Операции при гнойных заболеваниях мягких тканей

Что такое гнойная хирургия

Понятие "гнойная хирургия" является собирательным термином, который включает в себя лечение заболеваний и осложнений, протекающих с участием патогенных микроорганизмов и требующих хирургического вмешательства. Присоединение инфекции может осложнить течение широкого круга заболеваний и хирургических операций.

Трудно найти область медицины, в которой не работают специалисты по хирургической инфекции:

Травматология: инфицированные посттравматические и ожоговые раны, посттравматический остеомиелит, гнойные осложнения металлоостеосинтеза

Ортопедия: гнойные артриты, гнойные осложнения протезирования суставов и других ортопедических вмешательств

Абдоминальная хирургия: осложненные варианты интраабдоминальной инфекции, инфицированный панкреонекроз, гнойные осложнения после "открытых" и лапароскопических операций на органах брюшной полости

Ревматология: инфицированные трофические язвы на фоне системных васкулитов и заболеваний соединительной ткани.

Эндокринология: инфицированные формы синдрома диабетической стопы

Ангиология: гангрены на фоне критической ишемии конечностей

Флебология: трофические язвы нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности

Дерматология: инфекции кожи, осложненные абсцедированием

Онкология: осложнения после хирургического и лучевого лечения опухолей различной локализации

Пластическая и эстетическая хирургия: гнойные осложнения после использования медицинских имплантатов, а также применение методов пластической хирургии для закрытия обширных ран.

Инфекционные болезни: заболевания, протекающие с некрозом и воспалением мягких тканей

Неврология: пролежни различной локализации

Формы заболеваний

Острые гнойные заболевания мягких тканей:

- абсцесс - ограниченный очаг воспаления с образованием гнойной полости;

- флегмона - разлитое гнойное воспаление мягких тканей, не имеющее сформированной капсулы. Наиболее грозным вариантом флегмоны является некротизирующая инфекция мягких тканей, которая стремительно, в течение нескольких часов поражает обширные участки соединительной ткани, мышц или подкожной клетчатки. В этих случаях жизнь пациента напрямую зависит от скорости и радикальности выполненной хирургической операции, а также от грамотно проведенной интенсивной терапии в условиях специализированного учреждения. Раньше эти заболевания называли газовой гангреной или анаэробной инфекцией.

Хронические гнойные заболевания:

- трофические язвы, инфицированные раны, гнойные свищи, гангрены - являются, по сути, не самостоятельными нозологическими формами, а осложнениями самых разных заболеваний. Успех в их лечении в первую очередь зависит от правильно установленного диагноза и от возможности воздействовать на причину образования раны и нарушения ее заживления.

При генерализации инфекции (переход местного процесса в общий, развитие вторичных очагов) развивается сепсис, который сопровождается дисфункцией внутренних органов и систем и при неблагоприятном течении может привести к смерти пациента.

Симптомы заболеваний

Боль в пораженном участке - главный симптом острых гнойных заболеваний мягких тканей.
Нарушение целостности кожных покровов – характерные, но не обязательный симптом, так называемые "входные ворота" инфекции.
Болезненная припухлость.
Кожа над очагом гнойного воспаления часто бывает горячей, покрасневшей, иногда с багровым оттенком.
Повышение температуры тела, нарастание признаков интоксикации.

Следует отметить, что яркая клиническая картина наблюдается не всегда, и иногда обширные гнойные процессы протекают со скудными местными проявлениями. Особенно это характерно для пожилых и ослабленных пациентов.

Симптомы хронических гнойных заболеваний: образование незаживающих ран, язв, свищей или некроза кожи и мягких тканей.

Причины заболеваний

Комплекс причин, вызывающих образование и длительное существование гнойных очагов, включает в себя:

Инфекцию, то есть локальную и системную воспалительную реакцию организма на патогенную микрофлору. Инфицирование, как правило происходит:

- при нарушении целостности кожных покровов (при травмах, хирургических операциях, инъекциях),

- контактно (через неповрежденный кожный покров или слизистые оболочки),

- гематогенно (с током крови).

Особенно упорно протекает инфекция при наличии эндопротезов, имплантов и других инородных материалов.

Ишемию, или нарушение питания тканей вследствие нарушенного кровоснабжения. Некротизированные ткани становятся идеальной питательной средой для раневой микрофлоры, что делает патологический процесс неконтролируемым. Добиться купирования гнойного процесса без восстановления кровоснабжения бывает чрезвычайно трудно.
Венозную недостаточность, которая приводит к формированию длительно незаживающих трофических язв.
Сахарный диабет, сопровождающийся нарушением кровоснабжения, иннервации и иммунного ответа. Хирургическая инфекция, протекающая на фоне сахарного диабета, отличается упорным течением и требует комплексного подхода с участием различных специалистов.

