центрально-задних отделов наружного мыщелка (б)

Доступ позволяет хорошо визуализировать задненаружный отдел, при этом нет необходимости выделения малоберцового нерва или остеотомии головки малоберцовой кости. Вместе с тем имеется возможность использования для стабилизации заднецентральных отделов наружного мыщелка стандартных металлоконструкций, в некоторых случаях применялись дополнительно блокируемые спицы и фрагмент пяточной пластины.

Мы не использовали заднелатеральный доступ с выделением малоберцового нерва и остеотомией головки малоберцовой кости, так как он не дает особого улучшения визуализации по сравнению с вышеописанным латеральным доступом, но значительно повышает риск несращения места прикрепления наружной боковой связки и повреждения малоберцового нерва. Хотя описывают и успешные результаты применения заднелатерального доступа с остеотомией головки малоберцовой кости [14]. Однако выделение наружной боковой связки при латеральном доступе позволяет выполнить наружный релиз, уменьшить контрагированность наружных структур и выполнить репозицию даже в застарелых случаях. Также и при оскольчатых переломах внутреннего мыщелка большеберцовой кости предпочтительно при выполнении доступа выделить и осуществить релиз (ослабить натяжение) внутренней боковой связки.

Другой способ для достижения задних отделов плато большеберцовой кости — задний доступ. Его применяют очень редко, так как технически этот доступ более сложен, чем ранее описанные, а возможности стабилизации костно-хрящевых фрагментов ограничены. Задний доступ был использован нами лишь у одного пациента с застарелой травмой при сдавлении смещенным костно-хрящевым фрагментом сосудисто-нервного пучка.

При умеренной импрессии суставной поверхности мы использовали минимально инвазивную технику оперативного лечения с применением артроскопического контроля и (или) динамического рентгеновского контроля (С-дуги).

При открытом характере перелома II – III типа по классификации Gustillo – Anderson фиксация отломков выполнялась аппаратами внешней фиксации. При этом всегда требовалась открытая репозиция, выбор доступа определялся как степенью выраженности инфекционно-некротических процессов, локализацией раны, возникшей во время травмы, так и характером смещения костно-хрящевых фрагментов.

Высокоэнергетические переломы плато большеберцовой кости (типа С) отличаются от низкоэнергетических прежде всего значительным нарушением кровоснабжения как костных фрагментов, так и периартикулярных тканей, что требует особенно внимательного подхода к их лечению. Вместе с тем многие хирурги предпочитают передние доступы. Даже при изолированных переломах задних отделов мыщелков большеберцовой кости пластины и винты устанавливаются из передних доступов. Такой вид остеосинтеза не соответствует принципам биомеханики, а также при этом трудно достичь репозиции суставной поверхности. Вместе с тем мягкие ткани задних отделов — достаточно толстые и хорошо кровоснабжаемые. Поэтому при задних доступах проблемы со стороны мягких тканей в послеоперационном периоде редки.

Инфекционно-некротические осложнения являются наиболее часто встречающимися при хирургическом лечении внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости. Нами проанализированы частота встречаемости инфекционно-некротических осложнений, их влияние на результаты лечения в хирургическом лечении внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости.

В группе пациентов, получавших хирургическое лечение до 2007 г., при бикондилярных переломах выполнялось расширение передних хирургических доступов с обширной отслойкой наружного и внутреннего лоскутов (1-я группа — 113 пациентов). В дальнейшем (2-я группа — 115 пациентов) нами была проведена оптимизация хирургических доступов с комбинированием при бикондилярных переломах наружного и заднемедиального доступов с максимальной их дорсализацией. Проанализированы ближайшие результаты лечения по количеству инфекционно-некротических осложнений. В 1-й группе отмечено 6 осложнений в виде позднего глубокого нагноения у 3 пациентов, 2 выраженных некрозов кожи, потребовавших длительного лечения, и 1 раннего нагноения послеоперационной раны. Во 2-й группе только у одного пациента отмечалось раннее нагноение послеоперационной раны, обусловленное наличием ишемии нижней конечности, возникшей еще до момента травмы в результате выраженного атеросклероза артерий. Выявлена статистически достоверная разница значений по критерию χ2 p =0,036 между 1-й и 2-й группами, показывающая худшие результаты (развитие инфекционно-некротических осложнений) у пациентов с расширением передних доступов.

