Операция по удалению шиловидного отростка височной кости

Шилоподъязычный синдром (ШПС), или синдром Eagle, – это общепринятое название клинического симптомокомплекса, связанного с аномалиями размеров и положения шиловидного отростка височной кости (ШОВК). Изменения, как правило, касаются структур шилоподъязычного комплекса (ШПК), который образован ШОВК, шилоподъязычной связкой и подъязычной костью [9].

Больные могут предъявлять целый набор неспецифических жалоб, с которыми они обращаются к специалистам различного профиля, длительное время не получая адекватного лечения. Среди них:

Изменения шилоподъязычного комплекса встречаются у 20–30% взрослых людей. Однако в силу недостаточной осведомленности практических врачей о ШПС, своевременное распознавание его значительно запаздывает.

Больной К., 30 лет
Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые случайно обнаружил на переднебоковой поверхности шеи слева небольшое округлое безболезненное образование. Был консультирован хирургом. Для уточнения природы образования была выполнена пункция, результат которой оказался неубедительным. В течение последующего времени образование медленно увеличивалось в размерах, присоединилось затруднение глотания и ограничение боковых движений шеи. Для дальнейшего обследования и лечения госпитализирован в МОНИКИ.
Объективно: Лицо симметрично. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Открывание рта свободное, в полном объеме, безболезненное. Со стороны полости рта – без особенностей. Фонация не нарушена. Во время глотания наблюдается смещение гортани вправо. Чувствительность не нарушена. На переднебоковой поверхности шеи слева при пальпации определяется неподвижное, безболезненное, твердое продолговатое образование длиной около 5 см, неспаянное с окружающими тканями. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа при УЗИ без патологии.
При рентгенографии шейного отдела позвоночника в прямой и косой проекциях: слева определялось дополнительное S-образной формы образование между шиловидным отростком и телом подъязычной кости, состоящее из вставочных костей, соединяющихся между собой суставоподобными сочленениями (рис.1).
Более полная информация была получена при компьютерной томографии (рис.2): левый шиловидный отросток височной кости утолщен, соединяется с телом подъязычной кости посредством вставочных двух костей, которые образуют между собой ложные суставы. Левый большой рог подъязычной кости соединяется за счет обызвествленной щитоподъязычной связки с рогом обызвествленного щитовидного хряща. Правый ШОВК удлинен и утолщен. Заключение: КТ картина аномалии развития ШПК с формированием синостозов и ложных суставов между подъязычной костью, шиловидным отростком левой височной кости и верхними рогами щитовидного хряща.

На основании проведенных клинико-рентгенологических исследований подтвержден диагноз шилоподъязычного синдрома. При операции удален левый шиловидный отросток височной кости, шилоподъязычная связка и левый рог подъязычной кости. В удаленном материале оказались костные фрагменты компактного строения с участками гиалинового хряща и мелкодисперстные отложения кальция.
При контрольной рентгенографии в зоне проведенного хирургического вмешательства определяется не удаленный фрагмент дистального отдела обызвествленной шило-подъязычной связки, соединяющийся с телом подъязычной кости (рис. 3).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на динамическое наблюдение.