Наиболее распространенные возбудители раневых инфекций - грам-положительные (стафилококки, стрептококки и др.) и грам-отрицательные (синегнойная палочка, протей, клебсиелла) микроорганизмы.

Следует отметить, что в последние годы отмечается возрастание числа устойчивых к антибиотикам штамммов возбудителей раневой инфекции. Это делает чрезвычайно ответственным назначение стартовой антибактериальной терапии и определяет необходимость бактериологического контроля за микрофлорой раны.

Диагностика

Современные методы диагностики основаны на определении состояния тканей, обнаружении очагов деструкции (разрушения тканей), скоплений патологического содержимого, наличия воспалительных изменений.

Для оценки распространенности гнойного процесса используется ультразвуковое исследование мягких тканей, компьютерная томография (КТ), магнито-резонансная томография (МРТ), радиоизотопное сканирование с использованием меченых аутолейкоцитов. Обязательным является исследование клеточного состава крови для выявления общей реакции на воспаление, бактериологическое исследование для установления характера микрофлоры и определения чувствительности возбудителей к антибиотикам.

Особенности лечения

Основа лечения всех вариантов хирургической инфекции - радикальная хирургическая обработка гнойного очага, включающая удаление некротизированных тканей и адекватную санацию раны. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию, местное лечение раны с применением современных мазей, раневых покрытий и перевязочных материалов. После купирования воспаления и перехода раны в стадию регенерации решают вопрос о хирургическом закрытии раны (швами, перемещенными полнослойными лоскутами, либо свободными кожными лоскутами). Возможно и самостоятельное заживление небольших ран под повязкой, хотя это удлиняет сроки лечения и приводит к формированию более грубого рубца.

Профилактика

Профилактика хирургической инфекции заключается, прежде всего, в контроле над "входными воротами" инфекции, применении методов антисептики для обработки случайных ран. Важным является своевременное лечение заболеваний, усугубляющих течение инфекции, в первую очередь сахарного диабета, заболеваний артерий и вен нижних конечностей.

Новые технологии диагностики и лечения ран

В последние годы разрабатываются и входят в практику новые методы лечения ран.

К методикам, позволяющим существенно улучшить результаты лечения, можно отнести применение лечения ран локальным отрицательным давлением (NPWT – negative pressure wound treatment, V.A.C. - vacuum assisted clossure). Применение этого метода позволяет оптимизировать течение всех фаз раневого процесса, добиться быстрого купирования воспаления, снизить бактериальную обсемененность раны и способствует быстрому сокращению глубины и размеров раны. Данный метод лечения не требует частых болезненных перевязок, смена повязки производится 1 раз в 3 – 7 дней в зависимости от фазы раневого процесса.

Кардинально улучшить результаты лечения пациентов с синдромом диабетической стопы удается с помощью эндоваскулярных методов восстановления магистрального артериального кровотока в нижних конечностях. Применение баллонной ангиопластики и стентирования позволяет сохранить конечность даже при начинающейся гангрене.

Преимущества гнойной хирургии в ЕМС

Клиника ЕМС является современным лечебным учреждением, обладающим всеми современными возможностями диагностики и лечения. Круглосуточная работа лечебно-диагностического комплекса позволяет комплексно решать проблемы, возникающие при тяжелой хирургической инфекции мягких тканей, в кратчайшие сроки выполнить полноценное обследование и предоперационную подготовку. Радикальное хирургическое лечение производится в кратчайшие сроки в современных операционных, оборудованных лучшей хирургической и анестезиологической аппаратурой.

Перевязки ран выполняются с применением обезболивания. Используются раневые покрытия, препараты для местного лечения ран и перевязочные материалы ведущих производителей.

Использование вакуум-ассистированных повязок позволяет максимально ускорить заживление ран и снизить число перевязок. Возможно амбулаторное лечение локальным отрицательным давлением с редкими (1 раз в 3 – 7 дней) визитами в клинику.

Доступность в стенах одной клиники современных методов обследования и лечения, а также ведущих специалистов позволяет оперативно производить восстановление кровоснабжения, купировать фоновые и сопутствующие заболевания одновременно с контролем за состоянием очага инфекции и комплексным лечением ран.

Хирургическое закрытие ран производится с применение методов пластической хирургии для достижения максимально функционального и эстетического результата.

Абсцессом кожи называется внутрикожный воспалительный процесс, вызванный бактериальной флорой, чаще всего – сочетанием различных микроорганизмов. Гнойное расплавление затрагивает волосяной фолликул, потовую и сальную железы рядом с ним, окружающую соединительную ткань.

Абсцесс и инфильтрат – в чем разница?

