Операция по растягиванию мышц

Профессиональные йоги/балерины/гимнастки имеют поджарые фигуры, рельефные и одновременно необъемные. Но эти люди от природы не склонны к лишнему весу и большому проценту жира, который скрывает мышцы. Во-вторых, они соблюдают строгую диету — и в плане калорий, и в плане выбора продуктов. В-третьих, они занимаются ежедневно по несколько часов, что увеличиапет расход калорий в течение дня, не оставляя шансов поправиться. В-четвертых, у них не так много мышц, как у тех, кто их растит их целенаправленно.

А заодно эти люди очень гибкие. Но делать вывод, что они имеют сухой рельеф, только потому что они гибкие — совершенно неправильно.

Объем на конкретной части тела — это размер мышцы и слоя жира над ней. Если вы накачали мышцу, ее нельзя ее удлинить и прорисовать растяжкой. Уменьшить мышцу можно, только прекратив ее качать. Уменьшить объем жировой прослойки над мышцой — диетой с дефицитом калорий.

Анатомия

Мышца похожа на эластичную резинку. Она крепится обоими своими концами к костям и может растягиваться и сокращаться, производя движение в суставе. Точки прикрепления мышцы изменить невозможно. Нельзя их сместить чуть дальше ни растяжкой, ни другими способами, кроме хирургических. У одних людей мышцы от природы длинные, то есть их концы крепятся далеко от сустава, у других — короткие.

Когда сустав полностью разогнут, мышца находится в своем максимально длинном состоянии, и ее нельзя сделать длиннее. Исключение — мышца в состоянии покоя спазмирована и укорочена относительно своего нормального состояния, то есть сустав разогнут не полностью в состоянии покоя.

Что такое гибкость?

Любой, кто делал растяжку регулярно, знает, что со временем получается дотянуться дальше и больше. Мы становимся способными двигаться в большей амплитуде и называем это гибкостью. Но это происходит не из-за того, что мышца растянулась и стала длиннее. Причина — адаптация, приспособление нервно-мышечной системы к нагрузке. Что это значит?

Представьте, что вы стали счастливым обладателем спортивной феррари. И представьте себе поездку на ней с вашей мамой. Вы начинаете мощное ускорение, но маме рядом неспокойно, и она просит ехать медленнее. Вы давно выросли, чтобы слушаться, включаете погромче музыку и давите педаль в пол. Но по какой-то причине машина не разгоняется выше 65 км/ч.

Вдруг вы видите, что у мамы есть своя педаль тормоза. Всякий раз, когда вы едете, по ее мнению, слишком быстро, она жмет на тормоз — то есть, имеет полный контроль над скоростью машины. Вы понимаете, что единственный способ прилично разогнаться — убедить маму в том, что вы можете безопасно управлять машиной на высокой скорости.

Нервную систему не слишком волнует, насколько красивым, накачанным или гибким вы хотите стать. Она хочет, чтобы вы не убили себя по неосторожности и передали гены следующему поколению. В дикой природе даже незначительная травма играет роль для выживания: вывих лодыжки или разрыв подколенного сухожилия — вопрос жизни и смерти.

Нервная система всегда анализирует потенциальные угрозы, связанные с движениями, и решает, нужно ли защитить вас от самого себя, сделав ситуационно более слабым, негибким или усталым. Так что ваша задача — убедить ее: то, что вы делаете — безопасно и под контролем.

Как это все относится к растяжке? Если вы никогда раньше не растягивались, скорее всего, амплитуда движения будет очень малая и вы подумаете, что вам не хватает гибкости, потому что мышцы короткие и жесткие. Но, как мы уже узнали, растяжение тормозит нервная система.

Получив сигнал о непривычном растяжении, спинной мозг видит опасность разрыва мышцы или повреждения сустава. Он включает стоп-кран: в ответ на растяжение происходит непроизвольное сокращение мышцы, и вы не можете продолжать движение дальше. Это рефлекс, вы не можете его контролировать сознательно. Среди других рефлексов — глотание, чихание, кашель, дрожь и т.д.

Нервная система напрягает мышцы и не дает продолжать движение, чтобы защитить суставы от диапазона, который воспринимается опасным. Это простая запрограммированная реакция организма в ответ на пассивное растяжение мышцы.