Также отмечалось статистически значимое с использованием критерия Манна–Уитни улучшение ближайших результатов лечения при применении методов профилактики инфекционно-некротических осложнений за счет уменьшения общих койко-дней путем снижения времени нахождения в стационаре после операции и сокращения сроков нетрудоспособности (табл. 2).

Влияние применения методов профилактики инфекционно-некротических осложнений на результаты лечения с использованием критерия Манна–Уитни, Ме [25; 75]

Применение методов профилактики инфекционно-некротических осложнений

Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости и их последствий с применением пластин с угловой стабильностью - LCP

Переломы лучевой кости в области дистального метаэпифиза (ДМЭ) составляют от 20 до 33% от всех видов скелетной травмы, занимая ведущее место в общей структуре травматизма. На внутрисуставные переломы этой локализации приходится от 25,2 до 41,2%. При этом отмечается высокий процент неудовлетворительных результатов лечения, который составляет, по данным различных авторов, от 10,5 до 37,9%.

Целью данной работы является изучение результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости и их последствий с применением Т-образной пластины с угловой стабильностью LCP.

С 2002 года для лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости мы применяем метод открытой репозиции с последующим остеосинтезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью LCP. Всего прооперировано 42 пациента в возрасте от 14 до 86 лет, из них женщин - 26 (61,9%), мужчин - 16 (38,1%). Переломы типа В (по классификации AO/ASIF) встретились у 14 пациентов (33,3%), переломы типа С - у 28 (66,7%). Сроки после травмы составили от 6 суток до 1,5 месяцев. Замещение дефекта лучевой кости выполнено у 28 пациентов, что составило 66,7% от всех оперированных. У 9 пациентов (32,1%) была произведена костная аутопластика трансплантатом из гребня подвздошной кости, у 19 (67,9%) пациентов для замещения дефекта лучевой кости мы использовали имплантаты из пористого сплава никелида титана. Величина замещенного костного дефекта - от 5 до 21 мм.

Оценку результатов лечения проводили на основе 5-балльной (0-4 балла) шкалы вербальной оценки (ШВО) по следующим параметрам: снижение объема движений в кистевом суставе; наличие болевого синдрома; ограничение функции кисти по оценке самого пациента.

При осмотре через 6 месяцев результаты лечения расценены как отличные и хорошие у 29 пациентов, или 59% от всех пролеченных. У 12 пациентов (28,6%) результаты расценены как удовлетворительные. Неудовлетворительным признан результат лечения одного пациента (2,4%). Степень выраженности изучаемых признаков была ниже у пациентов, которым во время оперативного лечения не потребовалось замещение дефекта лучевой кости. У пациентов, которым производилось замещение костного дефекта, изучаемые признаки выражены сильнее. Степень их проявления не зависела от вида замещения костного дефекта.

Место работы до травмы имели 29 оперированных (69%). С физическим трудом работа была связана у 12 из них, что составило 41,4% от всех работающих. Все пациенты вернулись к своей прежней работе в сроки от 3 недель до 3,5 месяцев.

Нами также проведено оперативное лечение 12 пациентов с последствиями тяжелых внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости, с давностью травмы от 6 месяцев до 2,5 лет. Четырем пострадавшим была выполнена поперечная остеотомия лучевой кости с коррекцией радиоульнарного угла и угла наклона суставной поверхности лучевой кости. Образовавшийся костный дефект замещен имплантатом из пористого сплава никелида титана с фиксацией Т-образной пластиной с угловой стабильностью LCP. В восьми случаях, кроме того, потребовалось вмешиваться на локтевой кости. У двух пациентов была резецирована головка локтевой кости, а у шести - выполнена укорачивающая резекция локтевой кости с последующим остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью LCP.

При осмотре через 6 месяцев все пациенты отмечают значительное уменьшение болей, которые стали появляться лишь после интенсивной физической нагрузки. Прием анальгетиков не требовался. Все пациенты отметили также значительное увеличение объема движений в кистевом суставе и уменьшение косметической деформации дистального отдела предплечья.