При травмировании кожного покрова вследствие хирургических операций или при воспалительных патологиях возникают осложнения. В организм проникает инфекция и образуется абсцесс и инфильтрат. Последний – это скопление в ткани клеточных элементов с примесью крови и лимфы. Несмотря на общую этиологию и патологическую анатомию – это два разных патологических процесса. Абсцесс мягких тканей от инфильтрата отличается следующим: Наличие жидкости в замкнутой полости. При абсцессе жидкость – гнойный экссудат, при инфильтрате вообще нет полости, ткань пропитана продуктами распада воспалительного процесса. Инфильтрат может возникнуть из опухолевых клеток, а абсцесс вызывается только патогенными микроорганизмами. Инфильтрат может привести к образованию абсцесса, а вот наоборот не бывает.

Симптомы

Стоит отметить, что абсцесс — это сложное инфекционное заболевание. Протекает в острой форме, с сильной болью и повышенной температурой.

Оно может возникнуть в любом месте на теле человека. Но особенно опасны гнойные воспаления на лице, голове. Инфекцию можно узнать по характерным внешним симптомам:

Покраснение поражённого участка.
Повышение температуры до 39 — 40°С.
Опухоль.
Общая слабость.
Боль на воспаленном участке.
Снижение аппетита.

Заболевание доставляет больному дискомфорт, острую боль. Поэтому требуется немедленная медицинская помощь.

Местные симптомы

Остальные признаки патологии обусловлены локализацией гнойника.

Если абсцесс размещен в верхних слоях кожи, то над ним можно заметить ярко выраженное покраснение. При этом гнойник является болезненным, а температура в нем постоянно повышена.
При заглоточном и паратонзиллярном абсцессе у пациента наблюдается боль в момент глотания, а на запущенных стадиях – затрудненное дыхание.
Абсцесс в легком проявляется в качестве кровохарканья и кашля.

В случае повреждения органов малого таза предвестниками патологии оказываются болевые ощущения в зоне репродуктивных органов.

Виды абсцесса по характеру проявления

Асептические. Появляются при несоблюдении гигиенических норм или физическом повреждении без асептической обработки раны.

Инфекционные. Возникают при попадании в организм стафилококка, стрептококка, протея, кишечной палочки.

Поверхностные. Локализуются на поверхности кожи, легко устраняются после вскрытия гнойного нарыва.

Глубокие. Формирование капсулы с гноем под кожей или на внутренних органах, что затрудняет диагностику и лечение, например, абсцесс малого таза.

Метастатические. Формируются при наличии доброкачественных и злокачественных опухолях, а также при метастазах.

Натёчные. Развиваются из холодной гнойной полости, из которой гной проникает в соединительные ткани через мышечные и нервные волокна, например, абсцесс лёгкого.

Причины абсцесса

Причинами возникновения абсцесса может являться инфекции и любое загрязнение, попавшее в кожу из внешней среды. Попасть в рану бактерии могут и в результате небольшой травмы (например, бритье, стрижка волос, любая заноза и даже после услуг маникюра). Вероятность возникновения абсцесса при любом виде загрязнения очень велика.

Вызвать заболевание могут и инъекции, сделанные с нарушением санитарных правил (нестерильными иглами и шприцами), могут вызвать постинъекционный абсцесс.

Абсцесс может развиться из фурункула, вследствие нагноения гематомы (или кисты). Развитию абсцесса может способствовать снижение иммунитета, а также, если в зоне проникновения инфекции нарушено кровообращение (как это бывает при сахарном диабете).

Стадии абсцесса

Патологический процесс подразделяют на две стадии: развития и прорыва. При ситуации, когда гнойный абсцесс носит хронический характер, второй этап отсутствует. В этом случае он заменяется стадией произвольного изменения структуры ткани. Продолжительность первого этапа разнится. Прорыв гнойника, или самостоятельный выход экссудата из полости, сопровождается улучшением состояния больного. Физиологически этот этап длится несколько дней. В случае, если не происходит самостоятельного прорыва гнойника, капсулу вскрывают хирургическим путем.

Факторы, способствующие развитию абсцесса

К факторам риска относят:

Заболевания ЖКТ (энтероколит, язва желудка, дуоденит, хронический гастрит);

Присутствия в организме человека различных инфекций

Проблемы и нарушение обмена веществ (пищевые расстройства, авитаминоз)

Патогенез

Асептический абсцесс — возникает при проникновении в мягкие ткани субстанций, которые способствуют образованию гноя без участия инфекции;
Гнойный абсцесс — возникает при повреждениях кожных покровов;
Острый абсцесс – прогрессирует с очень большой скоростью, для него характерны местные воспалительные изменения;
Хроническая форма абсцесса — возникает, если в ткани попадают маловирулентные возбудители гнойной инфекции.