Как же убедить маму разрешить вам ехать быстрее? Очевидно, доказать ей, что вы безопасный и опытный водитель. Избегать аварий. Показать, что вы держите машину в хорошем состоянии и регулярно делаете ТО. Что вы справляетесь с управлением на более медленной скорости и увеличиваете ее постепенно. Что вы знаете дороги и так далее.

Так же и в тренировках. В ы регулярно занимаетесь, не травмируетесь и не испытываете боли. Вы постепенно увеличиваете нагрузку, работаете над техникой, ваши движения находятся под контролем, отточены и приносят только пользу организму. Последний момент — принципиальный: организм легче приобретает новые способности, если это приносит ему очевидную пользу, то есть улучшает его функциональность, позволяет приобрести новые качества.

Чем полезна растяжка?

Восстановление после тренировки: улучшение обмена веществ в мышцах и соединительной ткани суставов. Из мышц быстрее выводятся продукты распада и поступают питательные вещества.

Расслабление, снятие гипертонуса в зажатых, укороченных относительно своего нормального состояния мышцах. Напряженные мышцы хуже снабжаются кислородом (см. пункт 1), вызывают мышечные дисбалансы, которые нарушают осанку и могут привести к травмам.

Работа над улучшением подвижности суставов. Амплитуда движений в упражнениях становится больше, и мышцы нагружаются лучше. Если у вас не растянуты мышцы ягодиц и голени, вы не сможете правильно и глубоко приседать. Если у вас тугие грудные мышцы, вам будет сложно выполнять жимы над головой и тяги.

Ускорение обновления соединительной ткани суставов, повышение доли эластичных волокон
(эластина) против жестких волокон — коллагена. Волокна соединительной ткани с возрастом становятся более жесткими, что ограничивает суставы в движении и может быть причиной травм.

Операция на мышцы рук, ног или туловища показана при их повреждениях, которыми страдают профессиональные спортсмены, люди физического труда, военнослужащие в зоне активных военных действий. Такие вмешательства сложны, требуют от хирурга глубокого знания анатомии не только мышечного каркаса тела, но и вариантов расположения нервов и сосудов, особенностей операций на сухожилиях, так как все эти структуры неразрывно связаны с работой мышц и активно участвуют в их жизнедеятельности.

Правильная работа мышц в равной мере определяется развитием сосудов и нервов, а высокая способность противостоять микробному заражению и срастаться определили эффективность разнообразных пластик — трансплантация мышечных волокон, замещение полостей в костях, ликвидация дефектов контуров тела и двигательной цепи конечностей.

Важным и даже определяющим исход моментом при операции на мышцы считается срок ее проведения. После пересечения мышечной и сухожильной ткани часть волокон сокращается и остается в таком виде, появляется их атрофия, уменьшается объем и мощность. Когда с момента травмы прошло больше одного года, мышца не может произвольно и с высокой скоростью сокращаться. Эффективность последующего лечения будет крайне низкой, а восстановить функцию станет практически невозможно, если не провести лечение в первые месяц-полтора.

На результат мышечной пластики оказывает влияние и состояние двигательных нервных волокон. Нарастающие структурные изменения при денервации в виде атрофии, рубцовой дегенерации препятствуют сократимости, поэтому восстановление нерва через год и более после травмы нерва считается бесперспективным.

Потребность в высокой степени оксигенации и питания делают мышцу очень зависимой от активности кровотока, поэтому если доставка крови снижена даже незначительно, сила и устойчивость к работе мышцы снижаются. При сильной ишемии возможно развитие полного или частичного некроза, что приводит к разрастанию фиброзной ткани, укорочению мышечных волокон и уменьшению сократительной функции, неминуемо отражающихся на работе конечности (ишемические контрактуры).

Пластика с эстетической целью сегодня чрезвычайно распространена, и это не только всевозможные подтяжки лица или коррекция формы носа или груди. В числе популярных — операция на икроножных мышцах, к которой прибегают желающие изменить форму голеней, уменьшить или увеличить их объем.

Показания и противопоказания к операции на мышцах

Показания к операции на мышцы ног или рук обычно связаны с:

• Разрывом, размозжением мышечной ткани при травмах и ранениях;
• Необходимостью замещения дефектов костей или восстановления движений в конечностях;
• Желанием улучшить внешний вид.

Разрывами мышц чаще всего страдают профессиональные спортсмены, испытывающие значительные нагрузки на мышечный аппарат тела. Разрывы случаются при слишком длительных тренировках, отсутствии разминки перед нагрузкой на мышцу, ударе по напряженному мышечному брюшку. Повреждения надостной мышцы происходят при падениях, резком отведении поднятой руки с находящимся в ней тяжелым предметом (гантелей, к примеру).