Выводы:

1. При внутрисуставных переломах ДМЭ лучевой кости и их последствиях выполнение открытой репозиции с обязательным замещением костного дефекта и фиксацией Т-образной пластиной с угловой стабильностью LCP позволяет добиться отличных и хороших результатов лечения у 59% оперированных, удовлетворительных - у 28,6%.
2. Использование имплантатов из пористого сплава никелида титана для замещения дефекта лучевой кости, возникающего после репозиции отломков позволяет избежать расширения анестезиологического пособия и дополнительной травматизации пациента во время забора аутотрансплантата и образования косметического дефекта (рубца) в донорской зоне.

Большое П.Г., Кавалерский Г.М., Гаркави А.В., Волков СВ., Лактанов В.А.
Городская клиническая больница № 67, г. Москва, Московская медицинская академия им. ИМ. Сеченова

Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости (перелом Пилона)

В отличие от травм в результате подворачивания, которое является причиной большинства переломов в области голеностопного сустава, этот тип повреждения вызван очень большой травмирующей силой. При переломе пилона тело таранной кости ударяется о суставную поверхность большеберцовой кости, которая из-за своей гораздо меньшей прочности раскалывается на множество осколков.

Сразу после травмы быстро нарастает отек. Голеностопный сустав часто деформирован и может находиться в состоянии вывиха. В области повреждения появляются волдыри (фликтены) с кровью, что свидетельствует о тяжелейшей травме кожи и мягких тканей. Иногда выступающий острый конец отломка большеберцовой кости пробивает кожу, и тогда перелом становится открытым.

На рентгенограммах определяется внутрисуставной оскольчатый перелом дистального конца большеберцовой кости. Во всех случаях диагностировать перелом пилона лучше с помощью КТ (включая режим 3D-реконструкции), чем с помощью обычной рентгенографии.

Лечение внутрисуставных переломов в общем и перелома пилона в частности – хирургическое. Чтобы спланировать операцию, необходимо провести компьютерную томографию. Также при подготовке к вмешательству важен контроль отека мягких тканей, что наилучшим образом достигается путем придания конечности возвышенного положения или наложения наружного фиксатора на голеностопный сустав. Если у пациента образовались фликтены или волдыри, перед операцией они обязательно должны зажить. До улучшения состояния кожи может пройти от двух до трех недель.

Оперативное вмешательство при переломах пилона обычно очень сложное, выполняют его самые опытные врачи. Основная задача хирурга-травматолога – сохранить функцию голеностопного сустава. При этой операции стараются не делать обширных разрезов мягких тканей, чтобы избежать трудностей с заживлением операционной раны и исключить присоединение инфекции. Лучшие результаты в настоящее время можно получить, используя малоинвазивную технику операции. При ней костные отломки большеберцовой кости вначале закрыто растягиваются специальным аппаратом, а потом через мини-разрезы фиксируются подкожно проведенными пластинами и винтами. После малоинвазивной операции при переломе пилона отек обычно меньше, рана заживает быстрее, а что самое главное – снижается риск инфекционных осложнений.

Лечение перелома пилона занимает от трех до четырех месяцев. Эта травма представляет собой очень серьезное нарушение как мягких тканей, так и костей. Перелом также сопровождается значительным повреждением суставного хряща, который не виден на рентгенограмме, поэтому важно восстановить не только костные, но и хрящевые структуры. При неправильно выполненной операции имеется высокий риск развития артроза голеностопа, который проявляется тугоподвижностью, отеком и болью в области сустава.

Экстренно, сразу при поступлении, в операционной был наложен стержневой аппарат внешней фиксации на обе голени и стопы. Выполнена хирургическая обработка раны левой голени, налажена VAC-система.

VAC — это система лечения ран отрицательным давлением, которое усиливает кровообращение в ране, что позволяет добиться её скорейшего заживления раны, а также разрешения отека в поврежденной области.

На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой большеберцовой кости двумя пластинами и винтами. VAC-система удалена, рана ушита.

На 17-е сутки выполнен остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной и винтами. Послеоперационный период прошел без осложнений. На контрольных рентгенограммах через четыре месяца видно, что переломы полностью консолидированы. Разработан индивидуальный курс 6-месячной программы реабилитации.