Диагностика абсцесса мягких тканей

При проведении диагностического обследования больного врач (обычно хирург или травматолог) в первую очередь обращает внимание на появление воспалительных симптомов после перенесенной травмы, ранения или инъекции. Поверхностно расположенный абсцесс мягких тканей легко выявляется при осмотре пораженной области. Более глубокие абсцессы требуют проведения УЗИ и диагностической пункции. После проведения пункции полученный материал подвергают бактериологическому исследованию для определения чувствительности гноеродной микрофлоры к антибиотикам.

Какой врач занимается лечением абсцессов?

Если время не потеряно, то в первую очередь идут к терапевту. Семейный врач сможет подобрать консервативную терапию, которая поможет купировать гнойный абсцесс без хирургического вмешательства.

Если время упущено, то обращаться придется напрямую к хирургу. Он сможет провести операцию, чтобы избавить пациента от заболевания.

По усмотрению лечащего врача к процессу терапии могут привлекаться другие специалисты. Чаще всего необходимы консультации травматолога, стоматолога, фтизиатра, инфекциониста.

Лечение

Лечение оперативное — широкое вскрытие и дренирование полости абсцесса. При глубоко расположенных гнойниках можно использовать закрытый метод лечения — небольшой разрез, кюретаж внутренней стенки с аспирацией содержимого, активное проточно-промывное дренирование полости двух просветным дренажем или системой дренажей, что позволяет сократить сроки лечения больных и улучшить эстетический результат лечения.

Осложнения

Если пренебрегать недугом, то велика вероятность прорыва нагноения наружу или в полости органа, где расположен нарыв. Также при абсцессе кожного покрова может возникнуть осложнения в виде развития флегмоны – гнойное расплавление ближайшего сосуда крупных размеров, вовлекая в процесс нервный ствол. Этот фактор запускает формирование неврита, а гнойное воспаление переходит на костные ткани, провоцируя остеомиелит. К этому может привести абсцесс на ноге, верхних конечностях и пр.

Расстройства эрекции у мужчинПри появлении первых симптомов эректильной дисфункции у представителя мужского пола.

Врач с 36 летним стажем работы. Медицинский блогер Левио Меши. Постоянный обзор животрепещущих тем по психиатрии, психотерапии, зависимостям. Хирургии, онкологии и терапии. Беседы с ведущими врачами. Обзоры клиник и их врачей. Полезные материалы по самолечению и решению проблем со здоровьем. Посмотреть все записи автора Левио Меши

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ: Разрезы: при подкожных панарициях, тендовагинитах, флегмонах кисти, предплечья, плеча, стопы, ягодичной области, бедра, голени. Пункция плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного,коленного,голеностопного суставов. Артротомия плечевого и коленного суставов

1. Уметь выполнить:

1) проводниковую анестезию по Лукашевичу-Оберсту и Брауну- Усольцевой;

2) иссечь отслоившийся эпидермис при мозольном абсцессе;

3) разрезы при подкожном панариции ладонной поверхности ногтевой фаланги пальца, тендовагинитах, флегмонах кисти, передней области предплечья и подошвы стопы;

4) пункцию плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного, голеностопного суставов;

6) артротомию плечевого и коленного суставов.

2. Уметь дать топографо-анатомическое обоснование разрезов:

1) при флегмонах плеча, ягодичной области, бедра и голени;

2) назначение контрапертур и способов дренирования гнойных полостей после их вскрытия.

ПИСЬМЕННЫЙ ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ

1. Укажите, почему перед разрезом по поводу флегмоны определяют проекцию сосудисто-нервного пучка: 1). Каким должен быть разрез по отношению к сосудисто-нервному пучку? 2).

2. Назовите основные правила при вскрытии гнойных очагов: 1). 2). 3). 4).

3. Укажите цель контрапертуры: 1). Где производят этот дополнительный разрез? 2).

4. Укажите виды проводниковой анестезии, которые используют при операциях на пальцах: 1). 2).

5. Объясните, с какой целью при панарициях и тендовагинитах обеспечивают обескровливание области операции наложением жгута: 1).

6. Перечислите виды разрезов при подкожном панариции ладонной поверхности ногтевой фаланги пальца: 1). 2). 3). 4).

7. Укажите наиболее оптимальный вид разреза при подкожном панариции ладонной поверхности ногтевой фаланги пальца: 1).

8. Объясните, при какой форме панариция ногтевой фаланги применяют подковообразный разрез: 1). Какой недостаток имеет этот разрез? 2).

9. Укажите, что делают с подкожной клетчаткой при подкожном панариции в случае ее некроза: 1).

10. Опишите объем оперативного вмешательства при паронихии: 1).

11. Объясните понятие "нейтральная линия" пальца: 1).

12. Укажите вид проводниковой анестезии при тендовагините II-IV пальцев: 1).

13. Укажите, на каких поверхностях средней и основной фаланг II-IV пальцев кисти делают разрезы при тендовагините: 1).

14. Укажите, где, кроме средней и основной фаланг, наносят разрезы при тендовагините II-IV пальцев кисти: 1).