Осколочные, огнестрельные, резаные раны повреждают не только мышцу, но и связочный аппарат, нервы и сосуды, а в ряде случаев сопровождаются микробным загрязнением, что делает операцию более трудоемкой и опасной. В быту тяжелые ранения мышц могут произойти при дорожно-транспортных происшествиях, укусах животных, например, собак.

Учитывая, что вмешательства на мышцах часто проводятся в срочном или даже экстренном порядке (при сочетанной травме с повреждением магистральных сосудов, обильным загрязнением раны и т. д.), перечень противопоказаний к ним минимален и включает:

1. Шоковые состояния и кому;
2. Тяжелую декомпенсированную патологию внутренних органов с невозможностью проведения общего наркоза;
3. Глубокие нарушения гемостаза, влекущие риск массивного кровотечения.

При высоком риске операции на мышцы ног, рук или туловища хирург выбирает наименее травматичный способ лечения — ушивает разорванные ткани и сосуды, а пластика может быть запланирована несколько позже, после стабилизации состояния больного.

Учитывая длительность операций на мышцах, при них показан общий наркоз, обеспечивающий адекватное обезболивание и возможность четкого дозирования токсичных анестетиков. По этой причине в случае планового вмешательства накануне вечером пациент последний раз есть, пьет и проводит очистительную клизму.

Сшивание мышц

Операция при разрыве мышц необходима в случае поперечного разъединения или вдоль волокон и заключается в наложении шва. Наложение швов на мышечных волокнах требует выполнения некоторых условий:

• Шов не должен передавливать сосудистые и нервные стволы, так как при этом возрастает риск атрофических и некротических изменений;
• В шов должны быть захвачены два листка фасции;
• Нити завязываются не туго, а в момент соприкосновения раневых поверхностей;
• Предпочтительны П- либо восьмиобразные швы;
• Применение саморассасывающегося шовного материала.

При сшивании мышечных тканей может быть использован простой узловой шов, техника наложения которого такова:

1. Отрезки поврежденной мышцы сближаются;
2. В шов должны войти два фасциальных листка;
3. Игла входит и выходит отступя на сантиметр от раневого края;
4. Затягивание нитей до сближения краев раны, чуть вбок от него.

П-образный шов имеет некоторые преимущества перед простым — при его наложении снижается риск прорезывания шовного материала вдоль мышцы. Техника П-образного шва определяется направлением разъединения мышцы — поперек или продольно.

При сшивании продольно разорванной мышцы игла входит отступя 1 см кнаружи от раневого края, захватывая два листка фасции, а с противоположной стороны нить движется в обратном направлении и возвращается к началу шва, при этом ни узел, ни сама нить не передавливают сосудисто-нервные стволики.

При поперечном разрыве мышцы сначала прошивают ее один отрезок, а потом в обратном порядке — второй. Узел и нить находятся вдоль мышцы, не пережимая сосуды и нервы.

Третьей разновидностью операции при разрыве мышц считают восьмиобразный шов. Если ткань рассечена продольно, то игла проходит через оба конца по отдельности, но места выхода иглы должны совпадать по уровню. При поперечном рассечении мышцы игла входит в один конец, а выходит через второй, после чего снова вводится отступя полтора сантиметра от первого вкола и уходя через противоположный конец. Узел при таком шве находится по ходу волокон, не травмируя сосуды и нервы.

Различные виды швов накладывают в ходе операции на мышцах бедра, когда есть возможность сопоставить края поврежденных волокон, в противном случае хирург идет на пластику с использованием собственных донорских тканей больного.

Пластические операции на мышцах при травмах

Выделяют несколько разновидностей пластической операции на мышцы :

• Транспозиция (подшивание) сухожилий пораженной мышцы к здоровым.
• Несвободная пересадка мышц.
• Свободная пересадка.

Транспозиция мышц-синергистов состоит в подшивании сухожильных волокон поврежденной мышцы к сухожилию рядом расположенной, которая способна к активным сокращениям даже при условии фиксации к ней еще одного мышечного пучка. При перемещении сухожилие активно работающей неповрежденной мышцы рассекают и подшивают к поврежденному.