Аномалии ШОВК связаны с нарушениями развития жаберных дуг. В мезенхиме между жаберными карманами формируется хрящевые жаберные дуги. Особое значение имеют первые две из них – висцеральные дуги, на основе которых развивается висцеральный череп [12, 13]. В спектре изменений ШПК могут встретиться следующие варианты аномалий: удлинение ШОВК, окостенение или кальцификация шилоподъязычной связки (полное или частичное, одно- или двустороннее), возможно тотальное поражение или образование диартрозоподобных сочленений.
В патогенезе ШПС значение имеет патологическое отклонение отростка в задне-медиальном направлении, нередко в сочетании с его удлинением и искривлением. Это приводит к давлению на окружающие мышцы, языкоглоточный нерв, симпатическое сплетение внутренней сонной артерии, боковую стенку глотки. При этом значение угла отклонения, при котором верхушечная часть отростка соприкасается с этими анатомическими образованиями, находится в обратной зависимости от его длины и выраженности искривления [11].
Клиническая диагностика весьма проблематична в первую очередь из-за отсутствия характерной объективной симптоматики. При обследовании можно пальпировать верхушку отростка, а также выявить болезненность в проекции шиловидного отростка, передней небной дужки, шилоподъязычной, жевательных (крыловидных, височной) и грудино-ключично-сосцевидной мышц. Кроме того, нет единого мнения по вопросу о нормальной длине шиловидного отростка подъязычной кости. Так, ранее ШОВК более 30-33 мм считался удлиненным. Однако более поздние данные (на основе массовых ортопантомографий) показали, что средней длиной ШОВК следует считать 45 мм, причем показатель этот различен в разных возрастно-половых группах (42 мм у женщин моложе 35 лет; 49 мм у мужчин старше 45 лет), а колебания длины отростка могут варьировать от полного его отсутствия (с одной или обеих сторон) до сращения его верхушки с малым рожком подъязычной кости [7].
В то же время современные возможности хирургического лечения ШПС повышают актуальность точной диагностики заболевания, основную роль в которой играют лучевые методы исследования – традиционная рентгенография и компьютерная томография.

Интерес данного клинического наблюдения, на наш взгляд, обусловлен достаточно типичной историей болезни пациента с шилоподъязычным синдромом, диагностические проблемы при котором связаны в основном с недостаточной осведомленностью врачей различных специальностей, в том числе и практических рентгенологов, о существовании такого заболевания. Упоминания о нем встречаются, как правило, в специализированной литературе по оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии и неврологии. В действительности, использование выделенного комплекса жалоб, объективных признаков и корректного диагностического алгоритма, включающего рентгенографию и КТ, облегчают распознавание ШПС, планирование и выполнение корригирующей операции.

Акберов Р. Ф., Хабибуллин И. Р. // Вертеброневрология. – 1992. – №2. – С. 46–47.
Гринберг Л. М. Неврология лица / ред. В. А. Карлова. Москва, 1991. – С. 57–59.
Данилов А. Б. Болевые синдромы в неврологической практике / ред. А. М. Вейна. Москва, 1999. – С. 13–51.
Лебедянцев В. В., Шульга И. А., Овчинникова Н. К. XI Научно-практическая конференция оториноларингологов Оренбургской области. – 1998. – С. 23–24.
Лебедянцев В. В., Шульга И. А. К патогенезу шилоподъязычного синдрома // Новости оториноларингологии и логопатологии. – 2001. – №2. – С. 32–36.
Carter L. Soft tissue calcification and ossification. In: White SC, Pharoah MJ, editors. Oral radiology, principles and interpretation. Missouri: Mosby, 2004. – Р. 597–614.
Gokce C., Sisman Y., Tarim Ertas E., Akgunlu F., Ozturk A. Prevalence of styloid process elongation on panoramic radiography in the Turkey population from Cappodocia region // Eur J Dent. – 2008. – №2. – Р. 18–22.
Gözil R., Yener N., Calgüner E., Araç M., Tunç E., Bahcelio lu M. Morphological characteristics of styloid process evaluated by computerized axial tomography // Ann Anat. – 2001. – №183. – Р. 527–535.
Krennmair G., Piehslinger E. Variants of ossification in the stylohyoid chain // Cranio. – 2003. – №21. – Р. 31–37.
Baekim C. C., Mutlu H., Güngör A., et al. Evaluation of styloid process by three dimensional computed tomography // Eur Radiol. – 2005. – №15. – Р. 134–139.
Prasad K. C., Kamath M. P., Reddy K. J., Raju K., Agarwal S. Elongated styloid process
(Eagle's syndrome): a clinical study // J Oral Maxillofac Surg. – 2002. – №60. – Р. 171–175.
Ryan D. Murtagh, Jamie T. Caracciolo, and Gaspar Fernandez CT Findings Associated with Eagle Syndrome AJNR Am // J Neuroradiol. – 2001. – № 22 (аugust). – Р. 1401–1402.
Ramadan S. U., Gokharman D., Tuncbilek I., Kacar M., Kosar P., Kosar U. Assessment of the Eagle's syndrome stylohoid chain by 3D-CT // Surg Radiol Anat. – 2007. – №29. – Р. 583–588.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Левенец А. А., Чучунов А. А., Симонов А. Г., Матвеев А. И.