15. Укажите, какие достигаются цели вскрытием синовиального влагалища при тендовагините: 1). 2). 3). 4)…

16. Укажите, что должно быть видно в глубине раны при вскрытии синовиального влагалища по поводу тендовагинита: 1).

17. Объясните, как по отношению к сухожилию (кпереди или кзади) проводят полоску перчаточной резины для дренирования синовиального влагалища при тендовагините: 1).

18. Опишите разрезы при тендовагините и тендобурсите I и V пальцев кисти с распространением затека в пространство Н.И.Пирогова: 1).

19. Объясните, почему при тендовагините I и V пальцев кисти может возникнуть "V"-образная (перекрестная) флегмона кисти: 1).

20. Укажите, что следует проверить (в чем убедиться) после иссечения отслоившегося эпидермиса при мозольном абсцессе: 1).

21. Укажите место разреза при комиссуральной флегмоне ладони: 1).

22. Объясните, почему комиссуральная флегмона ладони может осложниться гнойным затеком в среднее фасциальное ложе ладони: 1).

23. Объясните причину образования гнойного затека на тыльной поверхности области межпальцевого промежутка при комиссуральной флегмоне кисти: 1).

24. Укажите ориентир для разреза при флегмоне латерального фасциального ложа ладони: 1).

25. Опишите понятие "запретная зона" ладони кисти: 1). Какому ориентиру она соответствует? 2)…

26. Укажите ориентир для вскрытия подапоневротической флегмоны среднего фасциального ложа ладони срединным разрезом: 1).

27. Укажите ориентиры,которые используются для проведения разрезов при подапоневротической флегмоне тыла кисти: 1). 2).

28. Назовите ориентиры оперативных доступов для вскрытия флегмоны пространства Н.И.Пирогова: 1). 2).

29. Назовите ориентир для вскрытия флегмоны переднего фасциального ложа плеча: 1).

30. Опишите технику вскрытия околососудистой (паравазальной) флегмоны передней области плеча: 1).

31. Укажите, где производят разрезы при флегмоне поддельтовидного пространства: 1). 2).

32. Назовите нерв, который может быть поврежден при вскрытии флегмоны поддельтовидного пространства по заднему краю дельтовидной мышцы: 1).

33. Укажите, где производят разрез при флегмоне подмышечной области 1). при субпекторальной флегмоне 2).

34. Опишите, как определяют линию разрезов по Делорму при глубоких флегмонах подошвы: 1). Опишите, почему эти разрезы не продолжают к пяточному бугру и головкам плюсневых костей: 2).

35. Укажите, где производят разрезы при глубокой флегмоне задней области голени: 1).

36. Укажите, где делают разрез (разрезы) при околососудистой флегмоне передней области бедра: 1).

37. Укажите, где производят разрезы при флегмоне переднего фасциального ложа бедра: 1).

38. Назовите ориентир для разреза при параоссальной флегмоне бедра: 1).

39. Укажите, где выполняют разрез при флегмоне фасциального ложа приводящих мышц: 1).

40. Укажите, где делают разрезы при флегмоне задней области бедра: 1). 2).

41. Назовите ориентиры для пункции плечевого сустава спереди 1). с латеральной стороны 2). и сзади 3).

42. Укажите место пункции локтевого сустава: 1). Какое положение следует придать конечности в локтевом суставе? 2).

43. Опишите, как определяют точку вкола иглы при пункции лучезапястного сустава: 1).

44. Укажите место пункции тазобедренного сустава спереди 1). с латеральной стороны 2).

45. Назовите наиболее частое место пункции коленного сустава 1). Какой симптом при пальпации будет указывать на наличие выпота в суставе? 2).

46. Назовите ориентиры для пункции голеностопного сустава: 1). 2).

47. Объясните, на какой вид оперативного приема указывает термин "артротомия": 1).

48. Перечислите показания к артротомии: 1). 2). 3).

49. Назовите основной способ артротомии плечевого сустава: 1).

50. Укажите направление линии разреза мягких тканей при артротомии плечевого сустава по Лангенбеку: 1).

51. Назовите мышцы, которые разводят крючками при артротомии плечевого сустава по Лангенбеку: 1). 2). Укажите, какой отдел капсулы плечевого сустава рассекают при этом: 3).

52. Опишите технику выполнения контрапертуры при затеке гноя в задний отдел плечевого сустава: 1).

53. Укажите, какой нерв может быть поврежден при вскрытии заднего отдела плечевого сустава: 1).

54. Укажите, какими разрезами вскрывают передний отдел полости коленного сустава при гнойном артрите: 1).

55. Укажите цель кожно-сумочных швов при артротомии по поводу гнойного гонита: 1). 2).

56. Объясните, где 1). и как 2)… производят разрез для дренирования задних медиальных заворотов коленного сустава.