Эта манипуляция может способствовать частичной потере активности мышцы-донора, поэтому лучший эффект будет при использовании сухожилий мышц однонаправленного действия (синергистов), из которых одна не работает или используется неактивно. К примеру, сшивание сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев будет очень эффективным с точки зрения сохранения функции обеих мышц.

Операция на мышцы руки или голени чаще всего состоит в несвободной пластике с пересадкой антагонистов взамен дефектного участка. Например, необратимые травмы лучевого или малоберцового нерва приводят к стойкой атрофии мышечного аппарата и потере движений, поэтому проводят пересадку сухожильных пучков с ладонной части предплечья или нижней поверхности стопы на тыльную поверхность, одновременно перемещая и мышцы.

В сложных случаях при массивных повреждениях, требующих возмещения большого объема мышечной ткани, проводят несвободную пересадку с выделением мышцы-донора с сосудами и нервами и последующей транспозицией точек крепления мышцы в нужный участок тела. Так проводится трансплантация широчайшей мышцы спины для замещения мышечной группы передней части плеча.

Свободная трансплантация мышц с восстановлением активных движений впервые успешно была проведена чуть более 40 лет назад, когда хирурги пересадили участок мышцы бедра на лицо при параличе лицевого нерва. Операция оказалась эффективной, и впоследствии такие пластики стали применяться при дефектах мышечных групп руки.

Показанием к полной свободной пластике считают такие повреждения, при которых ресурсы тканей в зоне поражения не дают возможности восстановить потерянную функцию путем менее травматичной операции. В этих случаях единственных выходом становится трансплантация мышечных волокон из других, анатомически далеких, частей тела.

К донорскому мышечному пучку предъявляются определенные требования:

1. Он должен нести в себе сосуды, обеспечивающие питанием весь трансплантат;
2. Должен совпадать по размеру с теми волокнами, к которым подшивается;
3. Движение должно регулироваться одним нервным волокном;
4. Иссечение донорского фрагмента не должно вызывать выраженного снижения функции и эстетического дефекта в месте забора ткани.

С этих позиций, лучшими и наиболее подходящими для полной пересадки считаются тонкая мышца бедра, широчайшая на спине и большая грудная, которые чаще всего используются в качестве доноров.

Операция на мышцах бедра при их значительном расхождении может потребовать замещения участком четырехглавой мышцы, фрагментами собственных сухожилий. В период реабилитации пациент обездвиживается.

Одним из важнейших условий свободной пересадки мышц является сохранность нервного волокна, применяемого для восстановления нервной трофики трансплантированной ткани. Такой нерв сшивается максимально близко ко входу в мышечное брюшко, время отсутствия кровотока в трансплантате не должно быть более двух часов.

Для выполнения перечисленных условий заранее тщательно планируется микрососудистый этап вмешательства. Важно сохранить нужную длину мышечного трансплантата, чтобы максимально восстановить сократимость. Сухожильный пучок фиксируется к мышечному после того, как будут сшиты сосуды и нервы. Нога или рука после операции обездвиживаются в состоянии разгибания.

Примерная последовательность манипуляций при операции на мышцы руки:

• Удаление размозженных, некротизированных тканей в зоне повреждения, сшивание нервов, подготовка нервных волокон к подшиванию донорской ткани;
• Иссечение донорской мышцы из широчайшей, большой грудной, тонкой бедренной и фиксация ее к сухожилиям предплечья;
• Сшивание сосудов и нервов, наложение швов на кожу.

Эффективность и исход полных свободных мышечных трансплантаций зависят от глубины и характера травмы, состояния зоны, куда проводилась пересадка. Наилучшие результаты достигаются при трансплантации в зоне сгибателей или разгибателей предплечья, когда двигательная функция пальцев возвращается полностью, а сила сохраняется на уровне половины от первоначальной.

Операции на икроножных мышцах

Несколько слов следует сказать об операции на икроножных мышцах, которая может отличаться от описанных выше тем, что не преследует целью восстановить волокно, а, наоборот, сопровождается удалением здоровой ткани или имплантацией дополнительных синтетических материалов. Такие виды пластики могут проводиться из эстетических соображений, когда человек недоволен внешним видом своих голеней, страдает сильной худобой, перенес в детстве рахит или ноги имеют конституционально обусловленную изогнутую форму.

Для восполнения объема икроножных мышц с внутренней стороны голени применяют силиконовые импланты, а при гипертрофии мышц возможно их удаление. К полному удалению могут привести гипертрофия, затрудняющая подбор обуви или одежды и создающая психологический дискомфорт, либо чрезмерное развитие икр при спортивных тренировках, хотя в последнем случае более безболезненно отказаться от некоторых видов упражнений.