Проведен анализ результатов хирургического лечения 11 больных с шилоподъязычным синдромом. Описана клиническая симптоматика заболевания. Выполнено 20 операций. Изучено состояние больных в послеоперационном периоде. Длительность наблюдения пациентов после операции от 4 месяцев д 5 лет.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Левенец А. А., Чучунов А. А., Симонов А. Г., Матвеев А. И.

Here is the analysis of the results of surgical treatment of 11 patients with stylohyoideus syndrome . Are described the clinical symptoms of the disease. Twenty operations were done. Was examined the the condition of patients in the postoperative period. The duration of monitoring patients after surgery is from 4 months to 5 years.

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ШИЛОПОДЪЯЗЫЧНОГО СИНДРОМА

А.А. Левенец, А.А. Чучунов, А.Г. Симонов, А.И. Матвеев

ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет

им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра хирургической стоматологии и ЧЛХ КрасГМУ,

зав. - к.м.н. А.А. Чучунов;

Красноярская краевая клиническая больница, гл. врач - заслуж. врач РФ

Резюме. Проведен анализ результатов хирургического лечения 11 больных с шилоподъязычным синдромом. Описана клиническая симптоматика

заболевания. Выполнено 20 операций. Изучено состояние больных в послеоперационном периоде. Длительность наблюдения пациентов после операции от 4 месяцев д 5 лет.

Ключевые слова: шилоподъязычный синдром, диагностика, хирургическое лечение.

Левенец Анатолий Александрович - д.м.н., проф. каф. хирургической стоматологии и ЧЛХ КрасГМУ; e-mail: aalevenets@mail.ru.

Чучунов Андрей Александрович - к.м.н., доц., зав. каф. хирургической стоматологии и ЧЛХ КрасГМУ; тел.: 8(391)2201547.

Симонов Андрей Гербертович - зав. отделением ЧЛХ ККБ; тел. 8(391)2201517.

мышц. Авторами не отмечено прямой зависимости между размерами и формой отростка и вероятностью возникновения ШПС. Всегда возникает необходимость в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями при иррадиации болей в ухо, поднижнечелюстную область, зубы нижней челюсти. Как правило, больные безуспешно обращаются к различным специалистам и принимают различные процедуры, не приводящие к выраженному положительному эффекту и всегда к кратковременному.

Цель исследования - оценка результатов хирургического лечения больных с различными проявлениями шилоподъязычного синдрома.

Материалы и методы

За период с декабря 2005 по декабрь 2010 года наблюдали 11 больных с шилоподяъзычным синдромом в возрасте от 23 до 55 лет с длительностью заболевания до операции от 6 месяцев до 5 лет: мужчин - 3, женщин - 8 (табл.1). У 11 больных было выполнено 20 операций удаления шиловидного отростка. Операции проведены по разработанной нами методике через разрез в зачелюстной области по верхней шейной складке длиной около 50 мм. Верхний конец разреза находится на расстоянии около 10 мм от верхушки мочки уха. После отведения нижнего полюса околоушной слюнной железы расслаивается окологлоточное пространство, выделяется шиловидный отросток, освобождается от окружающих его тканей (прикрепляющихся мышц, связкок, рубцов) и проводится его резекция [5].