57. Назовите нерв, который может быть поврежден при вскрытии задних латеральных заворотов коленного сустава: 1).

58. Объясните термин "резекция сустава": 1).

59. Перечислите основные показания к резекции сустава: 1). 2). 3).

60. Назовите два основные вида резекции сустава в зависимости от объема оперативного приема: 1). 2).

61. Объясните, что обозначают термины "артродез" 1). и "артропластика" 2).

РИСУНКИ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1. Схема разрезов при подкожном панариции ногтевой фаланги, тендовагинитах и тендобурситах, комиссуральной флегмоне, флегмонах фасциальных лож ладони, предплечья.

2. Поперечный распил ногтевой фаланги (проведение дренажа при подкожном панариции).

3. Поперечный распил средней фаланги (проведение дренажа при тендовагините).

4. Артротомия коленного сустава (парапателлярные разрезы).

Как показывают статистические данные, из всех первичных обращений к хирургу поликлиники до 70 % приходится на гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. Чаще всего по такому поводу приходят рабочие, в основном имеющие низкую

Анализ первичных посещений пациентов хирургического кабинета поликлиники выявляет факт преобладания обращений больных с неосложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний на поздних сроках. Основная часть больных обращалась к хирургу только на 4–5-е сутки после появления признаков местного воспаления. Сбор анамнеза и беседа с пациентом показывают, что основными причинами позднего визита больных являются неосведомленность о заболевании и его возможных осложнениях и последствиях, попытки самолечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей в домашних условиях (применение мазей, компрессов, прикладывания капустного листа и т. п.), нежелание рабочих обращаться за листком временной нетрудоспособности, а также несерьезное отношение к своему заболеванию. Решению проблемы может способствовать комплекс организационных мероприятий, включающий в себя активную санитарно-просветительскую работу, своевременное выявление больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, в частности профилактический осмотр на предприятиях рук рабочих на наличие микротравм и гнойных осложнений, а также повышение квалификации терапевтов поликлинического звена в вопросах диагностики и профилактики этих заболеваний.

Однако у ряда пациентов после адекватно проведенного местного лечения (вскрытия гнойно-воспалительного очага, эвакуации гнойно-некротических масс, санации и в конечном итоге полного заживления полости гнойника) возникают часто рецидивирующие фурункулы других локализаций, т. е. речь идет о фурункулезе. Хронический рецидивирующий фурункулез характеризуется вялотекущим течением с периодическими обострениями, наличием множественных очагов различной локализации, резистентностью к проводимой антибактериальной терапии. Высокий уровень заболеваемости пиодермией и фурункулезом обусловлен в первую очередь широким распространением в природе стафилококков и стрептококков, являющихся этиологическими агентами, вызывающими эти заболевания. Наиболее частый причинный агент — стафилококки (золотистый и в последнее время эпидермальный).

В патогенезе фурункулеза, помимо вирулентности и патогенности различных штаммов кокков, имеет большое значение наличие предрасполагающих сопутствующих заболеваний (в первую очередь сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе, заболеваний ЖКТ и печени, астении на фоне перенесенных инфекций или операций, длительного лечения глюкокортикостероидными препаратами). В ряде работ (S. Laube) отмечено наличие аллергического компонента при фурункулезе у лиц старшего возраста, сопровождающегося повышением общего IgE.

По результатам работы, выполненной в НИИ иммунологии, фурункулез является одним из клинических проявлений так называемой спонтанной иммунологической недостаточности. В изучении возникновения и развития хронического фурункулеза, наряду с особенностями возбудителя, его патогенными, вирулентными и инвазивными свойствами, большое внимание уделяется нарушению нормального функционирования и взаимодействию различных звеньев иммунной системы. Наиболее диагностически значимыми являются изменения фагоцитарного и гуморального иммунитета, а также их сочетанная патология.

Часто больные с рецидивирующими фурункулами становятся постоянными клиентами хирургических отделений, подвергаясь многочисленным оперативным вмешательствам, дающим кратковременный клинический эффект. Несомненно, такие пациенты должны быть всесторонне обследованы и при необходимости направлены к терапевту, гастроэнтерологу, ЛОР-специалисту, тем более что, по данным литературы, в 80 % случаев у них выявляются очаги хронической инфекции, локализующиеся в ЖКТ и ЛОР-органах. Таким образом, в настоящее время рецидивирующий фурункулез рассматривается не как локальное кожное воспаление, а как общесоматическое заболевание, возникающее в результате воздействия различных провоцирующих факторов, которые при наличии предрасполагающих иммунологических дефектов приводят к дебюту и хронизации пиодермии.

В зависимости от распространенности и выраженности воспалительного процесса хронический рецидивирующий фурункулез классифицируется по степени тяжести (Л. Н. Савицкая, 1987).