Реабилитация после операций на мышцах

Восстановление после операции на мышцы руки или ноги требует много времени, терпения и усилий со стороны пациента. В раннем послеоперационном периоде назначаются анальгетики, противовоспалительные средства, первые несколько месяцев конечность обездвиживается полностью или частично.

В период реабилитации исключаются силовые упражнения, которые могут вызвать повторные разрывы мышц, поднятие тяжестей, при травмах ног — приседания, а если операция была на руке, то не рекомендуются такие действия, как самостоятельное надевание носков, ношение тяжелой сумки, хождение с опорой на перила и др.

В случае свободной пластики от момента пересадки до восстановления иннервации трансплантированной ткани проходит 4-8 месяцев, на протяжении которых мышечные волокна не сокращаются и, соответственно, атрофируются, поэтому мышечная сила восстанавливается не полностью, а лишь наполовину, максимум — до 80% от первоначальной.

Пластические операции на мышцы рук травматичны, длительны, реабилитация затягивается на полгода-год, но уже через несколько месяцев можно заметить активные самостоятельные движения пальцами, что немаловажно для восстановления мелкой моторики.

Негативной стороной пластики может стать образование фиброзных сращений, служащих показанием к повторной операции с рассечением рубцов, что не всегда приносит желаемый эффект. Кроме того, эстетический результат тоже нередко остается неудовлетворительным, к чему должен быть готов пациент при травмах.

При тщательном соблюдении необходимых условий сшивания мышцы и трансплантации, когда шов нерва находится близко к его входу в брюшко мышцы, а сами мышечные волокна максимально точно сопоставлены, признаки самостоятельного сокращения пересаженной мышцы можно наблюдать через пару месяцев после операции, но полностью оценить результат станет возможным только спустя 2-3 года, во время которых будет происходить активное восстановление с нарастанием силы и скорости сокращений.

Разработать прооперированную мышцу помогают физиотерапевтические процедуры, массаж, специальные упражнения, которым учит инструктор ЛФК исходя из локализации повреждения и вида проведенной операции. У большинства пациентов в течение первого года работа мышц восстанавливается, а профессиональные спортсмены возвращаются к привычным тренировкам, хотя часто отмечают снижение силы по сравнению с изначальной.

Видео: операция по сшиванию связки после падения

Видео: операция после травмы бицепса

• Свежие записи
• Архив
• Друзья
• Личная информация
• Memories

Биология заживления мышечной травмы, как можно проще.

Мышечные повреждения в различных видах спорта составляют до 55% и проявляются они в различных формах, в зависимости от механизма травмы: ушибы, растяжения, разрывы. В контактных видах спорта чаше встречаются ушибы, в беговых дисциплинах – растяжения и разрывы. Не зависимо от нанесенной травмы, процесс восстановления для тканей имеет одну и ту же картину.
Предлагаю разобраться, что происходит с нашими мышцами.
Сразу же после получения травмы начинается фаза воспаления, первичная реакция организма на повреждение тканей. Главная задача этой фазы, ограничение функции. Достигается она за счет высвобождения нескольких химических медиаторов, в числе которых гистамин и брадикинин. Эти вещества моментально увеличивают кровообращение в травмированной области, вызывая отек, который в свою очередь подавляет сократительные функции ткани, чем значительно снижает подвижность травмированной области. Другие химические медиаторы вызывают постоянное возбуждение в окончаниях чувствительных нервов, причиняя боль, что так же способствует ограничению движению. Параллельно в месте травмы происходит процесс фагоцитоза. Макрофаги фагоцитируют некротически измененные мышечные клетки в поврежденном участке, а также проксимальные и дистальные культи поврежденных мышечных волокон. Боль и отечность, это тот самый кнут, который заставляет вас поменьше двигаться и не мешать подготовке условий для регенерации и формированию новых тканей в последующие дни. Эта фаза длится, как правило, 2-3 дня, но может и затянуться в зависимости от тяжести травмы. Главная фишка в том, что если процесс воспаления затягивается, то заживление может и не начаться. По этому, возьмите себе за правило, после травмы три дня иммобилизации, иначе вы рискуете затянуть свое восстановление на более длительный срок.
За воспалением следует фаза заживления. Наступает она на 3-5 день и может продолжаться до двух месяцев. Во время заживления происходит замещение травмированной (утратившей жизнеспособность) ткани – регенерация. Одновременно с регенерацией мышечной ткани отек постепенно рассасывается и заменяется пролиферирующими фибробластами и компонентами внеклеточной матрицы, что ведет к восстановлению целостности соединительной ткани. Регенерация мышечных волокон одновременно направлена на восстановление связей между разорванными концами мышечных волокон. Соединительная ткань обеспечивает передачу силы сокращения через поврежденный участок, что дает возможность использовать травмированную конечность до полного завершения процесса восстановления. На ранней стадии заживления регенерация мышечной ткани зависит от врастания капилляров в поврежденный участок. Врастание новых капилляров в поврежденную область играет важную роль в доставке кислорода, необходимого для адекватного энергетического метаболизма в восстанавливающейся ткани. На данной фазе нужно максимально осторожно относиться к травме, так как с одной стороны, небольшие физические нагрузки способствуют стимуляции синтеза коллагеновых волокон, а с другой стороны, неадекватная силовая нагрузка может их разрушить.
Третьей по счету идет фаза реструктуризации, способствующая укреплению раннее сформированной непрочной ткани. Ткань меняет свою структуру, увеличивает прочность и восстанавливает функцию. На этой фазе можно и нужно выполнять более сложные, специфические упражнения, позволяющие подвергать травмированную ткань прогрессивно увеличивающейся нагрузке, чтобы способствовать возвращению к исходному уровню двигательной активности.
Резюмируя вышесказанное, можно сказать, что независимо от вида травмы и механизма ее получения, все травмированные ткани при восстановлении проходят одни и те же фазы: воспаление, заживление и реструктуризацию.
Отдельно хотел бы выделить фазу заживления, так как именно на этой фазе можно ускорить или наоборот, притормозить процесс восстановления с помощью иммобилизации (неподвижности) и мобилизации (движения). Достоверно известно, что короткий период иммобилизации после травмы необходим, чтобы ускорить образование матрицы грануляционной ткани и ограничить размер ее площади. Так же, во время иммобилизации мышечные волокна начинают проникать сквозь соединительную ткань, однако их ориентация более сложная и не параллельная неповрежденным мышечным волокнам. Отмечу, что продолжительность периода иммобилизации зависит от степени повреждения. И как только мы начнем выполнять первые аккуратные движения для травмированного участка, мышечные волокна быстрее проникают через соединительную ткань, а ориентация регенерированных волокон уже будет соответствовать ориентации неповрежденных мышечных волокон. Ранняя мобилизация сопровождается более быстрой и интенсивной регенерацией мышечной ткани, врастанием капилляров, значительным производством грануляционной ткани и рубцов. Растягивающие свойства травмированной мышцы восстанавливаются в течение относительно короткого периода времени. В тоже время, длительная иммобилизация приводит к атрофии.

Эти текстом я постарался сориентировать своего читатель на правильное понимание процессов происходящих в организме после получения травмы. Надеюсь, кому-то эта информация пригодиться.
Сам пост написан по мотивам текстов Ренстрёма, Эрла, Бехля и Макаровой.

Клинико-морфологические аспекты повреждения мышц

Морфологические и функциональные изменения в мышцах существенно различаются в зависимости от варианта их повреждения (прямая травма, ранения сухожилий, денервация, острая ишемия).

Прямая травма мышц. Как известно, мышца не способна к истинной регенерации, и при травме образуется рубец, объем и локализация которого существенно влияют на функциональные последствия повреждения. Последние определяются двумя основными показателями:
1) степенью повреждения внутримышечных нервных проводников;
2) объемом мышцы, сохранившим сократительную способность.

Вполне понятно, что жизнеспособность мышечной ткани может быть сохранена лишь при достаточно высоком уровне кровообращения, нарушение которого в течение нескольких часов приводит к гибели мышечных волокон.

Реакция мышцы на травму сухожилий.

После пересечения сухожилия мышца пассивно сокращается и остается в этом укороченном состоянии. Параллельно развитию атрофии от бездействия ее объем и сила постепенно снижаются.

При многолетней давности травмы больной отвыкает сознательно включать ее в действие и в результате развивающейся дисфункции мышца в значительной степени утрачивает способность к быстрому произвольному сокращению. Если нормальную длину мышцы не восстановить в течение первых 5—6 нед, то укорочение мышечного брюшка становится стойким, а функциональные возможности снижаются, и в тем большей степени, чем более продолжителен период бездействия.

Однако и удлинение (перерастяжение) мышцы, например после выполненного с укорочением сухожильного шва, резко снижает ее сократительные способности. По данным экспериментов, увеличение длины мышцы на 4,5% снижает ее сократимость на 73—78% даже через 6 мес после операции.

Денервация мышц. Выключение нервного влияния вызывает стойкое нарушение функции мышцы и постепенные морфологические изменения, которые проявляются рубцовым перерождением мышечных волокон с утратой способности к сокращению. Считают, что уже через год реиннервация мышцы становится в функциональном отношении бесперспективной.

Ишемические поражения мышц. Острые нарушения кровообращения наиболее сильно влияют на мышечную ткань в связи с высоким уровнем метаболизма в ней. Известно, что даже при некотором снижении объемной скорости кровотока (например, после перевязки магистрального сосуда при наличии хорошо выраженного коллатерального русла) сила и выносливость мышц падают.

При критическом снижении гемодинамики выраженность и обратимость метаболических нарушений определяются прежде всего фактором времени и могут завершаться частичным, субтотальным или тотальным некрозом. При частичных некрозах последующий фиброз пораженных участков проводит к укорочению мышцы, снижению ее сократительной способности и нарушению функции кинематической цепи.

Пластические операции при дефектах мышц

Пластические операции, выполняемые при дефектах мышц, предусматривают подключение мышц-синергистов, транспозицию мышц и их свободную пересадку.

Подключение мышц-синергистов заключается в том, что сухожилие пораженной мышцы подшивают к сухожилию соседней мышцы-синергиста. При этом последняя, сохраняя и свою функцию, начинает выполнять дополнительную работу (рис. 15.2.1, а, б).

Однако при дефектах мышечных групп может осуществляться и несвободная пересадка мышц-антагонистов, что требует их последующего переобучения. Наиболее часто такие операции осуществляют на предплечье при невосстановимых повреждениях глубокой ветви лучевого нерва, когда перемещенные сухожилия мышц ладонной группы предплечья берут на себя функцию мышц тыльной группы.

В некоторых случаях необходимо полное выделение мышцы в донорском ложе на сосудисто-нервном пучке с последующим перемещением и места ее начала, и точки прикрепления (например, при пересадке широчайшей мышцы спины для пластики передней группы мышц плеча).

В клинической практике встречаются ситуации, когда несвободная пересадка мышц на большие расстояния является безальтернативным методом лечения. Так, отсутствие подходящих для анастомозирования двигательных нервов на предплечье весьма характерно для ишемических поражений и последствий множественных травм нервов на проксимальных уровнях. Это делает невозможной свободную пересадку мышц для получения их активного функционирования. Наш опыт свидетельствует о том, что транспозиция широчайшей мышцы спины в ложе сгибателей или разгибателей пальцев может привести к хорошему результату, особенно у дисциплинированных волевых пациентов.

Свободная пересадка мышц

Впервые операция данного типа была выполнена в условиях клиники в 1974 г. K.Harii и соавт., которые пересадили тонкую мышцу бедра при параличе лицевого нерва. В последующем подобные вмешательства получили распространение и при дефектах групп мышц верхней конечности.

Общая характеристика метода. Если при повреждении мышцы или мышечной группы местные тканевые ресурсы не позволяют восстановить утраченную функцию, то свободная пересадка мышц из удаленных анатомических областей может стать безальтернативной. Одним из наиболее существенных недостатков данного метода является необходимость денервации и последующей реиннервации мышцы, что всегда сопровождается снижением ее функциональных возможностей.

По данным экспериментов, сила мышц после их свободной пересадки и реиннервации восстанавливается лишь на 50—80% от нормы. Это связано прежде всего с тем, что в связи с отсутствием мышечных сокращений на протяжении периода реиннервации (продолжительностью в несколько месяцев) происходит атрофия мышечных волокон. Кроме того, уменьшение длины мышцы и расстояния между точками ее начала и прикрепления также снижает силу сокращений. Наконец, немаловажную отрицательную роль играют сращения пересаженной мышцы с окружающими тканями.

Требования к донорским мышцам. Донорская мышца должна отвечать следующему ряду требований, делающих ее пересадку целесообразной:
— питающий мышцу сосудистый пучок должен снабжать всю мышцу или ее достаточно длинную часть, а также включать сосуды, подходящие по диаметру для анастомозирования;
— двигательная иннервация мышцы должна обеспечиваться одним нервом, входные ворота которого должны быть анатомически постоянными;
— взятие мышцы не должно сопровождаться значительными функциональными утратами и косметическими дефектами в донорской зоне;
— мышца должна иметь высокую сократимость, близкую к сократимости замещаемых мышц.

Последнее требование является исключительно важным в связи с тем, что сухожилия сгибателей пальцев кисти перемещаются на уровне канала запястья при полном сокращении мышц на расстояние 6—7 см. Исследования показали, что наилучшими характеристиками обладают тонкая мышца бедра, широчайшая мышца спины и большая грудная мышца. Это делает их основными донорскими источниками.

Описана успешная пересадка двух нижних порций передней зубчатой мышцы для восстановления активной оппозиции I пальца кисти после его тотальной ампутации и восстановления.

Основные принципы операций. Свободная пересадка мышцы считается оправданной только при наличии интактного двигательного нерва в воспринимающем ложе, ветвь которого можно использовать для реиннервации трансплантата. Для максимального уменьшения периода ре-иннервации пересаженной мышцы сшивать двигательный нерв следует как можно ближе к месту его входа в мышечное брюшко.

Понятно, что период ишемии трансплантата должен быть минимальным. Лучше, если он не превышает 2 ч, что требует продуманного и четкого выполнения микрососудистого этапа операции. Особое внимание следует уделять сохранению нормальной длины используемого участка мышцы, что позволяет рассчитывать на максимальное восстановление ее сократимости.

Для этого применяют анатомический метод, основанный на том, что перед выделением мышцы в донорской зоне ее переводят в состояние максимального расгяжения путем придания определенного положения конечности. Затем на ее поверхность накладывают единичные швы, расстояние между которыми составляет 5 см (рис. 15.3.1, а). Последующая часть вмешательства может завершаться полной реконструкцией поврежденной кинематической цепи (одноэтапная операция) или разделяться на два этапа.

Одноэтапная операция. После перенесения мышцы в воспринимающее ложе и фиксации ее проксимального конца пальцы кисти переводят в положение полного разгибания и одновременно вытягивают трансплантат до восстановления исходного расстояния между маркировочными швами (рис. 15.3.1, б). В этом положении сухожилия вшивают в мышцу и после восстановления сосудов и нервов фиксируют в положении релаксации, когда ее длина вновь уменьшается (рис. 15.3.1, в). Данный прием может быть использован и при несвободной пересадке мышц.

Существенным недостатком описанной выше техники является продолжительный период реиннервации пересаженной мышцы, а следовательно, и бездействия всей кинематической цепи. Следствием этого является фиксация периферического отдела мышцы, а также выделенных и вшитых в него сухожилий формирующимися рубцами. По этой причине з последующем иногда приходится выполнять тендомиолиз, эффективность которого не всегда велика.

Двухэтапная операция. В связи с критической ролью рубцов в хирургии сухожилий кисти двухэтапная операция особенно целесообразна при пластике ладонной группы мышц предплечья. В ходе первого этапа по методике, описанной выше, осуществляют пересадку мышцы с ее фиксацией к плотным тканям нижней трети сегмента либо к лучевой кости. Сухожилия сгибателей пальцев оставляют интактными.

После реиннервации мышцы и достижения (в ходе реабилитации) изометрических мышечных сокращений достаточной силы проводят второй этап операции. В ходе его подключают соответствующие сухожилия к дистальному концу мышцы.

В этом случае восстановленная кинематическая цепь позволяет начать реабилитационную программу в самые ранние сроки, а следовательно, и получить хороший функциональный результат.

Результаты операций. При расположении зоны шва нерва вблизи места входа в мышечное брюшко первые признаки активного сокращения мышцы могут появиться уже через 2 мес после трансплантации. Окончательные результаты могут быть оценены лишь в поздние сроки (через 2—3 года), на протяжении которых восстановление функции постепенно прогрессирует.

Исходы свободных пересадок мышц во многом определяются характером и тяжестью патологических изменений тканей воспринимающего ложа и других звеньев нарушенной кинематической цепи. Ограниченное число наблюдений пока не позволяет делать окончательные выводы. Тем не менее установлено, что после пересадки мышц в ложе сгибателей или разгибателей предплечья возможно восстановление полного объема движений пальцев с силой сокращения на уровне 50% от исходного.