Результаты и обсуждение

Больные предъявляли жалобы на боли в горле: тянущие, режущие, постоянные, усиливающиеся периодически, иррадиирующие в ухо, височную, зачелюстную или поднижнечелюстную область, корень языка, зубы нижней челюсти, боль в корне языка. При локализованной боли в боковой стенке глотки больные указывают местом боли небную миндалину, причем чаще правую. Больные отличают дискомфорт от постоянной боли. Кроме того, больные жалуются на головные боли, головокружение, снижение

работоспособности, ухудшение состояния при физической нагрузке, плохое настроение, нежелание заниматься физическими нагрузками, нарушение сна. Чувство инородного тела в горле, у некоторых больных усиливается при глотании, могут быть кашель и рвота. При жалобах на боли или дискомфорт в зачелюстной области у больных пальпаторно в различной степени была выражена боль в направлении шиловидного отростка от ноющей до острой. При внутриротовой пальпации боковой стенки глотки болевая точка чаще выявлялась за передней небной дужкой в проекции верхнего полюса небной миндалины, реже - в верхней части крыловидно-нижнечелюстной складки или в проекции небной миндалины. Только в одном наблюдении выявлена болезненность боковой стенки глотки за задней небной дужкой. Как правило, боль была более интенсивная справа. Так, у 7 из 8 больных с двусторонним шилоподъязычным синдромом боль и другие признаки заболевания были более выражены справа, и только у одной пациентки с длительностью заболевания более 5 лет (набл.10) симптомы заболевания, по мнению пациентки были выражены приблизительно одинаково. В трех наблюдениях при жалобах на наличие постоянных выраженных болей в боковых стенках глотки пальпация была слабо болезненной и не выявила конкретной болевой точки. Ни у одного больного не было выявлено существенных изменений слизистой оболочки полости рта, вязкая слюна отмечена у двух пациентов без выраженной сухости слизистых полости рта. Рот у всех больных открывался в полном объеме с сохранением боковых движений. Только у одной пациентки отмечено снижение высоты прикуса и смещение нижней челюсти мезиально за счет утраты 18, 27, 28, 38, 37, 46, 47 и 48 зубов. Выраженный остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника отмечен у одной больной, сахарный диабет -у одной, операции на матке - у двух. Однако клиническая картина заболевания этих больных не отличалась выраженностью и интенсивностью симптомов. У всех больных было по несколько жалоб, особенностей в последовательности появления симптомов не выявлено.

У всех больных отмечено в анамнезе наблюдение и лечение у ЛОР-врача с использованием антибиотиков без существенного улучшения, дополнительно у части пациентов были консультации терапевтов, неврологов, нейрохирургов, один пациент дважды проходил без успеха лечение в отделении нейрохирургии.

Длина резецированных участков шиловидного отростка у прооперированных больных была от 17 до 39 мм. Макроскопически выявлялась деформация

отростков, наблюдалось утолщение в участках ранее перенесенных переломов, на пяти шиловидных отростках обнаружены ложные суставы, причем у одного больного - на обоих шиловидных отростках в результате удушения 7 месяцев назад (набл .11).

Послеоперационное состояние больных характеризовалось следующим образом. У одного больного 38 лет (набл. 9), с длительностью заболевания более 5 лет и дважды находившегося на лечении в нейрохирургическом отделении, резко выраженные до операции боли полностью прекратились сразу же после выхода из наркоза и не беспокоили до выписки из стационара. В последующем справа стали периодически появляться боли ноющего характера под основанием черепа с частотой 2-3 раза в неделю и продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Как правило, боли беспокоили в дневное время суток, изредка, если возникали вечером, то и ночью. Осмотрен в марте 2011 года через 3 года после операции. Жалобы соответствуют выше изложенным. Отмечается онемение кожи непосредственно по рубцу в правой зачелюстной области. Рубец подвижен, белесоватого цвета практическти не виден в верхней шейной складке.

Боли исчезли полностью через 1 сутки у 3-х больных после операции, через 2 суток - у 3, через 4 суток - у 1 и через 8 суток - у 1 больного и не беспокоили в период до выписки. У остальных пациентов боли существенно уменьшились и сохранялись незначительной интенсивности до момента выписки, не беспокоя больных.

В послеоперационном периоде обратились с жалобами на боли ноющего характера в правой зачелюстной области две пациентки, другие имевшие место до операции симптомы как боль в корне языка, чувство инородного тела, головокружение исчезли полностью. Острые боли расценены как спастические, на что указывает положительный эффект проведения блокад по П.М. Егорову у одной больной - в городе Москве (поездка на консультацию по личной инициативе больной), у второй - блокада проведена нами (выписка из истории болезни и письма больной Г. 48 лет приводится ниже).

Отдаленные результаты оперативного лечения ШПС у больных оценивали опросом по телефону, при личном осмотре и 5 пациенток изложили историю заболевания, свои ощущения и оценили результат оперативного вмешательства в письменном виде, что, на наш взгляд, оказалось наиболее информативным для анализа. Для примера приводим выписку из истории болезни и писем одной больной (набл. 2 в табл.1), преподавателя одного из вузов города Красноярска, самостоятельно по жалобам и литературе в интернете заподозрившей у себя двусторонний ШПС и обратившейся за консультацией в Красноярскую краевую клиническую больницу (ККБ).

отсутствовала или была слабо выраженной. (Меня ЛОР-врач про это

спрашивал, но у него это сугубо с положением головы ассоциируется?). Ухудшение при физической нагрузке, которой стала избегать. Участились головные боли, головокружение и существенным стало снижение

работоспособности. ЛОР-врачами причина болей не определена,

Больная знала от нас о том, что мы собираемся обобщить материал и опубликовать результаты и как доцент кафедры вуз советует далее в письме: «Может, еще в статью добавить рекомендации ЛОРам и стоматологам по диагностике, сославшись на Лебедянцева и на свои наблюдения, что симптоматика очень размытая.

А еще вопрос - такая ли это на самом деле редкая патология, или ее просто не диагностируют и лечат что попало. И не оперируют, потому что не

умеют. Я же 2 года назад у врача спрашивала про операцию, а она сказала - ну уж это в самом крайнем случае. А где он, край?

Таким образом, наши исследования подтверждают многообразие симптомов проявления шилоподъязычного синдрома. Их сочетание требует необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими неврологическими синдромами, сопровождающимися болями. Более предметными в диагностике являются локальные боли, определяющиеся при пальпации зачелюстной области и боковой стенки глотки. Наиболее методическим приемом, на наш взгляд, является последовательная бимануальная пальпация ретромолярной области, челюстно-язычного желобка на уровне моляров, затем последовательно пальпация крыловидно-

нижнечелюстной складки, передней небной дужки снизу кверху, верхнего полюса небной миндалины, небной миндалины, задней небной дужки, боковой стенки глотки за задней небной дужкой. При этом указательный палец другой руки располагается в зачелюстной области.

Использование ортопантомограмм для оценки состояния и расположения шиловидных отростков височных костей недостаточно. Более полная информация может быть получена при анализе основания черепа с использованием спиральных и конусно-лучевых компьютерных томографов.

Для оценки состояния больных и результатов операции в динамике наблюдения как врачом, так и пациентом, целесообразно ведение дневника пациентами и его совместный с врачом анализ. Крайне важной является психологическая и психотерапевтическая поддержка пациентов с коррекцией устоявшихся провоцирующих привычек для закрепления результатов хирургического лечения и профилактики возврата симптомов заболевания.

THE DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF STYLOHYOIDEUS

A.A. Levenets A.A., Chuchunov A.G., Simonov, A.I. Matveev Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky

Abstract . Here is the analysis of the results of surgical treatment of 11 patients with stylohyoideus syndrome. Are described the clinical symptoms of the disease. Twenty operations were done. Was examined the the condition of patients in the postoperative period. The duration of monitoring patients after surgery is from 4 months to 5 years.

Key words: stylohyoideus syndrome, diagnosis, surgical treatment.

1. Акберов Р.Ф., Хабибуллин И.Р. Синдром удлиненного шиловидного отростка // Вертеброневрология. - 1992. - №2. - С.46-47.

2. Зубарчук К. К казуистике изолированного перелома шиловидного отростка височной кости // Вестн. оториноларингологии. - 1965. - №1. -С.95-96.

3. Лебедянцев В.В. Шилоподъязычный синдром (топографоанатомические основы, клиника, диагностика, принципы лечения): автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 2004. - 44 с.

4. Никитин А.А., Лапшин В.П., Титова Н.В. Клинический пример

5. Пат. 2325124 Российская Федерация. Способ хирургического лечения шилоподъязычного синдрома / А.А. Левенец, А.А. Чучунов, А.А. Симонов, А.И. Матвеев - № 2006142625/14; заявл. 01.12. 2006; опубл. 27.05.2008. - Бюл. № 15. - 6с.

6. Сысолятин П.Г.,Филюрин М.Д. Синдром удлиненного шиловидного отростка // Вестн. оториноларингол. - 1987. - №4. - С. 58-59.

7. Шульга И. А., Зайцев Н. В., Зайцева В. С. Варианты строения шилоподъязычного комплекса // Вестн. оториноларингологии. - 2006. - № 6. - С. 72-73.

8. Aral I.L., Karaca I., Gungor N. Eagle's syndrome masquerading as pain of dental origin. Case report // Aust. Dent. J. - 1997. - Vol. 42, № 1. - P. 18-19.

9. Dolan E., Mullen J., Papayoanou J. Styloid-stylohyoid syndrome in the differential diagnosis of atypical facial pain // Surg. Neurol. - 1984. - №21. - P. 291-294.

Патент 2149590

Способ резекции шиловидного отростка височной кости

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии, нейростоматологии. Способ заключается в том, что выполняют разрез в поднижнечелюстной области, пересекают двубрюшную и шилоподъязычную мышцы, мобилизуют наружную сонную артерию, шилоподъязычную мышцу используют в качестве ориентира, отделяют отросток от фасции, мышц, связок, сосудисто-нервного пучка шеи, пересекают его на расстоянии 10-15 мм от основания, удаляют, рану зашивают. Способ обеспечивает точность и уменьшает травматичность. 8 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии, нейростоматологии.

Резекция шиловидного отростка височной кости является единственным методом радикального лечения синдрома, именуемого в литературе шилоподъязычным синдромом шиловидного отростка, синдромом Игла. Причиной синдрома является аномалия размеров, расположения, формы отростков, а также оссификация или обызвествление прикрепляющихся к нему связок и мышц, что встречается у 4% населения (Т. К. Задорожников. Журнал ушных, носовых, горловых болезней, 1974, N 4, с. 111; И.С. Корчемский, С.А. Маргулис. Стоматология, 1987, N 2, с. 68; В.Ф. Кожокарь, И.И. Крецу., Здравоохранение (Кишинев), 1990, N 1, с. 45; Л.М. Гринберг. Неврология лица /Под ред. В.А. Карлова, 1991, с. 130; R. 1. Mabry Arch. - Otolaryngol., 1972, - Jul. 96 (1). 84 - 5).

Проведенные нами анатомо-топографические исследования показывают, что шиловидный отросток височной кости являясь местом прикрепления мышц и связок, задней поверхностью прилежит к внутренней сонной артерии, внутренней яремной вене, языкоглоточному, подъязычному, добавочному нервам и глоточному нервному сплетению, располагается на значительном протяжении вдоль передней поверхности сосудисто-нервного пучка шеи. Латерально и спереди отросток соприкасается с нижним полюсом околоушной слюнной железы. Между шилоподъязычной и шилоязычной мышцами располагается наружная сонная артерия, которая перед вступлением в околоушную слюнную железу проходит впереди отростка на расстоянии 3 - 6 мм от него. При длине отростка до 5 см его верхушка отстоит на 10 - 15 мм от боковой стенки глотки.

В литературных источниках имеются сведения о способе резекции верхушечной части отростка с целью лечения шилоподъязычного синдрома. Авторы предлагают внутриротовой доступ. Сущность операции состоит в том, что через боковую стенку глотки или ткани заднего отдела дна полости рта прощупывают верхушку увеличенного шиловидного отростка, в ее проекции под контролем пальца рассекают ткани. При этом одни авторы разрезают слизистую в тонзиллярной ямке с предварительным удалением небной миндалины (Т.К. Задорожников, 1974; И.С. Корчемский, С.А. Маргулис, 1987), другие - в области дна полости рта по ходу челюстно-язычного желобка (В.Ф. Кожокарь, И.И. Крецу, 1990) или за передней небной дужкой под переднем краем небной миндалины (Л.М. Гринберг, 1991). Далее выделяют вершину отростка и доступную ее часть отламывают или отсекают кусачками, рану зашивают.

Недостатками внутриротового метода резекции шиловидного отростка являются: а) его применение ограничено и возможно для части больных, у которых отросток удается пропальпировать со стороны полости рта, что предполагает его значительное удлинение и медиальное отклонение. Отростки длиной до 5 см проецируются на боковую стенку носоглотки и верхнего отдела ротоглотки, через которую доступ крайне затруднен, так как она закрыта твердым и мягким небом; б) способ не позволяет при необходимости удалить весь отросток, а лишь верхушечную часть; в) способ резекции из полости рта исключает возможность визуальной оценки взаимоотношений отростка с сосудами и нервами шеи, боковой стенкой глотки, выявления патологических изменений окружающих анатомических структур, выбора оптимального уровня резекции; г) доступ не обеспечивает достаточной степени безопасности операции, так как характеризуется малым углом хирургического подхода, из-за чего большая часть манипуляций выполняется без достаточного зрительного контроля, что повышает вероятность повреждения сосудисто-нервного пучка шеи; д) способ не позволяет обнаруживать патологические изменения мышц и связок, прикрепляющихся к отростку и производить их хирургическую коррекцию; е) отсутствие единого мнения о месте выполнения разреза для доступа к отростку затрудняет практическое применение способа.

Способ резекции шиловидного отростка должен обеспечивать достаточное обнажение его и окружающих анатомических структур для обеспечения радикальности операции и предупреждения повреждений сосудов и нервов шеи. Первым и важным условием успешного выполнения хирургического вмешательства являются выбор и разработка оптимального хирургического доступа к отростку.

В литературе встречено описание операции невротомии языкоглоточного нерва, при которой частично обнажается шиловидный отросток (Fonio, 1928, цит. по Т. И. Гордышевскому. Журнал ушных, носовых, горловых болезней, 1937, том 14, книга 3, с. 227). Доступ к языкоглоточному нерву, при котором обнаруживается шиловидный отросток, взят авторами за прототип.

При выполнении операции в модификации Fonio рассекают ткани ниже сосцевидного отростка по направлению вниз и вперед до уровня середины бокового отдела тела нижней челюсти, приподнимают край околоушной слюнной железы, тупым путем отпрепаровывают мышцы до обнажения внутренней сонной артерии и шиловидного отростка.

Новизна предлагаемого способа состоит в том, что осуществляют выделение и полное удаление шиловидного отростка под визуальным контролем, что предупреждает повреждение окружающих его анатомических образований.

Существенное отличие состоит в том, что способ включает обнажение и пересечение двубрюшной и шилоподъязычной мышц, затем обнажают и мобилизуют наружную сонную артерию, мобилизуют и отводят кверху нижний полюс околоушной слюнной железы, используют шилоподъязычную мышцу в качестве ориентира, обнаруживают шиловидный отросток, латерально отводят наружную сонную артерию, проходящую впереди отростка, рассекают над ним шилоглоточную фасцию, отделяют отросток от фасции, мышц, связок, сосудисто-нервного пучка шеи, пересекают на расстоянии 10 - 15 мм от основания и удаляют, рану ушивают.

Способ осуществляют следующим способом. В положении больного на спине и максимально запрокинутой головой разрезают кожу параллельно краю нижней челюсти на 2 см ниже его от уровня подбородка до заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе ее верхней и средней трети. Послойно рассекают ткани, пересекают лицевую вену, обнажают сухожильную перемычку и заднее брюшко двубрюшной мышцы. В проекции сухожильной перемычки надсекают фасцию, рассекают ее по зонду вдоль мышцы, выделяют и отделяют друг от друга двубрюшную и шилоподъязычную мышцы. Под сухожильной перемычкой зажимом создают тоннель между ней и наружной сонной артерией, сухожилие и шилоподъязычную мышцу пересекают, концы мышц берут на держалки. Поднимают концы рассеченных мышц, разделяют фасциальные связи между ними и наружной сонной артерией, обнажают подъязычный нерв, лицевую, грудино-ключично-сосцевидную и затылочную артерии. Ниже места отхождения лицевой артерии создают тоннель между наружной и внутренней сонными артериями, наружную берут на держалку. Подъязычный нерв отводят книзу, перевязывают и пересекают затылочную и лицевую артерию с целью придания подвижности наружной сонной артерии. Последнюю приподнимают за держалку, отделяют от внутренней сонной артерии, шилоподъязычной и шилоязычной мышц. Далее мобилизуют нижний полюс околоушной слюнной железы. С этой целью отделяют железу от двубрюшной мышцы, в глубине раны отводят наружную сонную артерию кпереди, рассекают фасциальную пластинку между капсулами поднижнечелюстной и околоушной желез, отделяют железу от шилоглоточной фасции и шиловидного отростка, от внутренней крыловидной мышцы и ветви нижней челюсти, нижний отдел челюсти приподнимают крючком вверх. Затем выделяют шиловидный отросток. Для этого берут за держалку верхний конец пересеченной шилоподъязычной мышцы, отводят ее латерально, а наружную сонную артерию медиально, следуют по внутренней поверхности мышц вверх, достигают нижней поверхности основания шиловидного отростка, пальпаторно определяют его тело. Наружную сонную артерию отводят латерально, нижний полюс околоушной слюнной железы приподнимают вверх, под отросток подводят шпатель для защиты сосудисто-нервного пучка, рассекают шилоглоточную фасцию над ним по его передней поверхности. Фасцию отделяют от отростка, между ними проводят зажим, создают тоннель, в него вводят браншу кусачек и отросток пересекают. Далее захватывают отросток зажимом, подтягивают, окончательно отделяют от фасции, мышечных волокон, связок и удаляют. Концы пересеченных двубрюшной и шилоподъязычной мышц сшивают, послойно ушивают рану.

При выполнении предложенного способа резекции шиловидного отростка элементы сосудисто-нервного пучка шеи оказываются отделенными от инструмента фасцией, что предупреждает их повреждение. Пересекать отросток целесообразно на расстоянии 10-15 мм от основания для сохранения места прикрепления мышц.

Способ разработан на трупах. Пример выполнения способа представлен на фиг. 1-8. Протокол N 5. Труп женщины 34 лет. Фиг.1 - разрез в поднижнечелюстной области, фиг.2 - выделена для пересечения лицевая вена, фиг.3 - выделен для рассечения фасциальный листок, покрывающий двубрюшную и шилоподъязычную мышцу, фиг.4 - выделена двубрюшная мышца, фиг.5 - выделена шилоподъязычная мышца, фиг.6 - после пересечения двубрюшной и шилоподъязычной мышц выделен и мобилизован подъязычный нерв, фиг.7 - выделена и мобилизована наружная сонная артерия с отходящими от нее язычной, лицевой и затылочной артериями, фиг.8 - ветви наружной сонной артерии перевязаны, она отведена кпереди, нижний полюс околоушной слюнной железы перемещен кзади, в глубине раны видна шилоглоточная фасция, покрывающая шиловидный отросток.

Способ резекции шиловидного отростка, включающий разрез в поднижнечелюстной области и обнажение двубрюшной и шилоподъязычной мышц, отличающийся тем, что двубрюшную и шилоподъязычную мышцы пересекают, обнажают и мобилизуют наружную сонную артерию, мобилизуют и отводят кверху нижний полюс околоушной слюнной железы, используют шилоподъязычную мышцу в качестве ориентира, обнаруживают шиловидный отросток, латерально отводят наружную сонную артерию, проходящую впереди отростка, рассекают над ним шилоглоточную фасцию, отделяют отросток от фасции, мышц, связок, сосудистонервного пучка шеи, пересекают его на расстоянии 10 - 15 мм от основания и удаляют, рану зашивают.

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8