Легкая степень тяжести — одиночные фурункулы, сопровождающиеся умеренной воспалительной реакцией, с хорошо пальпируемыми регионарными лимфатическими узлами, с рецидивами 1–2 раза в год, без явлений интоксикации.

Средняя степень тяжести — одиночные или множественные фурункулы больших размеров, с ярко выраженной воспалительной реакцией с рецидивами от 1 до 3 раз в год. Иногда обострения сопровождаются увеличением регионарных лимфатических узлов, лимфангитом, кратковременным повышением температуры тела и незначительными признаками интоксикации.

Тяжелая степень фурункулеза — диссеминированные, множественные, непрерывно рецидивирующие очаги со слабой местной воспалительной реакцией, непальпируемыми или слегка пальпируемыми регионарными лимфатическими узлами, сопровождающиеся симптомами общей интоксикации.

Нет сомнения в необходимости воздействия на этиологический фактор заболевания. В связи с этим пациенты с хроническим фурункулезом, как правило, получают множественные и длительные курсы антибактериальных препаратов. К сожалению, бесконтрольное применение антибактериальных препаратов привело к распространению антибиотикорезистентных форм стафилококка. Одним из путей решения описанной сложной ситуации является подбор антибактериального препарата, к которому пока сохранена чувствительность микроорганизмов. В частности, может быть использован препарат Фуцидин, действующим веществом которого является фузидиевая кислота — антибиотическое вещество, образуемое при биосинтезе грибом Fusidium coccineum. По своей химической структуре фузидиевая кислота не относится ни к одной группе антибактериальных препаратов, являясь соединением, по строению более близким к сердечным гликозидам, стероидным гормонам и холестерину. Не проявляя активности сердечных гликозидов и гормонов, Фуцидин оказывает эффективное противомикробное действие в отношении грамположительных кокков, причем максимально — в отношении стафилококков. Видимо, нетипичное химическое строение и отсутствие широкого использования объясняют чувствительность к Фуцидину стафилококков, устойчивых к пенициллинам, аминогликозидам, макролидам и другим антибиотикам.

Фуцидин получил распространение в дерматологической практике в качестве препарата для местного лечения при фолликулитах и пиодермии. Это послужило основанием для его местного применения в амбулаторной хирургии при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей в стадии инфильтрации для предотвращения абсцедирования.

В исследование были включены 28 человек с рецидивирующими гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Все пациенты были трудоспособного возраста, от 22 до 54 лет, средний возраст составил 32,3 ± 5,2 года, преобладали женщины (19 женщин и 9 мужчин). Все больные обратились к амбулаторному хирургу по поводу самостоятельно обнаруженного болезненного уплотнения в коже различной локализации с умеренно выраженными воспалительными признаками. У большинства пациентов (75 %) при осмотре были выявлены фурункулы в стадии воспалительной инфильтрации с локализацией на передней и внутренней поверхности бедра, на спине, на задней поверхности шеи, в подбородочной области. У 3 из этих пациентов фурункулы были множественными, с явлениями лимфангита и регионарного лимфаденита, у остальных — единичными, без выраженной воспалительной реакции, с умеренным увеличением регионарных лимфатических узлов. Помимо описанных больных, в исследование вошли 4 женщины с явлениями начинающегося гидраденита подмышечной области и 3 мужчин 22–28 лет с воспалительными уплотнениями в проекции послеоперационного рубца после иссечения эпителиального копчикового хода (операции выполнялись 1–2 года назад, заживление полное, до исследования подобных жалоб не возникало).

Главным критерием отбора пациентов являлось отсутствие у них признаков абсцедирования инфильтративных очагов и, соответственно, необходимости в срочном оперативном вмешательстве. Все пациенты ранее обращались за хирургической помощью по поводу абсцедирующих фурункулов другой локализации либо подмышечных гидраденитов, в связи с которыми перенесли неоднократные вскрытия и санации гнойных очагов и курсы антибиотикотерапии. Отметим, что первичное обращение к хирургу по поводу воспалительного заболевания мягких тканей в большинстве случаев происходит в стадии ярко выраженного нагноения, когда возможности консервативных мероприятий уже неактуальны.

Пациенты с хроническим рецидивирующим фурункулезом, перенесшие ранее неоднократные хирургические манипуляции и стремящиеся избежать их повторения, обращаются к врачу, как правило, в начальной стадии гнойно-воспалительного процесса. В стадии инфильтрации можно рекомендовать обработку воспалительного уплотнения растворами антисептиков, согревающие компрессы, различные физиотерапевтические процедуры — УВЧ, лазеро- и магнитотерапию, УФ-облучение, электрофорез с антибиотиками. Обкалывание инфильтрата раствором новокаина с антибиотиками применяется в настоящее время крайне редко. Влажные компрессы могут способствовать размягчению и мацерации кожи над инфильтратом, приводящими к распространению воспалительного процесса. Физиотерапевтические процедуры безопасны и высокоэффективны, однако ежедневное их выполнение в условиях поликлиники зачастую требует больших временных затрат и поэтому не всегда приемлемы для работающих людей.