Мы интересуемся судьбой наших пациентов, анализируем отдаленные результаты своей работы. При контрольном осмотре через год установлено, что пациент полностью восстановился после травмы, вернулся на прежнюю работу. Отмечаются явления артроза левого голеностопного сустава 1 степени. Учитывая тяжесть повреждения, данный результат мы оцениваемый как хороший.

У пациентов с подобными переломами на первом этапе используется временная фиксация голени и стопы аппаратом внешней фиксации, предотвращающая дальнейшее повреждение мягких тканей подвижными костными отломками. Создаются благоприятные условия для спадения отека, также улучшается питание поврежденных тканей.

Вторым этапом на шестые — восьмые сутки выполняется окончательная открытая операция с фиксацией отломков большеберцовой кости пластинами и винтами, во время которой восстанавливается нормальная анатомия голеностопного сустава.

Открытые операции на голеностопном суставе при переломе пилона сразу после травмы не выполняются не случайно: их неблагоприятный исход в ранние сроки подтвержден опытом предыдущих поколений. В 80-х годах прошлого столетия в Америке была популярна тактика первичного хирургического вмешательства, но результаты были неутешительными. Большой процент нагноений послеоперационных ран, остеомиелиты, несращения и другие осложнения привели к формированию современной концепции лечения таких переломов, которые мы используем в своей повседневной практике.

В неотложном порядке пациентка подана в операционную, где было выполнено наложение аппарата внешней фиксации на голень-стопу.

Особенностью повреждений пилона является массивная травма окружающих мягких тканей, даже при отсутствии ран, что и является основной проблемой в лечении переломов данной локализации. В связи с этим всегда существуют высокие риски осложнений при выполнении открытых операций непосредственно после получения травмы.

Через 12 дней с момента получения травмы, после уменьшения отека и улучшения состояния кожи, была выполнена открытая операция. Через два отдельных разреза восстановлена анатомия малоберцовой и большеберцовой костей, а также голеностопного сустава. Отломки зафиксированы титановыми пластинами и винтами.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана с рекомендациями передвигаться на костылях без нагрузки на оперированную конечность в течение десяти недель. Впоследствии контрольные рентгенограммы показали, что перелом сросся в правильном положении.

На момент описания данного клинического случая пациентка заканчивает пятимесячный курс реабилитации. Жалоб не предъявляет. Планирует продолжить заниматься спортом.

(Методическая разработка для преподавателя).

Оперативное лечение переломов направлено на открытое сопоставление (репозицию) костных отломков. Дополнительная фиксация отломков не является обязательным этапом операции и показана лишь в случаях абсолютного ненадежного сопоставления их. Необходимо обратить внимание студентов на то, что оперативное лечение переломов проводится по строгим показаниям и является одним из многих методов лечения переломов костей конечностей. Искусство врача-травматолога состоит в умении отлично сопоставить костные отломки, надежно фиксировать их на период сращения и восстановить функцию конечности консервативными средствами. Поэтому по статистическим данным МЗ РФ частота оперативного лечения переломов костей конечностей составляет 20-30%. Остальные 70-80% переломов лечатся консервативно. В стационарах оперативная активность составляет 40-60%. Следует помнить, что оперативное лечение переломов костей всегда таит в себе возможные опасности и осложнения, связанные, как погрешностями техники операции, наркоза и присоединения вторичной инфекции. Чем больше опыт хирурга-травматолога в консервативном лечении переломов, тем правильнее ставятся показания к операциям. Крайне вредны попытки оперировать без достаточного опыта и необходимого оснащения, поэтому некоторое относительное расширение показаний к операции допустимо только в специализированных лечебных учреждениях.

I. Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов костей конечностей.

Показания к оперативному лечению при закрытых переломах делятся на абсолютные и относительные. Абсолютные показания к операции: 1) переломы костей с повреждением магистральных сосудистого и нервного стволов; 2) отрывные переломы костей с диастазом отломков; 3) интерпозицйя тканей. Относительные показания к операции:

1. Неудовлетворительный результат консервативного лечения.

2. Замедленная консолидация перелома.

3. Поперечные переломы костей с неудовлетворительной репозицией.

4. Несросшиеся переломы костей.

5. Ложные суставы.

6. Неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности.

7. Некоторые внутрисуставные переломы костей (шейка бедра, ладьевидная кость).

8. Переломы в сочетании с вывихом.

9. Открытые переломы костей конечностей, где обязательной является тщательная первичная хирургическая обработка раны, а оперативная репозиция перелома показана при обширном размозжении тканей для прочного удержания костных отломков.

Противопоказаниями к операции являются: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, крайне престарелый возраст, психоз, грубые отклонения от нормы со стороны внутренних органов -печени, сердца, легких, почек и т.д.); 2) недостаточно хорошо подготовленные к операции кожные покровы (наличие выраженных гематом, тяжелого посттравматического отека, ссадин, мацераций, пролежней); 3) несогласие больного на оперативное лечение (подчеркнуть это студентам, напомнив о приказе Министра здравоохранения РФ о правилах назначения на операцию, о необходимости личного согласия больных, находящихся в сознании, их личной подписи к истории болезни о согласии на операцию. О решении вопроса об операции по жизненным показаниям на основании консилиума врачей).

II. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ НА КОСТЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Все способы оперативного лечения костей конечностей можно разделить на следующие: %

1) Открытая репозиция костных отломков. Задачи ее состоят в обнажении костных отломков, устранении интерпозиции тканей, сопоставлении, послойном ушивании тканей и наложении внешней фиксации, чаще всего, гипсовой повязки. При данном способе операции не применяется специальных фиксаторов.

Оперативная фиксация отломков при переломах костей и помощью дополнительных устройств (металлических, биологических, синтетических и др.) называется остеосинтезом костей. В зависимости от вида применяемого фиксатора и способа костных отломков выделяются следующие способы оперативного остеосинтеза.

2) Интрамед улярный остеосинтез. Задачи этого оперативного вмешательства состоят в открытой репозиции костных отломков, дополнительной фиксации их при помощи введения фиксаторов в костномозговой канал. В зависимости от применяемого фиксатора дополняется внешняя фиксация гипсовой повязкой (стержни ЦИТО, Кюнчера, Дуброва и др.). недостатком остеосинтеза является нарушение эндоста и кровообращения костно-мозгового канала.

3) Экстрамедулярный (накостный) остеосинтез костей. Задачи его состоят в открытой репозиции костных отломков с дополнительной фиксацией пластиной, располагающейся снаружи, вне костно-мозгового канала (различные конструкции пластинок, металлическая проволока или ленты для серкляжных швов). Надо знать металлические пластинки: Лена, Каплана А.В., пластины АО-Мюллера).

4) Интраэкстрамедулярный остеосинтез костей. Задачи его состоят в открытой репозиции и фиксации костных отломков или при помощи одного фиксатора расположенного снаружи и в костно-мозговом канале (тавровая балка К.М.Климова, пластина Дайниса, углообразная пластина Воронцова, пластинка Крупко для метадиафизарных переломов и др.), или при помощи одновременно двух фиксаторов в костно-мозговой канал и снаружи. Однако нежелательно злоупотреблять слишком широким применением металлических фиксаторов, прежде всего потому, что это нарушает локальное кровоснабжение

кости в области фиксатора, а, кроме того, требует дополнительной операции -для удаления металлических фиксаторов.

5) Внеочаговый дистракционно-компресионный остеосинтез аппаратами Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна, Сиваша, Касика и стержневыми аппаратами. В аппарате возможна репозиция, фиксация, а период реабилитации сокращается.

6) Костная пластика. Задачи:

а) стимуляция костеобразования;

б) фиксация перелома;

в) замещение дефекта кости различают ауто- и аллопластику применяются в отдельности или в сочетании, в зависимости от показаний и задач. Наиболее эффективна от показаний и задач. Наиболее эффективна аутокостная пластика. Работами последних лет доказано, что гомотрансплантанты не ревакуляризуются, а постепенно (годами) рассасываются замещаясь ауто, остеоиднои тканью и служат своего рода - “канвой”, по которой идет развитие собственной костной ткани со стороны надкостницы и остеоидных элементов встречных отломков кости.

МЕТОДИКИ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ:

1. Костная пластика с помощью скользящего трансплантата (способ Хахутого) - имеет широкое применение при ложных суставах болыыеберцовой кости с хорошим стоянием отломков, не требующим удаления рубцовой ткани. Долотом или циркулярной электроплитой выпиливают костный трансплантат вдоль обоих костных отломков, после этого короткую костную пластику вынимают из ложа, а длинную сдвигают через линию перелома в ложе короткого отломка. Таким образом, оба отломка оказываются соединенными костным аутотрансплантантом. Короткую пластинку можно перенести в освободившееся место в связи с передвижением трансплантата. Модификацией этого метода является костная пластика перевернутым трансплантатом (применяется у нас в клинике), когда выпиленный трансплантат не разобщается, а перевертывается и укладывается в ложе, перекрывая длинной частью трансплантата уровень перелома.

2. Интра-экстрамедулярный метод костной пластики по В.Д.Чаклину: одну костную пластинку без надкостницы вбивают в костномозговой канал концов обоих отломков. Трансплантаты берут на уровне проксимальной части б/берцовой кости здоровой конечности. Вторую пластинку с надкостницей укладывают в специально сделанном ложе и фиксируют кетгутовыми швами.

3. Способ Ю.Ю.Джанилидзе - для соединения отломков при ложном суставе применяется пересадка широкого и толстого костно-надкостничного аутотрансплантата, взятого с болыпеберцовой кости здоровой конечности. Костную пластинку заклинивают в заранее подготовленное боковое ложе и дополнительно фиксируют проволочными швами.

4. Способ М.В.Волкова - аутотрансплантатами в виде продольно расщепленных тонких костных трансплантатов, которые после декортикации на уровне перелома укладываются вокруг кости в виде “вязанки хвороста” и фиксируются циркулярными шелковыми швами.

В зависимости от показаний, вида перелома, его локализации, характера линии перелома, возраста больного избирается индивидуально один из перечисленных способов определенного лечения перелома кости. (На конкретных клинических примерах - взять 5-6 историй болезни с рентгеновскими снимками до и после операции и разобрать эти вопросы).

Теоретически разобрать вопрос об ультразвуковой сварке костной ткани, основанной на склеивании костных отломков при помощи синтетического клея

- циакрина, быстротвердеющего под влиянием ультразвука и создающего своего рода временную внутреннюю фиксацию костных отломков. Постепенно

- клей рассасывается (в течение нескольких лет), а костеобразование идет вокруг клеевого каркаса в виде муфтообразной мозоли с постепенной перестройкой ее.

III. Ошибки и осложнения при оперативном лечении переломов костей делятся: *

1) Неправильно поставлены показания к операции.

2) Неправильно избран способ оперативного вмешательства и вид фиксатора.

3) Технически неправильно применен какой-либо фиксатор и не выполняет основной задачи - фиксации.

4) Технические погрешности по ходу операции повлекшие осложнения -крот отечение, размозжение тканей, длительность операции, инфицирование тканей, возникновение гематом и т.д.

5) Нерациональный доступ к месту перелома может осложнить весь ход операции, привести к повреждению нервов, сосудов и т.д.

6) Нерациональное послеоперационное лечение (сдавление гипсовой повязкой, пролежни, ишемия тканей и т.д.).

7) Посленаркозные осложнения (застойная пневмония, повреждения верхних дыхательных путей, другие непредвиденные осложнения).

8) Жировая эмболия наблюдается в 0,4% случаев после травматично проведенных операций на костях.

9) Вторичное смещение костных отломков при недостаточной" внутренней и внешней фиксации.

10) Нагноение вокруг спиц при внеочаговом остеосинтезе аппаратами с генерализацией инфекции.

В заключение необходимо указать, что само оперативное лечение 4) переломов не всегда способствует ускорению сращения костей, основной задачей его является создание условий для сращения за счет более точного Пл сопоставления и надежного удержания костных отломков. Вместе с тем необходимо сказать, что ошибки при консервативном лечении переломов менее губительны, чем осложнения после операций, поэтому расширение показаний к оперативному лечению должно быть только в специализированном уЧа учреждении, хорошо оснащенном инструментарием, фиксаторами. прк

В период работы в операционной преподаватель постоянно находится со студентами, или оперирует с участием студентов и поясняет по ходу операции.

В конце занятия даются ответы на вопросы студентов, оценивается их активность, подготовленность и дается задание к следующему занятию.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.