У пациентов с воспалительными инфильтратами различной локализации в качестве монотерапии применялось местное лечение препаратом Фуцидин в виде крема или мази. В проведенном в Германии исследовании была отмечена очень высокая степень проникновения действующего вещества — фузидиевой кислоты — при нанесении препарата на неповрежденную кожу, благодаря чему обеспечивался хороший локальный антибактериальный эффект в очаге воспаления. Общая антимикробная терапия в этой ситуации не применялась ввиду отсутствия клинических и лабораторных признаков общей интоксикации. Пациентам с наличием нескольких инфильтратов (от 2 до 4) с локализацией на нижних конечностях и явлениями лимфангита и пахового лимфаденита крем в небольшом количестве наносился как на область воспалительных уплотнений, так и по ходу лимфатических сосудов и в проекции паховых лимфоузлов.

Параллельно больным проводилось полноценное плановое обследование для выявления сопутствующей соматической патологии и нарушений иммунного статуса.

В результате обследования установлено, что у 1 пациентки заболевание оказалось проявлением развития сахарного диабета, у 4 пациентов выявлено нарушение толерантности к углеводам, у 5 больных при посеве из полости носоглотки был обнаружен коагулазоположительный золотистый стафилококк. Все пациенты консультированы иммунологом — грубых нарушений иммунного статуса выявлено не было, после купирования воспалительных явлений всем пациентам были назначены курсовые приемы иммунокорректоров.

При лечении Фуцидином была отмечена хорошая переносимость препарата, аллергических реакций не отмечалось. Субъективно некоторый регресс болевого синдрома и локальных воспалительных явлений пациенты наблюдали в среднем спустя 2–3 сут после начала применения препарата, однако уже спустя сутки частью больных были отмечены стабилизация прогрессивно нарастающих до этого болевых ощущений и уменьшение локальной гипертермии. Полное купирование болей и воспалительных явлений со значительным уменьшением размеров инфильтрата происходило в среднем на 4–5-е сутки использования препарата. В итоге признаки воспаления мягких тканей полностью исчезли у 25 больных (89 %) благодаря только консервативному местному лечению. Малоэффективной оказалась терапия у 3 женщин. У одной оказался впервые выявленный сахарный диабет, у другой — нарушение толерантности к углеводам; еще у одной больной в ходе динамического наблюдения было отмечено абсцедирование подмышечного гидраденита и понадобились его вскрытие и санация, а также санация носоглотки и иммунокорригирующее лечение. Первые две пациентки имели исходно множественные (в количестве 3 и 4) фурункулы в области бедер с явлениями лимфангита и полиаллергия на антибактериальные препараты. Им понадобилось хирургическое вскрытие нагноившихся фурункулов в количестве 1 и 2 соответственно, остальные инфильтраты регрессировали без остаточных явлений.

Таким образом, своевременно начатое консервативное лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей в инфильтративной стадии дает хороший эффект в купировании воспалительных явлений и предотвращении нагноения воспалительного инфильтрата. Важным критерием при выборе антибактериального препарата для местной терапии являются хорошая проникающая способность антибиотика, обеспечивающая его доставку к тканям в воспалительном очаге, и предполагаемая эмпирически высокая чувствительность к нему этиологического агента. Возможность избежать множественных, часто повторных, оперативных вмешательств позволяет обеспечивать хороший косметический эффект и психологический комфорт для больных, а также сохранить трудоспособность пациентов в период амбулаторного лечения.

Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия: руководство для врачей. М.: Медицина, 1996. 416 с.
Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1990. 591 с.
Хаитов Р. М., Щельцина Т. Л. и др. Иммуномодуляторы в профилактике и лечении гнойной хирургической инфекции // Хирургия. 1997. № 1. С. 49–56.
Гладько В. В., Устинов М. В. Пиодермия: взгляд профессионала на социальную значимость // Медицина. Качество жизни. 2006. № 6. С. 15–23.
Закиева И. В., Туйсин С. Р. Анализ обращаемости в хирургический кабинет поликлиники пациентов с гнойными заболеваниями мягких тканей // Хирургические болезни и новые технологии: Сб. трудов конференции. М., 2001. С. 22–27.
Машковский М. Д. Лекарственные средства: пособие для врачей. М.: Торгсин, 1997. 543 с.
Калинина Н. М. Нарушения иммунитета при рецидивирующем фурункулезе// Цитокины и воспаление. 2003. № 1. С. 28–36.
Laube S. Skin infections and ageing // Ageing Res. Rev. 2004; 3: 69–89.

М. А. Засорина, кандидат медицинских наук
МСЧ № 2, Москва

Читайте также: